Ортопедическое лечение частичного отсутствия зубов металлокерамическими мостовидными протезами.

 Содержание:

1. Введение
2. Показания и противопоказания к применению металлокерамических мостовидных протезов.
3. Изготовление мостовидного металлокерамического протеза на данном клиническом примере.
4. Заключение
5. Список используемой литературы

Введение

В условиях современной медицины все больше и больше возрастает роль эстетики. При этом не обсуждается, каким конкретным критериям эстетики должен соответствовать протез. В большинстве случаев идеалом красоты считаются белоснежные, правильно расположенные зубы, и именно эти критерии используются при изготовлении протезов. Мостовидные протезы, изготовленные с применением керамических материалов, обладают определенным преимуществом. Среди их достоинств - точное изохроматическое воспроизведение цвета, прочность, долговечность, биосовместимость.

Показания и противопоказания к применению металлокерамических мостовидных протезов.

Металлокерамические коронки и мостовидные протезы приме­няются при эстетической, функциональной и анатомической непол­ноценности коронок зубов, а также при наличии дефектов зубных рядов. Основными показаниями к их применению являются:

1.Разрушение или травматический отлом значительной части ко­ронок зубов, когда невозможно их восстановление с помощью плом­бировочных или композиционных материалов, а также вкладок.

2.Аномалии развития и положения передних зубов, которые по какой-либо причине не возможно вылечить ортодонтическим мето­дом.

3.Патологическая стираемость твердых тканей зубов.

4.Аномалии развития и некариозные поражения твердых тканей зубов (нарушенный амелогенез, флюороз, клиновидные дефекты).

5.Эстетический дефект коронок естественных зубов (изменение
цвета, потеря блеска и др.).

6.Наличие несъемных конструкций, не отвечающих эстетиче­ским или функциональным требованиям и др.

Металлокерамические протезы могут быть изготовлены при вы­шеперечисленных показаниях, когда после препарирования зубов или восстановления высоты прикуса можно создать межокклюзионное пространство в 1,5-1,8 мм.

Абсолютными противопоказаниями к применению металлокера­мических протезов являются:

1.Зубы с живой пульпой у детей и подростков.
2.Пародонтит тяжелой формы.

Первое противопоказание связано с необходимостью глубокого препарирования (до 2 мм) твердых тканей зубов и тем самым воз­можностью повреждения или гибели пульпы. Такая опасность об­условлена большими размерами полости зуба и соответственно ее близким расположением к поверхности, а также широкими дентинными канальцами у детей и подростков.

Второе противопоказание обусловлено большой твердостью ке­рамики и жесткостью металлокерамической конструкции, способ­ной вызвать функциональную перегрузку пародонта опорных зубов или их антагонистов и тем самым усугубить течение патологическо­го процесса.

Относительными противопоказаниями к применению металлоке­рамических протезов являются:

1. Аномалии прикуса с глубоким резцовым перекрытием.
2. Небольшие размеры резцов нижней челюсти с живой пульпой.
3. Патологическая стираемость зубов.
4. Парафункции жевательных мышц (бруксизм).
5. Недостаточная высота коронок естественных зубов, особенно при наличии больших дефектов зубных рядов.

Но в каждом конкретном случае, при изготовлении протезов с использованием керамических материалов, эстетический подход к процессу изготовления имеет очень важное значение.

Рассмотрим изготовление мостовидного металлокерамического протеза на данном клиническом примере.

Пациент 48 лет, желает провести полную реставрацию зубов на верхней и

нижней челюсти. Запланировано изготовление мостовидного протеза на

нижней челюсти от 36 до 46 зуба, на верхней челюсти отдельные коронки на 11 и 21 и два мостовидных протеза 17-12 и 22-26. Первоначальное состояние полости рта пациента усугубляла следующая ситуация: имелось глубокое тотальное окрашивание тканей зубов, которое возникло вследствие длительного лечения (около 1 года) антибиотиками тетрациклинового ряда в раннем детстве. Эта проблема окрашивания эмали при приеме тетрациклиновых препаратов ограничила их дальнейшее применение. В данном случае окрашивание тканей зуба достигало дентина. Наличие более светлых резцов на нижней челюсти объясняется не очень успешной попыткой отбеливания. Отсутствуют отдельные зубы, гигиена полости рта неудовлетворительная (рис.1).

