header34


03.00.13 - физиология
14.00.21 - стоматология

АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Волгоград - 2002

Работа выполнена в Волгоградской медицинской академии

Научные консультанты:
академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор В.И. Петров,
доктор медицинских наук, профессор Ю.М. Максимовский

Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор И.Н. Полунин,
доктор медицинских наук, профессор В.Ф. Киричук,
доктор медицинских наук, профессор А.Ф. Бизяев

Ведущая организация:
Научно-исследовательский институт нормальной физиологии им. П.К. Анохина РАМН, г. Москва

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Волгоградской медицинской академии.

Автореферат разослан « » 2002 г.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Одной из ведущих проблем физиологии медицины была, есть и остается проблема эмоционального стресса (Федоров Б.М., 1991; Судаков К.В., 1997; Судаков К.В., Бадиков В.И., 1997).

Особую актуальность эта проблема приобретает в практике терапевтиче-ской стоматологии, когда психоэмоциональное напряжение, порождённое чувством страха перед предстоящими болевыми ощущениями, не только во многом определяет формирование отрицательного отношения человека к процедуре лечения зубов и достаточно часто даже отказ от нее (Хацкевич Г.А., 1990; Гаймон Ж.Ф., Пелтьер Б., Шамберс Д., 1996), но и имеет негативные последствия, связанные с нарушением гомеостатического равновесия и неоправданными энергетическими затратами (Юматов Е.А.,1990; Судаков К.В., 1992; Anderson S.M., Lew J.R., Kant СГ,1998).Следствием чрезмерного психоэмоционального напряжения на фоне снижения компенсаторных возможностей организма может явиться срыв в работе регуляторных механизмов, приводящий к возникновению выраженных вегетативных отклонений и острых расстройств кровооб-ращения, которые в условиях амбулаторного стоматологического приема, по данным А.Ф. Бизяева, А.В. Лепилина и СЮ. Иванова (1992), достигают 15%.

Значительный интерес в этом аспекте представляет выявление физиоло-гических закономерностей индивидуально-типологического формирования эмоциональных реакций и адаптивного процесса в социально-конфликтной «стоматологической» ситуации у практически здоровых людей различного возраста и, особенно у лиц с компенсированными отклонениями в деятельности сердечно-сосудистой системы. До настоящего времени эти вопросы остаются открытыми, хотя подобные факты важны как физиологам для последующего изучения «нормы реагирования» на различных уровнях функционирования организма человека, так и клиницистам, в частности стоматологам, для прогнозирования возможных неблагоприятных реакций пациентов в условиях стоматологической «агрессии».

Решение проблемы эмоционального стресса в стоматологии стало тради-ционным и сохраняет психофизиологическую и психофармакологическую на-правленность (Трезубов В.Н., 1994; Каламкаров Х.А., Шварцзайд Е.Е., Воронин В.Ф., 1990; Бизяев А.Ф. Лепилин А.В., Иванов С.Ю., 1992; Михальченко Д.В., 1999; Мс Neil D.W. et al., 1993). При этом основное внимание уделяется выявлению поведенческих нарушений и невротических расстройств у пациентов в условиях амбулаторного стоматологического приема с использованием монопараметрических психодиагностических методик. Однако подобный подход позволяет оценить лишь отдельные характеристики состояния пациента непосредственно на приеме у стоматолога и не предполагает комплексного исследования функционального состояния организма человека с учетом его личностных, психофизиологических, вегетативных и соматических особенностей.

Вместе с тем необходимо учитывать, что если вегетативные реакции дос-таточно тесно коррелируют с выраженностью эмоционального напряжения у человека, то поведенческий компонент в этих реакциях более многообразен (Судаков К.В., Юматов Е.А., 1997). В результате формирование определенного уровня психоэмоционального напряжения у пациентов в процессе стоматологического приема может сопровождаться несоответствием степени внутреннего беспокойства и тревоги их внешним поведенческим проявлениям. В свою очередь наличие скрытых или, наоборот, гипертрофированных реакций может явиться причиной, порождающей неправильный подход стоматологов не только к оценке психоэмоционального напряжения пациента, но и к выбору адекватной тактики его купирования.

В настоящее время, согласно литературным данным, стресс в стоматоло-гической практике, степень его выраженности, интенсивность и продолжительность прежде всего связывается с предстоящим болевым воздействием. Вместе с тем в процессе санации полости рта человек подвергается дополнительному воздействию комплекса отрицательных раздражителей различного характера (освещение, шум работающей бормашины, давление на зуб, вибрация, температура и т.д.). В совокупности все перечисленные факторы обуславливают у пациентов обострение восприятий, которые могут доходить у некоторых лиц до трансформации тактильных раздражений в болевые, слабых болевых раздражений - в сильные (Н.Н. Бажанов, С.С. Ганина, 1979). Сама же абсолютная величина болевого раздражителя варьирует в широком диапазоне и во многом определяется видом патологического процесса, порогом болевой чувстви-тельности и толерантностью к боли отдельного пациента. В этом аспекте воз-никает необходимость прогнозирования степени предстоящего болевого воз-действия и особенностей ответной реакции на него. Сопутствующие вегетатив-ные сдвиги, являющиеся коррелятами психоэмоционального стресса, с учетом индивидуально-типологических характеристик помогут дать комплексную количественную оценку особенностей функционального состояния человека в условиях стоматологического приема. Это немаловажное направление пока остается вне внимания стоматологов.

Неисследованными являются ряд теоретических и практических моментов, требующих своего научного разрешения. Так, с позиций системного подхода недостаточно изучены вопросы эффекторной организации полезного ре-зультата системной деятельности при различных стационарных (состояние покоя) и переходных (эмоциональное напряжение) режимах работы гомеостатических функциональных систем с учетом их многокомпонентного внутри- и межсистемного взаимосодействия, а также типологических особенностей организма человека.
Вместе с тем на пути решения именно этих вопросов представляется вероятным выявление новых физиологических фактов, способствующих пониманию многих клинических явлений.

Таким образом, перспективность указанного направления работы оче-видна, а его приведенные аспекты изучены недостаточно. Все изложенное явилось побудительным мотивом проведения настоящих исследований.

