header34



Реферат-участник конкурса "Лучший стоматологический реферат".

Проголосовать за реферат можно здесь..

 

Гнатология.

Гнатология (биомеханика) изучает строение и функцию зубочелюстно-лицевой системы, взаимодействие зубных рядов, височно-нижнечелюстного сустава при движениях нижней челюсти, обусловленных функцией жевательных мышц.

Улучшение качества ортопедической стоматологии с точки зрения функции, эстетики, фонетики тесно связано с освоением принципов гнатологии, как основы диагностики и планирования лечения.

 

Классификация заболеваний височно-нижнечелюстного сустава

1. Заболевания, связанные с дисфунк­цией жевательных мышц — мышечно-суставные дисфункции:
Hchttm_5

-      миозит;

-      мышечная контрактура;

-      гипертрофия    отдельных    жевательных мышц.

 

2. Заболевания, связанные с морфоло­гическими и функциональными нару­шениями внутри сустава:

-      неправильное положение головки и диска сустава;

-      гипермобильность суставной головки;

-      подвывих суставной головки;

-      вывих суставной головки;

-      подвывих суставного диска;

-      вывих суставного диска с редукцией;

-      пролапс (выпадение) суставного диска (вы­вих диска без редукции);

-      истончение и перфорация диска;

-     воспалительные заболевания тканей суставной капсулы, синовиальной оболочки, задисковой зоны (артриты);

-      дистрофические заболевания тканей суста­ва: артроз, хронический артрит;

-      анкилоз (фиброзный, костный).

3. Аномалии и приобретенные заболевания ВНЧС:

-      гиперплазия или гипоплазия одной или обеих суставных головок;

-      аплазия одной или обеих суставных головок;

-      асимметрия положения ВНЧС по отноше­нию к основанию черепа;

-      новообразования сустава или соседних образований с распространением на сустав;

-      заболевания сустава при ревматоидном  артрите, заболеваниях крови, системной склеродермии.

Выводы:

1. Предлагаемая классификация патоло­гии ВНЧС, включает: заболевания, связан­ные с дисфункцией жевательных мышц, забо­левания, связанные с морфологическими ифункциональными нарушениями внутри суста­ва: аномалии и приобретенные заболевания ВНЧС;

2. Методика компьютерно-томографиче­ского исследования ВНЧС в сагиттальной про­екции позволяет визуализировать суставной диск, определить смещение суставных голо­вок, измерить суставную щель на всем протя­жении, выявить нарушения костных структур суставных поверхностей.

В аксиальной проек­ции эта методика позволяет визуализировать медиальный и латеральный полюса суставных головок, выявить асимметрию положения сус­тавных головок, измерить толщину жеватель­ных мыши, в поперечнике;

3. Компьютерная томография ВНЧС и жевательных мышц подтверждает и расширяет результаты клинических исследований и анализа окклюзии, доказывает этиологические и патогенетическое значение нарушений окклюзии при мышечно-суставной дисфункции, внутренних нарушений ВНЧС;

4. Компьютерная томография ВНЧС является неинвазивным высокоинформативным методом, позволяющим выявить морфологические и функциональные нарушения, что особенно важно при упорных суставных болях, причину которых невозможно выявить другими методами.

 

Функциональная анатомия и биомеханика височно-нижнечелюстного сустава

Для диагностики и лечения заболеваний височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) важно знать функциональную анатомию и биомеханику: основные компоненты жевательной системы в их функциональной связи, движения нижней челюсти и окклюзионные контакты зубов при движениях нижней челюсти, а также факторы, влияющие на характер этих контактов.

1. Функциональная анатомия височно-нижнечелюстного сустава

Височно-нижнечелюстной сустав - парное сочленение суставных головок нижней челюсти с суставными поверхностями нижнечелюстных ямок височных костей.

Правое и левое сочленения образуют одну систему, движения в них совершаются одновременно. По своему строению ВНЧС имеет ряд общих черт с другими суставами, однако отличается от них многими особенностями. К ним относится, например, влияние окклюзии зубных рядов на пространственное положение элементов сустава и на характер движений нижней челюсти.

Каждое сочленение состоит из головки суставного отростка нижней челюсти, суставной ямки барабанной части височной кости, суставного бугорка, диска, капсулы и связок.

внчс

Височно-нижнечелюстной сустав (схема):

 

1 — головка; 2 — бугорок; 3 - ямка; 4 -задний полюс диска; 5 — передний полюс диска; 6 — центральный участок диска; 7 и 8 — "задисковая" зона (7 - задняя диско-височная связка, 8 — задняя дискочелюстная связка); 9 — капсула сустава (задний отдел); 10 — передняя дискочелюстная связка; 11 — передняя диско-височная связка; 12 и 13 — наружная крыловидная мышца (12 — верхняя часть, 13 — нижняя часть).

Суставная головка имеет форму, близкую к цилиндру, размер в медиолатеральном направлении - около 20 мм, в переднезаднем направлении - около 10 мм. Внутренний полюс головки расположен дистальнее, чем наружный, продольная ось головки расположена примерно под углом 10° - 30° к фронтальной плоскости. Выпуклая передняя поверхность суставной головки расположена напротив выпуклой поверхности суставного бугорка. Это облегчает всевозможные движения головки и в то же время из-за несоответствия формы суставных поверхностей создает неустойчивое положение головки и ямки ВНЧС, полную зависимость внутрисуставных взаимоотношений от окклюзии зубных рядов, состояния жевательных мышц.