Рис.1. Первоначальное состояние полости рта.

Изготовление протезов начинается со снятия оттисков и подготовки диагностических моделей, проводится регистрация прикуса (рис.2 и 3).

Рис.2 и 3. Контрольные модели

верхней и нижней челюстей.

На рис.4 представлены отпрепарированные зубы на верхней челюсти, также видна глубина окрашивания твердых тканей.

Рис. 4. Отпрепарированные зубы на верхней челюсти.

На рис.5 ситуация в полости рта после удаления и отработки зубов на нижней челюсти.

Рис. 5. Ситуация в полости рта после удаления и отработки

зубов на нижней челюсти

От моделирования воском к изготовлению зубов.

После снятия оттисков изготавливаются разборные модели, моделируются каркасы, и после литья проводится их припасовка (рис.6 и 7).

                               

Рис.6. Каркас протеза на верхней челюсти  Рис.7Каркасы протезов после оксидного после обработки. обжига.

В качестве материала для каркасов использовался сплав с высоким содержанием золота. Сплав состоит из биосовместимых компонентов, имеет очень светлую оксидную пленку, что позволяет добиться хорошей эстетики при облицовке керамикой. При изготовлении несъемных мостовидных протезов большое значение наряду с выбором сплава имеет правильное моделирование каркасов. Необходимая жесткость достигается при этом не толщиной, а соответствующей формой каркаса. Необходимо, чтобы промежуточные части мостовидных протезов имели достаточную прочность, восстанавливали форму зубной дуги и создавали хорошую эстетику. С помощью диагностического моделирования формируется вся опорная и соединительная система каркаса, чтобы выполнить все физиологические и эстетические требования стабильности. Каждый зуб промежуточной части должен моделироваться так, чтобы иметь достаточное межзубное пространство. Моделирование мостов требует точности и постоянного ситуационного анализа (положения, формы и величины зубов). В этом технику помогает предварительное моделирование протезов из воска

(Wax-up), что используется не очень часто, однако дает возможность пациенту оценить реальный вид своих будущих искусственных зубов. В данном случае Wax-up проводился непосредственно на каркасах протезов. На данном этапе обсуждается с пациентом и врачом цветовые характеристики и функциональные особенности (рис.8).

Рис.8. Цветовые характеристики на этапе моделирования Wax-up.

Послойное нанесение керамической массы.

Прежде чем приступить к послойному нанесению массы, техник должен представить себе всю схему работы. Разумеется, необходимо знать все оптические свойства применяемых масс для получения желаемых эффектов. Подробная схема нанесения масс позволяет постоянно выверять последовательность работы и избегать ошибок. Она тем полезнее, чем сложнее цветовые характеристики восстанавливаемых зубов и чем большее количество эффект-масс используется (рис.9).

Рис.9. Графическая схема послойного нанесения масс.

Первым этапом является нанесение дентина и вторичного дентина на коронки, покрытые опаком. В нижней трети (в пришеечной области), наносится вторичный дентин, который замешивается в соотношении 1:10, для усиления интенсивности цвета (рис.10).

Рис.10. Нанесение дентина и вторичного дентина

Дентинная масса наносится в необходимом объеме, для лучшего контроля величины и положения зубов полностью восстанавливается их форма, а затем проводится срезание излишков (техника редуцирования) (Рис.11).

Рис.11. Hанесение дентина на вестибулярную поверхность.

Сначала масса наносится на вестибулярную поверхность колпачка, далее – на язычную (рис.12).

Рис.12. Дентин-масса на язычной поверхности

Постоянный контроль в артикуляторе исключает возможные ошибки и гарантирует точность выполненной работы. Затем проводится нанесение дентина на каркасы мостовидных протезов, при этом учитывается объем последующей срезаемой массы (рис.13 и 14).

       

Рис.13 и 14. Восстановленная форма зубов верхней челюсти за счет дентин-массы.