Целью настоящей работы явилось установление закономерностей фор-мирования эмоционального напряжения человека в условиях стоматологиче-ского приема и методологии оценки оптимальности адаптивного процесса.

Для реализации поставленной цели предусматривалось решение следующих задач

1. Проанализировать своевременность обращаемости жителей Волгограда и Волгоградской области за стоматологической помощью и выявить причины, влияющие на нее.

2. Разработать систему комплексной оценки индивидуально- типологических особенностей пациентов клиники терапевтической стоматоло-гии.

3. Определить роль болевого фактора в формировании психоэмоциональ-ного напряжения у человека в условиях амбулаторного стоматологического приема.

4. Выявить типологические закономерности организации внутри- и меж-системного взаимосодействия функциональных систем, обеспечивающих адаптивный процесс у практически здоровых лиц различного возраста и лиц с сердечно-сосудистыми отклонениями в различных режимах функционирования (покой и эмоциональное напряжение).

5. Провести системную качественно-количественную оценку оптимальности адаптивного процесса у человека в условиях стоматологического приема с использованием методов математического анализа и моделирования.

6. Разработать практические рекомендации по применению индивидуаль-но-типологического подхода к оценке оптимальности адаптивного процесса человека в клинике терапевтической стоматологии.

Научная новизна. Результаты исследования обосновывают новое и пер-спективное направление физиологии: возможность использования естественной «стоматологической» модели эмоционального стресса, позволяющей через порядок включения отдельных регуляций изучать особенности общих механизмов, оптимизирующих гомеостатическую деятельность организма человека.

Разработана объективная методика комплексной оценки особенностей функционального состояния организма человека с применением поли-параметрического тестирования на различных иерархических уровнях: зубочелюстной системы, центральной и периферической нервной системы, исполнительных органов.

Впервые изучена роль болевого фактора в формировании психоэмоцио-нального напряжения у человека, а также разработана методика количествен-ной оценки индивидуальных порогов болевой чувствительности и предстоящих болевых ощущений в зависимости от глубины кариозного процесса (от уровня эмалевого слоя до уровня периодонта) с последующим математическим прогнозированием реальной степени болевых ощущений у пациентов в условиях стоматологического приема.

Теоретически обосновано и практически доказано, что индивидуально-типологические закономерности становления саморегуляции системного кро-вообращения и его вегетативного обеспечения отражают особенности функ-ционального состояния организма человека и оказывают существенное влияние на формирование приспособительного ответа в условиях эмоционального напряжения.

В процессе исследования создано новое представление о структурной ор-ганизации типа, которую определяют состав мобилизованных эффекторов, сила и характер связи между ними, а также формируемые ими функциональные механизмы и их иерархия. На фоне эмоционального напряжения структура подобных взаимоотношений и способы взаимодействия эффекторных механизмов изменяются. Это проявляется трансформацией числа связей между эффекторами гомеостатической деятельности, изменением «жесткости» структуры, активности ауторегуляции, заменой доминирующего функционального механизма. Одновременно установлено, что сочетание низкого уровня вариативности полипараметрических взаимоотношений в формировании регуляторных механизмов с высоким уровнем их «жесткости» указывает на сужение диапазона компенсаторных возможностей организма.

Впервые установлена зависимость формирования доминантных поли-параметрических взаимоотношений в различных типах системного кровообращения от возраста и состояния сердечно-сосудистой системы человека. На фоне эмоционального напряжения доминирование определяется спецификой функциональных механизмов исходного уровня и при формировании новой доминирующей структуры из имеющегося арсенала эффекторов мобилизуются преимущественно те, которые в наибольшей степени обеспечивают ее приспособительный результат.

Впервые разработан и обоснован индивидуально-типологический подход в выборе метода подготовки пациента к процедуре стоматологического лечения зубов с учетом его функционального состояния и степени психоэмоционального напряжения. При этом показана возможность использования немедикаментозного метода транскраниальной электростимуляции для стабилизации вегетативного равновесия и расширения диапазона компенсаторных возможностей организма человека.

Практическая значимость работы. Проведенные исследования расши-рили, углубили и систематизировали представление об эмоциональном стрессе как сложном физиологическом процессе, подчиняющемся общебиологическим законам саморегуляции функций и проявляющемся у каждого человека свойственными ему индивидуально-типологическими особенностями.

Учет этих особенностей в процессе санации полости рта обеспечит прак-тическому врачу не только проведение дифференцированной профилактики и купирования проявлений психоэмоционального напряжения, но и выбор адекватной схемы премедикации в комплексе лечебно-восстановительных мероприятий на стоматологическом приеме. Предложенная шкала эмоционально-вегетативного статуса стоматологического больного, учитывающая отношение пациента к процедуре санации до и во время лечения, ощущение боли во время лечения, а также внешние вегетативные и соматические проявления эмоционально-болевого напряжения, открывает возможности для проведения количественной оценки индивидуального восприятия и переносимости боли.

Для каждого типа системного кровообращения разработаны математиче-ские модели, позволяющие проследить возрастные особенности организации гомеостатической деятельности организма человека в различных режимах его функционирования, а также выделить группу маргинальных состояний или группу риска (гипокинетитический тип системного кровообращения в сочета-нии с вегетативным дисбалансом у лиц старшего возраста и особенно при на-личии сердечно-сосудистых отклонений)относительно возможного возникно-вения осложнений общего характера на фоне эмоционального напряжения, формирующегося в процессе стоматологического приема.

Для оценки особенностей функционального состояния и степени психо-эмоционального напряжения разработаны диагностические шкалы, позволяющие определить принадлежность пациента к группе риска по неблагоприятному течению и исходу адаптации. Предложен дифференцированный подход к выбору метода подготовки пациента к предстоящему стоматологическому лечению с использованием фармакологической коррекции, нового немедикаментозного метода транскраниальной электростимуляции и их сочетания.

Внедрение результатов исследования. Основные результаты исследо-вания внедрены в практику работы терапевтических отделений и отделений функциональной диагностики Волгоградской областной и городской стоматологических клиник.

Материалы диссертационного исследования применяются сотрудниками кафедры терапевтической стоматологии Волгоградской медицинской академии и в базовых поликлиниках стоматологического факультета г. Волгограда.

