Лечение кариеса у детей. Современные аспекты.

Normal 0 false false false RU X-NONE X-NONE MicrosoftInternetExplorer4

Волгоградский Государственный Медицинский Университет

Кафедра стоматологии детского возраста

 

Лечение кариеса у детей

Выполнила: студентка 5 курса

стомат. ф-та Бедоцепова Ю.В.

Волгоград 2008

 

Современные тенденции предусматривают индивидуализированный подход к лечению кариеса зубов у детей.

При этом содержание и объем лечения, частота повторных обращений в про­цессе диспансеризации определяются интенсивностью поражения, клиническим течением кариеса зубов, состоянием организма, возрастом больного, гигиеническим состоянием полости рта и др.

Современное лечение кариеса заключается в комплексном использовании пломбирования, методов, повышающих резистентность тканей зуба за счет экзо­генной стимуляции обмена веществ в них, гигиены полости рта, а также рацио­нальное питание и использование противокариозных средств эндогенного проис­хождения.

Дети с компенсированной формой кариеса практически не нуждаются в пол­ном комплексе лечебных мероприятий. Лечение кариеса у них проводится путем устранения кариозных дефектов пломбами из различных пломбировочных мате­риалов. Ребенка обучают гигиене полости рта, рассказывают родителям о роли сбалансированного питания.

Ребенок подлежит осмотрам 1 раз в 2 года (группа IA) и 1 раз в год (группа 1).

В случае если ребенок заболел тяжелым соматическим заболеванием или по общему состоянию здоровья его перевели во 2-ю или 3-ю группу здоровья, необ­ходимо увеличить кратность осмотров у стоматолога.

Детям, имеющим 3 степень активности кариеса – декомпенсированную форму, проводят полный комплекс лечебных мероприятий. В день осмотра и ди­агностирования кариеса зубов в декомпенсированной форме врач-стоматолог пытается выяснить причину развития именно этой, наиболее тяжелой формы кари­еса и тщательно собирает анамнез.

Для получения более полной информации он бывает вынужден обращаться

к педиатру за выпиской из истории развития и болезни ребенка.

Кроме того, он просит педиатра охарактеризовать настоящее состояние неспе­цифического иммунитета ребенка и представить данные о факторах, оказываю­щих влияние на структуру тканей зуба.

В это же посещение стоматолог показывает, как надо чистить зубы, рекомен­дует средства гигиены, форму и величину зубной щетки. После совместной с ре­бенком хорошей гигиенической обработки зубов врач начинает экзогенную апп­ликационную реминерализирующую терапию. Для этого он использует специаль­ные реминерализирующие растворы, порошки, гели, а также 10% глюконат каль­ция и 2-4% раствор фторида натрия.

Назначение лечебного питания и средств общеукрепляющего лечения произ­водят после получения информации и рекомендаций педиатра.

Пломбирование кариозных полостей (если нет острой боли) начинают на вто­рое, третье посещение, когда проведено 1-3 сеанса реминерализующей терапии ребенок научился уходу за полостью рта. После реминерализующей терапии ка­риозные полости становятся более ограниченными, их края - более плотными. Для пломбирования кариозных полостей у детей с декомпенсированной формой кариеса шире применяются металлические пломбы (на все жевательные зубы), композитные материалы, стеклоиономерные цементы. Детям с этой формой ка­риеса показано протезирование - покрытие коронками разрушенных зубов.

Если имеются отсутствующие зубы, то изготавливают протезы для замещения

дефектов зубного ряда и распределения жевательной нагрузки на все зубы.

Каждый ребенок, которому поставлен диагноз декомпенсированной формы кариеса, должен быть обследован педиатром. При обнаружении патологии или симптомов формирующейся патологии врач-педиатр должен назначить лечение.

Стоматолог осматривает ребенка, имеющего декомпенсированную форму ка­риеса, 3-4 раза в год. В промежутках между осмотрами ребенок в соответствии

с назначением врача принимает препараты, стимулирующие созревание тканей зуба и повышающие устойчивость к кариесу.

 

Лечение начального кариеса

Лечение начального кариеса как временных, так и постоянных зубов состоит в проведении местной патогенетической терапии, направленной на повышение резистентности твердых тканей зубов, осуществляемой путем применения реми­нерализующих препаратов.

Поскольку основными компонентами структуры гидроксиапатитов эмали яв­ляются ионы Са, Р, F, то целесообразно в качестве основы реминерализующих средств применять именно эти ионы для воссоздания и укрепления кристалличе­ской решетки эмали. Концентрация ионов в реминерализующих смесях не долж­на превышать 3-5%. А поскольку ионы проникают в эмаль в результате медленнотекущего процесса диффузии, то для процесса реминерализации необходимо зна­чительное время, что обычно требует многочисленных процедур.

Принцип ремтерапии состоит в возмещении минеральных элементов, утерян­ных эмалью, предшествующей частичной кариозной деминерализации.

Причем основным условием для проведения реминерализующей терапии являет­ся сохранение органического матрикса эмали.

Механизм реминерализующей терапии состоит в следующем: ионы кальция, фосфора, фтора, вводимые аппликационно или электрофоретически (что наибо­лее эффективно), вследствие повышенной проницаемости эмали в очаге демине­рализации диффундируют в эмаль и сорбируются в органическом матриксе, об­разуя аморфное кристаллическое вещество, или замещают свободные места в не­разрушившихся кристаллах апатитов эмали. Проникновение извне в различные слои эмали минеральных ионов кальция, фосфора, фтора и оседание их постепен­но ведут к нормализации проницаемости в результате новообразования кристал­лов гидроксиапатита.

