header34




  24_13Перевод: Егоров А.К., Егоров К.А.

 

 

 

 

 

 

 

Введение

Улучшение или восстановление улыбки при использовании созданных непосредственно в полости рта композитных  виниров может быть одной из самых сложных процедур в косметической стоматологии, но эта процедура того стоит. Постановка прямых композитных виниров требует исключительно высокого уровня мастерства врача, как в области науки, так и искусства стоматологии. Хотя композитные реставрации использовались на протяжении многих лет для исправления мелких дефектов, современные материалы и методы улучшились настолько, чтобы позволить полное восстановление зуба. Использование композитных смол часто является наиболее консервативным методом, в связи с тем, что требуется минимум подготовки. Доступная цветовая гамма, варианты прозрачности и непрозрачности(матовости) позволяют врачу имитировать натуральность.1 Кроме того, легкость обработки и надежность микрогибридов, в сочетании с легкой полировкой в верхних слоях, приводит не только к надежному, но и весьма эстетичному восстановлению.2

 Главные жалобы и история заболевания.

Пациент, 32-летняя женщина без серьезных проблем со здоровьем, за исключением курения. Пациентка не принимала лекарств, была полностью здорова, и регулярно посещала стоматолога с самого детства. Было проведено ортодонтическое лечение в подростковом возрасте, но пациентка несвоевременно прекратила носить ретейнер. При обследовании было высказано желание иметь более здоровые и привлекательные зубы. Пациентке не нравилась ее улыбка из-за потемнения эмали на  передних зубах. Она также была недовольна декальцификацией после ортодонтического лечения, износом граней и отколами центральных резцов.

altalt

Рис. 1.  До: средняя линия является скошенной, а десневая асимметрия дополняет отсутствие симметрии черт лица. После: средняя линия вертикальна, а десневая линия симметрична, что улучшает лицевой баланс.

Клинические данные

Клинически все твердые и мягкие ткани были в пределах нормы. Рентгенограмма показала  хорошее состояние костной ткани, а визуальный осмотр не выявил рецессии десны. Обследование показало нарушение цвета и структуры эмали, дефекты ранее произведенной реставрации на верхних передних шести зубах. Также наблюдалась асимметричность линии десен и скошенность средней линии влево (рис. 1). Сильно сношенные режущие  края придают улыбке асимметрию. Боковые резцы были расширенны и повернуты, а буккальные коридоры были немного дефектны (рис. 2 и 3).

У пациента был незначительный гингивит, но не было образования десневых карманов и кровотечение при зондировании было минимальным. Височно-нижнечелюстной сустав не давал поводов для беспокойства, не отмечено крепитации или хруста суставов. Окклюзия I типа при несколько глубоком резцовом перекрытие, однако зубы № 8 и № 9 были сношены и сколоты (рис. 4) из-за вредной привычки и неровных нижних передних зубов.3, 4 Не было шатающихся зубов или зубов с кариесом. Рентгенограмма не выявила периапикальных патологий. Наблюдался дефект пломбы из фотокомпозита на зубе № 4, которая было замедленно вкладкой.

Диагноз

Улыбка пациента была не эстетичной и нарушала ряд законов идеальной улыбки.1, 2,10 Средняя линия скошена влево, а центральные резцы сношены и сколоты, что ухудшало улыбку и приводило к отсутствию центральной симметрии. Ранее произведенная реставрация имела дефекты, резцы имели пятна декальцинации. Кроме того, буккальные каналы недостаточно развиты, боковые резцы развернуты, а десневая линия была асимметричной. Диагностические пробы выявили неправильную артикуляцию в переднем отделе и значительное нарушение функции передних зубов. 3,4

Тот факт, что пациентка хотела улучшить свою внешность при помощи консервативных методов лечения, особенно в плане минимального препарирования зубов, был важным фактором в создании плана лечения.

План лечения

Материалы, которые были созданы для  разработки плана лечения включают в себя полномасштабные рентгенограммы, диагностические модели, установленные на полу-регулируемых артикуляторах с ортодонтической лицевой дугой с пометками положения центральной симметрии, 3,4 а так же набор цифровых фотографий, изображающих все 12 ракурсов как это было рекомендовано AACD (Американской Академией Косметической Стоматологии).5

Продолжительное обсуждение работы так же помогло в создании плана лечения. Пациентке были представлены различные варианты. В их числе: фарфоровые  виниры, восстанавливающие зубы №№ 4-13, или 10 прямых керамических виниров 6 для зубов №№ 4-13, а так же отбеливание нижних зубов. Она выбрала второй вариант по ранее упомянутым причинам.

alt    alt

Рис. 2: До: расширяющаяся латеральная, скошенная улыбка, и недостаточные буккальные каналы портят  улыбку пациента. После: выровненный зубной ряд, полные буккальные каналы и гармоничная линия улыбки создают более эстетическую картину.

