Вкладки из металла.

 

Вкладки должны восстанавливать анатомическую форму зуба, утраченную функцию его, служить профилактическим целям, предупреждая рецидив кариеса, и удовлетворять эс­тетическим требованиям.

Для выполнения вышеуказанных задач необходимо ис­сечь все пораженные кариесом ткани зуба. Вкладка должна плотно помещаться в полости и надежно фиксироваться в ней во время функции. Наконец, должен быть создан на­дежный герметизм между краями полости и краями вклад­ки. Все это может быть достигнуто только в случае, если вкладка как бы сольется с оставшейся частью зуба в единое целое, воссоздав нормально функционирующий зуб.

Препарирование под вкладку.

При формировании полости под вкладку необходимо соблюдать определенные медицинские и технические пра­вила.

Исход любой операции зависит не только от техники ее выполнения, но и от знаний анатомо-топографических осо­бенностей органов и их взаимоотношений с соседними об­ластями. Это правило не является исключением и для той части оперативной стоматологии, полем действия которой являются коронки зубов.

Иссечение дентина и эмали всегда отражается на состоя­нии пульпы зуба. Чем эта операция обширнее, тем выраженнее реакция пульпы и тем больше оснований беспокоиться за ее судьбу. Поэтому при формировании полости для вклад­ки всегда следует оставлять достаточно толстый и равномер­ный слой дентина над пульпой. Необходимо также знать зо­ны безопасности, в пределах которых можно с уверенностью иссекать твердые ткани зуба, не опасаясь вскрытия его поло­сти. Для формирования полости для вкладки с целью ориен­тировки следует сделать рентгеновский снимок и изучить то­пографию полости пульпы. При этом надо учитывать, что рентгеновские снимки позволяют изучить строение полости зуба лишь в проекции снимка. Поэтому при препарирова­нии передних зубов дополнительно следует воспользоваться данными Н.Г. Аболмасова (рис. 1) о толщине стенок зуба в различном возрасте. Изучение топографии полости зуба и толщины ее различных стенок позволило также выделить зоны безопасности (Н.Г. Аболмасов и Е.И. Гаврилов, 1967). 

 

 

Рис. 1. Толщина стенок передних зубов (по Н.Г. Аболмасову). Цифры верхнего ряда соответствуют возрасту 20-24 лет, цифры нижнего ряда - возрасту 40 лет и старше.

 

У премоляров и моляров наиболее опасной зоной при препа­ровке является скат щечного бугорка.

В соответствии с приведенной таблицей безопасное препари­рование полостей у молодых людей (20—24 года) можно вести на глубину: верхних центральных резцов — на 2±0,3 мм, верхних боковых резцов — на 1,6 ±0,2 мм, клыков — на 1,8 ±0,3 мм, ниж­них центральных резцов — не более чем на 1,3±0,2 мм, нижних боковых резцов — на 1,6±0,3 мм.

 

 

 

 

 

Зоны безопасности у передних зубов (по Н.Г. Аболмасову и Е.И. Гаврилову): а - зоны безопасности у резцов (заштриховано); б - зоны безопасности у клыков (заштриховано); 1 — мезиодистальный распил коронки; 2 - перед­не-задний распил коронки; 3 — поперечный распил коронки на уровне эк­ватора; 4 - поперечный распил на уровне шейки зуба; М - мезиальная стенка; Д - дистальная стенка.

 

Принципы формирования полости под вкладку.

 

К основным принципам формирования полостей для вкладок относятся нижеследующие:

1. Создание ящикообразной полости, из которой воско­вая модель вкладки может быть выведена только в одном направлении.

Прежде чем приступить к формированию полости, врач должен тщательно исследовать локализацию и размеры ка­риозного разрушения, учесть не только наличие кариозного процесса на различных поверхностях зуба, но и наличие уже запломбированных кариозных полостей. При составлении плана препарирования полости прежде всего следует наме­тить направление, в котором впоследствии надо будет выво­дить смоделированную восковую модель, а еще позже вво­дить уже готовую вкладку. Избранное направление является отправным пунктом при формировании полости, стенки которой должны быть параллельны этому направлению. 

Для устойчивости вкладки важное значение имеет форма угла, образованного боковыми

 

стенками и основанием. Ес­ли этот угол четко выражен и приближается к прямому , 

то протез будет устойчивым, так как силы, дей­ствующие на жевательную поверхность протеза, распреде­ляются, преобразуясь в давление на цемент и твердые ткани зуба. Если же этот угол закруглен и приближается к тупому,

 

протез фиксируется хуже, так как силы, падаю­щие на жевательную поверхность, частично трансформиру­ются в растяжение, смещающее протез.

Отступление от принципа создания плоского дна в ящи­кообразной полости можно допустить при глубоком карие­се, когда имеется угроза вскрытия полости. Лучше всего в таких случаях создать ступеньку на сферическом дне, со­храняя прочную защитную крышу над пульпарной камерой (полость зуба). В некоторых случаях можно предварительно выровнять дно полости цементом и в затвердевшем цемен­те создать плоское, не очень глубокое дно. Лишь в исключи­тельных случаях при очень глубоких полостях может быть допущено не совсем плоско сформированное дно с оставле­нием отдельных углублений на месте глубокого проникно­вения кариозного процесса (рис. 2).