В качестве реминерализующих средств чаще всего используют 10% раствор глюконата кальция, 2-10% растворы подкисленного кальция фосфата, 3% раствор «Ремодента», 2% раствор фторида натрия, гель, содержащий 1 % фтора в виде фто­рида натрия в 3% агаре, кальций-фосфатсодержащий гель с рН: 6,5-7,5 и 5,5

Гели могут использоваться как зубные пасты для вечерней чистки зубов в тече­ние 20-30 дней (флюодент, эльмекс, флюокаль).

Рекомендуется сначала насытить очаг Са, Р, укрепив, таким образом кристаллическою решетку, а затем применять фтористые препараты, где фтор, замещая гидроксильные группы в кристаллах гидроксиапатита, образует фтораппатит, более прочное и более устойчивое к действию кислот образование. Кроме того, фтор ингибирует фермент углеводного обмена фосфоенолпируваткиназу, нару­шая тем самым гликолиз и образование кислот цикла Кребса, в результате этого резко снижается интенсивность расщепления углеводов в полости рта, и как след­ствие, снижается и продукция молочной кислоты. Фториды нарушают адсорбцию микроорганизмов на поверхности зуба, адсорбируют альбумины и слюнные гли­копротеины, в результате чего предотвращается рост зубной бляшки. И, наконец, при энтеральном и парентеральном введении фториды нормализуют белковый и минеральный обмен.

Предложены следующие способы повышения эффективности реминерализу­ющих средств:

1. Перед проведением реминерализующей терапии необходимо удалить все зубные отложения, т.е. провести гигиену полости рта. Тщательно высушить апплицируемую поверхность зубов. Все это способствует оптимальному действию реминерализующего раствора.

2. Электрофорез усиливает проникновение минеральных элементов в ткани зубов из ротовой жидкости и реминерализующих растворов.

3. Повышение температуры реминерализующего раствора на 1°С увеличивает преципитацию минералов на поверхности эмали зубов на 1 %.

4. Эффект апплицируемого раствора будет выше, если перед аппликацией об­работать поверхность эмали зубов слабыми кислотами или ферментами.

5. Кариесстатический эффект выражен у препаратов, соединяющих фтор с оловом. Применение фторида олова 2-, 4-, 10% дает более выраженный эффект по сравнению с фторидом натрия.

6. Изменение рН реминерализующего раствора в кислую сторону усиливает проникающую способность препарата.

7. Концентрация раствора также играет большую роль: чем ниже концентра­ция  реминерализующего раствора, тем активнее идет обмен в кристалле ги­дроксиапатита.

Важной составной частью лечения очага деминерализации является строгое соблюдение правил ухода за полостью рта, цель которого - не допустить образо­вания и длительного существования зубного налета на месте бывшего участка де­минерализации. Кроме того, необходимо убедить пациента следить за характером питания: уменьшить употребление углеводов и исключить их в промежутках меж­ду приемами пищи.

Длительность курса реминерализации зависит от течения очаговой деминера­лизации. При медленнотекущей деминерализации количество процедур - не ме­нее 10, а при быстротекущей - более 10 процедур.

Однако эффективность ремтерапии не всегда одинакова. Как известно, про­цесс реминерализации эмали зубов имеет зависимость от состояния неспецифи­ческой резистентности организма.

У детей с неблагоприятной резистентно­стью организма после последовательных аппликаций растворами глюконaта каль­ция и фтористого натрия в поверхностном слое пораженной эмали зубов кальций не накапливается. У детей с благоприятной резистентностью после реминерали­зации в поверхностном слое пораженной эмали зубов содержание кальция значи­тельно увеличивается. После ремтерапии в виде повторных аппликаций глюкона­та кальция и фтористого натрия в поверхностном слое эмали зубов у детей вдвое увеличивается содержание фтора. Через 6 месяцев содержание фтора в поверхно­стном слое эмали зубов сохраняется на высоком уровне, а через 12 месяцев сни­жается до исходного состояния. Поэтому дети с неблагоприятным состоянием не­специфической резистентности организма требуют проведения дополнительных мер для воздействия на иммунологическое состояние организма.

   Кроме того, в настоящее время для профилактики и для лечения начальных форм кариеса успешно применяется гелий-неоновый лазер (ГНЛ). Его свет спо­собен активизировать ферментативную систему пульпы зуба, повышать эффек­тивность противокариозных средств, активно влиять на проницаемость эмали, снижая растворимость ее поверхностного слоя, повышать плотность поверхност­ного слоя эмали зуба, активизировать все защитные механизмы. ГНЛ использу­ют после профессиональной гигиены полости рта. Луч лазера направляют между экватором и шейкой зуба в отдельности по 2-3 сек., последовательно с вестибу­лярной и оральной поверхности. Длительность 1 процедуры 60-90 сек. При ком­пенсированной форме кариеса курс - 5 процедур (каждый день), при субком­пенсированной форме - 2 курса в год по 10 процедур, при декомпенсирован­ной - 3 курса в год по 10 процедур.

­

 Лечение поверхностного кариеса

Лечение поверхностного кариеса у детей и подростков в большинстве случаев не требует оперативного лечения. В таких случаях достаточно сошлифовать шеро­ховатую поверхность и провести ее обработку средствами, усиливающими реми­нерализацию. В случаях острого кариеса при поражении апрок­симальных поверхностей после предварительной реминерализации стенок и дна дефекта приходится формировать полость и восстанавливать форму зуба. Необхо­димо соблюдать осторожность при поверхностном фиссурном кариесе постоян­ных зубов у детей при незаконченной минерализации.

   Достаточно для ускорения процесса минерализации использовать метод реми­нерализующей терапии.

Лечение среднего кариеса.

Лечение среднего кариеса складывается из препарирования кариозной полости при соблюдении общих принципов и этапов препарирования, наложения изоли­рующей про кладки и пломбирования зубов.