Инконгруэнтность сустава выравнивается благодаря двум факторам. Суставная капсула прикрепляется не вне суставной ямки (как в других суставах), а внутри ее - у переднего каменисто-барабанной (глазеровой щели), что "уменьшает" суставную ямку.

Передняя выпуклая внутрикапсулярная часть суставной ямки представлена плотным костным образованием – суставным бугорком, приспособленным для восприятия жевательного давления. Задняя внекапсулярная часть суставной ямки – тонкая костная пластинка (её толщина 0,5-2 мм), отделяющая суставную ямку от средней черепной ямы. Она является одновременно стенкой барабанной полости и слуховой трубы.

Суставной диск, располагающийся между суставными поверхностями в виде двояковогнутой пластинки, создает своей нижней поверхностью как бы иную подвижную ямку, более соответствующую суставной головке. Однако диск - не стабильное образование, так как к его передней поверхности прикрепляется верхняя часть наружной крыловидной мышцы. Тонус этой мышцы имеет большое значение для нормального расположения подвижного комплекса: головка - диск - ямка. В свою очередь, тонус наружной крыловидной мышцы во многом зависит от окклюзии зубных рядов.

Толщина диска в центре - 1 мм, в переднем отделе - около 2 мм, в заднем отделе -3 мм. Диск делит полость сустава на верхний и нижний изолированные друг от друга отделы, заполненные синовиальной жидкостью. В нижнем отделе происходит ротация головки по отношению к диску, в верхнем отделе - поступательные движения комплекса головка – диск по отношению к суставному бугорку. Эти движения совершаются одновременно, но в определенные моменты функции сустава одно из них преобладает: в начале и в конце открывания рта преобладают вращательные движения суставной головки, а в середине – поступательные. Центральная часть диска не имеет сосудов и нервных окончаний. Последние располагаются в основном в задней части диска, в "задисковой" зоне, где вырабатывается синовиальная жидкость, которая уменьшает трение суставных поверхностей и играет важную роль в жизнедеятельности тканей сустава.

В норме в центральной окклюзии диск в виде шапочки располагается на суставной головке. При открывании и закрывании рта диск и головка ВНЧС слева и справа движутся синхронно. При максимальном открывании рта они устанавливаются на вершинах суставных бугорков. При боковых движениях нижней челюсти на стороне смещения происходит преимущественно вращательное движение, а на противоположной стороне - движение вниз, вперед и внутрь.

Плавность и беспрепятственность этих сложных движений зависит от правильного расположения комплекса головка - диск - ямка.

Частой причиной вывиха диска кпереди является потеря окклюзионной высоты, смещение суставной головки кзади. При этом в начале открывания рта головка со щелчком смещается вперед, преодолевая препятствие в виде заднего полюса диска, а диск отдавливается кзади. В этот момент происходит вправление вывиха диска, который устанавливается в правильное положение. В конце закрывания рта происходит щелчок - суставная головка снова смещается кзади, преодолевая препятствие в виде заднего полюса диска (вывих диска). Клинически это обнаруживается двойным (реципрокным) щелчком: первый щелчок при открывании рта - вправление диска, второй щелчок при закрывании рта – вывих диска.

движения в внчс


Рис. 3. Движения суставной головки и диска при открывании рта в норме (а), при смещении суставной головки назад, а диска — вперед (б).

вывих внчс

 

 

 

 

 

 

Рис 4. Вывих диска кпереди (1), смещение суставной головки (2) назад и вверх при потере боковых зубов. Деструкция всех элементов сустава при артрозе (в) (Steinhardt, 1947).

Капсула сустава - соединительнотканная оболочка, которая на височной кости прикрепляется к переднему краю суставного бугорка (спереди) и к краю каменисто-барабанной щели (сзади), на нижней челюсти - к шейке суставного отростка. Толщина суставной капсулы - 0,4 – 1,7 мм. Капсула, как и внутрисуставные связки ВНЧС состоят из фиброзной неэластичной соединительной ткани, поэтому после их перерастяжения первоначальная длина не восстанавливается.

Биомеханика височно-нижнечелюстного сустава

Биомеханика ВНЧС изучает функциональную связь сустава с жевательными мышцами и зубными рядами, которая осуществляется системой тройничного нерва. ВНЧС создает направляющие плоскости для движения нижней челюсти. Стабильное вертикальное и трансверзальное положение нижней челюсти обеспечивают окклюзионные контакты жевательных зубов, которые препятствуют смещению нижней челюсти, осуществляя «окклюзионную защиту» ВНЧС.

ВНЧС относится к суставам «мышечного типа». Положение нижней челюсти, как бы подвешенной в люльке из мышц и связок, зависит от координированной функции жевательных мышц.

Корреляция деятельности большого числа различных мышц, имеющих разнообразные функции и обеспечение полной синхронности движений обоих сочленений, осуществляется сложной постоянной рефлекторной деятельностью.