Следующим шагом является редуцирование (срезание) части дентина для создания места эффект-массам. При этом должна сохраняться восстановленная анатомическая форма зуба, т.е. редуцирование проводится только там, где это действительно необходимо (рис.15).

Рис.15. Удаление дентин-массы с фронтальных зубов.

Очень важно с эстетической и функциональной точек зрения правильно сформировать бугры и фиссуры на премолярах и молярах (рис.16).

Рис.16. Редуцирование в области боковых зубов.

На фронтальных зубах создается место для мамелонов и затем наносится Mamelon- Dentin и масса OT Ice, чтобы создать эффект незначительной светло-синей прозрачности (рис.17).

Рис.17. Нанесение массы в области мамелонов.

В пришеечнойобласти создается место для эффект-массы, имитирующей возрастные особенности (рис.18 и 19).

              

Рис.18 и 19. Нанесение эффект-массы в пришеечной области.

Корректировочные массы усиливают эффект глубины на фронтальных коронках (рис.20).

Рис.20. Корректировочные массы усиливают эффект глубины на фронтальных коронках.

Небольшой кисточкой из набора Sun Brash-set наносят красители (рис.21).

Рис.21. Нанесение красителей маленькой кисточкой.

После нанесения транспорентной массы используются различные резцовые массы.Для создания специфических возрастных признаков в медиальных и дистальных межзубных пространствах наносятся желтые и серые оттенки (рис.22 и 23).

    

Рис.22 и 23. Желтые и серые оттенки в межзубных пространствах.

На вершины бугров добавляют маточно-белую Value-массу, и это создает ощущение естественности (рис.24).

Рис.24. Вершины бугров восстанавливают белой массой.

Фиссуры на молярах создают специальными инструментами и затем закрывают их эффект-массами с соответствующими красителями. Форма и положение бугров моделируется с учетом гнатологических требований и возрастных особенностей, создаются правильные окклюзионные контакты с учетом оптимального клыкового пути. После завершения моделирования отдельные элементы протезов разделяют и снимают с модели, затем контактные пункты моделируются соответствующими массами. На рис.25. представлены все части протеза на верхнюю челюсть.

Рис.25. Коронки и мосты на верхней челюсти до обжига.

Уже после первого обжига дентин-массы хорошо видны цветовые и оптические эффекты данной реставрации. Так как при выполнении работы приходилось работать достаточно влажной массой, то заметны незначительные разрывы на массе. На последующих этапах это все легко устраняется (рис.26).

Рис.26. Протез после первого обжига дентина.

На рис.27 представлены все элементы реставрации верхней челюсти после первого обжига без обработки на модели. На коронках фронтальных зубов в области режущего края видны эффекты прозрачности и структуры момелонов.

Рис.27. Коронки и мостовидные протезы верхней челюсти после первого обжига дентина.

Послойное нанесение керамики на коронки нижней челюсти.

Первоначально наносится основной слой дентина. Дентин и вторичный дентин создают основу цвета керамической реставрации, поэтому массы индивидуально смешиваются. Нанесение дентина начинается с вестибулярной поверхности, язычная поверхность восстанавливается только после создания основной формы зуба. Необходимо проводить постоянный контроль в артикуляторе на всех этапах нанесения керамики, чтобы в дальнейшем обеспечить оптимальное функционирование протезов (рис.28).

Рис.28. Контроль окклюзии в артикуляторе.

До начала нанесения дентин-массы и последующего редуцирования нужно учесть положение отдельных зубов. Также важно сохранить место для нанесения других масс в тех областях где это необходимо. Если не учесть это, возникает риск, что эффект массы будут располагаться в основном в язычной области.

При оформлении передних нижних зубов учитываются индивидуальные цветовые особенности. Живость цвета естественных зубов (опалесценция, флюоресценция, транспаренция) передается при правильном использовании соответствующих масс. Постоянный контроль в артикуляторе обеспечивает правильное функционирование создаваемых протезов. Для достижения гармонии при формировании моляров обязательно уделяется такое же внимание, как и при работе с передними зубами. Создание морфологических структур проводится соответствующими инструментами. На рисунках 29 и 30 как раз представлена такая работа. В данном случае создавались индивидуальные цветовые особенности, соответствующие возрасту пациента.