Теоретические результаты работы и апробированные методические под-ходы нашли применение в учебном процессе на кафедрах нормальной физио-логии, терапевтической стоматологии, стоматологии детского возраста Волгоградской медицинской академии.
Использование результатов исследования в практической работе под-тверждают шесть удостоверений на рационализаторские предложения, восемь актов на внедрение научных результатов, три методические рекомендации.

Положения, выносимые на защиту.

1. Индивидуально-типологические взаимоотношения в формировании особенностей функционального состояния организма человека определяются на различных иерархических уровнях его системной организации: зубочелюстной системы, центральной и периферической нервной системы, исполнительных органов.

2. Типологические особенности системного кровообращения и его веге-тативного обеспечения отражают исходный уровень функциональных возможностей организма, который во многом определяет характер (направленность и интенсивность сдвигов) приспособительного ответа организма человека в условиях воздействия неблагоприятных факторов.

3. В различных условиях функциональной активности каждый тип сис-темного кровообращения имеет специфические структурно-функциональные особенности, отличия которых заключаются в формах взаимодействия эффек-торов гомеостаза.

4. Обоснованный учет индивидуально-типологических и возрастных осо-бенностей функционального состояния организма человека позволяет опреде-лить группу риска относительно возможных осложнений общего характера на фоне психоэмоционального напряжения в условиях стоматологического приема и выбрать адекватный метод подготовки пациента к стоматологическому лечению.

Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на: IV Российском конгрессе «Человек и лекарства» (Москва, 1997); Международной научно-практической конференции «Новые технологии в стоматологии» (Москва, 1998);областной научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения академика П.К. Анохина «Научное наследие П.К. Анохина и его развитие в трудах волгоградских ученых»(Волгоград,1998); всероссийской конференции, посвященной 150-летию со дня рождения И.П. Павлова (Санкт-Петербург, 1999); юбилейной областной научной конференции «Учение И.П. Павлова на современном этапе и его развитие в трудах волгоградских ученых» (Волгоград, 1999); III Общероссийской научно-практической конференции детских стоматологов (Москва-Волгоград,2000); IV Всероссийской конференции «Педагогические проблемы валеологии» (Санкт-Петербург,2000); X Международном симпозиуме «Эколого-физиологические проблемы адаптации» (Москва,2001); Конференции, посвященной 100-летию со дня рождения профессора Е.Е. Платонова (Москва, 2001); заседаниях Волгоградского областного научного общества физиологов и ассоциации стоматологов (1990-2000); ежегодных сессиях Волгоградской медицинской академии (1992-2000).

Публикации. По материалам исследований опубликовано 35 печатных работ, из них 13 в центральной печати. Перечень основных публикаций приведен в конце автореферата.

Объем и структура диссертации: Диссертация изложена на 268 страни-цах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», шести глав собственных исследований и заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 210 работ отечественных и 71 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 53 таблицами и 52 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Объект и методы исследования. В качестве естественной модели процесса адаптации организма человека которым эмоциогенным и болевым воз-действиям использовалась ситуация, связанная с процедурой санации полости рта (стоматологический прием).

Основным методологическим подходом к изучению особенностей функ-циональных состояний организма человека в условиях эмоционального напряжения явилась теоретическая концепция П.К. Анохина о системной организации физиологических функций, которая предполагает определение двух типов организации системной деятельности:

- проведение анализа внутрисистемных взаимоотношений с целью рас-крытия особенностей сдвигов отдельных параметров результатов действия функциональных систем невысокого уровня иерархии;

- изучение межсистемных взаимодействий отдельных параметров (ре-зультатов) в организации иерархии функциональных систем более высокого уровня, что обеспечивает возможность адекватного приспособления организма к комплексным воздействиям различных социально-биологических факторов внешней среды.

Под наблюдением находилось 590 лиц мужского пола в возрасте от 21 до 60 лет, обратившихся в лечебные отделения городской и областной стоматологических поликлиник с целью санации полости рта.

Типологические закономерности становления саморегуляции системного кровообращения и его вегетативного обеспечения, отражающие особенности функционального состояния организма человека, анализировались на различных этапах онтогенеза. В работе использовалась возрастная периодизация онтогенеза, принятаяна7-ой Всесоюзной конференции АПН СССР (1967). Все обследованные по принадлежности к возрастному периоду были разделены на две группы: I - период первой зрелости (21 - 30 лет); II - период второй зрелости (45 - 60 лет).

С позиции концепции о сердечно-сосудистой системе как индикаторе адаптационно-приспособительных реакций организма в периоде второй зрелости было выделено две группы: 211 человек без отклонений функционального состояния сердечно-сосудистой системы (практически здоровые лица) и 132 - с отклонениями в функционировании сердечно-сосудистой системы.

Учитывая, что поражение твердых тканей зуба, пульпы и периодонта оп-ределяют степень болевой чувствительности и возникающего эмоционального напряжения, было дополнительно обследовано 490 пациентов, которые вместе с основной группой составили 1080 чел.
Комплексная характеристика особенностей функционального состояния организма человека давалась путем количественной динамической оценки с учетом типологической принадлежности и применением поли-параметрического тестирования на различных иерархических уровнях: зубочелюстной системы, центральной и периферической нервной системы, исполнительных органов.

Изучение ведущих направлений эмоциональных реакций предусматривало анализ двигательно-поведенческих, психических, вегетативных проявлений, а также особенностей гемодинамических сдвигов на различных этапах санации полости рта:1 - нахождение пациента в стоматологическом кресле до начала процедуры обследования (состояние эмоционального напряжения); 2 - проце-дура лечения зубов, когда присоединяется действие болевого раздражителя (эмоционально-болевое напряжение); 3 - двадцатая минута после окончания процедуры санации полости рта (условия покоя).

Состояние зубочелюстной системы оценивалось по общепринятым сто-матологическим методикам (Боровский Е.В., Иванов В.С, Максимовский Ю.М., Максимовская А.К., 1998; Freisfeld M., Dahl LA, Jager A. et all, 1999; Riemann R., Wagner G., Riemann E., 1999).