Источником рефлекторных импульсов являются нервные сенсорные окончания, находящиеся в пародонте, мышцах, сухожилиях, капсуле и связках сустава.

Сенсорная информация от зубных рядов, сустава, пародонта, слизистой оболочки полости рта поступают в корковые центры, а также через чувствительное ядро тройничного нерва в   моторное ядро, регулируя тонус и степень сокращения жевательных мышц. Если, например, имеется преждевременный контакт при смыкании зубов, то раздражаются рецепторы пародонта этих зубов, изменяются движения нижней челюсти. При этом смыкание челюстей происходит так, что исключается этот преждевременный контакт (суперконтакт).

1_44Направление тяги мышц, прикрепляющихся к нижней челюсти:

1. височная мышца;

2. наружная крыловидная мышца;

3. собственно жевательная мышца;

4. внутренняя крыловидная мышца;

5. челюстно-подъязычная мышца;

6. двубрюшная мышца;

 

Взаимосвязи основных элементов зубочелюстно-лицевой

системы (пародонт, мышцы, ВНЧС) между собой

и с центральной нервной системой. 1_55(1) 

Окклюзионные контакты зубных рядов, напряжения в пародонте, возникающие при жевании, через центральную нервную систему программируют работу жевательных мышц и ВНЧС. Основная жевательная нагрузка концентрируется в области окклюзионных рабочих контактов, где проприорецептивная чувствительность пародонта регулирует степень жевательного давления на зубы. Сила мышц направлена дистально, поэтому, чем дистальнее расположена пища, тем благоприятнее работа мышц и тем больше жевательное давление. В норме ВНЧС с обеих сторон выполняет равномерную опорную функцию с незначительной нагрузкой в направлении вперед и вверх от суставных головок через диск на задний скат суставного бугорка.

Важнейшая особенность функции ВНЧС в том, что суставные головки при жевании совершают движения в вертикальной, сагиттальной и трансверзальной плоскостях.

Путь перемещения нижней челюсти в сагитальной плоскости и можно изучить по смещению нижней точки между центральными нижними резцами при открывании и закрывании рта, а также при смещении нижней челюсти из центральной окклюзии в центральное соотношение (скольжение по центру).

 

Схема движений нижней челюсти (срединной точки между центральными резцами)

в сагиттальной плоскости (no Posselt):

1_66

 1 - центральное соотношение (задняя контактная позиция - окклюзионный аналог центрального соотношения); 2 - центральна, окклюзия; 3 - передняя окклюзия при установлении резцов «встык»; 3 - 4 - крайнее переднее движение из передней окклюзии; 5 — максимальное открывание рта - на 5 см; 1 – 6 - дуга чисто шарнирного движения нижней челюсти из центрального соотношения при открывании рта - на 2 см; 6 - 5 - движение максимального открывания рта при комбинированном вращательно-поступательном смещении суставной головки; 0 - шарнирная ось ВНЧС.

 

В начале открывания рта из центрального соотношения происходит вращательное движение головок, при этом срединная точка центральных нижних резцов описывает дугу длиной около 20 мм. Затем начинаются поступательные движения головок (вместе с дисками) вперед и вниз по заднему скату суставных бугорков до установления суставных головок напротив вершин суставных бугорков. При этом срединная точка нижних резцов описывает дугу длиной до 50 мм. Дальнейшее запредельное открывание рта может происходить также с небольшим шарнирным движением суставных головок, но это крайне нежелательно, так как есть опасность возникновения растяжения связочного аппарата ВНЧС, вывиха головки и диска. Эти патологические явления происходят при нарушении последовательности шарнирного и поступательного движения суставных головок в начале открывания рта, например, в том случае, когда открывание рта начинается не с вращательных, а с поступательных движений суставных головок, что часто связано с гиперактивностью наружных крыловидных мышц (например, при потере боковых зубов).

При закрывании рта в норме движения происходят в обратном порядке: суставные головки смещаются назад и вверх к основанию скатов суставных бугорков. Завершается закрывание рта за счет шарнирных движений суставных головок до появления окклюзионных контактов. После достижения первоначального контакта жевательных зубов (центральное соотношение), суставные головки совершают движение вперед и вверх - в центральную окклюзию. При этом они перемещаются на 1-2 мм по срединно-сагиттальной плоскости, без боковых смещений при двустороннем одновременном контакте скатов бугров боковых зубов. Односторонний контакт при «скольжении по центру» рассматривается как преждевременный (окклюзионная интерференция), способный отклонять нижнюю челюсть при закрывании рта в сторону.

Выдвижение нижней челюсти вперед при сомкнутых зубах из центральной окклюзии в переднюю осуществляется за счет сокращения латеральных крыловидных мышц с двух сторон. Это движение направляется резцами. Если нижние резцы в центральной окклюзии контактируют с нёбными поверхностями верхних резцов, выдвижение нижней челюсти вперед из этого положения вызывает дезокклюзию боковых зубов. Путь, который проходят нижние резцы по нёбным поверхностям верхних резцов - сагиттальный резцовый путь, а угол между этим путем и окклюзионной плоскостью - угол сагиттального суставного пути (~ 60°). При этом движении суставные головки перемещаются вперед и вниз по скатам суставных бугорков, совершая сагиттальный суставной путь, а угол между этим путем и окклюзионной плоскостью называется углом сагиттального суставного пути (~ 30°). Эти углы и их индивидуальное определение для каждого больного используется для настройки артикулятора.