              

Рис.29 и 30. Оформление боковой группы зубов и создание индивидуальных цветовых характеристик.

Рис.31. Готовая работа перед обжигом.

                 

Рис. 32Вестибулярная поверхность Рис.33 Язычная поверхность

протеза. протеза.

На рисунках 32 и 33 представлена готовая работа на модели после первого обжига дентина.

Оптимальные параметры обжига керамической массы HeraCeram, а также ее минимальная усадка значительно облегчают дальнейшую работу. Уже послепервого обжига дентина отчетливо видны оптические эффекты, которые уточняются при окончательной коррекции.

Коррекция

В артикуляторе проводится функциональный контроль реставрационных конструкций: определяется окклюзия, пути ведения и контактные пункты. Постоянный контроль в артикуляторе во время нанесения керамической массы и сравнение с ситуационной моделью позволяют минимизировать функциональные

коррекции (рис.34).

Рис.34. Функциональный контроль в артикулятор.

Поверхности коронок обрабатываются инструментами, с сохранением соответствующей морфологической формы. Перед нанесением следующего слоя керамической массы проводят сепарацию и пришлифовку контактных пунктов. Для определения проблемных участков используется двухсторонняя (сине-красная) копировальная бумага (рис.35).

Рис.35. Пришлифовка контактных пунктов.

На рисунках 36 и 37 представлены реставрации на верхней и нижней челюстях после подготовки к последующей коррекции.

         

Рис.36. Обработанные коронки, вид с Рис.37 Обработанные коронки, вид

вестибулярной поверхности. с язычной поверхности.

Корректировка реставрационной конструкции.

После завершения предыдущего этапа работы, контроля в артикуляторе и сравнения с контрольной ситуацией моделью приступают к нанесению масс для корректировки реставрационной конструкции. Для создания планируемых оптических и цветовых особенностей используются соответствующие эффект- массы в чистом виде или же проводится их смешивание с другими массами. В пришеечной области наносится незначительное количество дентина для компенсации усадки после первого обжига. Красители используются для формирования особенностей бугров моляров и премоляров.

На рисунках 38 и 39 представлен завершающий этап нанесения массы для корректировки перед вторым обжигом дентина.

            

Рис.38 и 39. Коррекция дентина на вестибулярной и небной

поверхностях.

После второго обжига дентина форма и цвет зубов соответствуют задуманному результату (рис.40).

Рис.40. Коронки и мостовидные протезы после второго

обжига дентина и до обработки

Обработка поверхности протезов.

После второго обжига дентина проводится этап окончательного воссоздания морфологических структур и специфических цветовых особенностей (рис.41 и 42). В данной ситуации при выборе основного цвета протезов принимался во внимание тот факт, что данный пациент курит уже в течение 15 лет. Смуглая кожа в сочетании с возрастными цветовыми особенностями тканей зубов создали общую картину.

      

Рис.41 и 42. Нанесение массы для корректировки на коронки нижней

челюсти, вид с вестибулярной и язычной поверхности.

Далее проверяются контактные пункты и особенности функционирования в артикуляторе (рис.43 и 44).

        

Рис. 43 и 44 Контроль контактных пунктов.

При контурировании поверхности коронок полезно проводить цветную маркировку основных углублений, выступов, продольных и поперечных линий (рис.45 и 46 ).

     

Рис.45 и 46. Цветовая маркировка

Правильное контурирование поверхности придает зубу естественность и в значительной степени влияет на оптические свойства. Если гладкая поверхность отражает падающий свет и создает эффект блеска и зеркальности, то неровная поверхность вызывает изменение цвета, основанного на преломлении и рассеивании света.

Мелочи, ведущие к успеху

При осмотре естественных зубов определяются характерные особенности структуры поверхности, поэтому очень важно проанализировать индивидуальные характеристики сохранившихся зубов в полости рта (рис.47 и 48).

     

Рис.47 и 48. Создание морфологических структур поверхности зубов.

