header34



ПОРАЖЕНИЯ ПОЛОСТИ РТА ПРИ СИСТЕМНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ И НАРУШЕНИЯХ ОБМЕННЫХ ПРОЦЕССОВ

 

Патологические процессы, возникающие в организме че­ловека в связи с системными заболеваниями, нередко прояв­ляются через изменения слизистой оболочки либо органов полости рта и в большинстве случаев являются первыми кли­ническими признаками нарушений обменного характера, осо­бенно при заболеваниях органов пищеварительной, эндокрин­ной, кроветворной систем. Имеющая в отличие от других сли­зистых оболочек организма человека свои особенности в стро­ении и функциях слизистая оболочка полости рта является мощным, обширным рецепторным полем, воспринимающим рефлекторные влияния с любого внутреннего органа. При многих состояниях организма слизистая оболочка полости рта вовлекается в патологический процесс в разной степени, од­нако необходимо рассмотреть те из них, которые дают наибо­лее выраженные изменения и часто сопровождают клинику основного заболевания.

Состояние слизистой оболочки полости рта при гипо- и авитаминозах

Витамины — это органические вещества, входящие в чис­ло жизненно важных компонентов пищи, участвующих в раз­личной форме во многих биологических реакциях. Гиповита­миноз — это состояние, которое наступает при недостаточном поступлении того либо иного витамина в организм или нару­шении его всасывания. Авитаминоз — это полное отсутствие какого-либо витамина в силу тех или иных причин, что в на­стоящее время практически не встречается.

Витамин В, (тиамин). Синтезируется в организме чело­века, вводится с пищей, всасывается в тонком кишечнике и превращается в кокарбоксилазу в печени или кишечной стен­ке. Тиамин участвует в регуляции обменных процессов в орга­низме, особенно в углеводном и белковом обменах, а также принимает участие в передаче нервных импульсов. Суточная потребность 1,5—3 мг. Естественные пищевые источники: дрожжи, хлеб, крупы, горох, яичный желток.

Факторы, способствующие гиповитаминозу: хронические болезни печени или тонкой кишки, алкоголизм. При гипови­таминозе В, отмечаются различные функциональные рас­стройства нервной системы и других систем организма: сни­жение аппетита, болезненность и слабость мышц, снижение рефлексов и чувствительности, неврастения, мнительность, повышенная раздражительность, плохой сон, похудание, сла­бость, боль по ходу нервных стволов, паралич отдельных мышц, расстройство деятельности сердечно-сосудистой сис­темы. В полости рта гиперплазия грибовидных сосочков язы­ка, десквамативный глоссит.

В стоматологии витамин В, применяют внутрь в виде таб­леток, драже тиамина бромида по 0,002; 0,01 г и инъекций под­кожно, внутримышечно либо внутривенно: по 1 мл 3%, 6% ра­створов; таблеток, драже тиамина хлорида по 0,002—0,01 г, инъекций по 1 мл 2,5%, 5% растворов.

Витамин В2 (рибофлавин) участвует в окислительно-вос­становительных реакциях, является компонентом ряда фер­ментов. Поступает в организм с пищей и синтезируется в ки­шечнике, суточная потребность 2—3,5 мг. Естественные пище­вые источники: дрожжи, крупы, овощи, мясо, молоко, яйца. Развитию гиповитаминоза способствует прием гормональных препаратов, болезни печени и желудочно-кишечного тракта, инфекционные заболевания, сопровождающиеся лихорадкой, эндокринные заболевания (сахарный диабет, тиреотоксикоз), дерматозы, в стоматологии — глоссит, хейлит, медикаментоз­ные и аллергические заболевания. При недостатке рибофла­вина происходят специфические изменения слизистой полос­ти рта и глаз. Характерно образование трещин в углах рта, ко­торым предшествуют мацерапия, десквамация эпителия, тре­щины, покрывающиеся корочками (ангулярный стоматит). Отмечается сухость, шелушение, покраснение губ, образова­ние вертикальных трещин. Нередко эти изменения сочетают­ся с поражениями кожи (шелушение, появление себорейных корок на крыльях носа, носогубных складках) и языка (жже­ние, боль, атрофия сосочков, гиперемия, отек, появление аф-тозных элементов). Поражение глаз характеризуется свето­боязнью, слезотечением, чувством жжения, кератитом, притом, снижением зрения. Из общих симптомов отмечается слабость, похудание, потеря аппетита, снижение работоспособности, общие нарушения в сосудах.

Назначают порошок, таблетки по 0,0005, 0,01, драже (ри­бофлавин 2 мг), инъекции — 1% раствор рибофлавин-моно-нуклеотида по 1 мл 1 раз в день, 10—15 инъекций под очаг по­ражения и внутримышечно.

Витамин РР (никотиновая кислота) участвует в окисли­тельно-восстановительных реакциях, обмене углеводов и бел­ков, оказывает сосудорасширяющее действие на периферичес­кие сосуды. Суточная потребность 15—20 мг. Естественные пищевые источники — мясо, хлеб, дрожжи, крупы, орехи, ово­щи, фрукты и рыба. Развитию гиповитаминоза способству­ют: дефицит белка, алкоголизм, цирроз печени, поносы, ко­лит, энтероколит, болезнь Боткина, сахарный диабет, неврал­гии и невриты. При гиповитаминозе нарушаются функции же­лудочно-кишечного тракта: потеря аппетита, тошнота, безбо­лезненные поносы. В полости рта отмечается жжение слизи­стой оболочки и языка, особенно в области корня, язык оте­чен, на боковых поверхностях видны отпечатки зубов, язык ярко-красного цвета, сосочки гипертрофированы, местами сглажены. На коже отмечаются проявления дерматоза — тыл кистей, коленей, локти и ягодицы, определяются расстрой­ства нервной системы и ухудшение памяти, апатия, неврасте­ния.

Лечение заболеваний слизистой оболочки

Используют таблетки никотиновой кислоты по 0,05 г 1 — 2 таблетки 2—4 раза в день, инъекции 1% раствора 1 мл, нико­тин амид — драже по 0,015 г 3 раза в день после еды, таблетки по 0,005 и 0,025 г и 1%, 2,5%, 5% раствор для инъекций.