 

 

Рис. 2. Формирование полости при глубоком кариесе: а - сокращение глубины полости с помощью цемента; б - создание дополнительных углублений по краям дна полости; в - подготовка дна вогнутой формы с круговой ступенькой; г - формирование плоскогодна из цемента при неравномерном поражении кариесом

 

 

 

Во всех случаях глубина полости не должна превышать половины ее ширины. Желательно, чтобы на окклюзион-ной поверхности боковых зубов форма полости была асим­метричной для лучшей ориентации при введении в нее вкладки. Правильная и неправильная техника формирова­ния полости показана на рис. 3

Рис.3. Влияние формы полости на устойчивость вкладки: а - правильная форма полости, обеспечивающая устойчивость вкладки; б - неправильные формы полости

 

При наличии на окклюзионной поверхности двух или более полостей их надо объ­единять в одну полость.

Полости на вестибулярных поверхностях зубов форми­руют обычно повторяя очертания кариозных полостей или клиновидных дефектов.

Формируя пришеечные полости, приходится решать две основные задачи: предупреждение вторичного кариеса и со­здание надежной фиксации вкладки. При этом следует учи­тывать, во-первых, тенденцию к поверхностному распрост­ранению кариеса в пришеечной области, во-вторых, бли­зость полости к экватору зуба — иммунной зоне и, в-треть­их, опасность вскрытия полости зуба, близко расположен­ной к его поверхности в этом месте.

Для предупреждения вскрытия пульповой камеры, осо­бенно на передних зубах, формируется сферичное дно поло­сти (рис. 4 а).

 

 

Рис. 4. Формирование пришеечной полости: а - выпуклое дно и развернутые мезиальная и дистальная стенки полости; б - парал­лельные придесневая и окклюзионная стенки.

 

      В связи с тем, что дно полости имеет выпук­лую поверхность, мезиальная и дистальная стенки находят­ся под определенным углом друг к другу. Придесневая же и обращенная к режущему краю стенки должны быть парал­лельны между собой (рис. 4, б). Такое положение стенок обеспечивает надежную фиксацию вкладки.

При поверхностном кариесе, захватывающем одну или обе апроксимальные поверхности, усилить фиксацию вкладки можно путем создания дополнительных канальцев для штифтов глубиной 1-2 мм .

Особенно тщательно формируется стенка, обращенная к десне. Край полости, близко подходящий кдесне, во избе­жание рецидива кариеса следует погружать под десну. Это диктуется и эстетическими соображениями: закрытое дес­ной прилегание вкладки к твердым тканям зуба будет неза­метно. Если промежуток между краем полости и десной со­ставляет не менее 2 мм, его следует сохранить, так как рас­положение края полости на одном уровне с краем десны способствует развитию вторичного кариеса. 

Стенка полости, обращенная к режущему краю или же­вательной поверхности, должна повторять линию экватора зуба, то есть быть изогнутой. В то же время не следует без необходимости выводить полость на область эк­ватора, наиболее иммунную к кариесу.

Особенности формирования полостей, расположенных на двух и больше поверхностях зуба, состоят в следующем. Ввиду того, что апроксимальные смежные поверхности бо­ковых зубов не так доступны, как у одиночно стоящих зу­бов, следует, помимо основной полости, формировать до­полнительную полость, которая выводится на окклюзионную поверхность .

  

Формирование вкладки на апроксимальной поверхности

 

2. Создание дна и стенок полости, противостоящих же­вательному давлению. Большое значение для предупреждения смещения вкладки под влиянием жевательного давления имеет на­правление дна полости. Наиболее рациональным было бы создание дна, несколько наклонного в сторону к более прочной стенке полости. Создание такого направления дна в глубине полости представляет собой значительные труд­ности и не всегда выполнимо. Поэтому практически прихо­дится ограничиваться приданием дну полости строго пер­пендикулярного положения по отношению к вертикально­му жевательному давлению и не допускать наклона дна по­лости в сторону ослабленной стенки или открытой части полости. В случае уклона дна полости в сторону ослаблен­ной стенки образуется наклонная плоскость, по которой может скользить вкладка, вызывая отлом стенки. Если на­клон дна полости направлен в сторону отсутствующей стен­ки зуба, то это может способствовать смещению вкладки и нарушить ее фиксацию.

3. Профилактическое (превентивное) расширение по­лости. Если необходимость профилактического расшире­ния кариозной полости, формируемой для обычной плом­бы, некоторыми авторами берется под сомнение, то при формировании полости для вкладок такое расширение должно быть обязательным, хотя это тоже оспаривается. 

Медицинское (биологическое) значение профилактиче­ского расширения заключается в иссечении интактных уча­стков зуба, чувствительных к кариесу. Эти манипуляции ос­нованы на важнейшем принципе Black «расширение ради предупреждения» (Extention for prevention). 

Развитием идеи профилактического расширения яви­лась разработка Нуа в 1922 г. операции «профилактической одонтотомии», т.е. иссечение интактных фиссур и ямок в здоровом зубе с последующим пломбированием искусст­венной полости амальгамой. Операция имела и сторонни ков, и противников. К настоящему времени она вытеснена новой технологией — пломбированием интактных фиссур и ямок (запечатывание, герметизация фиссур) без их пред­варительного препарирования адгезивными пластическими материалами — силантами.