Первой проблемой, к которой мы обратились, было выравнивание средней линии. Создание более длинных резцов привело бы к более полной,  приятной улыбке, которая улучшит вид зубного ряда и исправит предшествующее вмешательство. Центральная симметрия также будет достигнута за счет увеличения длины. Так же, за счет увеличения длины, было бы достигнута центральная симметрия. Кроме того, десневая линия была бы выровнена во время лечения, а буккальные каналы расширены. Полученные диагностические модели были  использованы, чтобы разобраться с окклюзионными нарушениями и улучшить переднее ведение. 3, 6,4

После уравновешивания зубочелюстной системы был сделан новый слепок верхней челюсти вместе с лицевой дугой. После установки полурегулируемого артикулятора я создал бы диагностический mock-up, слепок с которого будет сделан из поливинилсилоксанового материала. Этот слепок будет обрезан вдоль резцовых краев и будет использован как матрица во время нанесения композита на язычной стороне  и режущих краях. Диагностическая модель  была дублирована, чтобы создать сформированный из вакуума стент, который будет использоваться как модель для препарирования, с целью гарантировать сохранение большей части зубной ткани.2

Вкладка на № 4 будут установлена до восстановления 10 передних зубов при помощи прямых виниров. Окклюзионная защита будет рекомендована для ночного использования.3

Стоматологические материалы и оборудование

• EOS Rebel - цифровая камера (Canon, Токио, Япония)

• EOS 20D - цифровая камера (Canon)

• Jeltrate Plus - альгинат (Dentsply Колк;

Milford, DE)

• Yellow hidrox stone - гипс (Kerr, Orange, CA)

• Denar - лицевая дуга (Waterpik, Форт Коллинз, CO)

• Denar - полу-регулируемые артикуляторы (Waterpik)

• AccuFilm - артикуляционная бумага (Паркелл; Эджвуд, Нью-Йорк)

• Zoom2 - системы отбеливания (Discus Dental, Калвер-Сити, Калифорния)

• Vita Lumin – цветовая шкала (Видент; Бреа, Калифорния)

• RSVP -  поливинилсилоксановый материал (Cosmedent, Чикаго, Иллинойс)

• Сopyplast – шаблон вакуумного формования для препарирования зубов (Schofu, Сан- Маркус, CA)

• Septocaine с 1:100,000 адреналина (Septodont, Нью Касл, DE)

• Шпатель (Milestone Scientifc; Ливингстон, Нью-Джерси)

• Нить для десневой ретракции (Ultradent, Южная Иордания, UT)

• Midwest 330 бор, 7902 финишный бор, и 7406 яйцевидный бор (Dentsply)

• Mopper – система для препарирования и финишной отделки зубов (BRASSELER; Саванна, Джорджия)

• Кисть для нанесения протравочного геля (Danville Engineering, Сан-Рамон, Калифорния)

• Ultra-Etch -  гель 35% фосфорной кислоты (Ultradent) • Gluma - десенсибилизатор (Hereaus Kulzer; Armonk, Нью-Йорк)

• OptiBond Solo Plus - бондинг(Kerr)
• Optilux 501 – полимеризационная лампа (Kerr)
• IPC - карвер (Cosmedent)
• Renamel microfll – гибридный композит и ретушер (Cosmedent)
• Матрицы- полосы майлара (3M ESPE, Сент-Пол, MN)
• Renamel Creative Colour - композитные красители (Cosmedent)
• Colour + Plus – набор красителей (Kerr)
• # 1 и # 2 щетки (Cosmedent)
• Sof-Lex – полоски для отделки и полировки (грубые, средние, мелкие, супер-тонкие) (3M ESPE)
• Vision Flex - полоски алмазные для отделки WS37ET (BRASSELER)
• # 12 Bard-Parker - лезвия (BD Medical Systems; Франклин озер, Нью-Джерси)
• Голубые и розовые чашки  (Cosmedent)
• FlexiBuff - диски и Enamelize  - полировочная паста (Cosmedent)
• Флос с  мятным воском (Johnson & Johnson, Нью-Брансуик, штат Нью-Джерси)
• Флос без воска (Джон О. Батлер Ко, Чикаго,Иллинойс)

alt  alt

Рис. 3: До: обратите внимание на смещение  по направлению к губе и поворот зубов 7 и 10, язычное смещение  зуба 9, и что оба клыка направлены дистально. После: зубной ряд выровнен симметрично и гармонично.

 Лечение

Подготовка зубов к лечению.