Окклюзионная плоскость проходит от срединной резцовой точки до дистально-щечных бугров вторых нижних моляров при интактных зубных рядах. При отсутствии ориентируются на камперовскую горизонталь, которая параллельна окклюзионной плоскости и проходит от середины козелка уха до наружного края крыла носа.

 

Как же объяснить, почему сагиттальный резцовый угол - в 2 раза больше суставного сагиттального угла?

Если углы равны, то при переходе нижней челюсти из центральной окклюзии в переднюю окклюзию суставная головка совершает только скользящие поступательные движения вперед и вниз по скату суставного бугорка с сохранением контакта боковых зубов. Так бывает в норме редко.

 

Влияние равенства 1 и различия 2 сагиттальных и резцовых углов на характер движения суставных головок

и окклюзионные контакты боковых зубов в передней окклюзии:

1_77

1. при равенстве углов наблюдаются поступательные движения в суставе, контакты боковых зубов в передней окклюзии (редко встречается в норме);

2. при разной величине углов — комбинированные движения — вращательные и поступательные, отсутствуют контакты боковых зубов в передней окклюзии (часто встречается в норме). Это показывает важное значение для ВНЧС сохранения и восстановления сагиттального резцового пути при изготовлении протезов в переднем участке;

А. сагиттальный суставной путь;

Б. сагиттальный резцовый путь;

В. окклюзионная плоскость (между срединной точкой центральных нижних резцов и дистально-щечными буграми нижних вторых моляров);

Г. Камперовская горизонталь.

 

В большинстве же случаев нет равенства вышеназванных углов. Поэтому при переднем окклюзионном движении нижней челюсти в суставе происходят комбинированные поступательно-вращательные движения суставных головок. Наряду с поступательными движениями в верхнем отделе сустава происходят вращательные (шарнирные) движения в нижнем отделе сустава. При этом разобщаются боковые зу6ы - нормальное явление при интактных зубных рядах.

При постановке зубов полных съемных протезов для создания стабилизации протезов во время функции жевания при переходе из центральной в переднюю окклюзию приходится создавать контакт боковых зубов. Это достигается соответствующей постановкой зубов по сфере в артикуляторе.

Путь перемещения нижней челюсти в горизонтальной плоскости (движение вперед, назад в стороны) можно представить в виде «готического угла».

 

1_88(2)

Схема движений нижней челюсти в гори­зонтальной плоскости (запись готического угла):

а. вершина готического угла соответству­ет центральному соотношению челюстей (при бугровых контактах боковых зубов);

б. точка центральной окклюзии располо­жена кпереди от вершины готического угла на 0,5-1,5 мм (при фиссурно-бугровых контактах боковых зубов);

1. центральная окклюзия;

2. центральное соотношение челюстей;

3. движение нижней челюсти вперед;

4.,5. боковые движения нижней челюсти.

 

Его можно записать с помощью внутриорального метода жестким штифтом функциографа (Хватова В. А., 1993,1996). Сущность этого метода в том, что на съемной верхнечелюстной пластинке по срединно-сагиттальной плоскости устанавливается штифт, а на нижнечелюстной пластинке - горизонтальная пластинка. Записывается скольжение штифта по пластинке при перемещении нижней челюсти назад, вперед, вправо и влево, получается готический угол. Вершина готического угла, соответствующая положению центральной окклюзии, расположена на 0,5-1,5 мм кпереди от таковой, соответствующей центральному соотношению челюстей.

При боковом движении нижней челюсти из положения центральной окклюзии суставная головка на стороне смещения (сторона латеротрузии) вращается вокруг своей вертикальной оси в соответствующей суставной ямке и совершает также боковое движение, которое называется движением Беннетта. Это боковое движение рабочей суставной головки в среднем составляет 1 мм, может иметь небольшой передний или задний компонент. Суставная головка на противоположной стороне (сторона медиотрузии) перемещается вниз, вперед и внутрь. Угол между этим путем перемещения головки и сагиттальной плоскостью - угол Беннетта (15-20°). Чем больше угол Беннетта, тем больше амплитуда бокового смещения суставной головки балансирующей стороны.

Поскольку суставная ямка не имеет правильной сферической формы, а между внутренним полюсом головки и внутренней стенкой ямки имеется свободное пространство, в начале движения суставной головки балансирующей стороны возможно трансверзальное перемещение, которое обозначается как «начальное (непосредственное) боковое движение». Эти особенности бокового смещения суставной головки влияют на характер окклюзионных контактов зубов рабочей и балансирующей сторон.

 Мышечно-суставная дисфункция

Зубочелюстная система с разнообразными рецепторами - одна из самых чувствительных областей человека. Значительная часть этих рецепторов расположена в области жевательных мышц и височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), функциональные нарушения часто проявляются болевым синдромом.

Независимо от того, как обозначают функциональные и морфологические нарушения сустава и жевательных мышц, во всех случаях наблюдается одинаковая клиника:

1. Боль в суставе;

2. Ограничение подвижности нижней челюсти;

3. Суставной шум;

4. Боль в области жевательных мышц.