Средний кариес в молочных зубах при остром течении нередко трудно отдиф­ференцировать от глубокого кариеса. Тонкий сдой дентина иногда настолько раз­мягчен, что попытка удалить пораженный дентин может сопровождаться обнаже­нием пульпы. Х.М.Сайффулина в таких случаях рекомендует для реминерализа­ции дентина перед пломбированием на дне полости оставлять дентин, замешан­ный на 1 % растворе фтористого натрия на 3-10 дней.

В настоящее время в качестве изолирующего подкладочного материала с успе­хом применяются стеклоиномерные цементы (СИЦ), характеризующиеся уни­кальной способностью прочно связываться с дентином, обеспечивая надежную изоляцию дентинных трубочек от неблагоприятных воздействий с тканями зуба. Они биосовместимы, прочны, рентгеноконтрастны, обладают низкой раствори­мостью в полости рта, идеальным краевым прилеганием, цветостабильностью, эс­тетикой, а главное - способностью высвобождать ионы фтора, что снижает веро­ятность возникновения вторичного кариеса. Выделяющийся из массы стеклоино­мера фтор диссоциирует в ткани зуба и таким образом повышает стойкость эмали зуба к процессу деминерализации.

Из них наиболее известны и часто употребляемы в качестве изолирующих про­кладок следующие СИЦ:

·                                       Jonoseal («Vоco», Германия)

·                                       Aguа JonoBond («Voco», Германия)

·                                       Vitrebond

Стеклоиономерные цементы для пломбирования молочных зубов:

·               компомер Dyrakt (Dentsply).

Особенностью лечения острого среднего кариеса является применение лечеб­ных подкладок и местная флюоризация после наложения постоянной пломбы.

Лечение глубокого кариеса.

Лечение глубокого кариеса должно включать патогенетическое влияние на пульпу, что достигается применением пластикостимулирующих средств на дно полости, Т.е. лечебных прокладок. Они должны стимулировать репаративную функцию пульпы; обладать бактерицидным и противовоспалительным действием на пульпу; не раздражать пульпу зуба; обладать хорошей адгезией; быть пластичной; выдерживать давление после затвердевания.

При лечении глубокого кариеса необходимо учитывать интенсивность кариоз­ного процесса, характер течения заболевания, толщину околопульпарного денти­на, состояние пульпы зуба.

При препарировании глубокого кариеса поступают несколько иначе, чем в случае поверхностного кариеса.

Так как эмаль над кариозной полостью бывает в различной степени разрушена, часто нет необходимости применять для препарирования боры, во избежание вскрытия рога пульпы формирование кариозной полости следует производить с большой осторожностью, прилагая минимальное давление, особенно в области дна. Для удаления размягченного дентина желательно использовать экскаваторы различных размеров. Сначала убирают подрытую эмаль, чтобы обеспечить широ­кий доступ в кариозную полость. Размягченный дентин можно удалять под непо­средственным визуальным контролем опять-таки лучше всего экскаваторами и шаровидным бором, размер которого должен соответствовать размеру кариоз­ной полости. Таким образом, можно избежать непроизвольного вскрытия пульповой камеры. Такое осложнение - ввиду сравнительной близости пульпы - встре­чается в молочных зубах не столь уж редко. Чаще всего оно происходит при лече­нии кариеса на контактных поверхностях резцов и на передней поверхности пер­вых моляров, где рог пульпы доходит иногда почти до самой эмали. Так как вскрытие пульпы не всегда связано с сильным кровотечением и возникновением интенсивной боли, то это может остаться незамеченным и зуб подвергнется не­правильному лечению. По этой причине следует всегда при лечении глубокого ка­риеса проводить тщательное зондирование дна кариозной полости. Вначале уда­ляют размягченный дентин со стенок полости, а затем осторожными движениями снимают размягченный дентин со дна кариозной полости.

Можно в кариозную полость вводить иммобилизированные протеазы в смеси с гелем при определенном соотношении на сутки под временную пломбу, после чего удаляют остатки измененного дентина. Преимущество предложения состоит в улучшении функциональных результатов.

Предлагаемый способ осуществляют следующим образом. В 1-е посещение

больному проводят оперативное раскрытие кариозной полости и обработку ее краев на турбинной установке с частотой вращения бора 300 тыс. об/мин. В по­лость вводят препарат, содержащий комплекс иммобилизованных бактериальных протеаз в смеси с гелем полиэтиленоксида при соотношении 1: 1,5, под герметизи­рующую зуб временную пломбу. Препарат имеет условное название «стоматозим».

Предлагаемый препарат используют в количестве 0,1-0,25 г, что соответствует 2,5-5,0 ПЕ действующего начала препарата - иммобилизованных протеаз. Через сутки пломбу и стоматозим удаляют. Распадающийся и пигментированный ден­тин после воздействия ферментов стоматозима отслаивается от стенок и дна кари­озной полости в виде сухих коричнево-желтого цвета чешуек, которые легко из­влекают зубным экскаватором без применения каких-либо усилий, стенки и дно полости после удаления остатков распадающегося дентина плотные при зондиро­вании, интенсивно желтые по цвету, что соответствует цвету интактного дентина. Внесение в кариозную полость 1 %-ного водного раствора метиленового синего не приводит к окраске твердых тканей зуба. Необходимость в дополнительном пре­парировании борами полностью отпадает. В это же посещение накладывают по­стоянную пломбу по обычной методике.

Сохранение небольшого количества дентина на дне кариоз­ной полости вполне оправдано при условии правильной постановки диагноза и выбора адекватного метода лечения. Клинические и экспериментальные иссле­дования показали, что со временем размягченный дентин реминерализируется, становится плотным и твердым.