Зубы пациента были отбелены,  даны постоперационные инструкции.Несколько дней спустя, был выбран оттенок A1 (прогрессивный) 1,2. Другими словами, передние зубы должны были стать самыми светлыми; и, чтобы достигнуть этого, оттенок В1 должен был быть нанесен на резцовую треть зуба. Клыки должны были иметь самый насыщенный цвет после добавления больше A2 в цервикальной трети, чтобы подражать естественной прогрессии оттенка, как в природе. (Полный mock-up зубного ряда был создан заранее, иллюстрируя идеальную морфологию и гармонию). Скос средней линии был исправлен. Поливинилсилоксановый слепок с mock-up был сделан и урезан вдоль режущих краев, чтобы сформировать матрицу. По существу, эта матрица позволяла сформировать язычные поверхности и режущие края зубов и создала основу, на которую могли быть нанесены композитные материалы. 2,7,8

После обезболивания препарирование зубов осуществлялось бором 770.10. Сначала зуб №8, затем зуб №9, чтобы гарантировать адекватное удаление зубной ткани и впоследствии однородное нанесение слоев композита. Под старой реставрацией не было обнаружено кариеса. Мы продолжали препарирование переднего сегмента, используя консервативную подготовку зубов под композитные виниры (Рис. 5). Ретракционные нити использовались чтобы защитить ткань во время препарирования  и помочь в размещении краев реставрации немного поддесенно. Это также использовалось, чтобы выровнять десневое несоответствие высоты зубов.

Бондинг.

Бондинг был начат нанесением 35%-ой фосфорной кислоты на отпрепарированные зубы, начиная с №8 на15 секунд. Кислота была смыта,  затем зубы были обложены хлопковыми шариками, сохраняя поверхность влажной. Затем был применен герметизующий силер для дентина. Тонкий слой смолы был приклеен на поверхность зубов и полимеризован светом в течение 10 секунд.

alt    alt

 Рис. 4: До: чрезмерно видны десны в области премоляров, что  вместе со стертыми  и сколотыми режущими краями нарушает улыбку. После; гармоничная десенная линия и резцовые края увеличивают боковой обзор улыбки.

Матрица была наложена на язычную поверхность верхних передних зубов. Начальный слой композита оттенка A1 был размещен на лингвальную часть зуба №8. Поскольку важно установить точную среднюю линию и длину, этот начальный слой создал язычную раковину, чтобы действовать как поддержка остальной части реставрации.

Чистые полосы матрицы используются на данном этапе, чтобы изолировать зубы. Тонкий слой розового опака был нанесен на лицевой поверхности зуба, чтобы предотвратить любой просвет между зубом и облицовкой. После 20-секундного засвечивания полимеризационной лампой, на втором слое микрофила A1 были высечены выемки, чтобы скопировать естественные бугорки, затем 20 секунд засвечивания. Очень маленькое количество разведенного синего красителя было нанесено на резцовые края каждого бугорка и затем закреплено лампой. Немного белого непрозрачного оттенка было положено вдоль резцового скашивания эмали, чтобы создать эффект ореола. Немного "независимых" цветов, включая охру, были также добавлены для подражания естественному цвету зубов. На резцовой трети зуба было оставлено место, чтобы добавить прозрачный инцизальный оттенок. При помощи моделировочного зуботехнического шпателя и щеток №1 и №2 были созданы небольшие впадинки, связанные с развитием зуба. Затем, в течение 60 секунд зубы обработаны антиокислительным средством.  Пламевидные алмазные боры использовались для  создания формы центрального резца (Рис. 6).

Те же этапы были выполнены с зубом №9. Все 10 передних зубов были закончены в общей форме, и затем на резах были созданы углубления и маммелоны, связанные с развитием зуба.  Матрица использовалась как шаблон. Зубы №6 и №11 были также построены с оттенком композита A2 цервикально и резцовым A1, чтобы вписаться в естественную улыбку пациента (Рис. 7).

Финишная обработка.

Контуры зубов были обработаны с помощью набора для финишной отделки реставрации. Финишная обработка была произведена при помощи синих и розовых чашечек, а так же грубых, средних, мягких и экстра мягких финишных полирующих полос и дисков с полировочной пастой.                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                      Окклюзия была проверена в положении  центральной окклюзии и эксцентрических экскурсиях до окончательной полировки. Были установлены концентрические и равномерно загруженные  контакты на зубах №8 и №9.  Центральные резцы были сделаны немного длиннее, чтобы создать более выпуклую, приятную линию улыбки. На этом этапе мы сделали ряд фотографий и назначили встречу, чтобы обсудить и завершить лечение.

