Содержание:
1. Введение.
2. Препарирование полостей по III классу.
3. Препарирование полостей по IV классу.
4. Препарирование полостей по V классу.
5. Заключение.
6. Список литературы.
1. Введение.
Препарирование – (от слова praeparatio – приготовление, подготовка) – это воздействие на ткани зуба с целью удаления патологически измененных тканей и создания формы полости, обеспечивающей надежную фиксацию пломбы.
Препарирование твердых тканей зуба служит важным этапом лечения, так как только полное иссечение патологически измененных тканей и создание правильной формы полости позволят избежать дальнейшего развития кариозного процесса и обеспечат надежную фиксацию пломбы в полости.
Необходимость препарирования чаще всего вызвана кариозным поражением или дефектом пломбы, нарушением эстетических и функциональных параметров зуба вследствие порока развития или травмы.
Для правильного описания формы полости существуют определенные понятия и термины.
Стенки полости.
1. Внутренние стенки полости – это стенки, которые не соприкасаются с поверхностью зуба.
а) осевая (аксиальная) – это внутренняя стенка, параллельная вертикальной оси зуба;
б) пульпарная – внутренняя стенка полости, перпендикулярная вертикальной оси зуба.
Существует также понятие «дно полости», подразумевающее плоскую стенку полости, перпендикулярную вертикальной оси зуба. Однако часто «дном полости» называют пульпарную стенку, например, в полостях III и V классов.
2. Внешние стенки – они соприкасаются с поверхностью зуба и носят название этой поверхности:
а) дистальная;
б) мезиальная;
в) вестибулярная;
г) язычная;
д) десневая.
Углы сформированной полости:
1. Линейные углы – это соединение двух плоскостей (стенок);
а) внутренние - с вершинами, направленными внутрь зуба;
б) наружные – с вершинами, направленными наружу.
2. Точечные углы – это соединение трех плоскостей (стенок).
Как правило, углы слегка закругляют при препарировании. В линейных углах располагают ретенционные борозды, в точечных – формируют ретенционные пункты.
2. Препарирование полостей по III классу.
В соответствии с классификацией Блэка, полости III класса расположены на контактных поверхностях резцов и клыков при сохранении режущего края.
Традиционное препарирование.
Показано для полостей, полностью локализующихся на поверхности корня.
1. Форма полости ящикообразная, межповерхностный угол 90°. Наружные стенки перпендикулярны к поверхности корня. Полость углубляют в дентин на 0,75 мм, если не требуется большее удаление некротизированных тканей. Такая глубина обеспечивает достаточное место для фиксации композита, формирования ретенционной борозды и сохранения прочности наружных стенок.
2. Ретенционные борозды в дентине могут быть необходимы для улучшения ретенции реставрации. Они также способствует снижению полимеризационной усадки при послойной аппликации композита. Кроме того, ретенционные борозды помогают улучшить краевое прилегание композиционного материала благодаря увеличению сопротивления силам изгиба, действующим на зуб в пришеечной области.
Непрерывную ретенционную борозду формируют на внутренней поверхности наружных стенок полости при помощи шаровидного бора № ¼. Непрерывная борозда позволяет достичь максимальной ретенции. Борозду располагают на расстоянии 0,25 мм от края полости, ее глубина также составляет 0,25 мм (половина диаметра шаровидного бора № ¼). Направление борозды совпадает с биссектрисой угла, сформированного при соединении аксиальной и наружной стенок. По всей длине борозда должна быть параллельна поверхности корня. Если не требуется максимальной дополнительной ретенции, ретенционные борозды или формируют только в гингивоаксиальном и инцизоаксиальном углах, или не формируют совсем.
Рис. 2.1
Традиционное препарирование полости по III классу, полностью локализующейся на поверхности корня:
А – продольный срез в медиодистальной проекции, иллюстрирующий кариозный дефект;
Б – исходная форма полости – глубина 0,75 мм;
В – удален инфицированный дентин, глубина полости увеличилась;
Г – продольный и поперечный срезы, иллюстрирующие ретенционную борозду, контуры аксиальной стенки, форму и направление вестибулярной и оральной стенок;
Д – окончание препарирования после создания ретенционной формы полости.
Традиционное препарирование с формированием скоса эмали.
При локализации полости в коронковой части зуба препарирование может быть осуществлено с помощью язычного или вестибулярного доступа. И тот и другой доступ являются вариантами традиционного препарирования с формированием скоса эмали.
Язычный доступ.
Его осуществляют под непрямым обзором, для которого требуется чистое непоцарапанное зеркало. Прямой обзор можно обеспечить, слегка отклонив голову пациента.