В 40-50-е годы двадцатого столетия крупнейший совет­ский стоматолог И.Г. Лукомский резко критиковал этот принцип Black, основанный на «буржуазной», «локалистической», химико-паразитарной теории кариеса, и рекомен­довал отказаться от иссечения интактных тканей, беречь их. Тем не менее сложился активный и консервативный подход к этапу наружного формирования.

Учитывая эти противоречия, особенно в нашей литера­туре, следует указать случаи, когда выполнение этапа про­филактического расширения может быть опущено:

 1) у по­жилых лиц с хроническим течением кариозного процесса;

2) у лиц с малой активностью кариеса и хорошим уходом за зубами;

3) в случае отсутствия соседнего зуба, где можно ог­раничиться этим дефектом. Но в случае значительного ис­тончения окклюзионной стенки она иссекается;

4) если вы­нужденно используются низкопрочные материалы, напри­мер силикофосфатный цемент.

Учитывая наличие иммун­ных к кариесу зон и зон, наиболее подверженных кариозно­му процессу, рекомендуется предупреждать возникновение рецидива иссечением участков, где есть опасность возник­новения вторичного (рецидивного) кариеса. Такими участ­ками считаются фиссуры на жевательных зубах, естествен­ные ямки, имеющиеся на щечной поверхности моляров и на небной поверхности резцов, область межзубных кон­тактов и, наконец, придесневые участки зубов. 

К иммунным зонам относятся бугры и скаты бугров, весь экватор зуба и выпуклые округлые поверхности зуба (мезиально-щечные, дистально-щечные, мезиально-язычные идистально-язычные). Области иммунных зон благоприят­ны для самоочищения во время приема пищи и доступны для зубной щетки.

При формировании полости необходимо иссекать все близлежащие участки зуба, где кариес может легко возник­нуть вновь, т.е. труднодоступные для очищения участки зу­ба.

 

Участки зуба, мало подвергающиеся самоочищению: а - фиссуры и нришеечная область; б - апроксимальные поверхно­сти и фиссуры (вид с жевательной поверхности и фиссуры); в -слепые ямки и пришеечная область; г - апроксимальные поверх­ности (вид сбоку).

Например, при поражении кариесом жева­тельной поверхности следует, создавая полость, включить в нее все прилегающие фиссуры, либо уже измененные в цвете, либо неизмененные, но находящиеся под угрозой возможности возникновения вторичного (рецидивного) ка­риеса.

Эмалевые валики на жевательных зубах, соединяющие щечные бугры с небными или язычными, являющиеся контрфорсами, не следует иссекать, если эти валики не по­ражены кариозным процессом.

4. Удержание вкладки от смещения в различных направ­лениях.

Полость формируется так, чтобы ее стенки, будучи па­раллельными заранее избранному направлению, не препят­ствовали свободному выведению восковой модели и введе­нию готовой вкладки.

При правильно сформированной полости восковая мо­дель может быть выведена только в одном направлении. При попытке смещения воска в любом другом направлении должно встретиться достаточно прочное препятствие, что­бы готовая вкладка удержалась в полости, противостоя же­вательному давлению.

Все дополнительные площадки как на жевательной, так и на небной поверхности должны быть соразмерны величи­не основной полости. Чем больше полость, тем больше должна быть поверхность дополнительной площадки и тем на большую глубину эта площадка должна быть внедрена в толщу дентина. Точно так же соразмерна основной полос­ти должна быть и перемычка, соединяющая ее с дополни­тельной площадкой.

5. Обеспечение герметизма созданием правильного и точного краевого прилегания.

Наиболее важным условием с точки зрения предупреж­дения возникновения вторичного (рецидивного) кариеса следует считать создание герметичности между краем вкладки и краем полости.

Край кариозной полости должен быть скошен под углом 45° на толщину эмали так, чтобы металл вкладки перекрыл эмалевые призмы, предупреждая их отломы. Скос, создава­емый по краю полости, носит название «фальц». Фальц не должен препятствовать выведению восковой модели из по­лости или усложнять последнюю.

Формируя фальц, не следует делать его очень широким или глубоким, стараясь не отступать от принятого угла в 45°. Тонкий слой металла, покрывающий широкую поверхность неправильно сформированного фальца, будет легко сти­раться и может образовать заусеницы, нарушающие герме-тизм вкладки, а глубокий и узкий фальц не достигает цели, создавая излишне дивергирующие стенки полости. При из­готовлении пластмассовых и фарфоровых вкладок фальц противопоказан.

Формирование полости для вкладки должно заканчи­ваться сглаживанием ее краев и стенок мелкозернистыми карборундовыми головками или бумажными дисками. Края сглаживают специальными инструментами — финирами. 

Вкладки, их виды.

В зависимости от конструктивных особенностей и взаимоотношения с тканями   зуба вкладки бывают нескольких типов (выде­ляют 4 группы).