Витамин В6 (пиридоксин) участвует в метаболизме ами­нокислот, обеспечивает ферментные процессы в головном моз­ге, регуляцию белкового обмена, стимуляцию образования ге­моглобина. Суточная потребность 2—4 мг. Естественные пи­щевые источники: мясо, печень, рыба, молоко, яйца, дрожжи, овощи, неочищенные злаки. Факторами, способствующими гиповитаминозу, являются: цирроз печени, болезнь Боткина, гастрит с секреторной недостаточностью, анемия, вызванная токсическим влиянием лучевых воздействий и других факто­ров, заболевания нервной системы, избыточный прием гор­мональных контрацептивов, алкоголя.

При гиповитаминозе наблюдаются симптомы расстрой­ства нервной системы: раздражительность или заторможен­ность, периферический полиневрит, судороги, отсутствие ап­петита, тошнота, себорейный дерматит на лице. В полости рта: десквамативный глоссит, хейлит, хроническая трещина губы.

Лечение

Витамин В6 взрослым назначают по 0,01 г, 1%, 2,5% и 5% растворы для инъекций.

Витамин В12 (цианокобаламин) участвует в синтезе нук­леиновых кислот, гемоглобина, созревания эритроцитов, вли­яет на обмен фолиевой кислоты, повышает иммунологичес­кую активность организма, активизирует синтез белка, сти­мулирует рост, благоприятно действует на обмен углеводов и липидов. Суточная потребность 2—4 мкг. Естественные пи­щевые источники: печень, почки, мясо, молоко, частично син­тезируется микрофлорой кишечника. Способствуют разви­тию гиповитаминоза: атрофический гастрит, операция резек­ция желудка, опухоли, лечение антибиотиками, вегетариан­ская диета. При недостатке витамина В12 возникает мегалоб-ластический тип кроветворения, развивается анемия Адди-сона—Бирмера, характеризующаяся нарушением функций желудочно-кишечного тракта, нервной системы и кроветво­рения, развивается общая слабость, быстрая утомляемость, головокружение. Ранние признаки выражаются в поражении языка: жжение и покалывание, боль в языке при приеме пищи, при внешне неизмененном виде слизистой оболочки или с гиперемией, проявляющейся в виде отдельных полос на языке и других участках слизистой оболочки рта. Яркая окраска всей спинки языка с атрофией сосочков носит название "по­лированного" языка или глоссита Меллера. В крови наблю­дается снижение количества эритроцитов и гемоглобина, од­нако падение количества гемоглобина отстает от степени уменьшения числа эритроцитов, анемия носит гиперхромный характер.

Назначается цианокобаламин внутримышечно, внутри­венно, подкожно и внутрь по 100—200 мкг 1 раз в 2 дня, при анемии по 400—500 мкг 1 раз в 2 дня, для лучшего всасывания — внутрь В,2 вместе с фолиевой кислотой.

Витамин С (аскорбиновая кислота) участвует в окисли-* тельно-восстановительных процессах, регуляции углеводно­го обмена, в регенерации тканей, оказывает влияние на про­ницаемость стенки кровеносных сосудов и образование сте­роидных гормонов. Суточная потребность 70—100 мг. Есте­ственные пищевые источники: плоды шиповника, капуста, кар­тофель, лимоны, апельсины, хрен, фрукты, ягоды, печень и мышцы. Способствуют развитию гиповитаминоза нарушение функции желудочно-кишечного тракта, однообразное питание у людей, живущих на севере и работающих в море. При недо­статке витамина С наблюдается снижение реактивности организма, утомляемость, раздражительность, развиваются призна­ки геморрагического диатеза. При осмотре полости рта отмеча­ется сухость слизистой полости рта, резкая кровоточивость де­сен, петехиальные кровоизлияния в различных участках сли­зистой рта. Петехйи на коже, болезненные кровоизлияния в подкожную клетчатку и мышцы, гемартрозы, тахикардия, ар­териальная гипотензия, анемия. При тяжелом течении гипо­витаминоза или авитаминоза изменения в полости рта прогрес­сируют, развивается язвенный гингивит и стоматит, на коже видны кровоизлияния, она сухая и шершавая.

При лечении гиповитаминоза и авитаминоза применяют аскорбиновую кислоту по 100 мг 5 раз в день или паренте­рально по 200—1000 мг в зависимости от тяжести течения процессов, назначают витамин С совместно с витамином Р по 50—100 мг 2 — 5 раз в сутки или рутином по 30 — 40 мг 3—4 раза в сутки, они усиливают действие аскорбино­вой кислоты.

Витамин В5 — кальция пантотенат участвует в процессах ацетилирования и окисления, играет не последнюю роль в уг­леводном и жировом обменах, стимулирует образование аце-тилхолина и кортикостероидов. Суточная потребность 10—12 мг. Естественные пищевые источники: дрожжи, печень, поч­ки, яичный желток, икра рыб, горох. Витамин В5 в небольшом количестве синтезируется кишечной палочкой, поэтому ави­таминоза в связи с отсутствием пантотеновой кислоты у чело­века не наблюдается.

Пантотенат кальция назначают местно в виде аппликаций 5% раствора 2—4 раза в день, внутрь в таблетках или порошке по 0,1—0,2 г 2—4 раза в день в течении 3—4 месяцев, подкож­но, внутримышечно или внутривенно в ампулах по 2 мл 20% раствора. Для ускорения эпителизации слизистой оболочки и кожи применяют аэрозоль "Пантенол". В стоматологической практике назначают при нарушениях обменных процессов, парестезиях, невралгиях, десквамативных поражениях, плохо заживающих эрозиях и язвах, ожогах слизистой оболочки по­лости рта. Витамин А (ретинол) участвует в поддержании нормаль­ного состояния кожи и функции органов зрения, способству­ет адекватной деятельности слюнных, потовых и других же­лез. Суточная потребность 1,5 мг (5000 ME). Естественные пищевые источники: мясо, молоко, сливочное масло, яичный желток, печень животных и рыб, морковь, петрушка, красный перец, помидора, зеленый лук, персики, абрикосы, черника, где витамин А находится в виде провитамина А — каротина. При гиповитаминозе отмечаются похудание. Бледность, шелуше­ние, сухость кожи и слизистых оболочек, вплоть до ксеросто-мии. Хрупкость, отсутствие блеска и выпадение волос, лом­кость ногтей.