1. Препарирование начинают с инцизогингивального края дефекта, как можно ближе к соседнему зубу, но не затрагивая его.
2. Режущий инструмент располагают перпендикулярно к поверхности эмали. Доступ к дефекту осуществляют прерывистыми движениями с небольшим давлением. Неправильный доступ неоправданно расширяет границы препарирования до участков, подвергающихся давлению (краевых гребней), и ослабляет ткани зуба.
3. Границы полости расширяют до здоровых тканей, но только на определенную глубину. Стоит избегать распространения полости на аппроксимальную и вестибулярную поверхности зуба и под десну.
4. Полость не должна углубляться в дентин больше чем на 0,2 мм от эмалево-дентинного соединения, если инфицированные ткани уже были удалены в процессе препарирования и не планируется формирование ретенционных борозд (в противном случае в месте формирования борозд аксиальную стенку углубляют на 0,5 мм в дентин, чтобы предотвратить образование поднутрений).
5. Аксиальная стенка должна быть выпуклой кнаружи, повторяя контуры зуба и эмалево-дентинного соединения, как в инцизогингивальном, так и вестибулооральном направлении.
6. Эмалевые стенки полости должны быть перпендикулярны к наружной поверхности зуба.
7. Небольшие поднутрения эмали в участках, не подвергающихся нагрузке, можно сохранить. Все хрупкие края эмали удаляют.
8. Создание ретенционных пунктов обычно не требуется. Но в некоторых случаях (например, при больших размерах полости), формируют борозды или углубления по гингивоаксиальному и иногда инцизоаксиальному линейным углам, используя шаровидный бор № ¼. По ороаксиальному и вестибулоаксиальному линейному углам борозды не формируются, так как они только ослабляют эмалевые стенки и края, а дополнительная ретенция в этих участках не требуется.
Десневую ретенционную борозду формируют в дентине на 0,2 мм кнутри от эмалево-дентинной границы, глубиной 0,25 мм. Бор располагают под углом, делящим пополам угол, сформированный при соединении аксиальной и наружной стенок. Начинают формирование ретенционной борозды с вестибулоаксиального точечного угла и продолжают вдоль гингивоаксиального линейного угла, параллельно эмалево-дентинному соединению, не создавая нависающих краев эмали, до орогингивоаксиального точечного угла.
Инцизальную ретенционную борозду формируют в аксиоинцизальном точечном углу полости бором № ¼ на расстоянии 0,2 мм от эмалево-дентинной границы, глубиной 0,25 мм. Затем углубление слегка расширяют по направлению к вестибулоаксиальному линейному углу. При этом нельзя лишать эмаль подлежащего дентина.
9. Формируют скос эмали при помощи пламевидного или круглого алмазного бора, в результате чего образуется угол 45° к наружной поверхности зуба. Ширина скоса эмали 0,25-0,5 мм. Он необходим для того, чтобы увеличить поверхность эмали для травления. В больших и средних полостях по III классу скос эмали формируется по всем доступным краям полости, кроме десневого, поскольку здесь мало (или вообще нет) эмали и доступ к обработке этого участка ограничен. Кроме того, скос не формируют на оральной поверхности, если эти участки подвергаются жевательной нагрузке, поскольку композит менее устойчив к стиранию, чем эмаль.
Рис. 2.2. Начало препарирования полости по III классу, локализующейся в коронковой части зуба, язычным доступом:
А – твердосплавный или алмазный бор располагают перпендикулярно к поверхности эмали. Препарирование начинают с инцизогингивального края дефекта, как можно ближе к соседнему зубу;
Б – правильное положение бора, параллельное расположению эмалевых призм;
В – неправильное расположение бора;
Г – тем же инструментом расширяют полость.
Рис.2.3. Идеальная глубина аксиальной стенки полости, если не требуется большее удаление кариозно измененных тканей:
А – инцизогингивальный срез;
Б - вестибулооральный срез.
Рис. 2.4. Большая полость по III классу, отпрепарированная по традиционному типу с формированием скоса эмали.
Вестибулярный доступ.
Препарирование этим доступом упрощается за счет того, что осуществляется прямой обзор полости. К тому же дефекты обычно большего размера. Препарирование проводится практически по тем же правилам, что и оральным доступом, за некоторыми исключениями:
1. Для улучшения доступа к дефекту в межзубной промежуток вводят клин.
2. При помощи шаровидного бора № 2 формируют полость на глубину 0,2 мм от эмалево-дентинного соединения, как было описано выше.
3. В участках, не подвергающихся нагрузке, можно сохранить нависающие края эмали.