Поврежденный дентин при глубоком кариесе следует рассматривать как ране­вую поверхность, и в этой связи при выборе метода лечения следует учитывать не­сколько факторов. Прежде всего, необходимо обезвредить микрофлору кариозной полости, закрыть дентинные канальцы, создать условия для ликвидации воспале­ния и защитить пульпу от действия различных раздражителей. Важнейшим усло­вием положительного исхода лечения является применение одонтотропных паст, стимулирующих пластическую деятельность пульпы и активизирующих процесс реминерализации размягченного и образования заместительного дентина. Следу­ет избегать применения в детской практике сильнодействующих антисептиков, способных усугубить состояние пульпы, так как сам процесс препарирования по­лости, воздействие медикаментов и пломбировочных материалов всегда вызывает

воспаление в пульпе. Нельзя применять для медикаментозной обработки и высу­шивания кариозной полости спирт и эфир.

При лечении глубокого кариеса на дно кариозной полости накладывают лечебную пасту, обладающую антибактериальным, противовоспалительным и одонтот­ропным действием. В настоящее время наиболее распространены кальцийсодер­жащие и цинк-эвгеноловая пасты.

Гидроокись кальция обладает выраженным дентиностимулирующим эффек­том, способствуя образованию третичного иррегулярного дентина. Ионы кальция уплотняют клеточные мембраны пульпы и снижают возбудимость ее нервных эле­ментов, создавая щелочную среду, гидроокись кальция уменьшает порозность ка­пилляров, способствуя оттоку экссудата, и тем самым купирует воспаление. Бак­териостатический и бактерицидный эффект гидроокиси кальция вместе с его вы­сокой степенью щелочности может играть роль стабилизатора кариозного про­цесса.

Следует отметить, что в настоящее время лечебный подкладочный материал

наносят только на область проекции рога пульпы, так как, достаточно микроско­пического количества материала для осуществления его лечебного воздействия на пульпу зуба. Толстый слой материала накладывать не следует, так как, не обладая достаточной адгезией к тканям зуба, он ухудшает фиксацию пломбы. Считают, что цинк-эвгеноловая паста при контакте с дентином как бы за­печатывает кариесогенные микроорганизмы, воздействуя на их метаболизм, сни­жая тем самым внутреннюю диффузию конечных токсичных продуктов и предот­вращая таким образом распространение поражения.

В качестве лечебных прокладок используются пасты, содержащие прополис и алоэ, костную муку с гепариновой мазью, гепарин и альгипор (лиофилизированный гель смешанной натрий-калиевой соли альгиновой кисло­ты), содержащий 4% раствор фурацилина, кислые муко­полисахариды, метилурацил и диметилсульфоксид, что способствует значительному отложению репаративного дентина. С целью нормализации функционального состояния пульпы зубов при лечении глубокого кариеса используют следующие медикаменты:

Материал стоматологический подкладочный

Официнальная лечебная паста, приготовленная из гидроокиси кальция и оки­си цинка на вазелиново-глицериновой основе с добавлением пластификатора. Оказывает местное противовоспалительное действие, обеспечивает сохранение жизнеспособности пульпы зуба, стимулирует ее репаративную функцию.

Цинк-эвгенольный цемент

Паста, которая готовится перед использованием из двух отдельно хранимых

компонентов: эвгенола и окиси цинка. Замешивается до консистенции густой па­сты. Данный материал сыскал большую популярность в практике терапевтичес­кой стоматологии. Используется как прокладка и материал для заполнения кор­невых каналов.

Обладает седативным, выраженным антисептическим, обезболиваюшим дей­ствием, благоприятно влияет на процесс регенерации пульпы, стимулирует ее ре­паративную функцию.

Из зарубежных препаратов, содержаших эвгенол, следует назвать:

·                                       Cavitec (фирмы Кеrr),

·                                       Kalsogen Plus (фирмы Dentsply),

·                                       Eugespad (фирмы SPAD).

   Гель «Эльмекс». Фторосодержащая масса гелеобразной консистенции, совме­щающая в себе свойства твердого тела и жидкости, как твердое тело он имеет фор­му и определенную консистенцию (NaF - 2,21 %), как жидкость обладает свойст­вами диффузии, что позволяет его с успехом использовать в стоматологии с це­лью профилактики и лечения глубокого кариеса.

Препарат обладает выраженным бактерицидным, обезболиваюшим действия­ми, стимулирует репаративную функцию пульпы. Гель наносится на дно и стенки кариозной полости тонким слоем, затем втирается и высушивается воздухом.

Костно-гепариновая паста

Состоит из двух отдельно хранимых компонентов: костной муки и 0,5 % гепа­риновой мази. Готовится перед применением, замешивание производится до кон­систенции густой пасты в соотношении 1 о: 1. В клинике детской терапевтической стоматологии дает хороший эффект в качестве лечебной прокладки при лечении глубокого кариеса и острого очагового пульпита.

Известно, что простерилизованная костная мука представляет собой депо ор­ганических и неорганических субстратов и успешно применяется в медицине для ускорения процесса регенерации костной ткани, а в стоматологии - для стимуля­ции дентинобразования. Гепарин обладает противовоспалительным действием. Паста из этих компонентов дает положительный эффект в 92% случаев, нормали­зация электровозбудимости пульпы наступает через три месяца.

Поликарбоксилатный цемент с нитратом калия. Данная лечебная изолирую­щая прокладка состоит из поликарбоксилатного цемента, к жидкости которого (40 % р-р полиакриловой кислоты) добавляется 1 капля насыщенного р-ра нитра­та калия и замешивается до консистенции густого теста. Полученный материал вносится в хорошо высушенную кариозную полость, притирается к дну и стенкам отпрепарированной кариозной полости.