После оценки фотографий лечения были сделаны небольшие изменения в контуре, а реставрации полировались конусами и чашками; затем  с помощью грубых, средних, мягких, и экстра мягких финишных полирующих полос и дисков с полировочной пастой. Полировка показала маленькие подповерхностные пузыри и небольшие вкрапления темного налета. Устранение этих маленьких дефектов было достигнуто следующим образом. Удаляя дефект маленьким алмазом, мы скашивали дефектную эмаль, накладывая тонкий слой жидкотекучего композита (Рис. 8).

Следующая встреча была назначена для фотографий после лечения одну неделю спустя. Для пациентки была изготовлена окклюзионная защита для  ночного ношения, чтобы максимизировать долговечность ее новых реставраций.

alt

Рис. 5: Консервативно отпрепарированные зубы №№ 4–13для прямых реставраций.

 alt

Рис. 6: Зуб 8 построен с микрогибридом на язычной  и микрофилом на вестибулярной стороне и готов для предания формы.

alt 

Рис. 7: До: общий вид не нравится из-за пятен и чрезмерной желтизны. После: более яркий чистый вид сочетается с насыщенностью цвета отбеленного нижнего зубного ряда.

 alt  alt

Заключение

В небольшом количестве ситуаций, как с этой молодой пациенткой, сложные виниры можно считать методом выбора. Отличные эстетические и функциональные результаты могут быть достигнуты при прямом восстановлении композитными винирами. Ключ к успеху лечения кроется в представлениях об идеальной улыбке и следованию принципам ее индивидуального дизайна. 1,2,6,10 И пациент и врач были очень довольны эстетическими результатами. Этот процесс дал этой молодой женщине новую приятную улыбку, за которую она была чрезвычайно благодарна. Достигнутые эстетические результаты и признательность пациентки стали нашей достойной наградой за эту непростую работу.Рис. 8: До: поверхностная структура нарушена, режущий край стерт и сколот. После: поверхностная структура после лечения  гладкая с солнечным блеском, режущий край восстановлен.

Точка зрения экспертов на работу Эмиля Хавори


  24_14 Др. Дж. Фред Арнольд III; Лексингтон, Кентукки

 

Случай применения прямых композитных виниров в количестве шести и более при классе V,  может бросить вызов даже самым опытным практикам.  Эксперты признают, чтобы увеличить вероятность успеха, чрезвычайно важен подбор клинического случая.

Выровнены ли зубы должным образом, с хорошей вертикальной и горизонтальной симметрией? Необходимо ли только небольшое изменение цвета? Действительно ли десны здоровы, с правильной архитектурой и высотой межзубных сосочков? Когда пациент улыбается, действительно ли его или её губы являются симметричными, чтобы сформировать красивую рамку для улыбки?

Кандидаты часто сообщают, что им тяжело находить подходящего пациента для случая класса V. Поскольку этот тип часто нуждается в контроле результатов лечения с  изучением фотографий, необходима доступность пациента для постоперационного наблюдения (это превосходный случай, чтобы использовать сотрудника или родственника, если возможно). Сделайте необходимые  фотографии и оцените случай, используя критерии Аккредитации. Вызывайте пациента для необходимых улучшений реставрации, пока результаты вас не порадуют.

Д-р Эмиль Хавори сделал хорошую работу, столкнувшись со случаем класса V. Демонстрируя знание принципов дизайна улыбки, д-р Хавори исправил среднелинейный дисбаланс и удлинил резцы, чтобы исправить линию улыбки.  Буккальные коридоры также были изменены,  при реставрации  премолярам был добавлен вестибулярный объем,  что позволило заполнить лишнее буккальное пространство.

Кандидаты иногда игнорируют несовершенный буккальный коридор (критерии Аккредитации №88), все же с этой проблемой очень легко справиться и это будет иметь чрезвычайно положительное влияние на впечатление от улыбки. Большинство экспертов дали этому случаю дополнительную премию +1 из максимальной оценки портрета 10.

Д-р Хавори достиг естественного многоцветного результата при помощи виниров. Благодаря использованию различных оттенков композита и красителей были  продемонстрированы возможности цветопередачи композита.

Эксперты однако, отняли баллы за видные края реставрации. Главной ошибкой в этом случае была асимметрия в контурах между центральными резцами. Один эксперты засчитал незначительную ошибку за слишком большую влажность на фотографии, в то время как другой заметил, что открыт контакт между №8 и №9. Слюна должна быть всегда высушена на фотографиях с ретракторами. Лишняя влажность может затруднить оценку результатов лечения.

Хотя в рассмотренном случае действительно были некоторые ошибки, не влияющие на результат лечения, д-ра Хавори нужно поздравить с хорошо сделанной работой.

 

Композитные виниры, реставрация зубов, эстетическая стоматология

Добавить в закладки:  

Класс! Нравится

Вход на сайт