P.s. Термин «мышечно-суставная дисфункция» подходит для всех случаев как предварительный диагноз. После дополнительного исследования этот диагноз может быть дополнен или изменен на «внутренние повреждения в суставе», «артроз» и т.п. Миалгия является результатом острых и хронических микротравм сустава и жевательных мышц, длительно существующей гиперактивности жевательных мышц (бруксизм), окклюзионных нарушений, генерализованного поражения мышц (например, миофасцита).

 

Клиника и диагностика заболеваний ВНЧС

В зависимости от характера патологического процесса наблюдается разная клиническая картина заболевания. Однако во всех случаях миалгии наблюдаетсяHchttm_2

ограничениеоткрывания рта, смещение нижней челюсти при открывании рта в сторону боли. Пассивное открывание рта (врачом) - на 4-5 мм больше, чем активное, что, по-видимому, отличает данную патологию от фиброзного изменения мышечных волокон и связок (мышечная контрактура).

Миозит характеризуется острой болью при пальпации отдельных жевательных мышц. Миофациальный синдром предполагает наличие в мышцах «тригеррных, курковых» зон, при пальпации которых возникает боль в других областях головы и шеи.

Пальпация ВНЧС при дисфункции мышц, как правило безболезненна. Если же обнаруживается боль при пальпации и вне функции жевания, то, очевидно, имеют место воспали­тельные процессы - артрит, капсулит, синовит. Для артроза характерна постоянная крепитация при движениях нижней челюсти, изменения ко­стных суставных поверхностей на рентгено­грамме.

При коллагеновых заболеваниях - дезокклюзия передних зубов («открытый прикус»), положи­тельные пробы на коллагеноз и иммунные забо­левания.

В отличие от коллагеновых заболеваний при окклюзионных нарушениях, травмах все симптомы наблюдаются чаще с одной сторо­ны: дислокации суставной головки и диска, боль, гипертрофия отдельных жевательных мышц (собственно жевательной, переднего отдела височной мышцы), асимметрия лица.

Подвывих и вывих - результат нарушения взаимного расположения элементов ВНЧС при мышечно-суставных дисфункциях. Основные клинические проявления: щелчки, ограничение открывания рта, боль.

В норме при движениях нижней челюсти го­ловки и диски ВНЧС, синхронно смещаясь, обеспечивают нормальную суставную функцию, при этом диски располагаются постоянно меж­ду суставными поверхностями (головками и ям­ками сустава). При открывании рта сус­тавные головки не должны выходить за преде­лы вершин суставных бугорков.

С точки зрения диагностики и лечения важ­но различить тип смещения головки и диска, применяя пальпацию сустава при открывании и закрывании рта, томографию ВНЧС при смыка­нии челюстей и при открытом рте. Могут быть использованы также записи движений нижней челюсти (пантография), контрастная артротомография, компьютерная томография.

 

Типы смещения суставных головок

Гипермобильность суставной головки - амплитуда движения головки при открывании рта более 5 см со спонтанными самопроизвольными репозициями, незаметными для больного. На рентгенограмме ВНЧС головка располагается несколько кпереди вершины суставного бугорка. При отсутствии жалоб не подлежит лечению.

Подвывих суставной головки - периодически возникающая блокировка движений головки, которую устраняет активно сам больной при движениях нижней челюсти (активная репозиция), при этом возникает щелчок («щелкающий сустав», «привычный вывих»). Амплитуда открывания рта также более 5 см. На рентгенограмме ВНЧС при открытом рте суставная головка расположена кпереди и выше вершины бугорка, на его передней поверхности. Изменения костных замыкательных поверхностей на рентгенограмме – признак артроза. Больной с подвывихом головки подлежит обследованию и лечению.

Вывих суставной головки – фиксированное нефизиологическое положение головки на переднем скате суставного бугорка при невозможности закрыть рот. Репозиция головки и закрывание рта возможны только по методу Гиппократа (пассивная репозиция, осуществляемая врачом. В анамнезе – гипермобильность и подвывих суставной головки.

Подвывих суставного диска - незначительное смещение диска, клинически незаметное для больного при движениях нижней челюсти, редко сопровождается щелчками. Может быть обнаружен случайно при пальпации, а так же при записи движений нижней челюсти. Больной подлежит обследованию и лечению.

Вывих суставного диска -  нефизиологическое положение диска по отношению к суставной головке. В зависимости от направлении смещения диска вывих может быть кпереди, кзади, внутрь или наружу. Чаще наблюдаются передние вывихи диска, которые могут быть вправляемые при активных движениях нижней челюсти, осуществляемых самим больным (вывих диска с редукцией), и невправляемые (без редукции). В зависимости от положения диска в центральной окклюзии различают «центрические» (полные) вывихи, при которых в центральной окклюзии головка смещена назад, а диск -кпереди, и «эксцентрические» (неполные) вывихи, при которых в центральной окклюзии -нормальное положение головок и дисков, а вывих диска происходит при движениях нижней челюсти.