4. Для удаления остатков инфицированных тканей по эмалево-дентинному соединению используют зонд.
5. В целях дополнительной ретенции формируют ретенционные борозды и углубления, как было описано выше.
6. Пламевидным или шаровидным алмазным бором формируют скос эмали под углом 45° к наружной поверхности зуба по всем доступным краям полости, шириной 0,25-0,5 мм.
Рис. 2.5.
А – поперечный срез полости по III классу, отпрепарированный по традиционному типу (межповерхностный угол 90°) вестибулярным доступом;
Б – поперечный срез полости по III классу, отпрепарированный по традиционному типу с формированеим скоса эмали в 45° по вестибулярному краю.
Комбинированное препарирование.
Этот тип препарирования используют для формирования полостей, распространяющихся на поверхность корня. Часть полости, расположенная на поверхности корня, формируется по традиционному типу с созданием стыкового соединения пломбировочного материала с краями полости и ретенционных борозд в дентине. Коронковая часть полости формируется с созданием скоса эмали.
Рис. 2.6. Описание выше.
Модифицированное препарирование.
Это наиболее щадящий тип препарирования полостей III класса средних и небольших размеров. Основная цель такого типа препарирования – щадящее удаление поврежденных тканей и максимальное сохранение здоровых тканей.
1. Границы препарирования осуществляются размером дефекта.
2. Доступ к полости создают с язычной поверхности (по возможности) шаровидным бором подходящего размера (№ ½, 1 или 2). Режущий инструмент располагают перпендикулярно к поверхности эмали.
3. К стенкам полости не предъявляется никаких требований, за исключением того, что их наружные углы должны составлять 90° и более. В небольших полостях стенки полости могут дивергировать кнаружи от аксиальной оси в наиболее глубокой части полости, что обеспечивает формирование скоса эмали и максимальное сохранение тканей зуба. В полостях большого размера также соблюдается консервативность препарирования, однако стенки полости не должны сильно дивергировать.
4. Глубина препарирования также определяется размерами дефекта, поэтому аксиальные стенки полости обычно неодинаковой глубины. Минимальная глубина аксиальной стенки распространяется на 0,2 мм от эмалево-дентинного соединения.
5. Скос эмали формируют шаровидным алмазным бором, одновременно удаляя хрупкую эмаль. Также скос эмали позволяет удалить кариозные ткани по периферии дефекта. Ширина скоса 0,25-0,5 мм. Скос эмали на десневой стенке полости не формируют в связи с толщиной эмали в этом участке. Скос эмали в области небного края полости на верхних резцах также не рекомендуется, так как здесь осуществляется окклюзионный контакт.
6. Дополнительных ретенционных пунктов не требуется, так как ретенция композита осуществляется в основном за счет его адгезии к периферической эмали, протравленной кислотой.
7. В участках, не подвергающихся окклюзионной нагрузке хрупкую эмаль можно сохранить, но по краям полости нависающие края эмали удаляют.
Рис. 2.7. Полость по III классу, отпрепарированная по модифицированному типу
3. Препарирование полостей по IV классу.
В соответствии с классификацией Блэка, полости IV класса расположены на контактных поверхностях резцов и клыков с нарушением углов и режущего края коронки.
Традиционное препарирование.
В полостях IV класса проводится очень редко. Исключение составляет часть полости, локализующаяся на поверхности корня. Межповерхностный угол в этой части полости должен составлять 90° вне зависимости от типа препарирования, применяемого для формирования коронковой части. Кроме того, необходимо создание ретенционных борозд.
Традиционное препарирование с формированием скоса эмали.
Этот тип препарирования проводится в полостях IV класса большого размера. Для обеспечения ретенции проводятся следующие манипуляции:
1. Дополнительная площадка в форме ласточкиного хвоста.
2. Формирование ретенционных пунктов (борозд или углублений). Десневые или инцизальные ретенционные углубления формируются по тем же принципам, что и в полостях IIIкласса: в дентине по линейным и в точечных углах делают круглые углубления, не подрывая эмаль.
3. Дополнительная площадка в форме ласточкиного хвоста. Она формируется на оральной поверхности зуба и позволяет повысить прочность и улучшить ретенцию реставрации. Однако она менее консервативна, чем ретенционные пункты, поэтому применяется реже.
4. Применение штифтов. Они имеют ряд недостатков:
а) при вкручивании штифта, особенно во фронтальных зубах, велик риск вскрытия пульпарной камеры;
б) штифты не повышают прочность пломбировочного материала;
в) некоторые штифты подвергаются коррозии из-за микроподтекания, что приводит к изменению цвета реставрации и зуба.