Назначают витамин А внутрь после еды в форме драже, масляного раствора по 5—10 капель (в 1 мл 100000 ME) 3,44% или 8,6% раствора ретинола ацетата в масле в ампулах (в 1 мл 100000 и 250000 ME соответственно) для внутримышечных инъекций, ретинола пальмитата 5,5% и 16,5% раствор в масле (в 1 мл 100000 и 300000 ME) во флаконах по 10 и 15 мл, и в драже. В стоматологии ретинол применяется для ускорения эпителизации эрозий и язв, нормализации обменных процес­сов в эпителии, уменьшения сухости слизистой полости рта.

Витамин Е (токоферола ацетат) — мощный антиоксидант, улучшает жировой и минеральный обмен, уменьшает прони­цаемость и ломкость капилляров, способствует накоплению других жирорастворимых витаминов. Суточная потребность 10—30 мг. Естественные пищевые источники: мясо, молоко, растительные масла (подсолнечное, кукурузное, соевое, облепиховое, хлопковое, арахисовое), зелень, особенно молодые ростки злаков. При гиповитаминозе токоферола ацетата на­блюдается повышение ломкости и проницаемости капилляров, дегенеративные изменения в нервных клетках, поражение па­ренхимы печени, изменение функции половых органов, выпа­дение волос, мышечная дистрофия.

Выпускается в растворе 5, 10 и 30% токоферол ацетат в масле (в 1 мг содержится 50, 100 и 300 мг токоферола ацета­та), во флаконах по 10, 20, 25 и 50 мл, в ампулах по 1 мл. В стоматологии применяется при лечении заболеваний пародонта и слизистой оболочки полости рта в виде апплика­ций на пораженные участки либо используют как жировую основу для твердеющих пародонтальных повязок или лечеб­ных прокладок с целью прямого покрытия пульпы зуба.

Изменения слизистой оболочки полости рта при заболеваниях органов пищевания

Хронический гастрит характеризуется длительным воспа­лительным процессом слизистой оболочки желудка. В полос­ти рта этих больных слизистая оболочка бледно-розового цве­та, нормально увлажнена. Больные предъявляют жалобы на извращение вкусов1 ix ощущений, в первую очередь на метал­лический привкус в полости рта, особенно утром. Слизистая оболочка в области вестибулярной поверхности губ истонче­на, на красной кайме появляются белесоватые сухие чешуйки и поверхностные трещины. На дорсальной поверхности язы­ка нитевидные сосочки сглажены, на этом фоне в передней трети языка грибовидные сосочки кажутся увеличенными. Характерным является наличие очагов выраженной атрофии нитевидных сосочков, вплоть до появления малозаметных эро­зий. По периферии атрофических очагов может быть ободок гиперплазированного эпителия белесоватого цвета. Длитель­ность существования очагов десквамации от 3—5 дней до 2—3 недель. Субъективные жалобы заключаются в ощущении жже­ния, болезненности, особенно при приеме раздражающей пищи. Чаще наблюдается фиксированная форма десквамативного глоссита. Подобные изменения слизистой языка наибо­лее интенсивно проявляются в периоде обострения основно­го заболевания. При данной патологии изменения десневого края носят дистрофический характер, так как ярко выражен­ная экссудативная фаза воспаления отсутствует.

При хроническом гастрите с сохраненной или повышенной секрецией присутствует выраженный болевой синдром, изжо­га, отрыжка кислым, тяжесть в эпигастральной области. Слизистая оболочка полости рта обычно розовой окраски. Сали­вация нормальная, извращение вкуса наблюдается в период диспепсических явлений. В области средней и дистальной тре­тей языка нитевидные сосочки гипертрофированы, здесь же наиболее выражен налет беловато-желтого или серовато-жел­того цвета. Грибовидные сосочки определяются менее четко, листовидные сосочки рельефны, представляются несколько гиперплазированными. Слизистая оболочка кончика языка несколько гиперемирована, видны увеличенные грибовидные сосочки, особенно при наличии локальной одонтогенной трав­мы в области резцов. В области десны наблюдается катараль­ное воспаление, чаще во фронтальном участке, маргинальный край десны инфильтрирован, гиперемирован, легко кровото­чит. Десневые сосочки отечны и деформированы, отмечается скопление мягкого зубного налета. Присоединение вторичной инфекции способствует эрозированию десневых сосочков и усилению субъективных ощущений.

При язвенной болезни желудка клиническая картина мо­жет быть различной, что обусловлено локализацией язвы. При кардиальных язвах и язвах на задней стенке желудка боли воз­никают вскоре после приема пищи под мечевидным отрост­ком. При язвах малой кривизны желудка боли возникают че­рез 15—60 минут после еды и локализуются преимуществен­но в эпигастральной области. Антральным язвам чаще сопут­ствуют голодные боли, отрыжка и изжога.

Сочетание язвы желудка и 12-перстной кишки характери­зуется двумя волнами болевого синдрома: боль возникает че­рез 40—60 минут после еды и через 1,5—2 часа резко усилива­ется, сохраняясь длительное время. Нередки изжога и рвота. Основным симптомом язвенной болезни (ЯБ) 12-перстной кишки являются поздние, голодные ночные боли, не связан­ные с количеством съеденной пищи, локализующиеся в обла­сти пупка, подложечной области и иррадиирующие в спину или за грудину. Слизистая оболочка полости рта бледно-розо­вого цвета, при обострении основного заболевания наблюда­ется снижение саливации. Отмечаются изменения эпителия дорсальной поверхности языка, в дистальных его отделах наиболее выражен налет серовато-белого цвета, плотно при­крепленный к подлежащим тканям. Десквамация нитевидных сосочков замедлена, нарушена рельефность листовидных со­сочков, грибовидные сосочки могут быть гиперплазированы или, наоборот, уменьшены и малозаметны. Слизистая оболоч­ка десны бледно-розового цвета с цианотичным оттенком, плотная и с незначительными явлениями атрофии.