Особенности вегетативных регуляций изучались на основании оценки функционального состояния кровообращения по показателям центральной кардиогемодинамики (Тищенко М.И., 1973; Покровский В.М., Осадчий О.Е., 1994) и ритмической деятельности сердца по показателям вариационной пуль-сометрии (Баевский P.M., 1986; Нидеккер И.Г., Федоров Б.М., 1993).

Подготовка пациента к стоматологическому вмешательству с использо-ванием транскраниальной стимуляции проводилась по методикам В.П. Лебедева (1992) и В.И. Петрова (1993).

Примененный адекватный набор алгоритмов статистического и матема-тического анализа полученных результатов с обработкой данных на ЭВМ типа IBM позволил провести углубленное исследование физиологических процессов с определением взаимосвязей и взаимовлияний параметров результатов действия гомеостатических функциональных систем организма (программа корреляционного анализа), оценку вклада различных подсистем в деятельность ведущих гомеостатических функциональных систем организма (программа факторного и кластерного анализа),а также оценить деятельность различных механизмов регуляции и особенности их влияний на формирование адаптационно-приспособительной деятельности организма человека (программа регрессионного анализа). База данных по всем сериям обследования составила18580 числовых значений параметров системного кровообращения и его вегетативного обеспечения.

Результаты исследования и их обсуждение. Первым этапом работы явился анализ причин отказа населения от стоматологической помощи. При этом выявлено, что посещаемость врача-стоматолога определяют пол и возраст пациентов. Так, женщины к стоматологу обращаются в 1,8 раз чаще, чем мужчины. С возрастом обращаемость снижается, особенно у мужчин. Одновременно, независимо от возраста, психологические причины (отсутствие болевых ощущений, боязнь предстоящей боли, страх перед процедурой лечения зубов) превалируют над социально-бытовыми (недостаток времени, некачественное лечение др.), а стоматофобия имеет место у 87±0,7% пациентов. Собственные наблюдения также свидетельствуют, что у людей в условиях стоматологического приема в 92±1,1% случаев возникают психоэмоциональные напряжения различной степени выраженности, проявляющиеся существенными сдвигами вегетативных регуляций.

По результатам собственных исследований, среди жителей Волгограда, в 1997 году обратившихся за терапевтической стоматологической помощью, 16±0,9% пациентов в возрасте от 20 до 40 лет имели сердечно-сосудистую патологию. Причем в возрасте старше 45 лет встречаемость заболеваний органов кровообращения возрастала до 64±1,8%. Доминирующую позицию в первом случае занимала вегетососудистая дистония, а во втором - постинфарктные состояния, а также гипертоническая и ишемическая болезнь сердца.

В работе также показано, что даже неопределенность в процессе ожидания предстоящего болевого ощущения, сопряженного с санацией полости рта, в 49+1,5% случаев сопровождается несовпадением предполагаемой пациентом силы болевого воздействия с реальным болевым проявлением. При этом в 72+1,9% случаев пациенты переоценивали уровень предстоящего болевого воздействия. В результате уже на первом этапе санации (нахождение пациента в стоматологическом кресле) возникало выраженное психоэмоциональное напряжение. Это выдвинуло необходимость разграничения адаптивных реакций человека в условиях воздействия комплексного эмоциогенно-болевого раздражителя с выделением его эмоциогенного и болевого компонентов, которые по-разному определяли интенсивность вегетативных сдвигов на различных этапах санации.

Для определения порогов болевой чувствительности нами была разрабо-тана методика экспертных балльных оценок, результаты которой контролировались данными электроодонтодиагностики. Предложенный метод позволил определить зависимость степени болевых ощущений от функционального состояния твердых тканей зуба и периодонта с выделением пяти уровней болевых ощущений и пяти последовательно изменяющихся функциональных состояний тканей зуба при их заболевании (от уровня эмали до периодонта). На основании этих данных было проведено математическое прогнозирование возможной степени предстоящих болевых ощущений в процессе санации полости рта.

Изучение соотношения эмоционального состояния и особенностей веге-тативного равновесия выявило наличие тесной корреляционной связи между ними. При этом максимальным сдвигам в поведении пациентов на фоне эмоционального напряжения чаще соответствовали наиболее выраженные вегетативные отклонения. Однако в отдельных случаях (16±1,1%) обнаружена диссоциация указанных соотношений, которая проявлялась несоответствием уровня эмоционального напряжения уровню вегетативных сдвигов. Это необходимо учитывать в практической стоматологии, поскольку неадекватное усиление вегетативной регуляции может явиться причиной возникновения острых нарушений кровообращения со всеми вытекающими последствиями.

По результатам собственных исследований, психоэмоциональное напря-жение проявлялось различной направленностью (гиперреакции - в сторону увеличения, гипореакции - в сторону уменьшения) и интенсивностью сдвигов (незначительные, умеренные и выраженные) основных параметров систем-ного кровообращения и вегетативной регуляции. При этом установлено, что величина и направленность гемодинамического ответа зависят не только от выраженности развивающегося напряжения, степень которого определяется резистентностью к действию эмоциогенного раздражителя, но и (в большей степени) от индивидуально-типологических особенностей организма человека. Последний факт подтвержден достоверными различиями уровней контрольных значений (состояние покоя) при формировании гипо- и гиперреакций в условиях эмоционального напряжения. В первом случае уровень контрольных значений значительно выше, чем во втором. Одновременно интенсивность сдвигов более существенной оказалась при изменении показателей в сторону увеличения (рис.1).

Выявленный факт может быть объяснен «законом исходного уровня», со-гласно которому чем выше исходный уровень, тем в более деятельном и на-пряженном состоянии находится система или орган, тем меньший ответ возможен при действии возмущающих стимулов (Вейн A.M., 1998). Причем, если исходный уровень резко изменен, то возмущающий агент может вызвать «парадоксальную», или антагонистическую реакцию с противоположным знаком (Соловьева А.Д., Данилов А.Б., Хаспекова Н.Б., 1998).

Различные уровни контрольных значений подтверждают функциональную неоднородность системной организации кардиогемодинамики и вегетатив-ного баланса человека. Это послужило основанием для выделения трех типов системного кровообращения (эукинетический, гиперкинетический, гипокине-тический), и четырех типов вегетативной регуляции (нормотонический, ваготонический, симпатотонический, гиперсимпатотонический).