Частой причиной центрического вывиха является уменьшение межальвеолярного расстояния, потеря боковых опорных зубов, в то время как эксцентрический вывих наблюдается при преждевременных окклюзионных контактах на рабочей и балансирующей сторонах. Для центрического вывиха диска кпереди характерен двойной «реципрокный щелчок» - в начале открывания и в конце закрывания рта, а также боковое отклонение нижней челюсти в начале открывания рта до щелчка, отсутствие отклонения после щелчка, т.е. зигзагообразное движение.

Как правило, механизм образования эти явлений следующий. При потере жевательных зу6ов возможно смещение кзади суставных головок, а дисков - кпереди. Этому способствует гиперактивность наружных крыловидных мышц. При открывании рта головка смещает диск кпереди, в определенный момент диск проскакивает через головку на свое нормальное место, при этом возникает первый щелчок. При закрывании рта сначала движется назад диск, а за ним головка. В конце закрывания рта диск со вторым щелчком перепрыгивает кпереди от головки, которая движется кзади, пока не наступит смыкание зубных рядов.

Таким образом, первый щелчок при открывании рта - вправление вывиха диска, второй щелчок при закрывании рта - вывих диска. Передний центрический вывих диска можно установить интраорально, положив между жевательными зубами ватные валики, препятствующие конечной фазе закрывания рта: если с валиком при закрывании рта нет щелчка, то имеется вывих диска. На рентгенограмме, как правило, с одной или обеих сторон наблюдается сужение суставной щели в центральной окклюзии, смещение суставных головок назад или назад и вверх.

Поскольку лечение вышеназванных центрических и эксцентрических вывихов диска различное, важна дифференциальная диагностика. Она может быть проведена с помощью томографии и пантографической записи движений суставной головки. По данным рентгенологического исследования, при эксцентрических вывихах в центральной окклюзии головка занимает (правильное) положение в суставных ямках в отличие от центрических вывихов, при которых наблюдается смещение суставной головки вверх и назад (признак для дифференциальной диагностики).

Анализ движения суставной головки в момент первого щелчка (открывание рта) показывает, что при эксцентрическом вывихе головка смещается вверх, вперед и наружу, а при центрическом вывихе диска - вниз, вперед и внутрь.

Как показали исследования, центрический (полный) вывих в патогенезе является следствием эксцентрического (неполного) вывиха, поэтому при лечении полный вывих нужно перевести в неполный, репонировав диск в центральной окклюзии в правильное положение, например, с помощью шины, а затем устранить суперконтакты зубов.

Передний вывих диска без редукции - фик­сированное невправляемое положение диска. Щелчки отсутствуют, имеется постоянное от­клонение нижней челюсти при открывании рта в больную сторону. Жевание преимущественно осуществляется на стороне вывиха диска, вре­менами боль в суставе. Репозиция дис­ка возможна только хирургическим путем. Тяже­лым осложнением вывиха диска без редукции является перфорация диска, а также пролапс (выпадение) диска.

 Последний характерен рез­кой постоянной болью в суставе, усиливающей­ся при движении нижней челюсти, которая свя­зана с повреждением хрящевой ткани, покры­вающей суставные поверхности, с травмой задисковой зоны. На рентгенограмме сужение суставной щели, ограничение подвижности сус­тавной головки.

 Лечение заболеваний ВНЧС

При любой миалгии рекомендуется применение физиотерапии, анальгетиков, ЧЭНС. При миозитах, а также острой миалгии - противовоспалительные средства, миорелаксанты, антидепрессанты, седативные препараты. Опрыскивание болевых точек - «триггерных зон» спреем лидокаина, инъекция анестетика уменьшает и снимает боль на время действия анестетика (диагностическая, проба).

Окклюзионную коррекцию и окклюзионные шины лучше применять на II этапе лечения после уменьшения боли.

Основой окклюзионной коррекции при мышечно-суставной дисфункции является анализ функциональной окклюзии в полости рта и в артикуляторе, графическая регистрация движений нижней челюсти, оценка топографии элементов ВНЧС по данным рентгенографии (Ступников А. А., 1966; Хватова В. А., 1993, 1996; ШестопаловС. И., 1992).

Суперконтакты (преждевременные окклюзионные контакты) могут быть эксцентрические (в боковых и передних окклюзиях) и центрические (в центральной окклюзии, в центральном соотношении и между этими двумя положениями).

В передней окклюзии должны быть созданы симметричные контакты резцов при разобщении жевательных зубов. В боковых окклюзиях – симметричные контакты клыков или клыков и жевательных зубов рабочей стороны при отсутствии балансирующих и гипербалансирующих суперконтактов.

Так как центрический вывих диска является следствием уменьшения расстояния между костными суставными поверхностями, репозиция его возможна после увеличения суставной щели репозиционной шиной, толщина окклюзионной накладки которой препятствует появлению щелчка (вывих диска) при закрывании рта.

При остром пролапсе диска (травма) больной не может закрыть рот, вправить диск путем боковых движений нижней челюсти. В этих случаях возможно ручное вправление диска. Для этого суставную головку оттягивают вниз путем давления на задние зубы с одновременным смещением вверх подбородка. Голову больною при этом необходимо фиксировать к подголовнику кресла.

Репозиционную шину лучше изготовить в артикуляторе, проложив фольгу или бумагу между суставными элементами артикулятора.