При язвенной болезни 12-перстной кишки, нередко сопро­вождающейся нарушением функции желчевыводящих путей, слизистая оболочка полости рта более яркая, с красным от­тенком в области мягкого нёба. В периоды обострения заболе­вания может наблюдаться отечность и увеличение языка, на боковых поверхностях и в области кончика языка выражены отпечатки зубов. При стоматоскопическом исследовании в зонах прилегания языка к зубам видны микроэрозии, участки истонченного эпителия, что обуславливает субъективные ощу­щения больного (жжения, чувство покалывания), усиливающиеся при приеме пищи. Более выражены измене­ния десневого края, протекающие в виде катарального воспа­ления. Больные предъявляют жалобы на болезненность и жжение в языке, ощущение "обожженного языка", усиливаю­щиеся к вечеру. Это говорит о тесной связи нервно-рефлек­торного характера различных отделов пищеварительного трак­та. На это указывают случаи мигрирующей формы десквамативного глоссита, размеры очагов (от 0,5 до 1,5 см) и локали­зация постоянно меняется, что обуславливает миграцию бо­левых ощущений. Имеет место спонтанное исчезновение оча­гов, что отличает эту форму от "географического языка".

Гастроэнтероколит характеризуется одновременным по­ражением желудка, тонкой и толстой кишок. В развитии гастроэнтероколита определенное место занимают различные ин­фекции, пищевая и лекарственная аллергия, интоксикации хи­мическими веществами и тяжелыми металлами. Клинически заболевание проявляется общими и местными симптомами: повышением температуры тела, явлениями интоксикации, головными болями, нарушениями функции желудочно-кишеч­ного тракта (отрыжка, изжога, рвота пищей, поносы, боли в верхней половине живота). У всех больных выявляется сочетанное поражение слизистой оболочки полости рта и кишеч­ника. По данным ректороманоскопии, в 80% случаев были об­наружены катаральные и эрозивные проктосигмоидиты. В пер­вые дни энтероколита слизистая оболочка полости рта отеч­на, гиперемирована, гиперсаливация, а на 2—3 день заболева­ния отмечается сухость слизистой полости рта. На слизистой оболочке щек по линии смыкания губ и боковых поверхнос­тях языка видны отпечатки зубов. Поверхность языка покры­вается плотным серовато-желтым налетом, а при выраженной интоксикации и дисбактериозе наблюдается гиперплазия ни­тевидных сосочков и их прокрашивание в темно-коричневый и даже черный цвет. В области мягкого нёба и вестибулярной поверхности нижней губы нередко обнаруживается зияние концевых отделов мелких слюнных желез с частичной их об-турацией.

Одним из осложнений гастроэнтероколита является кандидомикоз слизистой оболочки полости рта, характеризую­щийся появлением очагов гиперемии, на фоне которой имеет­ся белый налет, творожистой консистенции, легко снимающий­ся при поскабливании, под которым видна истонченная и мацерированная слизистая. Длительность кандидоза находится в прямой зависимости от характера течения основного забо­левания.

При хроническом энтероколите слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета, слегка отечна, дорсальная по­верхность языка равномерно обложена налетом серовато-жел­того цвета, особенно выраженного в дистальных отделах язы­ка в утренние часы.

При сочетании хронического энтероколита с заболевани­ями других органов пищеварительной системы, при перенесен­ной в детском возрасте дизентерии или пищевой интоксика­ции появляются патологические изменения слизистой полос­ти рта в виде хронического рецидивирующего афтозного стоматита. Нередко появление одиночных афт возникает задолго до возникновения симптомов со стороны желудочно-кишеч­ного тракта, афты округлой формы, покрытые фибринозным налетом желтовато-белого цвета, с четким венчиком гипере­мии или инфильтрацией по периферии от 0,1 до 0,8 мм в диа­метре. По прошествии 10—14 дней они исчезают, после зажив­ления оставляя белесоватый участок слизистой. Периоды ре­миссии варьируют от 2—3 месяцев до года. У лиц с язвенной болезнью желудка, хроническим колитом, хроническим гепа­титом при обострении основного заболевания возможно раз­витие более глубоких поражений слизистой, так называемый хронический рецидивирующий некротический афтозный сто­матит или афтоз Сеттена, характеризующийся появлением глубоких язв, отличающихся резкой болезненностью и зажив­лением с образованием рубца. Ремиссии не превышают 2—3 месяцев, иногда язва существует 6—12 месяцев. Наиболее ча­стая локализация язвы на слизистой оболочке щеки, губы, язы­ка, переходной складки и в ретромолярном пространстве.

При заболеваниях печени и желчного пузыря различные патологические проявления в полости рта, как правило, опи­сываются как клинические проявления различных форм ге­патита и холецистита и имеют симптоматическое значение. Связь полости рта и печени обнаруживается уже в эмбриоге­незе — развитие происходит из эктодермальной выстилки пер­вичной кишечной трубки. Особую диагностическую ценность имеет цвет слизистой оболочки мягкого нёба, т.к. именно эта часть полости рта с эмбриологической точки зрения представ­ляет единое целое с нижележащими отделами желудочно-ки­шечного тракта, включая печень. Многообразие функций пе­чени в организме определяет анатомо-физиологические осо­бенности ее связи с полостью рта. Преимущественные пора­жения печени, ретикулоэндотелиальной системы и пищевари­тельного тракта наблюдаются при эпидемическом или вирус­ном гепатите. Нередко первыми признаками являются диспеп­сические явления, повышение температуры, астеновегетативный синдром. Желтушная окраска последовательно появляется на склерах глаз, твердом нёбе, кожных покровах и види­мых слизистых. В ряде случаев появляются внепеченочные знаки — "печеночные ладони" и "сосудистые звездочки" на коже.

При вирусном гепатите слизистая оболочка все­гда вовлекается в патологический процесс. В продромальном периоде отмечается сухость в полости рта, отечность и гипе­ремия слизистой. В желтушном периоде нарастает интенсив­ное окрашивание различных участков слизистой оболочки, особенно в области твердого и мягкого нёба. Появляются телеангиоэктазии и геморрагии, наиболее выраженные в облас­ти мягкого нёба и вестибулярной поверхности губ. В период разгара болезни на дорсальной поверхности языка появляют­ся участки десквамации эпителия, сопровождающийся атро­фией нитевидных сосочков. Важным изменением является желтушное прокрашивание выводных протоков парных слюнных желез: околоушной, подчелюстной и подъязычной. Ма­лые слюнные железы также вовлечены в патологический про­цесс (отмечается гиперплазия выводных протоков, нередко зияние их концевых отделов. В разгаре болезни на слизистой оболочке полости рта могут наблюдаться множественные мел­кие, склонные к группировке эрозии. Фибринозный налет на их поверхности интенсивно окрашен в желтый цвет. Жиро­вые включения в слизистой оболочке полости рта (железы Фордайса) также прокрашиваются в желтый цвет. Слизистая десневого края ярко гиперемирована, отечна, присутствуют все признаки катарального гингивита, нередко наблюдается вы­раженная кровоточивость десен. При осложнении основного заболевания катаральные явления воспаления могут перехо­дить в язвенно-некротические.