Данный пломбировочный материал способен образовать химическое соединение с дентином и эмалью зуба за счет присутствия карбоксилатных групп, не раз­дражает пульпу зуба. За счет нитрата калия данная про кладка обладает одонтотропным действием, стимулирует репаративную функцию пульпы зуба.

Комбинированные лечебные пасты содержат различные лекарственные сред­ства, определяющие основное лечебное действие приготовляемой пасты.

Все комбинированные лечебные пасты состоят из трех компонентов: жировой основы - это любое индифферентное масло (оливковое, абрикосовое, персико­вое, гвоздичное, облепиховое, подсолнечное) либо масляный р-р вит. А, эвгенол или кароталин; наполнителя, в роли которого выступает окись цинка или белая глина, и лекарственного вещества (это могут быть жирорастворимые витамины А, С, Д, препараты кальция и фтора, анальгетики в виде местноанестезирующих ве­ществ, альгипор, гормоны, сульфаниламиды, ферменты, соединения фуранового ряда), которые определяют основное лечебное действие паст.

Замешивается лечебная паста перед применением до консистенции густого теста. Лечебные прокладки применяются в сочетании с изолирующими, т.к. первые не

обладают значительной механической прочностью, имеют длительный срок высы­хания, что требует изоляции лечебной прокладки каким-либо индифферентным материалом, в частности, искусственным дентином. Далее накладывается изолиру­ющая прокладка до эмалево-дентинной границы. И последний слой - это посто­янная пломба из материала, который способен выдержать жевательную нагрузку, т.к. при глубоком кариесе мы имеем дело с обширными дефектами. Сегодня идеаль­ными пломбировочными материалами, которые могут быть использованы при ле­чении глубокого кариеса, являются композитные пломбировочные материалы.

Септокальцин-ультра (Франция)

Это самотвердеющий препарат на основе гидрата окиси кальция, незаменимый в случае прямого или непрямого покрытия пульпы и изоляции пульпы зуба от материалов для пломбирования.

Септокальцин-ультра играет роль защитного барьера между дентином и пуль­пой, с одной стороны, и материалами-кислотными генераторами, с другой стороны, и способствует образованию вторичного дентина при контакте с пульпой.

Септокальцин-ультра не мешает полимеризации композитов при пломбировании им. Препарат, полученный в результате смешивания пасты А и В, рентге­ноконтрастен, стерилен и быстро затвердевает. Время затвердевания в полости рта 2 минуты. Септокальцин-ультра не взаимодействует с композитами и други­ми материалами для пломбирования.

Кальципульпа (Франция)

Состав: гидрат окиси кальция 20,0 г, сульфат бария 20, 10 г. Эксципиент (нa­полнитель) 100,00 г.

При контакте или непосредственном соседстве со здоровой пульпой гидрат

окиси кальция способствует образованию вторичного дентина.

Септокал (Франция)

Светоотверждаемая прокладка.

Состав: гидроксиапатит кальция, фтор, сульфат бария, биосовместимый смо­листый эксципиент. Этот препарат не используют для прямого покрытия пульпы.

Лайф (Life)- Кerr

Прочный материал на основе гидроокиси кальция для создания прокладок.

Рентгеноконтрастный прочный материал на основе гидроокиси кальция, при­меняется для прямо го и непрямого покрытия пульпы зуба, а также в качестве це­ментирующей основы под все восстановительные пломбировочные материалы, включая амальгаму. Life легко смешивается и обеспечивает достаточное время для работы, чтобы осуществить лекарственное покрытие. Фиксируется он прочно и быстро, легко поддается удалению.

Преимущества состава Life:

·                                     обеспечивает образование вторичного дентина;

·                                     сохраняет пульпу жизнеспособной;

·                                     обладает замечательной консистенцией, обеспечивающей точное наложение;

·                                     проявляет высокую раннюю компрессионную жесткость и выдерживает обычное давление;

·                                     защищает пульпу от высокой температуры;

·                                     не подавляет полимеризацию акриловых или композиционных препаратов;   устойчив к кислотам;

·                                     защищает пульпу от материала постоянных пломб.

Сокращение рабочего времени и времени затвердевания происходит при повышении температуры и увеличении влажности.

Дайкал (Англия)

Это прочный состав химического отверждения на основе гидроокиси кальция,

применяется для защиты пульпы зуба, для прямого и непрямого покрытия пульпы.

Кальмецин с 20% раствором димексида. Прокладка состоит из двух компонентов: порошка кальмецина и 20% раствора димексида. Димексид обладает проти­вовоспалительным, антибактериальным, обезболивающим, противоаллергическим, противовирусным действием, способен проникать через биологические мембраны и усиливать активность ряда лекарственных веществ. Так, добавление димексида к кальмецину способствует, с одной стороны, снижению рН до 7-8, с другой - усиливает активность составных частей кальмецина, способствуя их проникновению в пульповую камеру.

Биодент - лечебная паста, содержащая эвгенол и иммунокорректор, стимулирующий процесс репарации, восстанавливающий иммунологическую реактив­ность пульпы. Паста обладает антисептическим, обезболивающим и легким седативным действием.

Лечебная прокладка на основе ионообменных смол - усиливает пластическую дентинообразующую функцию с последующим расширением зоны предентина и формирования заместительного дентина.

Паста ММП - лечебная прокладка на основе прополиса и маточного молочка. Обладает выраженным противовоспалительным, гипосенсибилизирующим, седативным, обезболивающим, иммуномодулирующим действием. Готовится перед применением, смешивается 4% настойка прополиса и маточное молочко в соот­ношении 4: 1 соответственно, окись цинка добавляется до консистенции пасты.

Лечение хронического глубокого кариеса осуществляется наложением лечеб­ной пасты, изолирующей прокладки и постоянной пломбы.