В первую группу следует отнести микропро­тезы, которые расположены только внутри твердых тканей зуба (inlay, то есть расположенный внутри). «инлей» - классическая вкладка, по форме напоминающая пломбу

 

Во вторую группу — микропротезы, покрывающие ок-клюзионную поверхность зуба и одновременно входящие на различную глубину в его твердые ткани (onlay). 

 

Третью группу составляют микропротезы, охватываю­щие снаружи большую часть коронки зуба (overlay). 

 

Четвертую группу составляют любые микропротезы пер­вых трех групп, которые дополнительно укрепляются в твердых тканях зуба или в корневом канале с помощью различных штифтов (pinlay).

 

 

 

 

 

 

а - инлей (расположенный внутри), то есть микропротез, включен­ный внутрь твердых тканей зуба;

б - онлей, применяется, когда не­обходимо восстановить коронку зуба в большем размере, защитить стенки зуба от перелома, для профилактики и лечения патологиче­ской стираемости

в — оверлей, этот микропротез охватывает четы­ре из пяти стенок коронки зуба;

 г - пинлей.

 

В зависимости от топографии поражения коронки зуба воз­можно наличие двух и трех полостей, объединенных между собой, или основной полости (локализация патологического процесса) и дополнительной, создаваемой в здоровых тканях и имеющей специальное назначение.

Характер и объем оперативных вмешательств на твердых тка­нях зуба определяют следующие взаимосвязанные факторы:  

1) взаимоотношение дефекта твердых тканей с топографией поло­сти зуба и сохраннрсти пульпы;  

2) толщина и наличие дентина в стенках, ограничивающих дефект;  

3) топография дефекта и его отношение к окклюзионным нагрузкам с учетом характера дейст­вия сил жевательного давления на ткани зуба и будущий протез;  

4) положение зуба в зубном ряду и его наклон по отношению к вертикальным полостям;               

5) соотношение дефекта с зонами наи­большего поражения кариесом;

6) причина, обусловившая пора­жение твердых тканей;  

7) возможность восстановления полной анатомической формы коронки зуба предполагаемой конструкцией протеза.

Особого изучения заслуживает вопрос о действии окклюзионных нагрузок на ткани зуба и микропротез. При приеме пищи на ткани зуба и протез действуют различные по величине и направ­лению силы жевательного давления. Направление их меняется в зависимости от перемещения нижней челюсти и пище­вого комка. Эти силы при наличии на окклюзионной поверхности вкладки вызывают в ней и в стенках полости напряжение сжатия или растяжения.

Так, при полостях типа О (I класс по Блэку) в вертикально стоящем зубе и сформированной ящикообразной полости, сила (2 вызывает деформацию — сжатие тканей дна полости. Силы К и Р трансформируются стенками полости, в кото­рых возникают сложнонапряженные состояния. При тонких стен­ках со временем это может повести к их отлому. Если ось зуба наклонена, то силы Кир вызывают повышенную деформацию стенки на стороне наклона. Чтобы избежать этого и снизить деформацию стенки, следует изменить направление стенок и дна полости или создать дополнительную полость, позволяющую перераспределить часть давления на другие стенки.

Аналогичные рассуждения, в основе которых лежат закономер­ности деформации твердого тела под давлением и правило параллелограмма сил, можно применить и в отношении полостей типа МО, ОД.

 

 

Дополнительно следует рассмотреть действие силы Р, направленной в сторону отсутствующей стенки. В этом случае горизонтальный компонент силы стремится сместить вклад­ку, особенно если дно сформировано с наклоном в сторону отсут­ствующей стенки. В подобных ситуациях приме­няется также правило формирования дна: оно должно быть накло­нено в сторону от дефекта, если позволяет толщи­на сохраненной контактной стенки, или должна быть сформиро­вана основная полость на окклюзионной поверхности с ретен-ционными пунктами.

Закономерности перераспределения сил жевательного давления между системой микропротез - стенки полости позволяют сформу­лировать следующую закономерность формирования полости:._дцо полоци должно быть перпендикулярно вертикально действующим силам давления^ но не вертикальной оси зуба. Но отношению к этому уровню формируются стенки полости под углом 90°. Дав­ление от вкладки на стенки зуба при окклюзионных силах зависит от степени разрушения окклюзионной поверхности  При решении вопроса о методе восстановления разру­шенного зуба, то есть перед альтернативой «пломба — вкладка», следует подходить комплексно и в то же время строго дифференцированно. Определенную помощь при выборе метода восстановления разрушенной коронки мо­жет оказать предложенный В.Ю. Миликевичем (1984) ин­декс разрушения окклюзионной поверхности зубов (ИРОПЗ). Всю площадь окклюзионной поверхности зуба принимают за единицу. Индекс разрушения (площадь поверхности полости или пломбы) вычисляют из единицы, то есть площади всей ок­клюзионной поверхности. При ИРОПЗ, равном 0,55-0,6, то есть при разрушении более 55%, показаны вкладки;

 

 

Материалами для вкладок могут быть сплавы золота средней и большой твердости (проба 750, сплавы 11—III ти­пов, кобальтохромовые сплавы, нержавеющие стали, серебрянопалладиевые сплавы, пластмассы и фарфоровые или другие керамические массы). В последние годы для вкладок стали применять титановые сплавы (Рогожников Г.И. с со-авт., 1991). Особенно пригоден для этих целей сплав ВТ5Л, обладающий наибольшей жидкотекучестью. Это объясня­ется наличием в нем в качестве легирующего компонента алюминия.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Прямой метод  изготовления вкладки.