Хронический гепатит чаще развивается как про­должение эпидемического гепатита или под воздействием про­мышленных гепатотропных веществ, или как токсикоаллергическая реакция на лекарственные препараты (противотубер­кулезные средства, антибиотики, сульфаниламиды). Наиболее частые симптомы — боли в правом подреберье или эпигастрии, связанные с приемом пищи или физической нагрузкой. Наблюдаются диспепсические расстройства, характерно сни­жение работоспособности, слабость, раздражительность, нару­шение сна. Признаками проявления заболевания в полости рта являются: извращение вкуса, ощущение горечи во рту, особен­но по утрам, желтушность слизистой оболочки мягкого нёба, субъективным симптомом заболевания является парестезия слизистой оболочки полости рта, жжение и покалывание в области языка и губ, ощущение зуда в области нёба. Слизис­тая десны с цианотичным оттенком.

Цирроз печени характеризуется прогрессирующим сочетанным поражением паренхимы и стромы печени с дист­рофическими изменениями печеночных клеток, развитием со­единительной ткани, перестройкой паренхимы и сосудистой системы печени. Пациенты жалуются на чувство жжения в об­ласти мягкого и твердого нёба, вестибулярной поверхности губ и различных отделов языка. Слизистая оболочка полости рта мало отличается от описанной 'выше при гепатитах. Отмеча­ется иктеричность слизистой нёба, привкус горечи, проявля­ется сосудистый рисунок в области мягкого нёба. В местах случайного травмирования слизистой оболочки отмечаются наряду с гиперкератозом, трещины и длительно не заживаю­щие эрозии. Слизистая сухая, десна бледно-розового цвета, маргинальный край атрофичен, единичные афты либо явле­ния кандидоза, длительно не заживающие трещины в углах рта.

При воспалительных заболеваниях поджелудочной железы (панкреатитах) часто наблюдаются изменения слизистой оболочки полости рта. Панкреатиты подразделяют на острые и хронические.

Острый панкреатит чаще развивается у лиц, стра­дающих заболеваниями желчного пузыря и желчных путей (холецистит, желчнокаменная болезнь), а также у больных на фоне сердечно-сосудистых, аллергических заболеваний. В ос­нове патогенеза лежит первичное повреждение паренхимы поджелудочной железы, выход протеолитических ферментов и процессы аутолиза поджелудочной железы. Заболевание начинается внезапно, с сильных болевых приступов в верхней половине живота, возникающих после приема обильной, жирной, острой пищи с употреблением алкоголя, т.е. при на­рушении диеты. Сильные боли могут сопровождаться поте­рей сознания, также важным симптомом является неукроти­мая рвота. Нередко наблюдается желудочно-кишечное крово­течение, повышение температуры, задержка стула, вздутие жи­вота. Слизистая оболочка полости рта при остром панкреати­те гиперемирована, отечна, четко обозначен сосудистый ри­сунок, наблюдается желтушная окраска дистальных отделов. Язык обложен желто-белым налетом, нитевидные сосочки увеличены, нередко отмечается очаговая десквамация эпите­лия дорсальной поверхности языка, гиперплазия грибовидных сосочков, выражены сухость слизистой полости рта и нару­шение вкусовой чувствительности. В некоторых случаях в дистальных отделах полости рта выявляются афтозные пора­жения слизистой.

Хронический   панкреатит   — прогрессирующее заболевание, ведущее вследствие хронического воспалитель­ного процесса к развитию соединительной ткани в поджелу­дочной железе. Этиологические факторы могут быть различ­ными, чаще это — переход острого панкреатита в хронический или заболевания других близко расположенных органов, фак­тор питания (переедание), употребление алкоголя, недостаточ­ное белковое и витаминизированное питание. Изменения сли­зистой оболочки полости рта являются следствием вторично­го гиповитаминоза, а также вовлечения в процесс других ор­ганов пищеварительной системы. Характерными проявлени­ями на слизистой оболочке будут атрофические изменения дорсальной поверхности языка по типу глоссита, характерно­го для В-витаминной недостаточности, кандидоз слизистой оболочки полости рта, истончение красной каймы губ и появ­ление хронических трещин в углах рта.

 

Изменения слизистой оболочки полости рта, связанные с болезнями почек

Почки играют большую роль в обмене веществ и механиз­мах детоксикации организма, биотрансформации биологичес­ки активных, лекарственных и других веществ (их окисление, восстановление, расщепление, связывание и др.). Признака­ми заболевания почек являются мочевые симптомы: протеинурия, гематурия, пиурия, цилиндрурия, холестеринурия, а также отеки, характерные для дистрофических и воспалитель­ных поражений почек.

При острой почечной недостаточности (ОПН) происхо­дит развитие уремии, интоксикация организма, появляются признаки поражения желудочно-кишечного тракта. Отмеча­ется нарастание в крови азотистых шлаков и минеральных ве­ществ с характерной картиной уремии.

Хроническая почечная недостаточность (ХПН) сопро­вождается нарушением основных функций почек с аутотоксикацией организма продуктами его жизнедеятельности. В крови отмечается нарушение кислотно-щелочного равновесия. В результате нарастающего самоотравления организма разви­вается клиническая картина уремии. Диспепсические наруше­ния проявляются потерей аппетита, отвращением к еде, жаж­дой, сухостью в полости рта, тошнотой, рвотой. Характерным признаком является сильный зуд кожных покровов. Измене­ния слизистой оболочки полости рта являются следствием вто­ричных нарушений обменного характера, нередко изменения обусловлены явлениями диспепсии. Слизистая бледная, сухая" легко травмируется зубами или грубой пищей. Может наблю­даться потемнение слизистой оболочки мягкого и твердого нёба, щек, губ, иногда коронковой части зубов. Язык сухой, нередко обложен налетом, неприятный запах изо рта. Отмечается раздражение концевых отделов малых слюнных желез губ, мягкого нёба и щек, нередко эти зоны являются начальными развитии эрозий, тогда в полости рта наблюдается картина гландулярного хейлита и стоматита с гипореактивным течением. Субъективным признаком поражения слизистой явля­ется ее жжение и боль.