Острый глубокий кариес следует лечить в два посещения:

В l-е посещение - накладывается лечебная паста под контрольную пломбу на 7 -14 дней, осуществляется местная флюоризация.                                                                                                                                                   

Во 2-е посещение - если отсутствуют жалобы, контрольная пломба частично удаляется, накладывается изолирующая прокладка и ставится постоянная пломба, осуществляется местная флюоризация.

При лечении острого глубокого кариеса рекомендуется медикаментозная обработка кариозной полости раствором хлористого кобальта с последующим наложением пасты на основе хлористого кобальта, глицерофосфата кальция и гидроокиси кальция.

С целью реминерализирующего действия и стимулирования пластической функции пульпы используют также пасты с сорбентами, ионообменные смолы, нитрат калия.

В последние годы в качестве реминерализирующих препаратов предложены гидрооксиапатит и трикальцийфосфат (кальций-фосфатная керамика). Эти вещества имеют биохимически сходное соотношение Са/Р (1,5-1,7) с интактным дентином, биосовместимы, обеспечивают быструю адсорбцию жидкости, выделяют ионы кальция и фосфора при контакте с костной тканью, не вызывают воспаления.

На этапе лечения могут быть использованы антибиотики, сульфаниламиды, глюкокортикоиды, антисептики, протеолитические ферменты, биосубстраты. Однако данные препараты в ряде случаев, снижая воспаление, не стимулируют образование заместительного и даже могут (глюкокортикоиды) угнетать дентиногенез.

Цинк-эвгеноловая паста, обладая высоким бактерицидным действием, не приводит к вос­становлению в полной мере функции и структуры пульпы. Паста кальмецина, имея рН = 11, способствует патологической регенерации пульпы, выражающейся в замещении ее фиброзной и патологической костной тканью, что лишает пульпу свойственной ей функции в выработке заместительного дентина. Поэтому полагают, что указанные пасты не должны применяться в детской практике. Перспективно развитие паст из апитерапевтических продуктов и, в частности, пасты МПП, об­ладающей высокими антибактериальными, противовоспалительными и масти­костимулирующими свойствами. Кроме того, препараты пчеловодства являются продуктами живой клетки.

 

Лечение молочных зубов

Особые сложности при лечении кариеса представляют кариозные полости на апроксимальной поверхности. Апроксимальный кариес с заметной утратой ткани следует во всех случаях считать глубоким кариесом.

Лечение апроксимального кариеса молочных моляров относится к сложным консервативным вмешательствам. При препарировании нельзя обычно ограни­чиваться одним лишь удалением пораженных тканей, но следует обеспечить ус­тойчивость пломбы при помощи вспомогательной полости, что может предста­вить – в частности, у больших первых моляров - значительные затруднения.

Доступ к кариозной полости, который у моляров может со стороны окклюзи­онной поверхности быть закрыт сравнительно толстым слоем здоровой ткани, препарируют тонким фиссурным бором, лучше алмазным, затем формируют по­лость по обычной методике. Ретенционную полость на жевательной поверхности препарируют бором фиссурным или обратноконусным. Дно вспомогательной по­лости должно базироваться на дентине, не заходя слишком глубоко, чтобы не подвергать угрозе пульпу.

Уступ, который образуется на переходе обеих полостей, закругляют фиссурным бором соответствующего размера. Это необходимо, чтобы обеспечить достаточ­ную сопротивляемость пломбы в месте, где чаще всего происходит ее излом. Обеспечению сопротивляемости пломбы способствует также создание сравни­тельно широкого перешейка в месте, где апроксимальная полость переходит в же­вательную. Остальные принципы при препарировании, в частности, что касается формирования краев эмали, контуров и т.д., аналогичны с принципами, которые следует соблюдать у взрослых. После окончания препарирования, когда становит­ся доступной апроксимальная поверхность соседнего зуба, следует в каждом слу­чае тщательно обследовать данную поверхность и выяснить, не поражена ли она также кариесом.

От указанного способа препарирования апроксимальных поверхностей моля­ров можно отклониться лишь в тех случаях, когда отсутствует соседний зуб и ког­да кариозная полость располагается сравнительно глубоко под точкой контакта, так что над ней сохраняется достаточное количество зубной ткани. В таком случае препарируют полость, не переводя ее на жевательную поверхность.

Из пломбировочных материалов для апроксимальной пломбы на молярах можно рекомендовать серебряную амальгаму, Soliteir, композиционные ма­териалы.

При лечении апроксимального кари­еса фронтальных зубов для создания до­ступа к кариозной полости применяют такие же боры, как и при препарировании моляров.

В отличие от постоянных зубов, пре­парирование производят практически всегда с вестибулярной поверхности, так как такой способ обеспечивает луч­ший обзор, более быстрое про ведение препарирования и, в большинстве случаев, также более благоприятную возмож­ность для последующей устойчивости пломбы. Из пломбировочных материалов применяют фосфат-цемент аргил. При пломбировании необходимо применять матрицы.

Лечение кариеса на жевательной поверхности обычно считается легким вме­шательством, что приводит к недооценке и ошибкам при препарировании. Спо­соб препарирования обусловливается анатомическим формированием жеватель­ной поверхности отдельных моляров. На практике приходится в основном встре­чаться с двумя типами жевательных плоскостей: первый тип характерен, главным образом, для второго нижнего моляра и отличается сложным рисунком борозд и ямок, расположенных в тесном соседстве или взаимно соединенных; второй тип, встречающийся главным образом у первых моляров и второго верхнего моля­ра, характеризуется изолированными ямками и бороздками, которые отделены друг от друга сравнительно крупным валом зубных тканей. Данные анатомичес­кие условия определяют также способ препарирования. В первом случае, в целях профилактики рецидива кариеса, следует препарировать все борозды и ямки и объединять в единую полость.