 

После формирова­ния полости ее очищают от дентинных опилок и приступа­ют к изготовлению восковой модели вкладки. Зуб обклады­вают ватными валиками, а дно и стенки полости увлажняют водой, протирая их отжатым ватным тампоном. Подготов­ленная полость тщательно промывается перекисью водоро­да. Палочку специального моделировочного воска подогре­вают и вдавливают в полость. После охлаждения воск выво­дят из полости и тщательно осматривают. Если обнаружива­ются участки деформации поверхности или воск плохо вы­водится, следует вновь внимательно осмотреть подготов­ленную полость и проверить точность ее подготовки. Вос­ковой отпечаток должен вводиться и выводиться из полости без деформации. После такого предварительного контроля качества подготовки полости приступают непосредственно к моделировке вкладки. Подогретую палочку воска вновь вдавливают в полость, срезают лишний воск и, пока он со­храняет пластичность, просят пациента сомкнуть зубы в по­ложении центральной окклюзии, а затем воспроизвести же­вательные движения. При этом лишний воск, как правило, удаляется зубами-антагонистами, а поверхность вкладки приобретает форму, характерную для функциональной ок­клюзии. Создается скользящая окклюзия без преждевре­менных контактов.  Последующая моделировка должна быть направлена прежде всего на восстановление анатоми­ческой формы разрушенной части зуба.

Если моделируется отсутствующая часть жевательной поверхности, следует восстанавливать ее форму с учетом не только функциональной окклюзии, но и возрастных осо­бенностей. Ориентиром могут быть зубы другой половины челюсти. Гладилкой или экскаватором намечают и углубля­ют фиссуры, скаты бугорков, восстанавливают экватор зуба. Край восковой модели должен несколько перекрывать край полости. Такой запас воска позволяет избежать укорочения вкладки в процессе отливки и припасовки. 

При изготовлении вкладки в пришеечной полости край ее моделируют заподлицо с окружающими твердыми тканя­ми зуба.

Когда восковая модель будет готова, се извлекают из по­лости. Для этого берут металлическую проволоку толщиной 0,8-1 мм и делают из нее штифты. Если вкладка небольшая, она может быть выведена одним штифтом с загнутым наруж­ным концом. Если вкладка большая, ее выводят штифтом с двумя концами, имеющими П-образную форму. Концы штифта, погружаемые в воск, нужно очистить от заусениц. 

Затем штифт прочно зажимают в пинцет. Концы его по­догревают пламенем горелки и погружают в модель вклад­ки. Рука в это время должна опираться на соседние зубы, чтобы избежать колебаний. После затвердения воска штифт служит ручкой, с помощью которой вкладку без покачива­ния выводят из полости.

 

 

 

Процесс изготовления вкладок в зуботехнической лабо­ратории зависит не только от метода приготовления воско­вой репродукции вкладки (прямого или косвенного), но и от вида применяемого материала и конструктивных особенностей протеза.

 

Если вкладка после моделировки в полости рта изготав­ливается из сплава, то на восковой модели в первую очередь укрепляют литники. Количество, толщина и длина литни­ков зависит от величины вкладки и сплава. Толщина литни­ков должна обеспечивать свободное прохождение расплав­ленного металла. Образования усадочных раковин можно избежать, сформировав на литниках в непосредственной близости от вкладки муфты из воска.

 

 

 

 

 

Затем получают литьевую форму. Для получения гладкой и точной поверхности металлической вкладки, предупреж­дения деформаций восковой репродукции и изменения ее объема перед погружением в огнеупорную массу всю по­верхность восковой модели и штифты покрывают облицо­вочным слоем, состоящим из 50% маршалита и 50% жидко­го стекла. Его наносят на восковую модель вкладки с помо­щью кисти или поливом.

После затвердевания облицовочного слоя (через 40 ми­нут) формуют модель в огнеупорную массу муфеля, установленного на конус. Разъединение конуса и муфеля и удаление штифтов производят после полного затвердевания огнеупорной массы. Выплавление воска и тепловое расши­рение формовочной массы достигается путем нагревания кюветы в муфельной печи (300-800"С).

При отливке вкладки из благородных металлов формов­ку восковой репродукции производят в небольшую кювету диаметром 3-4 см и высотой 6-8 см. В качестве формовоч­ной массы используют Expodent (Чехия) и его заменители.

 

 Косвенный метод изготовления вкладки

заключается в том, что восковая модель вкладки готовится не в полости рта, а на предварительно изготовленной модели по комби­нированному или двойному оттиску.

Для получения комбинированного оттиска после подго­товки полости под вкладку снимают сначала оттиск альгинатным материалом и по отлитой по нему гипсовой модели готовят медное кольцо или подбирают из набора. Готовое кольцо проверяют на опорном зубе. Оно должно плотно ох­ватывать его по экватору, а в межзубном промежутке со сто­роны полости опускаться до шейки. Заполненное разогре­той до пластичности термомассой (типа №3) кольцо накла­дывается на зуб

Снятие оттиска кольцом: а — с резца; б - с премоляра.