Признаками дисбактериоза ЖКТ является кандидоз сли­зистой полости рта, а признаками геморрагического диатеза — множественные геморрагии на слизистой.

При ОПН и обострениях ХПН на слизистой оболочке по­лости рта, красной кайме губ и прилежащих участках кожи часто появляются высыпания обычного простого герпеса, что говорит о снижении общих и местных факторов неспецифи­ческой защиты. На почти неизмененной коже или слизистой появляются мелкопузырные элементы, сопровождающиеся жжением и болезненностью, в последующем на их месте обра­зуются экссудативные корки, затрудняющие открывание рта и прием пищи. Эпителизация очагов замедленная, при улуч­шении тё'чения основного заболевания к 3-й неделе заверша­ется и эпителизация эрозий и язв.

Наиболее частая форма поражения почек — гломерулонеф-рит, характеризующийся преимущественным поражением клубочковых сосудов. Различают острый диффузный и хрони­ческий диффузный гломерулонефрит. Основная роль в разви­тии заболевания принадлежит стрептококковой инфекции. Клиническая картина характеризуется тремя основными сим­птомами — мочевым, отечным, гипертоническим. При хрони­ческой диффузном гломерулонефрите чаще преобладают отеч­ный и гипертонический симптомы. Изменения в полости рта являются непосредственным результатом гломерулонефрита или хронической почечной недостаточности. Характерные субъективные изменения: сухость, горечь, неприятный привкус в полости рта, кровоточивость десен, отечность слизистой обо­лочки полости рта. Реже отмечается изменение цвета слизис­той, он может быть бледным или желтовато-бледным, при ги­пертонической форме заболевания — цианотичным. Постоян­ным признаком гломерулонефрита является иктеричность твердого и мягкого нёба. Частым признаком заболевания мож­но назвать катаральный гингивит (62,5% случаев), который характеризуется отечностью цианотичной десны, ее кровоточивостью, утолщением десневых сосочков. При гипертоничес­кой форме гломерулонефрита возможно тяжелое течение вос­палительно-дистрофического процесса в пародонте с отложе­нием наддесневого и поддесневого зубного камня. Характер­ными являются сглаженность нитевидных сосочков языка, сухость губ, появление кариозных зубов. Афтозные пораже­ния слизистой оболочки трансформируются в язвенно-некро­тический процесс, нередко сопровождающийся кандидозом.

Лечение

При лечении слизистой полости рта и наличии у больного ОПН или ХПН нужно обращать внимание на общее состоя­ние. Необходима индивидуальная гигиена полости рта, профес­сиональная гигиена, санация полости рта и рациональное про­тезирование, полоскание полости рта теплыми растворами ан­тисептиков. При кандидозе назначается комплексное этиопатогенетическое лечение, в частности, общеукрепляющая и иммунокорригирующая терапия, соответствующее местное сим­птоматическое лечение полиеновыми антибиотиками. При бо­лезненности слизистой оболочки следует назначить апплика­ции, ванночки либо орошения теплых анестетиков, низких кон­центраций: 0,5% раствор новокаина, тримекаина или лидокаи-на. При появлении герпетических высыпаний назначаются противовирусные препараты, с улучшением течения основно­го заболевания эти явления достаточно быстро проходят.

При гломерулонефритах проводят лечение катарального гингивита, используя противовоспалительные, обезболивающие препараты, снятие зубных отложений, рекомендации по уходу за полостью рта. При наличии афтозных поражений ис­пользуют средства, которые применяются при лечении ХРАС и стараются не переводить процесс в язвенно-некротическую стадию.

При явлениях кандидоза проводят соответствующую терапию. Необходима санация полости рта, т.к. возможно нали чие новых кариозных поражений.

Все назначения обязательно согласовывать с врачом со ответствующего профиля, при страдающих функциях почки не все лекарственные препараты могут быть применимы к ле­чению, поэтому в каждом случае подход к больному должен быть индивидуальным.

Слизистая оболочка полости рта при заболеваниях эндокринной системы

По данным разных авторов, частота поражений слизистой оболочки полости рта, языка и губ при эндокринной патоло­гии колеблется от 2% до 80%.

Сахарный диабет (СД) — хроническое заболевание, свя­занное с нарушением углеводного обмена в организме. При са­харном диабете повышается содержание сахара в крови и на­блюдается его выделение с мочой. Непосредственные причи­ны, ведущие к возникновению сахарного диабета, могут быть различными: физические травдш, тяжелые нервные потрясе­ния, переживания, инфекционные заболевания, воспалитель­ные процессы, отравления, нарушение питания. Характерна прямая зависимость тяжести воспалительных изменений сли­зистой оболочки полости рта от течения сахарного диабета, давности его развития и возраста больного. У больных сахар­ным диабетом отмечается гипосаливация и сухость в полости рта, что является одним из ранних и основных симптомов са­харного диабета (так называемые "малые диабетиды"). Они развиваются вследствие атрофических изменений в слюнных железах. Слизистая полости рта гиперемирована, блестящая, истончена. Частота гипосаливации при сахарном диабете со­ставляет 61%. Псевдопаротит при СД встречается в 81% слу­чаев. Увеличение подчелюстных и околоушных слюнных же­лез. Язык, как правило, покрыт белым налетом, шершавый, как бы потрескавшийся, с очагами десквамации в виде географи­ческой карты, иногда с участками гиперкератоза. Наблюдает­ся гипертрофия грибовидных сосочков и атрофия нитевидных, вследствие этого поверхность языка выглядит лакированной. Часто отмечается увеличение языка за счет отека наряду с крас­но-фиолетовой окраской — свекольный язык. Болевые синдромы проявляются глоссалгией, парестезией, резко повышен­ной чувствительностью шеек зубов. Возможно проявление ксантоматоза слизистой полости рта, множественные зудящие высыпания оранжево-желтого цвета величиной от булавочной головки до горошины, расположенных подэпителиально и выступающих над поверхностью, плотноэластической конси­стенции.

Явления дискератоза проявляются в виде лейкоплакии, как правило, вначале наблюдается матовость и восковидность слизистой оболочки, а затем появляются бляшки, быстро про­грессирующие, с образованием бородавчатых разрастаний, тре­щин и язв, при постоянной гипосаливации. Проявления ката­рального гингивита и стоматита при СД встречается в 10— 40,7% случаев, характерные черты гингивита — гиперемия, отек, колбообразное вздутие десневых сосочков, наблюдается склонность к некрозу десневого края.