При препарировании можно, как правило, ограничиться применением одного типа бора лучше всего конусообразной формы среднего размера. Таким образом, возникает одна полость, часто неправильной формы, которая одновременно удовлетворяет требованиям, предъявленным к устойчивости пломбы. Дно полос­ти не должно быть везде на одинаковой глубине; во всех случаях оно должно ба­зироваться на дентине.

Изолированные кариозные полости препарируют отдельно, не разрушая эма­левого вала.

С соблюдением таких же принципов формируют кариозные полости в ямках и бороздах на других поверхностях, а также пришеечный кариес.

Из пломбировочных материалов для кариеса данного типа подходит серебряная или медная амальгама, галодент М, композиционные материалы (арабеск), стеклоиномер (Ceramfil).

На протяжении последних двадцати лет сложные материалы получили широ­кое применение в детской стоматологии.

При принятии решения об использовании сложных материалов для пациентов детского возраста нельзя забывать о специфике анатомического, гистологическо­го и химического строения детских зубов. Они характеризуются тонким слоем дентина, большой пульповой полостью, выступающими рогами пульпы. Сложные материалы вызывают воспаление пульпы, особенно тогда, когда толщина дентина, отделяющая дефект от полости, не превышает 1 мм. Эта проблема является наиболее существенной при лечении детских зубов. Чем младше пациент, тем больше опасность повреждения пульпы.

Учитывая вышеизложенное, особенно важным при лечении не вполне развив­шихся зубов является наложение соответствующих подкладок. Не рекомендуется использование подкладочных лаков и материалов, содержащих окись цинка с эв­генолом.

Наиболее эффективными материалами, предохраняющими пульпу, являются препараты на основе гидроокиси кальция (Biopulp, Calxyl, Calupulp, Calxyol, Reogan, Dycal, Septocalune).

Гидроокись кальция стимулирует одонтобласты к образованию репаративного

дентина, а также действует бактерицидно.

Все средства на базе гидроокиси кальция со временем рассасываются, поэтому рекомендуется покрывать их подкладочным материалом, таким, как карбоксило­вый или гласс-иономерный цемент.

Особенно рекомендуют к применению гласс-иономерные цементы, которые выделяют фтор и улучшают прочность дентина в большей степени, чем другие ма­териалы. Это ограничивает проникновение бактерий, которые могут оказаться причиной воспаления пульпы.

Следующая проблема, заслуживающая внимания, - это протравка эмали не вполне развившихся зубов. Следует полностью избегать контакта кислоты с ден­тином или цементом. Рекомендуется тщательно изолировать подкладкой обна­женный дентин. После обработки, высушивания и изолирования зуба (лучше все­го кофердамом) от доступа слюны на края дефекта кисточкой или же специаль­ным аппликатором наносится раствор ортофосфорной кислоты. Рекомендуется повторное увлажнение эмали кислотой, что приводит к ликвидации осевших солей кальция, которые блокируют образующие микроканальцы, с целью улучше­ния эффекта процедуры.

Ранее рекомендовалась протравка эмали постоянных зубов в течение 60 сек., а молочных - в течение 90 сек. В настоящее время существует тенденция сокра­щения времени протравки зубов до 15, 20, 30 сек. Более длительное время протравки - свыше 60 сек. - приводит к утрате внешнего слоя ткани и скорее сгла­живает поверхность, нежели углубляет микроретенцию. Новые сложные матери­алы обладают высокими связующими свойствами, которые увеличивают их адгезию к твердым тканям зуба. Вещества, облегчающие соединение пломб с эмалью и дентином, так называемые бонды, могут быть безопасно применены при лечении детских зубов. Применение сложных материалов в лечении кариеса создало условия для предохранения твердых тканей зуба в процессе обработки кариозных дефектов. Многочис­ленные исследования показали, что используя адгезивные к эмали и дентину ма­териалы, можно обойтись без соблюдения некоторых правил обработки кариоз­ных дефектов - профилактического расширения полостей и создания опорных ретенционных пунктов.

В последние годы появились сведения об эффективности материалов для лечения дефектов 1 и 2 классов.

Особого внимания заслуживает лечение дефектов коренных зубов в связи с распространением в настоящее время профилактического лакирования борозд.

В случаях, когда имеются сомнения в распознавании кариеса либо существует небольшой кариозный дефект в борозде на жевательной поверхности, рекоменду­ется провести следующее:

      а) с помощью щеточки очистить поверхность зуба водной эмульсией пемзы;

      б) удалить эмаль и измененный кариесом дентин, оставляя здоровые борозды

           без обработки;

      в) покрыть дно дефекта препаратом на основе гидроокиси кальция, положить

про кладку из гласс-иономерного цемента;

г) протравить края дефекта и остальные борозды на жевательной поверхности; д) наполнить дефект сложным материалом;

е) залакировать борозды лаком для трещин (щелочным лаком).

Приступая к пломбированию сложным материалом у детей, следует оценить

показания и противопоказания, такие, как: тип и степень развития зуба, располо­жение дефекта. Чрезвычайно существенным является эмоциональное состояние пациента, от чего в значительной степени зависит задержка доступа слюны в опе­рационное поле и тем самым успешность лечения.

Общее лечение

В детском и юношеском возрасте с множественным поражением зубов карие­сом наряду с местным должно про водиться также и общее лечение. Целесообраз­ность такого лечения диктуется тем, что у лиц молодого возраста процессы фор­мирования и минерализации твердых тканей, особенно эмали, не закончены, и зубы у них не обладают еще достаточной резистентностью в отношении местных кариесогенных факторов.

Перед назначением общего лечения дети с множественным кариесом должны быть обследованы педиатром, ревматологом и другими специалистами, в компетенцию которых входит лечение соответствующего заболевания.