После репозиции диска в суставную щель мы рекомендуем устранить окклюзионные нарушения, применить релаксационные шины для устранения эксцентрического вывиха. Прогноз лечения эксцентрического вывиха диска, связанного с окклюзионными нарушениями, хороший. При полном отсутствии зубов и больших концевых дефектах лечение вывихов диска условное. Лечение тем успешнее, чем моложе больной, чем меньше времени существует этот реципрокныи щелчок и чем раньше происходит щелчок при открывании рта.

Для устранения вывиха и подвывиха суставной головки и диска некоторые авторы рекомендуют применять ограничители открывания рта (съемные и несъемные). Мы считаем, что нужно осторожно подходить к применению таких аппаратов для межчелюстной связи. Помимо трвмы слизистой оболочки десны, щеки, расшатывания опорных зубов, иммобилизация нижней челюсти даже в течение 10 дней вызывает деструктивные изменения хряща, ат­рофию жевательных мышц.

 

Лечебно-диагностические аппараты

накусочные пластинки и окклюзионные шины

Терминология

Накусочные пластинки - это пластмассовые базисы, накладываемые на одну из челюстей с целью разобщения зубных рядов и частично перекрывающие отдельные участки окклюзионной поверхности (в области передних или боковых зубов) кламмерами, пластмассовыми накладками. Это скорее всего релаксационные аппараты для кратковременного использования (например, только ночью). Если же они используются длительное время, то происходит перестройка прикуса и такой аппарат уже не лечебно-диагностический, а ортодонтический.

Окклюзионные шины отличаются тем, что они перекрывают все или большинство зубов и могут применяться более длительное время.

 

Цели и показания к применению, основы выбора конструкции

1. Увеличение межальвеолярного расстояния;

2. Устранение преждевременных контактов;

3. Расслабление жевательных мышц и мышц шеи;

4. Окклюзионная и нейромышечная стабили­зация;

5. Репозиция головки и диска ВНЧС.

 

Накусочные пластинки и окклюзионные шины применяются при всех мышечно-суставных дисфункциях:

1. Для дифференциальной диагностики нару­шений, связанных с патологией окклюзии, и патологических проявлений другой этио­логии;

2. Для снятия боли при острых воспалитель­ных заболеваниях ВНЧС до выяснения при­чины заболевания и назначения этиологи­ческого лечения;

3. Для уменьшения  явлений  парафункции (скрип, сжатие зубов) и связанных с ними неприятных ощущений в околоушной об­ласти и в области жевательных мышц;

4. Перед обширными реконструкциями окклю­зии, когда необходимо изменить положе­ние нижней челюсти в центральной окклю­зии;

 

При необходимости обширной реконструк­ции (окклюзионной поверхности боковых зубов предварительное использование накусочных пластинок можно исключить, если:

1. Фронтальные зубы абсолютно стабильно сохраняют центральное соотношение че­люстей;

2. Необходимы изменения центрального соотношения по вертикали и отсутствуют смещения нижней челюсти в горизонтальной плоскости, что можно определить по томограммам ВНЧС и по записям движений нижней челюсти, а также в клинике.

 

Временные коронки для боковых зубовзаменяют использование накусочных пластинок и окклюзионных шин. Конструкция каждого лечебно-диагностического аппарата должна быть обоснована результатами исследования конкретного больного. В противном случае могут быть ошибки, трудно поддающиеся исправле­нию.

Цель использования лечебно-диагности­ческих аппаратов у взрослых - снять боль и дискомфорт в околоушно-жевательной области без структурных изменений окклюзии.

Важное требование: с аппаратом должна быть получена стабильная окклюзия, не нару­шено жевание и внешний вид больного.

Основой выбора конструкции являются:

1. Клиническое обследование и анализ окклю­зии;

2. Анализ моделей челюстей в артикуляторе;

3. Томография ВНЧС при смыкании челюстей (в привычном прикусе).

 

В сложных случаях диагностики, например, при вывихах диска, показана графическая реги­страция движений нижней челюсти (аксиография).

 

Виды лечебно-диагностических аппаратов

Виды лечебно-диагности­ческих аппаратов в зависимости:

1. От степени перекрытия жевательной пове­рхности зубов; Относятся аппараты с перекрытием всех зубов; аппараты, имеющие выступы, кламмера, площадки, создающие окклюзионный контакт на отдельных зубах, а также нёбные пластинки, не препятствующие смыканию зубов (плацебо-шины).

2. От материала, из которого они изготовлены; Шины могут быть из пластмассы, из металла (сплавы с содержанием золота и серебра). Металлические шины чаще используются как элементы опорно-удерживающих протезов.

Шины из пластмассы в отличие от металлических просты в изготовлении, легко припасовываются при коррекции окклюзионных контактов. Прилегание шин уточняется самотвердеющей пластмассой. Толщину жевательной поверхности шины можно варьировать в зависимости от степени необходимого разобщения зубных рядов.

3. От целевого назначения аппарата.

По цели применения различают:

- разобщающие;

- центрирующие (репозиционные);
Hchttm_3

- релаксационные и стабилизирующие накусочные пластинки;

- окклюзионные шины, хотя, конечно, каждый аппарат сочетает в себе элементы комплексного воздействия на зубочелюстную систему.