Сдвиги основных показателей кардиогемодинамики и ее вегетативного обеспечения при формировании гипер- и гипореакций на фоне эмоционального напряжения.

Рисунок 1. Сдвиги основных показателей кардиогемодинамики и ее вегетативного обеспечения при формировании гипер- и гипореакций на фоне эмоционального напряжения.

Исследования, обобщенные в настоящей работе, позволили выявить, что в периоде второй зрелости (45-60 лет) выраженный сдвиг вегетативного баланса в сторону симпатоадреналовой активности (относительно периода первой зрелости) происходит на фоне увеличения частоты встречаемости гипокинетического типа системного кровообращения. Одновременно установлены достаточно устойчивые соотношения между типами кровообращения и вегетативного баланса (рис. 2), указывающие на сужение диапазона приспособительных возможностей кровообращения и снижение надежности регуляторных механизмов у лиц более старшего возраста. Последнее положение подтверждено результатами корреляционного и кластерного анализа, которые также определили типологические особенности эффекторного взаимодействия на различных этапах онтогенеза организма человека, в частности, на этапах первой и второй зрелости. Так, период второй зрелости характеризовался возрастанием уровня взаимодействия эффекторов гомеостатической деятельности и снижением уровня стабильности функциональных взаимоотношений между ними. Вероятно, предположить, что при этом возобновляются процессы консолидации фор-мирования функциональных механизмов оптимизации кровообращения, которые требуют дополнительного, компенсаторного включения симпатического звена вегетативной регуляции. В результате даже сохранение доминирования эукинетического типа системного кровообращения происходит на фоне повышенной симпатоадреналовой активности его вегетативного обеспечения. В исследованиях также показано, что выявленная закономерность в большей степени проявляется у лиц с сердечно-сосудистыми отклонениями. Это свидетельствует о дополнительном напряжении, возникающем в работе регуляторных механизмов, а, следовательно, и о снижении их экономичности. Имеющиеся сведения по этому вопросу (Фролькис В.В., Чебаторева Д.Ф.,1982; Бисярина В.П., Яковлев В.М., Кукса П.Я., 1986; Коркушко О.В., Шатило В.В., Шатило Т.В., 1991) не раскрывают его с достаточной глубиной.

Результатом анализа проведенных исследований является заключение о том, что типологические особенности кардиогемодинамики и ее вегетативного обеспечения определяют закономерности системной организации внутри- и межсистемных взаимоотношений гомеостатических механизмов, их иерархичность, порядок включения и особенности вклада каждого из структурно-функциональных элементов в организацию процесса адаптации к «возмущающим» факторам окружающей среды.

Соотношение между типами системного кровообращения и вегетативного баланса.

Рисунок 2. Соотношение между типами системного кровообращения и вегетативного баланса.

Проведенные исследования показали, что в различных условиях функ-циональной активности (покой и эмоциональное напряжение) каждый тип сис-темного кровообращения имеет специфические структурно-функциональные особенности. Отличия заключаются в формах взаимодействия эффекторов гомеостаза. Так, с возрастом и, особенно у лиц с сердечно-сосудистыми отклонениями в условиях относительного покоя происходит увеличение количества эффекторных элементов, вовлеченных в процесс оптимизации системного кровообращения, на фоне снижения «жесткости» функциональной структуры и повышения ауторегуляторной активности (таб. 1).

В исследуемых типах кардиогемодинамики выявленная закономерность оказалась более выраженной в гиперкинетическом типе у здоровых лиц более молодого возраста и в старшем возрасте при наличии сердечно-сосудистых отклонений. Подобный тип саморегуляции обеспечивает возможность привлечения дополнительных регуляторных механизмов (за счет увеличения количества возможных вариантов при формировании новых эффекторных взаимоотношений) на фоне активации местного контура регулирования.

Некоторое повышение количества эффекторных взаимосвязей при суще-ственном увеличении «жесткости» и активации ауторегуляторной активности имело место в гипокинетическом типе у лиц периода первой зрелости и в ги-перкинетическом типе периода второй зрелости. При этом некоторое «закре-пощение» структуры эффекторных взаимоотношений компенсировалось местными механизмами саморегуляции.

Таблица 1.
Особенности эффекторных взаимоотношений у лиц с различными типами системного кровообращения

Особенности эффекторных взаимоотношений у лиц с различными типами системного кровообращения

На снижение компенсаторных возможностей в процессе оптимизации системного кровообращения могут также указывать снижение количества эф-фекторных взаимоотношений при сохранении «жесткости» структуры или, наоборот, увеличение последней при неизмененном уровне количества эффек-торных элементов, когда централизация управления сопровождается резким напряжением в работе регуляторных механизмов. Подобный тип са-морегуляции отмечен в гипокинетическом типе у лиц с сердечно-сосудистыми отклонениями и у здоровых лиц периода второй зрелости.

Приведенные положения подтверждают данные о структуре эффекторных взаимоотношений в процессе формирования типологических особенностей системного кровообращения, которые позволили обнаружить динамику смены ведущих механизмов его функциональной организации. При этом выявлено, что доминирующая функциональная структура образует «базовый» каркас, на основе которого создаются менее значимые, но не менее жизненно важные формы гомеостатической деятельности организма. Так, если эукинетический тип характеризовался доминированием вегетативного регуляторного механизма, то его замена на инотропное эффекторное представительство при гипер- и гипокинетическом вариантах сопровождалась повышением удельного веса доминирующей структуры в общей структуре эффекторных взаимоотношений на фоне ослабления ее внутренних взаимосвязей. Одновременно в гиперкинетическом типе инотропный механизм осуществлялся с привлечением хронотропных, а в гипокинетическом - сосудистых эффекторных элементов. Подобные типологические особенности сохранялись не только в исследуемых возрастных группах здоровых лиц, но и при наличии отклонений в состоянии здоровья человека. При этом отличительным моментом у лиц старшего возраста являлось то, что структура доминирующего функционального механизма в эукинетическом типе расширялась, в гиперкинетическом сужалась, а в гипокинетическом типе происходило перераспределение ее внутриэффекторных взаимоотношений. Выявленная закономерность сопровождалась характерными изменениями удельного веса нового доминирующего механизма в общей структуре эффекторных взаимоотношений, а также силы внутренней взаимосвязи его эффекторного представительства. В большей степени это оказалось выраженным у лиц с отклонениями в деятельности сердечно-сосудистой системы. Подобные данные носят приоритетный характер и расширяют представления С.А. Никитина (1993) о морфо-функциональной организации типов кровообраще-ния, получившего результаты в экспериментах на животных, а также представления Л.Б. Осадшей (1997) о возрастных особенностях структурной организации типов кровообращения у здорового человека(с отсутствием сердечнососудистых отклонений), которые изучались исключительно в состоянии относительного покоя.