Для пациентов с сахарным диабетом характерно развитие хронического генерализованного пародонтита, с большой под­вижностью зубов и гноетечением из пародонтальных карма­нов. Отмечается появление пролежней от протезов, которые раньше не травмировали слизистую полости рта. Характерны грибковые поражения слизистой: острый псевдомембранозный кандидоз, острый и хронический атрофический кандидозы, кандидозный глоссит, характеризующийся застойной гипере­мией, плотным серовато-белым налетом на поверхности язы­ка, атрофией нитевидных сосочков.

Ангулярный грибковый хейлит (микотическая заеда), выражающийся истончением красной каймы губ и интенсив­ной гиперемией зоны Клейна, в углах рта инфильтрирован­ные, длительно не заживающие трещины.

У больных, страдающих декомпенсированной формой СД, возможно развитие декубитальных язв слизистой оболочки. В окружении язвы слизистая без изменений, в области дна язвы - инфильтрация, заживление идет медленно и долго.

Нередко СД сопутствует КПЛ, при этом могут наблюдать­ся все его клинические формы, в зависимости от течения ос­новного заболевания. Клинический симптомокомплекс (СД + гипертоническая болезнь + КПЛ) известен как болезнь Грин-шпана. При осмотре зубов можно отметить повышенную сти-раемость зубов, нередки нарушения структуры тканей зуба — гипоплазия, отмечается задержка сроков прорезывания зубов, больные предъявляют жалобы на повышенную чувствитель­ность к холодной и горячей пище, потом присоединяется кро­воточивость десен, отложение зубного камня, неприятный за­пах изо рта, цвет десен темно-красный, десневые сосочки от­слаиваются, образуются глубокие пародонтальные карманы, частые абсцедирования пародонта, выраженная подвижность зубов, не соответствующая степени деструкции пародонта. На ортопантомограмме определяется смешанный тип деструкции костной ткани с преобладанием вертикального типа деструк­ции над горизонтальным, кратерообразные и воронкообразные костные карманы.

Тиреотоксикоз — заболевание организма, обусловленное поражением щитовидной железы, сопровождающееся избы­точной продукцией гормона тироксина. Изменения ЖКТ сво­дятся к повышению его моторной функции, отмечаются поно­сы, рвота, приступы боли в животе. Характерна меланодермия кожных покровов. Нередко наблюдается дрожание кистей рук и нижних конечностей, дрожание век и языка. При тиреоток­сикозе у 92,5% больных встречается множественный кариес, а по мере нарастания тяжести тиреотоксикоза интенсивность кариеса (КПУ) увеличивается до 25. Специфическая клиника кариеса проявляется его пришеечной локализацией на фрон­тальных зубах. Меловидные пятна начального кариеса быст­ро трансформируются в последующие стадии, что ведет к бы­строму разрушению зубов. Это происходит за счет деминера­лизации зубов и изменения активности слюнных желез. Из­менения слизистой различны: кровоточисость десен, хрони­ческий катаральный гингивит, геморрагии, катаральный глос­сит, катаральный стоматит. Вследствие вегетоневротических расстройств частыми симптомами являются жжение слизис­той оболочки, снижение вкусовой чувствительности и помут­нение слизистой оболочки. Нитевидные сосочки языка часто сглажены, отмечаются очаги десквамации эпителия на дор­сальной, боковых и нижней поверхностях, что говорит о кар­тине "географического" языка. На щеках, слизистой преддве­рия рта и языке участки десквамации с белесоватым ободком по краям, округлых очертаний, размером от 0,1 до 1 см. Крас­ная кайма губ характеризуется сухостью, наличием белесова­тых чешуек, под ними обнаруживается гиперемированная ма-церированная поверхность, то есть картина сухой либо экссу-дативной формы эксфолиативного хейлита.

Гипотиреоз (микседема): мягкие ткани полости рта могут быть изменены как у взрослых, так и у детей. В зависимости от тяжести гипотиреоза частота и выраженность изменений варь­ируют. Слизистая оболочка полости рта, особенно десен, мо­жет быть бледно-розового цвета, блестящей, набухшей, разрос­шейся, но без признаков воспаления. Однако могут быть явле­ния хронического воспаления десен: кровоточивость и разрых­ление десен, отек тканей полости рта, бледность и пастозность слизистой оболочки и отпечатки зубов на ней. При микседеме наблюдается увеличение и отек языка, что является ранним и постоянным признаком заболевания, язык утолщен, плотный, на дорсальной поверхности имеется складчатость, гиперпла­зия сосочков, на боковой поверхности — отпечатки зубов, от­мечается пастозность губ за счет отека мягких тканей. Нередко нарушение вкуса, иногда с полной его потерей, а также множе­ственный кариес с пришеечной локализацией поражений и цир­кулярным расположением вокруг шеек зубов. В зависимости от возраста больного и тяжести гипотиреоза отмечается оста­новка развития костей лицевого скелета на различных стади­ях, в частности, задержка сращения нёбного шва, недоразвитие подбородка, несращение 2-х половин нижней челюсти, недо­развитие верхней и нижней челюстей — соответственно задер­жка прорезывания молочных и постоянных зубов.

Аномалии развития щитовидной железы. Данная патоло­гия возможна при нарушении эмбриогенеза. Когда зачаток щи­товидной железы находится на передней стенке глотки рядом с зачатком языка и опускается на переднюю поверхность шеи по мере развития эмбриона. При нормальном развитии верх­няя часть протока облитерируется, а его конец, прилегающий к ротовой полости сохраняется в виде воронки. При различ­ных нарушениях встречаются случаи "заблудившихся" (аберантных) щитовидных желез, располагающихся в корне языка или в его толще, в области дна полости рта. При расположении щи­товидной железы на корне языка она имеет вид округлого, доль­чатого, плотного образования, прикрепляющегося на ножке к неизмененному основанию слизистой оболочки корня языка. Окраска языка зависит от кровенаполнения и бывает розовой, багрово-красной, фиолетовой. Величина образования варьиру­ет от 0,5 до 3—5 см. В зависимости от размеров щитовидной железы, располагающейся у корня языка, отмечается соответ­ствующая симптоматика: нарушение речи, ощущение инород­ного тела в полости рта, затрудненное глотание и дыхание.