Для улучшения визуализации индивидуальных поверхностных структур используются различные методы. Цветными карандашами проводится маркировка, и после обработки, для большей наглядности, коронки покрываются порошком бронзового цвета.

Использование красок – следующий важный этап для достижения эстетичности создаваемых протезов. С помощью раскрашивания невозможно радикально изменить основной тон или цвет керамической массы, но можно воссоздать цветовые нюансы ( рис.49 и 50).

   

Рис. 49 и 50 Создание цветовых акцентов.

Завершение работы

Использование керамической массы HeraCeramSun способствует созданию гармонии и эстетики, свойственных натуральным зубам.

На рисунке 51 представлена исходная ситуации и готовая работа.

Рис.51. Ситуация до и после протезирования.

Это наглядно демонстрирует, что, несмотря на сложную первоначальную ситуацию и необходимость проведения тотальной реставрации, удалось создать протезы, отвечающие поставленной задаче по созданию идеальной формы и эстетики. Вследствие усиливающейся с возрастом кальцификации эмалевого слоя происходит изменение световых эффектов, и эмаль становится менее прозрачной. Одновременно происходит изменение эффекта опалесценции с уменьшением сине-фиолетовых тонов. Поэтому с возрастом первоначальный легкий голубой оттенок эмали преобразуется в темно-красный. Перечисленные цветовые особенности, характерные для пожилых пациентов, можно воссоздать за счет модификации слоев дентина и эмали или за счет раскрашивания соответствующих эффектов на эмали.

Керамическая реставрация в полости рта пациента по форме и цвету создает гармоничную картину.

Рис.52 Конечный результат.

Заключение.

Улыбка придает человеку индивидуальность, а зубы являются важной частью внешнего и внутреннего мира каждого человека. Наряду с медицинской необходимостью реставрации имеют большое психологическое значение. Протез должен выглядеть естественно, а зубы иметь форму и цвет, соответствующие возрастным и индивидуальным особенностям пациента. Врач и техник должны сказать нет «белым клавишам рояля» и создать естественные зубы с индивидуальными характеристиками.

Список используемой литературы.

1. Абакаров С.И. Современные конструкции несъемных зубных протезов.- М.: Высш.шк.,1994.
2. Бахминов А., Полевский Г. Клинические и лабораторные аспекты изготовления протезов из металлокерамики.// « Новое в стоматологии для зубных техников», №1,1998г.,с.3-16.
3. Жулев Е.Н. Несъемные протезы.-Н.Новгород.: Изд-во НГМА, 2004.
4. Каламкаров Х.А. Избранные лекции по ортопедической стоматологии.-М.:МИА, 2007.
5. Колосов А. Эстетический подход в изготовлении металлокерамических протезов.// «Зубной техник», №3, 2001г., с.10-18.
6. Лебеденко И.Ю., Перегулов А.Б., Вафин С.М., Сафронов В. Опыт применения керамической массы Vision.// «Зубной техник»,№3,2001.,с.48-50.
7. Металлокерамика Ceramco 3- новые возможности и старые традиции.// «Зубной техник», №4,2002.,с.21-27.
8. Наумович С.А. Ортопедическая стоматология. Лечение несъёмными протезами : учеб. пособие. – 2-е изд. – Минск : БГМУ, 2009.
9. Трезубов В.Н., Мишнев Л.М., Сапронова О.Н. Энциклопедия ортопедической стоматологии.-Санкт-Петербург, «Фолиант»,2008.
10. Хорст Коиниг За каждым отдельным зубом стоит человек. Часть 1.// «Панорама ортопедической стоматологии», №3, сентябрь,2004г.,с.8-14.
11. Хорст Коиниг За каждым отдельным зубом стоит человек. Часть 2.// «Панорама ортопедической стоматологии», №4, декабрь,2004,с.14-20.
12. Шемонаев В.И., Моторкина Т.В., Михальченко Д.В. Препарирование зубов под различные виды искусственных коронок. Учебно-методические рекомендации для студентов., Волгоград, 1999.
13. Щербаков А.С, Гаврилов Е.И., Трезубов В.Н. Ортопедическая стоматология, Санкт Петербург, 1999.