Несмотря на это, при отсутствии большого количества здоровых тканей зуба, применение штифтов необходимо для адекватной ретенции реставрации.
5. Формирование скоса эмали, который увеличивает поверхность травления.
Особенности препарирования:
1. Глубина препарирования в дентине должна составлять 0,5 мм, если не требуется более обширное иссечение некротизированных тканей. Полость формируют шаровидным твердосплавным или алмазным бором подходящего размера.
2. Удаляют хрупкую эмаль, не имеющую подлежащего дентина.
3. Пламевидным или шаровидным алмазным бором формируют скос эмали под углом 45° к наружной поверхности зуба по всем доступным краям полости. Ширина скоса варьирует от 0,25 до 2 мм в зависимости от утраченного объема тканей и от необходимости в дополнительной ретенции.
4. Десневую ретенционную борозду формируют шаровидным бором № ¼ на расстоянии 0,2 мм кнутри от эмалево-дентинной границы, глубиной 0,25 мм (половина диаметра бора № ¼ ), под углом, делящим угол соединения аксиальной и десневой стенки пополам, на всю длину десневой стенки до вестибулоаксиального и ороаксиального линейных углов.
5. В области режущего края ретенционных пунктов обычно не формируют.
Рис.3.1. Полость IV класса, отпрепарированная по традиционному типу с формированием скоса эмали (скос еще не сформирован). Показаны десневая и инцизальная ретенционные борозды и дополнительная площадка в форме ласточкиного хвоста.
Модифицированное препарирование.
Показано в полостях среднего и небольшого размера или при травматических дефектах. Цель модифицированного препарирования – щадящее удаление пораженных тканей с максимальным сохранением здоровых, наряду с созданием адекватной резистентной и ретенционной формы.
Особенности препарирования:
1. Глубина аксиальных стенок полости определяется размерами дефекта, старой реставрации, откола. Она не должна превышать 0,2 мм кнутри от эмалево-дентинного соединения, если не требуется более обширное иссечение некротизированных тканей.
2. Ретенционные борозды и углубления обычно не формируют. Ретенция реставрации осуществляется за счет сцепления композита с эмалью и дентином.
3. Участки по линии откола режущего края обычно не нуждаются в препарировании. Их слегка «освежают», сглаживают алмазным бором острые края, придавая поверхности шероховатость.
4. Скос эмали формируют по всем доступным краям полости, как описано выше.
Рис. 3.2. Модифицированное препарирование полости по IV классу:
4. Препарирование полостей по V классу.
В соответствии с классификацией Блэка, полости V класса расположены на губных, щечных и язычных поверхностях в придесневой части коронки зуба.
Традиционное препарирование.
Проводится при локализации дефекта на поверхности корня.
Особенности препарирования:
1. Полость формируют конусным фиссурным бором. Если доступ к полости ограничен, можно использовать шаровидный бор. Конусным фиссурным бором входят в полость под углом 45°, наклоняя наконечник дистально. При дальнейшем препарировании наконечник наклоняют так, чтобы ось бора была перпендикулярна поверхности зуба. Сформированные таким образом края полости будут иметь межповерхностный угол 90°.
2. Глубина полости не должна превышать 0,75 мм, если не требуется большее удаление кариозно измененных тканей. Такая глубина обеспечивает прочность стенок полости, прочность реставрации и возможность формирования ретенционных борозд.
3. Аксиальные стенки должны повторять контуры наружной поверхности зуба.
4. Наружные стенки полости должны слегка дивергировать (если посмотреть с вестибулярной поверхности, все стенки полости по V классу хорошо видны).
5. Ретенционные борозды формируют бором № ¼ на всю длину гингивоаксиального или инцизоаксиального (окклюзионноаксиального) линейного угла, глубиной 0,25 мм, под углом, делящим угол между аксиальной и десневой или окклюзионной (инцизальной) стенкой пополам. При этом расстояние от края борозды до края полости должно составить 0,25 мм, что достаточно для предотвращения скола.
Рис. 4.1. Традиционная полость по V классу.
А – дефект локализуется на поверхности корня;
Б – края полости под углом 90°, глубина аксиальных стенок 0,75 мм;
В - удален оставшийся инфицированный дентин, сформированы десневая и инцизальная ретенционные борозды.
Традиционное препарирование с формированием скоса эмали.
Показан при реставрации полостей большого размера.
Особенности препарирования:
1. Аксиальные стенки полости должны иметь одинаковую глубину (0,2 мм кнутри от эмалево-дентинной границы, если не планируется формирование ретенционной борозды, и 0,5 мм - если планируется).