Аддисонова болезнь (хроническая недостаточность коры надпочечников). Классическим признаком аддисоновой болез­ни является пигментация кожи и слизистых оболочек (мела-нодермия); бронзовая окраска кожи равномерно распростра­няется на всю поверхность или занимает ее отдельные участки в виде пятен различной величины. Пигментации обычно под­вергаются открытые для солнца участки кожи (лицо, затылок, руки, поясница), а интенсивной пигментации подвергаются ес­тественно пигментированные области (перианальные, генитальные участки и околососковая область). Кожа сухая, обез­воженная, тургор ее снижен. Слизистая оболочка окрашивает­ся от коричнево-лилового до красновато-синюшного оттенка. Форма пигментных пятен овальная, кольцевидная, в виде по­лос или мелкой зернистости. Они располагаются на деснах, щеках, нёбе и языке. Существует прямая зависимость между интенсивностью пигментации и тяжестью заболевания. Неред­ко развитию симптомов эндокринопатии предшествует кандидоз либо хронический рецидивирующий афтозный стоматит.

Болезнь Иценко—Кушинга развивается вследствие гипо­функции коры надпочечников. Нередко заболевание сопро­вождается остеопорозом челюстных костей, хроническим генерализованным пародонтитом или пародонтозом. В полости рта нередки симптомы макрохейлита, который проявляется увеличением губ, и глоссита с явлениями гиперкератоза дор­сальной поверхности языка. Могут развиваться язвенные про­цессы, а также кандидоз.

Акромегалия — заболевание, вызываемое избыточной про­дукцией гормона роста, при котором увеличиваются кости конечностей (стоп и кистей), черепа, ключицы, а также внут­ренности и мышцы. Изменения в полости рта наиболее ярко выражаются в увеличении языка, его сосочки гипертрофиро­ваны, он с трудом умещается во рту, речь затруднена, произно­шение звуков невнятное. Нередко на языке появляются склад­ки и борозды. За счет утолщения губ у больных отмечается макрохейлит, губы резко выдаются вперед. Слизистая оболоч­ка полости рта утолщается, становится плотной на ощупь, в складку не собирается, бледно-розового цвета, имеет место гиперплазия концевых отделов выводных протоков слюнных желез, отмечается гипертрофия гранул Фордайса. Характер­ным симптомом является гиперплазия десны, нередко десна покрывает всю коронковую часть зубов, и при отсутствии при­знаков воспаления клиническая картина напоминает фиброматоз десен.

Гипопитуитаризм — недостаточность передней доли ги­пофиза. Слизистая оболочка полости рта у больных гипопи-туитаризмом истончена, сухая, бледно-розового цвета, легко ранима. При нарушении прикуса выявляется мацерация в об­ласти углов рта и кандидозные заеды.

Лечение всех заболеваний слизистой симптомати­ческое.

Болезни половых желез. В клинике наблюдается первич­ная и вторичная гормональная недостаточность половых же­лез: первичная недостаточность — при первичном заболева­нии желез; при поражении ЦНС, желез внутренней секреции (гипофиза, надпочечников, щитовидной железы и др.) возни­кает вторичная гормональная недостаточность. Известна особая чувствительность слизистой оболочки полости рта к дис­функции половых желез. Общепризнанной является взаимо­связь ритма и интенсивности выделения половых гормонов и состояния слизистой полости рта, особенно пародонта, прояв­ляющаяся в патологических условиях развитием стоматитов, гингивитов и др. (гормональные стоматиты). Описаны случаи ювенильного гингивита и пубертатного катарального воспале­ния десны в период полового созревания подростков. Гинги­вит, развивающийся с наступлением половой зрелости, полу­чил название предменструального. Интерменструальный гин­гивит нередко сопровождается подвижностью зубов. Гингиви­ты, связанные с нарушением функции яичников, характеризу­ются катаральным воспалением. У беременных в 50% случаев развиваются гингивиты в первой половине беременности. Кли­ническая картина часто напоминает гипертрофический гинги­вит, который заканчивается через 1,5—2 месяца после родов, а иногда после прекращения кормления ребенка грудью. Десне-вые сосочки окрашены в ярко-красный цвет, в процессе разви­тия заболевания окраска меняется на синюшно - красную. Дес­на кровоточит, особенно при приеме жесткой пищи, при чист­ке зубов. При скученности зубов и травмировании десневых сосочков пищевым комком нередко наблюдается изъязвление десневого края. Поражение десен у беременных женщин мо­жет быть в виде гипертрофического гингивита, при котором десны могут разрастаться и закрывать почти полностью корон­ки зубов. Плохое состояние зубов и наличие глубоких зубодесневых карманов способствует возникновению вторичной инфекции и нередко сопровождается развитием стоматита. Климактерический гингивит развивается по типу катарально­го гингивита. Гингивит может начаться в менопаузе, климак­терическом периоде, нередко он сопровождается остеопорозом челюстных костей. Дисфункия половых желез сопровождает­ся частыми воспалительными процессами десны, нарастающим остеопорозом альвеолярных отростков челюстей с развитием хронического генерализованного пародонтита.

Частой патологией полости рта в период физиологичес­кой перестройки эндокринного статуса является гипертрофический гингивит. Клиническая картина юношеского гингиви­та характеризуется яркой гиперемией гипертрофированных десневых сосочков. Он может наблюдаться при вторичной аменорее, гиперэстрогенных состояниях.

Ярким проявлением дисгормональных изменений в поло­сти рта является язвенно-некротический стоматит или гинги­вит, который может быть перед менструкцией и в период бе­ременности. ХРАС характеризуется появлением 1—3 афт в полости рта, которые появляются и исчезают в период бере­менности и проявляются снова после родов. Наблюдается на­рушение функциональной активности слюнных желез, заклю­чающееся в уменьшении количества слюны и сопровождаю­щееся сухостью слизистой оболочки полости рта. Это — один из ведущих признаков нарушения функции половых желез, он часто встречается при физиологическом климаксе, патологи­ческом гипогонадизме. Спонтанные кровотечения из десен и слизистой оболочки полости рта — нередкое явление при мен­струации, в период беременности, что обусловлено сосудорас­ширяющим действием эстрогенов.

Добавить в закладки:  

Класс! Нравится

Вход на сайт