 

 Общая патогенетическая терапия

Общая патогенетическая терапия - включает лечение сопутствующих заболеваний общей патологии, являющихся условиями для прогрессирования кариозного процесса, рационализации питания, регламентации режима дня и при необходи­мости назначения строго индивидуализированного лечения.

Уделяется внимание выявлению факторов, ослабляющих организм ребенка и снижающих его сопротивляемость.

Предупреждение развития очагов инфекции и интоксикации в детском орга­низме, а при выявлении каких-либо заболеваний общей патологии и при необхо­димости своевременное целенаправленное лечение у специалистов других профилей (педиатра, невропатолога, отоларинголога, эндокринолога и др.) – важное звено в комплексе патогенетической терапии детей, страдающих острейшим ка­риесом зубов.

Большую роль в повышении резистентности организма, регуляции обмена ве­ществ, восстановлении функций систем организма, улучшении процессов мине­рализации зубов играет рациональное сбалансированное питание, которое предус­матривает оптимальные количественные и качественные взаимосвязи основных пищевых и биологически активных веществ - белков, жиров, углеводов, витами­нов и минеральных веществ.

Полноценное питание предусматривает потребление человеком в день в сред­нем 80-100 г белков, 400-500 г углеводов, 80-100 г жиров (из них 10% за счет рас­тительных масел), до 0,1 г витаминов, до 20 г солей (в том числе 10 г поваренной соли).

Для повышения резистентности зубов к кариесу назначается рациональное пи­тание с богатым содержанием солей кальция, фосфора, витаминов А, В₁, D, С. При низком содержании фтора в питьевой воде этот препарат необходимо на­значать внутрь в виде таблеток или растворов в следующих дозировках: детям до2-х лет ежедневно по 0,25 мг фторида натрия, от 2 до 4 лет - по 0,5 мг, свыше 4-хлет - по 1 мг. Лучшие результаты получены при одновременном назначении фторида натрия внутрь и местной обработке зубов фтористым лаком, гелем, фторди­ском «Фторгликофоскаль» или аппликации 0,5-2% раствором фтористого натрия.

Местная обработка зубов препаратами фтора проводится не реже одного раза в месяц до 16-летнего возраста.

Уже было отмечено, что острейшее течение кариеса зубов обычно развивается на фоне выраженного угнетения естественной сопротивляемости организма. По­этому целесообразно назначать средства, повышающие иммунобиологическое

состояние организма ребенка. Уразова Р.З. (1986) при декомпенсированной

форме кариеса рекомендует: витамины В_1, С в течение 1 мес., витафтор - 180дней

в году и нуклеинат натрия в течение 10 дней. При назначении этих препаратов не­обходимо консультироваться с педиатром.

При активно протекающем кариесе зубов рекомендуется детям нуклеинат на­трия по схеме:

до 1 года - 0,005-0,01 г,

2-5 лет - 0,015-0,05 г,

6-14 лет - О 05-0 1 г,

3-4 раза в день в течение 20 дней.

Оротат калия по 0,25 г 3 раза в день в течение 20 дней, а также метеонин по схеме:

до 1 года - 0,1 г                                   1-2 раза в день,

                2 лет - 0,2 г                            -«-«-«-­

                3-4 года - 0,25 г                   -«-«-«

                5-6 лет - 0,3 г                        -«-«-«­

                7 лет и старше - 0,5 г         2-3 раза в день.

Таблетки принимаются за час еды. Курс лечения 10-30 дней, 1-2 раза в год. При решении вопроса о повторном проведении комплексного неоперативного

лечения повторно определяется состояние неспецифической резистентности ор­ганизма. При благоприятных изменениях показателей сопротивляемости организма лечение может быть ограничено лишь реминерализирующими средствами.

Накопленный опыт показал, что при острых формах кариеса, которые, как пра­вило, развиваются у детей с пониженной сопротивляемостью организма, неопера­тивное лечение в значительной степени менее эффективно, чем у детей с высокой естественной сопротивляемостью. Лечение кариеса без пломбирования можно проводить только в стадии белого, серого или желтого пятен, при которых анато­мическая целостность эмали не нарушена. Было установлено, что в деминерализо­ванной эмали могут происходить процессы реминерализации при нанесении на ее поверхность препаратов фтора, кальция, фосфора. Кариозные пятна обрабатыва­ют фтористым лаком, гелем, фтордиском. Для реминерализации эмали в области кариозного пятна необходимо назначать 6 процедур с интервалом 1-2 дня.

Реминерализующая терапия проводится по одной из следующих методик:

1. Е.В.Боровского и П.А.Леуса (1972) аппликации 10% раствора глюконата кальция в течение 15 мин., затем 2% раствора фтористого натрия - 5 минут в течение 10 дней.

2. Е.В.Боровского и Г.Н.Пахомова (1974) аппликация раствора «Ремодент» на 5-10 минут 1-2 раза в неделю. На курс лечения от 10 до 20 процедур.

Лечение путем пломбирования является основным при лечении поверхност­ного, среднего и глубокого кариеса. Лишь у детей при поверхностном кариесе во временных зубах допускается сошлифовывание пораженного участка с после­дующим покрытием этой поверхности фтористым лаком, гелем, обработка фтор­диском или проведение аппликационной реминерализирующей терапии.

Для получения благоприятных отдаленных результатов при местном лечении

кариеса необходимо выполнить в процессе лечения следующие требования:

1. Полное удаление пораженных кариесом твердых тканей зуба.

2. Создание условий для прочной фиксации пломбы.

3. Антисептическая обработка и высушивание препарированной кариозной полости.

4. Правильный подбор пломбировочного материала, соблюдение правил заме­шивания и методики пломбирования.

5. Шлифование и полирование пломбы.

Добавить в закладки:  

Класс!

Нравится