2. Края полости изначально формируют под углом 90°, а затем создают скос эмали.
3. Формирование ретенционных борозд требуется, если полость большого размера, или если часть полости располагается на поверхности корня. Если края полости состоят из эмали, ретенционные борозды обычно не формируют.
4. Скос эмали формируют под углом 45°к наружной поверхности зуба шириной 0,25 – 0,5 мм.
5. Если рядом с полостью имеются участки деминерализации эмали, проводят консервативное расширение полости шаровидным алмазным бором.
Рис. 4.2. Большая полость по V классу, сформированная с созданием скоса эмали.
Комбинированное препарирование.
Если полость по V классу распространяется на поверхность корня, десневая стенка полости формируется по традиционному типу (под углом 90°, обычно с ретенционной бороздой, глубина о,75 мм). при этом скос делают только по краям эмалевых стенок.
Рис. 4.3. Большая полость по V классу, распространяющаяся на поверхность корня, отпрепарированная комбинированным способом. Коронковая часть отпрепарирована по традиционному типу с формированием скоса эмали, корневая часть – по традиционному типу без скоса эмали.
Модифицированное препарирование.
Показан в полостях по V классу небольшого и среднего размера. Цель модифицированного препарирования – консервативное удаление дефектных тканей.
Особенности препарирования:
1. Стенки полости не должны быть одинаковой глубины.
2. Межповерхностный угол не обязательно должен составлять 90°.
3. Ретенционные борозды обычно не формируются.
4. Полость формируют шаровидным алмазным бором, границы препарирования определяются размерами дефекта.
5. Если дефект затрагивает дентин, полость углубляют в него на 0,2 мм, если не требуется большее удаление кариозно измененных тканей.
Рис. 4.4. Полость по V классу, отпрепарированная по модифицированному типу.
5. Заключение.
Таким образом, можно сделать вывод, что стоматологам сегодня зачастую нет необходимости придерживаться некоторых принципов препарирования кариозных полостей, сформулированных Г.В. Блэком в его фундаментальном труде «Оперативное зубоврачевание» (1908). Основные принципы Блэка:
1. Удаление нависающих краев эмали, не имеющих опоры, с целью предупреждения их отлома.
2. Тщательное, полное удаление кариозного дентина.
3. «Расширение ради предупреждения» - профилактическое расширение полости до иммунных (невосприимчивых) зон зуба с целью предупреждения рецидива кариеса.
4. Создание полости ящикообразной формы, обеспечивающей устойчивость пломбы и зуба к силам (нагрузкам), возникающим при жевании.
Принципы Блэка базировались на успехах зубоврачевания того времени, когда в практике для пломбирования применялись цементы и амальгамы. В настоящее время, когда в стоматологии широко используются композиционные материалы, нет необходимости в полном объеме выполнять принципы Блэка.
Сегодня стоматологи придерживаются принципа «биологической целесообразности» препарирования (Лукомский И.Г., 1955). Согласно этому принципу, участки эмали и дентина надо иссекать экономно, до видимых здоровых тканей зуба. Этот принцип и лежит в основе модифицированного препарирования, которое используют для подготовки небольших и средних полостей различных классов. Для полостей, полностью локализующихся на поверхности корня, находящихся в пределах коронки, но большого размера, и также распространяющихся на поверхность коронки и корня одновременно, то есть там, где необходима дополнительная ретенция, используют традиционное препарирование с формированием скоса эмали или без него.
6. Список литературы.
1. Роберсон Т.М. Оперативная техника в терапевтической стоматологии по Стюрдеванту / Т.М. Роберсон, Г.О. Хейманн, Э.Д. Свифт; пер. с англ. под ред. Е.В. Боровского. – Изд. 4-е. – М.: «Медицинское информационное агентство», 2006. – 504 с.: ил.
2. Терапевтическая стоматология: учебник для студентов медицинских вузов / [Е.В. Боровский и др.] ; под ред. Е.В. Боровского. – М.: «Медицинское информационное агенство», 2004. – 840 с.: ил.
3. Максимовский Ю.М. Терапевтическая стоматология: учебник / Ю.М. Максимовский, Л.Н. Максимовская, Л.Ю. Орехова. – М.: Медицина, 2002. – 640 с.: ил.
4. Пропедевтическая стоматология: учебник для медицинских вузов / [Э.А. Базикян и др.] ; под. ред. Э.М. Базикяна. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 768 с.: ил.
| Класс! | Нравится |
Авторизация
Золотой крокодил