 

и сверху каким-либо оттискным материалом снимается общий оттиск со всего зубного ряда. Оттиски выводятся в обратной последовательности, а затем в общий оттиск вкладывается кольцо с термомассой.

Изготовление комбинированной модели. Необходимость в таких моделях возникает при изготовлении протезов, тре­бующих повышенной прочности и точности отдельных ее участков.

Для получения комбинированной модели с использова­нием легкоплавкого сплава поступают следующим образом. В гипсовом слепке участки, подлежащие заполнению лег­коплавким сплавом, обкладывают валиком из мольдина высотой 5-6 мм. Для прочного соединения металлической части модели с гипсовым основанием изготавливают прово­лочные петли, которые одним концом погружают в рас­плавленный сплав, другим — в гипсовое основание модели. Сплав расплавляют в специальной ложке над пламенем го­релки и заполняют им изолированные мольдином участки слепка.

После отливки металлической части модели мольдин удаляют, слепок замачивают в холодной воде, после чего от­ливают модели из обычного гипса .

Для получения комбинированной модели, где опорные зубы будут изготовлены из амальгамы или галлодента, слепок с кольцом освобождают из общего слепка и наполняют ма­лыми порциями амальгамы, а для формирования основания зуба в виде усеченного конуса или пирамиды по центру слеп­ка с кольцом устанавливают «стилет», одна часть которого находится в коронковой части зуба, а другая образует корне­вую часть. Заполнив слепок кольца амальгамой и сформиро­вав корневую часть зуба, кольцо вновь устанавливают в об­щий слепок и после замачивания в воде отливают остальную часть модели. После образования на ее основании против ме­таллического зуба углубления до обнажения конца «стилета» зуб легко выталкивается из модели (рис. 215).

В настоящее время редко применяют эту методику, мож­но и даже лучше получить двойной оттиск с последующей разборной моделью.

После отливки моделей приступают к моделировке вкладки с учетом окклюзионных взаимоотношений. Вклад­ку отливают по общепринятым правилам.

Наибольшую точность можно получить при изготовлении металлической вкладки путем литья на огнеупорной модели. Для этого по слепку отливают комбинированную модель, в которой опорные зубы изготавливают из огнеупорной мас­сы. Техника получения такой модели состоит в следующем. В оттиске лунки опорных и стоящих радом зубов отделяют металлическими пластинками, выступающими над уровнем отпечатка на 2-3 мм. Этот участок заполняют огнеупорной массой, а после ее затвердевания выступающую часть смазы­вают вазелином и отливают общую часть модели. После отде­ления слепочной массы в полученной модели опорные зубы будут состоять из огнеупорной массы, а остальная часть мо­дели — из обычного медицинского гипса.

 

 

Отмоделировав восковую репродукцию вкладки в полос­ти зуба и укрепив литники, отделяют огнеупорный блок от гипса модели и после формовки в кювету заменяют воско­вую репродукцию вкладки металлом.

Комбинированный способ изготовления вкладки практиче­ски не применяется. Он состоит в сочетании прямого и ко­свенного методов. Подготовленную в зубе полость заполня­ют воском и предлагают пациенту сомкнуть зубы в центральной окклюзии для получения отпечатка антагонистов. Затем берут кусок проволоки, изгибая один се конец, а вто­рой слегка подогревают и вводят в толщу воска. Затем полу­чают гипсовый слепок, причем загнутый конец проволоки погружается в гипс слепка и закрепляется в нем. Таким об­разом, восковая репродукция остается в слепке, а затем на модели. Зубной техник окончательно моделирует контуры вкладки и по обычной методике воск заменяется на избран­ный материал.

Если вкладка восстанавливает губную поверхность пе­редних или видимую часть боковых зубов, она может быть облицована пластмассой или фарфором. Для размещения облицовочного материала после моделирования всего объе­ма вкладки острым инструментом удаляют часть воска с ве­стибулярной стороны восковой композиции вкладки. Вы­резают воск таким образом, чтобы по всему периметру по­лости получить поднутрение, шероховатости, ниши, кото­рые и будут удерживать облицовочный материал. Для удер­жания облицовочного материала могут применяться и дру­гие способы

 

Способы крепления облицовочного материала в комби­нированных вкладках: а - утолщения по краю каркаса для создания поднутрений, удер­живающих облицовочный материал; б - шаровидные утолщения на поверхности каркаса вкладки, обращенной к облицовочному материалу; в - крючковидные и петлевидные крепления.

 

При облицовке керамикой каркас вкладки следует гото­вить из кобальтохромового сплава и подвергать обжигу с це­лью создания окисной пленки для надежного химического сцепления с фарфором .

Схема подготовки ложа для фарфора в металлической (мсталлокерамической) вкладке: а - вид спереди; б - вил сбоку. 

 

Сочетание же перлов с окисной пленкой дает наилучшие результаты. Кроме того, для облицовки металлических каркасов вкладки применяют пломбировочные материалы — композитные (эвикрол, стомадент) и гелиокомпозиты (изозит и др.). Полученные ре­зультаты показывают перспективность этого направления в усовершенствовании технологии комбинированных вкла­док.