Изучение коррелятов функциональных соотношений (системного крово-обращения и вегетативной регуляции) на фоне эмоционального напряжения позволило определить степень и характер участия регуляторных и эффекторных механизмов в реализации саморегуляции исследуемых типов системного кровообращения при различных режимах функциональной активности организма человека. Поэтому вопросу удалось встретить лишь единичные работы (Нусхаев А.Л., 1978; Апанасенко Г.А., 1985; Аршавский И.А., 1993), которые проведены без учета типологических особенностей системного кровообращения и его вегетативного обеспечения и не рассматривают диалектику развития типа с позиций системогенеза, различных уровней здоровья и функциональной активности.

Полученные в настоящей работе данные свидетельствуют, что в условиях эмоционального напряжения типологические особенности системного крово-обращения и его вегетативного обеспечения оказывают существенное влияние на формирование приспособительного ответа. При этом в наиболее благоприятных условиях, независимо от возраста, находятся лица с эукинетическим типом кардиогемодинамики, у которых на фоне сбалансированной взаимосвязи сердечного и сосудистого механизмов регуляции преобладают незначительная и умеренная степень выраженности адаптивных реакций. Одновременно сохранение доминирования вегетативного механизма сопровождается увеличением силы его внутренней взаимосвязи. Однако если для молодых лиц характерным является адекватное «закрепощение» структуры на фоне централизации управления в работе регуляторных механизмов, расширение доминирующей структуры и увеличение ее удельного веса в общей структуре эффекторных взаимо-отношений, то реорганизация эукинетического типа периода второй зрелости (особенно у лиц с отклонениями в состоянии здоровья) на фоне эмоционального напряжения проявляется значимым увеличением количества эффекторных элементов, снижением «жесткости» структуры и удельного веса доминирующего функционального механизма с одновременной активацией ауторегуляторных механизмов. Причем если у здоровых лиц это сопровождается сужением самой доминирующей структуры, то ее сохранение у лиц с сердечно-сосудистыми отклонениями сопровождается выраженной деструктуризацией последующих уровней субдоминирования.

У лиц с гипер- и гипокинетическим типами кровообращения, имеющих низкий «резерв гомеостаза», эмоциональное напряжение развивается в худших условиях. При этом более выраженная интенсивность сдвигов достаточно часто сопровождается их неадекватной направленностью, неадекватным вегетативным обеспечением, а также сменой доминирующего в состоянии покоя инотропного функционального механизма на регуляторное эффекторное представительство. Одновременно возникающий дисбаланс между количеством эффекторных взаимосвязей, «жесткостью» структуры, уровнем централизации в работе регуляторных механизмов и ауторегуляторной активности, что в большей степени выражено у лиц с гипокинетическим типом системного кровообращения, и особенно с сердечно-сосудистыми отклонениями, требует дополнительных энерготрат. Следствием является дополнительное напряжение регуляторных механизмов и перестройка их функционирования. Исчерпание ресурсов этих механизмов при чрезмерном эмоциональном напряжении или снижении компенсаторных возможностей при отклонениях в состоянии здоровья организма человека требует включения дополнительных регуляторных механизмов и может повлечь за собой снижение качества процессов в системе, то есть эффективности, экономичности, надежности.

Приведенные данные в определенной степени дополняют представления К.В. Судакова (1993) о континууме результативных «квантов», отражающих состояние «третьего пространственно-временного континуума» (обменного обеспечения жизнедеятельности) (Меделяновский А.Н., 1987),когда происходит смена одной деятельности на другую.

Работ, посвященных изучению динамики и иерархии гомеостатических механизмов различных типов системного кровообращения в различных режимах функционирования организма человека (покой, отклонения в состоянии здоровья, эмоциональное напряжение), в доступной литературе мы не обнаружили.

Таким образом, типологические особенности системного кровообращения и его вегетативного обеспечения отражают исходный уровень функцио-нальных возможностей организма, который во многом определяет характер (направленность и интенсивность сдвигов) приспособительного ответа орга-низма человека в условиях воздействия неблагоприятных факторов окружаю-щей среды. Возникающая при этом реорганизация функциональных взаимоотношений эффекторов гомеостаза проявляется характерными изменениями пластичности центрального звена саморегуляции в процессе оптимизации системной кардиогемодинамики, одно- и разнонаправленными изменениями ее качества, иерархичности и функционального вклада гомеостатических механизмов в общую структуру подобных взаимоотношений, активности ауторегуляции, «жесткости» функциональной структуры, а также изменением самой структуры и эффекторного состава основных функциональных механизмов.

В результате проведенного исследования для каждого типа системного кровообращения разработаны математические(кластерные) модели, позволяющие проследить возрастные особенности организации гомеостатической деятельности организма человека в различных условиях его функционирования и выделить группу маргинальных состояний (гипокинетитический тип системного кровообращения в сочетании с вегетативным дисбалансом у лиц старшего возраста и особенно при наличии сердечно-сосудистых отклонений) относительно возможного возникновения осложнений общего характера на фоне эмоционального напряжения, формирующегося в процессе стоматологического приема.

В дальнейших исследованиях мы исходили из того, что формирование групп пациентов, нуждающихся в дополнительной индивидуальной подготовке к основному стоматологическому лечению, и оказание им дифференцированного анестезиологического пособия будет способствовать повышению эффективности оказываемой стоматологической помощи.