 

Разобщающие шины, перекрывающие полностью зубной ряд одной из челюстей, применяются при снижении окклюзионной высоты, сужении верхне- и заднесуставной щели. Если это наблюдается в ВНЧС с двух сторон, то толщина окклюзионных накладок шины одинакова слева и справа. При одностороннем сужении суставной щели толщина окклюзионной накладки больше на стороне суженной суставной щели (репозиционная шина).

При применении разобщающих шин разница между физиологическим покоем нижней челюсти и окклюзионной высотой должна быть сохранена.

 Центрирующие шины, осуществляют репозицию нижней челюсти и цент­рирование суставных головок в ямках. Чаще все­го это необходимо при наличии жалоб на «щел­канье» в ВНЧС. В этих случаях необходимы то­мограммы ВНЧС при смыкании челюстей в привычной окклюзии.

На томограммах часто оп­ределяется смещение суставных головок (на­зад, назад и вверх, назад и вниз). Компьютер­ная томография определяет передний вывих суставного диска. При переднем вывихе диска и смещении суставной головки назад наблюда­ется «реципрокный» щелчок – двойной щелчок при открывании и закрывании рта.

Релаксационные шины. В отличие от центрирующих и разобщающих шин, которые осуществляют этиологическое лечение дисфункции жевательных мышц и ВНЧС, релаксационные шины обеспечивают симптоматическое лечение. Они показаны в тех случаях, когда при болевом синдроме не выявлены причинные факторы или не могут быть быстро устранены окклюзионные нарушения (например, при большой протяженности несъемных конструкций).

Мы имеем положительный опыт применения релаксационной небной пластинки Schulte с перекидными проволочными кламмерами диаметром 0,8, проходящие между клыками и премолярами на вестибулярную поверхность премоляров.

Перекидные части кламмеров упираются в дистальные поверхности нижних премоляров, поэтому при закрывании рта нижняя челюсть смещается несколько мезиально. Кламмера располагаются на зубах с обеих сторон симметрично и разобщают зубные ряды на 1-2 мм, не нарушая физиологический покой нижней челюсти.

Такую шину нужно использовать в течение недели во время сна. Эффект миорелаксации наступает в ближайшие дни: уменьшается бруксизм, боль и напряжение жевательных мышц. После недельного пользования пластинкой нужно сделать перерыв, а при возникновении жалоб снова ее применять.

Стабилизирующие шины. Сочетают в себе элементы вышеназванных шин и могут 6ыть использованы при всех заболеваниях ВНЧС и жевательных мышц. Стабилизирующие шины в отличие от накусочных пластинок перекрывают  поверхность всех зубов.

Они могут быть изготовлены как на верхнюю, так и на нижнюю челюсть, что решает врач индивидуально для каждого больного. Стабилизирующая шина для верхней челюсти имеет ряд особенностей и преимуществ: она перекрывает с вестибулярной стороны верхние передние зубы, препятствуя их вестибулярному смещению, что важно при патологии пародонта и при глубоком резцовом перекрытии. Кроме того, такая шина имеет возможность создать «клыковое ведение» в боковых окклюзиях, исключить контакты боковых зубов в передней и боковых окклюзиях, что создает эффект миорелаксации жевательных мышц (Хватова В.А., 1996).

Включение в шину всех зубов препятствует их вертикальному перемещению. Все части шины должны опираться на зубы. Шина не показана при концевых дефектах зубных рядов.

Стабилизирующая шина изготавливается в полурегулируемом артикуляторе на моделях, установленных с помощью лицевой дуги или балансира (фундаментные весы). Это необходимо для получения необходимых контактов в центральном соотношении, передней и боковых окклюзиях.

Окклюзионная поверхность верхнечелюстной шины касается щёчных опорных бугров нижних боковых зубов. Неопорные бугры нижней челюсти не имеют контакта с шиной во избежание балансирующих контактов.

Толщина шины должна быть как можно меньше, на молярах и резцах 1- 2 мм. Более толстые шины затрудняют смыкание губ, мешают при разговоре, затрудняют физиологический покой и могут вызвать гиперсаливацию.

Большая толщина шины может быть при лечении «двойного щелчка», при большом резцовом перекрытии и резко выраженной кривой Spee.

Для изготовления шины используется пластмасса горячей полимеризации, самотвердеющая прозрачная пластмасса.

Недостатки шины: нарушение речи в период адаптации, видимость края шины в области передних зубов.

 

Требования, предъявляемые к шине:

1. Хорошая ретенция;

2. Множественный контакт шины и щёчных бугров нижних зубов в центральной окклю­зии;

3. В боковых окклюзиях - контакт только клы­ков;

4. Нет давления на зубы;

5. При глотании - симметричные контакты бо­ковых зубов;

6. Нормальное смыкание губ.

  

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ:

1. Аболмасов Н.Н. "Ортопедическая стоматология"., 2003 год;

2. Хватова В.А. "Заболевания височно-нижнечелюстного сустава"., 1982 год;

3. Хватова В.А. "Диагностика и лечение нарушений функциональной окклюзии"., 1996 год;

4. Новое в стоматологии., (специальный выпуск), "Лечение заболевания височно-нижнечелюстного сустава" № 1., 2001 год.

Добавить в закладки:  

Класс! Нравится

Вход на сайт