Проверка и фиксация вкладок. Отлитую вкладку или ее каркас отбеливают и, не обрабатывая, передают в клинику. Врач проверяет точность изготовления вкладки сначала на рабочей модели, а затем в полости естественного зуба. Ис­правление поверхности вкладки, искаженной наплывами металла, без тщательного предварительного изучения и сравнения с формой полости на рабочей гипсовой модели и естественном зубе приводит к нарушению точности при­легания вкладки к твердым тканям зуба.

Готовые вкладки или каркасы тщательно осматриваются. Поверхность их должна быть чистой и гладкой. Наличие пор и шарообразных выступов (приливов) в металле вклад­ки нарушает точность и затрудняет припасовку. Оно счита­ется допустимым лишь в открытых для обработки местах. Дефекты отливки в углах, а также вблизи границ вкладки за­трудняют обработку и часто служат поводом для повторной отливки протеза. Недостаточное удаление избытков метал­ла вызывает нарушение плотности прилегания вкладки к стенкам и дну полости. Избыточное же удаление сплава приводит к появлению щели в этом участке и может быть причиной рассасывания цемента после укрепления вкладки или рецидивов кариеса с присущими ему осложнениями.

После тщательного осмотра осуществляется припасовка вкладки. Фасонными головками с алмазным покрытием или твердосплавными борами удаляют наплывы металла, нарушающие точность се рельефа. Получив гладкую и ров­ную поверхность, проверяют точность изготовления вклад­ки на рабочей модели. Осторожно вводят в полость и оце­нивают прилегание к ее краям. Если вкладка не опускается в протезное ложе, выявляют участки, мешающие наложе­нию. Для этого используют копировальную бумагу, которую подкладывают под вкладку и вместе с ней вставляют в по­лость. По полученным отпечаткам определяют участки, препятствующие наложению вкладки.

Затем полость в естественном зубе, подготовленную под вкладку, освобождают от временной пломбы и тщательно промывают. Если вкладка вводится в полость, но ее края возвышаются над тканями зуба, необходимо выявить участ­ки, препятствующие полному наложению протеза. Для это­го вновь используют листок копировальной бумаги, увлаж­ненный водой, отчего бумажная прослойка становится мяг­кой, не разрывается и хорошо облегает вкладку при введе­нии се в полость зуба. Полученные отпечатки показывают участки, мешающие наложению вкладки.

Добившись беспрепятственного введения и снятия вкладки, следует оценить прилегание ее к краям полости. Для этого острым зондом проводят по границе стыка вклад­ки с твердыми тканями зуба. Убедившись в том, что вкладка точно прилегает к зубу, переходят к оценке окклюзионных взаимоотношений.

При смыкании зубов в положении центральной окклю­зии с помощью копировальной бумаги определяют наличие или отсутствие преждевременных контактов. Получив плотный контакт вкладки с зубами-антагонистами при смыкании всех антагонирующих зубов, переходят к оценке характера смыкания при других видах окклюзии. Места преждевременных контактов обнаруживаются с помощьюкопировальной бумаги при совершении пациентом разно­образных жевательных движений. Сошлифовывание лиш­него металла производится до исчезновения у пациента ощущения помехи при смыкании зубов и жевательных дви­жениях. Смыкание других антагонирующих зубов должно быть таким же, как и без протеза.

Исправив окклюзионные взаимоотношения вкладки с зубами-антагонистами, еще раз оценивают ее края. Завер­шают припасовку вкладки отделкой, шлифовкой и поли­ровкой ее наружной поверхности.

Припасованная вкладка дезинфицируется спиртом и вы­сушивается эфиром. На стекло накладывают шпателем пор­цию порошка фиксирующего цемента и наливают несколь­ко капель жидкости. Зуб обкладывают ватными валиками, изолируя его от слюны, а затем ватными турундами на угло­вом зонде дезинфицируют стенки и дно полости спиртом. Высушивают полость струей теплого воздуха из воздушного компрессора или резинового баллона с металлическим на­конечником (пустер). Для этого может быть использована и смоченная в эфире ватная турунда.

Методика приготовления цемента должна соответство­вать инструкции. Для каждого вида цемента существует своя оптимальная консистенция. Густота замеса влияет на сроки схватывания, механическую прочность и химическую устойчивость цемента.

Приготовленным цементом обмазывают поверхность вкладки, обращенную к полости. Небольшой порцией це­мента необходимо обмазать и полость в зубе. Вкладку вво­дят в полость и прижимают пальцем, а затем просят пациен­та сомкнуть зубы в положении центральной окклюзии. Очищают вкладку и зуб от остатков цемента гладилкой при­мерно через 5-7 мин. Во избежание травмы слизистой обо­лочки полости рта рука, удерживающая гладилку, должна быть надежно фиксирована на рядом стоящих зубах. Из межзубного промежутка излишки цемента могут быть удалены с помощью зонда или металлической матрицы.