Разработанные шкалы оценки особенностей функционального состояния (шкала I), выраженности эмоционального напряжения (шкала II) и степени предстоящих болевых ощущений человека (шкала III) в процессе стоматологического приема позволили определить его принадлежность к группе риска по неблагоприятному течению и исходу адаптации. С использованием математического анализа определены интервалы значений суммарных диагностических коэффициентов для групп пациентов с различной выраженностью степени возможного риска: отсутствия, условного и группа риска.

В свою очередь выделение групп риска по анализируемым критериям от-крыло возможность дифференцированного подхода в подготовке пациента к стоматологическому вмешательству. Причем, если методика обезболивания и показания к нему в стоматологической практике достаточно хорошо отработаны, то вопросам подготовки пациента в аспекте стабилизации функционального состояния и подавления психоэмоционального напряжения, особенно в их сочетании, стоматологи внимания практически не уделяют. В собственных исследованиях случаи сочетанного риска составили 16,4±3,8%(97 человек) и явились базовыми для изучения эффективности медикаментозных и немедикаментозных путей подготовки пациентов к процедуре лечения. С этой целью группа риска была разбита на три под группы (по 30 человек). В первой подгруппе подготовка проводилась фармакологическим препаратом сибазоном, во второй- с использованием транскраниальной электростимуляции (ТКЭС), в третьей - комплексом, сочетающим фармакологическое воздействие и ТКЭС.

В группе пациентов, которым проводилась медикаментозная подготовка с использованием сибазона, исходный уровень СГД и ЧСС соответственно со-ставил 105,9+2,2 мм рт.ст.и76,2±2,7 уд/ мин. Перед стоматологическим вмешательством функциональные сдвиги проявлялись тенденцией к снижению анализируемых показателей (СГД - до99,1±2,5 мм рт. ст., ЧСС - до72,4±2,7уд/мин). Аналогичная динамика зафиксирована по значениям ИНРС, которые уменьшались от 82,7±9,2 до 71,9±8,9 усл. ед. При этом большинство показателей центральной гемодинамики и ни один из показателей фазовой структуры сердечного цикла достоверно не изменялись. Суммарный диагностический коэффициент по шкале I также имел лишь незначительную тенденцию к уменьшению при отсутствии достоверности различий и сохранении группы риска.

Более существенные сдвиги в процессе фармакологической коррекции выявлены по шкале II. При этом суммарная диагностическая оценка достоверно уменьшалась с 19,7±2,1 до 11,2±2,4 баллов (р < 0,05), что указывает на переход пациентов из группы риска в зону условного риска, который имел место в 78,2±8,5%случаев. В остальных случаях, несмотря на сохранение признаков риска, диагностическая оценка максимально приближалась к граничным значениям группы условного риска. Подавление психоэмоционального напряжения выражалось уменьшением диагностических коэффициентов преимущественно по признакам соматических и вегетативных проявлений, а также личностной и реактивной тревожности.

Таким образом, медикаментозная подготовка к предстоящему стоматоло-гическому вмешательству с применением сибазона в большей степени обеспе-чивает нормализацию психоэмоционального статуса пациента и оказывает не-значительное влияние в стабилизации его функционального состояния.

В группе пациентов, которым проводилась только транскраниальная электростимуляция, интенсивность сдвигов основных показателей системного кровообращения и вегетативного равновесия оказалась более выраженной. При этом гемодинамический эффект на протяжении всего курса подготовки пациента к предстоящему стоматологическому лечению проявлялся достоверным уменьшением СГД и ЧСС. Так уровень значений первого показателя плавно снижался на протяжении всех пяти процедур с 106,1+3,4 до 91,3±2,7 мм рт. ст. (р < 0,05), а значения ЧСС с 79,2±2,9 до 70,5±2,7 уд/мин. Одновременно достоверное уменьшение ИНРС с 89,4±7,6 до 63,2±8,1 усл. ед. (р < 0,05) свидетельствует о нормализации вегетативного статуса пациентов. Аналогичная закономерность выявлена по ряду показателей центральной кардиогемодинамики. суммарный диагностический коэффициент по шкале I характеризовался достоверным уменьшением после проведенного курса ТКЭС с 18,4±2,3 до 12,7±2,1 баллов (р < 0,05). Приведенные данные свидетельствуют о позитивном воздействии ТКЭС на функциональное состояние организма человека и указывают на возможность под ее влияем перевода пациента из группы риска в зону условного риска, что имело место у 69,4+10,1% пациентов. В остальных случаях диагностическая оценка имела тенденцию сдвига к зоне условного риска.

Положительный гомеостатический эффект ТКЭС также сопровождался уменьшением количества пациентов с высоким уровнем личностной тревожности в 1,7 раза, а реактивной тревожности - в 2,4 раза. Это проявлялось уменьшением суммарного диагностического коэффициента шкалы II с 19,4-+2,4 до 14,5±2,3 баллов. В целом полученные результаты свидетельствуют о подавлении психоэмоционального напряжения, но в меньшей степени, чем в группе лиц с фармакологической коррекцией.

Таким образом, подготовка пациента к предстоящему стоматологическому вмешательству с помощью ТКЭС, обеспечивая частичную нормализацию психоэмоционального статуса пациента, оказывает более выраженный положительный гомеостатический эффект.

В группе лиц с сочетанным применением сибазона и ТКЭС сдвиги по ос-новным анализируемым показателям оказались максимальными и были на-правлены в сторону нормализации. Так СГД снижалось со 106,913,2 до 90,1+2,8 мм рт. ст. (р < 0,05), ЧСС - с 81,6±2,7 до 69,5±2,8 уд/мин (р < 0,05), ИНРС - с 92,1 ±7,8 до 61,4±7,9 уел .ед. (р < 0,05). Большая выраженность отклонений также зафиксирована по показателям системного кровообращения и фазовой структуры сердечного цикла. Суммарный диагностический коэффициент по шкале I достоверно уменьшался после сочетанного курса подготовки с 19,6±2,4 до 11,3±2,2 баллов (р < 0,05). При этом изменение группы риска в сторону его снижения отмечалось в 81,4±7,9% случаев.

Аналогичная динамика сдвигов зафиксирована и по шкале II, где сум-марный диагностический коэффициент уменьшался с 19,1 ±2,3 до 11,8+2,5 баллов. Изменение степени риска имело место среди 84,1 ±7,3% обследованных.