Пациенту рекомендуют в течение 2 часов не принимать пищу и не полоскать рот, а также в течение 24 часов не раз­жевывать на восстановленном зубе твердую пищу. В этот пе­риод завершается структурирование фиксирующего цемен­та. Больному назначают явиться на прием через двое суток для оценки ближайших результатов протезирования и по­лировки краев вкладки. Правильно изготовленная вкладка полностью восстанавливает анатомическую форму зуба, привычные окклюзионные взаимоотношения с зубами-ан­тагонистами и контакт с рядом стоящими зубами. Пациент не должен ощущать помехи при смыкании зубов и жевании, жаловаться на чувствительность зуба к температурным и хи­мическим раздражителям.

 

К числу новейших технологий, появившихся в 80-х годах XX столетия, относятся компьютерные технологии изготовле­ния вкладок, коронок и мостовидных протезов. Это слож­ная, наукоемкая, высокоэффективная, дорогостоящая, эко­логически чистая зарубежная универсальная технология, основанная на современных достижениях компьютерной техники.

Наибольшую известность в мире в настоящее время по­лучил метод CEREC, разработка которого была начата в 1980 г. Морманом и Брандестини.

Создатели компьютерной технологии исходили прежде всего из стремления оптимизировать работу врача и повы­сить ее эффективность. В результате применения компью­терной технологии должно быть реальное сокращение вре­мени лечения, комфортабельность для пациента без увели­чения стоимости услуг.

К 1985 г. с помощью компьютера была изготовлена пер­вая вкладка из куска фарфора. Начиная с 1986 г. фирма «Си­менс» выпускает компьютерную технику и соответствую­щие материалы для данной технологии и поставляет их на весь мир.

Сущность компьютерной технологии изготовления зуб­ных протезов заключается в том, что с помощью оптической системы снимается оттиск — изображение протезного ложа, которое передается в компьютер, по специальной програм­ме изображение обрабатывается, и машина изготавливает планируемую конструкцию. После припасовки в полости рта врачом с учетом требований окклюзионных взаимоот­ношений протез фиксируется.

Кроме системы CEREC, известны и другие: «The Duret system», «The Minnesota system». «The Duret system» разрабо­тана в 1985 г. Duret в Гренобле (Франция) совместно с ком­панией «Hennson Jnt».

Поданной системе изготавливают вкладки, 3/4 коронки, полные коронки, небольшие мостовидные протезы из кера­мики, композита или металла. Во Франции в 1991 г. появи­лась еще одна система — «CAO-CAM system Sopha Bioconcept», работающая по схеме «модель челюстей — ком­пьютер — протез». Производительность системы — 8 кера­мических коронок за 8 часов.

The Minnesota system» разработана Kekon в 1986 г. в Уни­верситете (штат Миннесота) на основе получения изобра­жения протезного ложа стереофотограмметрическим спо­собом с последующей обработкой и изготовлением протеза с помощью программно-управляемых устройств. 

К преимуществам компьютерной технологии изготовле­ния зубных протезов относят следующие:

—повышение точности изготовления протезов;

—избавление от традиционных оттискных материалов и процедуры снятия оттиска;

—исключение технического этапа изготовления моде­лей челюстей (в некоторых системах);

—возможность выполнения оператором ЭВМ, не буду­чи зубным техником, сложной зуботсхнической рабо­ты с помощью компьютера.

Препарирование кариозной полости практически не от­личается от стандартных требований под литую вкладку (инлей). Подчеркивается необходимость легкой диверген­ции каждой стенки под углом не более 4-6°. Это делается не только для того, чтобы вкладка легко и свободно вводилась в свое ложе, но и для того, чтобы получить полноценный «оптический оттиск», т.е. на нем видеть одновременно в од­ной проекции наружные и внутренние очертания сформи­рованной полости. Этот «оптический оттиск» снимается с помощью микротелекамеры «Сегес», помещаемой в полость рта. Прямо на экране монитора с помощью компью­тера конструируются некоторые элементы вкладки. Соглас­но созданной программе под управлением компьютера из керамической заготовки с высокими прочностными свой­ствами и соответственно подобранным цветом тонкошли­фовальный станок за 4-7 мин. фрезерованием изготавлива­ет вкладку. Вкладка припасовывается в полости рта и после протравливания фиксируется в препарированный зуб с по­мощью композиционных материалов, отверждаемых све­том. Контуры жевательной поверхности формируются ал­мазными головками уже в полости рта, так как эта область «оптическим оттиском» не контролируется. Последователь­ность изготовления вкладки в системе «Сегес».

 

 

 Вкладка прекрасно выглядит благодаря пра­вильно выбранному цвету и окончательной отделке.

 

Литература:

 

1. В.И. Гаврилов, И.М. Оксман «Ортопедическая стоматология»,

             М.  1978 г.

2. Н.Г. Аболмасов, Н.Н. Аболмасов, В.А. Бычков, А.Аль-Хаким                                                       

           «Ортопедическая стоматология», М. 2005.

3. В.Н. Копейкин «Ортопедическая стоматология», М.1998г.

4. А.И. Николаев, Л.М.Цепов «Практическая терапевтическая              

           стоматология», М. 2007 г.

5. Щербаков А. С., Гаврилов В.И., Трезубов В.Н. «Ортопедическая

        стоматология», М.1998г.

 

 

 

 

 

 

 

Добавить в закладки:  

Класс!

Нравится