Таким образом, подготовка пациента к предстоящему стоматологическому вмешательству комплексным методом (сочетание сибазона и ТКЭС) как обеспечивает нормализацию психоэмоционального статуса пациента, так и оказывает выраженный положительный гомеостатический эффект. При этом использование комплексного метода является наиболее эффективным вариантом подготовки пациента к предстоящему стоматологическому лечению, поскольку вызывает взаимопотенциирующий эффект.

Результаты проведенных исследований позволили предложить индивиду-альный подход при выборе метода подготовки пациента к стоматологическому вмешательству (таб. 2.).

Таблица 2.
Выбор метода подготовки пациента к стоматологическому вмешательству в зависимости от функционального состояния и психоэмоционального напряжения

Выбор метода подготовки пациента к стоматологическому вмешательству в зависимости от функционального состояния и психоэмоционального

Таким образом, проведение фармакологической коррекции может быть рекомендовано для подавления психоэмоционального напряжения при отсутствии или незначительно выраженных гомеостатических сдвигах. Применение транскраниальной электростимуляции показано для нормализации вегетативного баланса и стабилизации функционального состояния организма человека, что особенно важно для пациентов с отклонениями в деятельности сердечнососудистой системы. Сочетание ТКЭС с фармакологической коррекцией повышает эффективность подготовки стоматологических пациентов с выраженными функциональными отклонениями на фоне высокой степени психоэмоционального напряжения.

ВЫВОДЫ

1. Основной причиной низкой своевременной обращаемости за стомато-логической помощью жителей Волгограда и Волгоградской области (35±1%) является стоматофобия (имеет место у 87±0,71%). Психологические причины в 3,3 раза доминируют над социально-бытовыми. В значительной степени обращаемость к врачу-стоматологу зависит от пола и возраста: у женщин она в 1,9 раза выше, а ее снижение с возрастом более выражено у мужчин.

2. Терапевтический стоматологический прием достаточно часто осущест-вляется на фоне нарушений в деятельности сердечно-сосудистой системы. У лиц молодого возраста (21-30 лет) они достигают 16±0,9% и чаще представлена вегето-сосудистой дистонией. В более старшем возрасте (45-60 лет) их встречаемость увеличивается до 64+1,8% и чаще представлена гипертонической и ишемической болезнью сердца.

3. Впервые разработанная методика экспертных балльных оценок с при-менением электроодонтодиагностики позволяет проводить количественную оценку индивидуальных порогов болевой чувствительности пациентов, а также болевых ощущений при различной глубине кариозного процесса: от уровня эмалевого слоя до уровня периодонта, на основе математического прогнозированием возможной степени болевых ощущений пациентов в процессе санации полости рта.

4. Разработанная шкала эмоционально-вегетативного статуса стоматоло-гического больного, учитывающая отношение пациента к процедуре санации до и во время лечения, ощущение боли во время лечения, а также внешние ве-гетативные и соматические проявления эмоционально-болевого напряжения, позволяет индивидуально количественно оценивать восприятие боли.

Для комплексной оценки индивидуально-типологических особенностей пациентов необходимо учитывать типы системного кровообращения (эукинетический, гипокинетический, гиперкинетический) и вегетативного обеспечения (нормотонический, ваготонический, симпатотонический, гиперсимпатотонический), оказывающие существенное влияние на формирование приспособительного ответа в условиях эмоционального напряжения.

6. Различная степень выраженности психоэмоционального напряжения у стоматологических пациентов является результатом неопределенности в оценке предстоящего болевого воздействия, которая в 49±1,5% случаев не совпадает с реальным болевым проявлением. Переоценка реального уровня болевого ощущения происходит чаще (72±1,9% от общего числа несовпадений) и сопровождается выраженным психоэмоциональным напряжением.

7. С возрастом в состоянии покоя выраженный сдвиг вегетативного баланса в сторону симпатоадреналовой активности (возрастает встречаемость симпато - и гиперсимпатотонического типов в 1,6 и 7,5 раза соответственно) происходит на фоне увеличения в 1,2 раза частоты встречаемости гипокинетического типа системного кровообращения. Одновременно формируются достаточно устойчивые соотношения между типами кровообращения и вегетативного баланса, свидетельствующие о сужении диапазона приспособительных возможностей кровообращения и снижении надежности в работе регуляторных механизмов.

8. У лиц с сердечно-сосудистыми отклонениями в состоянии покоя доми-нируют выраженная симпатоадреналовая активность (73±3,9%) и гипокинети-ческий тип системного кровообращения (46±4,3%). Одновременно нарушения взаимоотношений сердечного и сосудистого компонентов в системном крово-обращении возникают в 1,5 раза чаще.

В условиях эмоционального напряжения типологические особенности системного кровообращения и его вегетативного обеспечения оказывают существенное влияние на формирование приспособительного ответа. При этом в наиболее благоприятных условиях, независимо от возраста, находятся лица с эукинетическим типом кардиогемодинамики и нормотоническим типом вегетативного равновесия, у которых на фоне сбалансированной взаимосвязи регуляторных механизмов имеют место сохранение доминирования вегетативного регуляторного механизма, адекватная направленность и минимальная интенсивность сдвигов (от 2% до 6%).

10. Типологические особенности кардиогемодинамики организма человека обусловлены своеобразием организации функциональных взаимоотношений эффекторов гомеостаза, проявляющимся в изменении пластичности централь-ного звена в процессе оптимизации системного кровообращения, иерархичности, функционального вклада гомеостатических механизмов в структуру их взаимоотношений, активности ауторегуляции и «жесткости» функциональной структуры. Сочетание низкого уровня вариативности полипараметрических взаимодействий в формировании регуляторных и кардиогемодинамических механизмов с высоким уровнем «жесткости» взаимоотношений свидетельствует о сужении диапазона компенсаторных возможностей организма, как в состоянии покоя, так и на фоне эмоционального напряжения.

11. Оценка оптимальности адаптивного процесса в условиях стоматоло-гического приема независимо от возраста должна учитывать характеристики иерархического полипараметрического взаимосодействия, типы организации ведущих гомеостатических механизмов, а также типы системного кровообра-щения и вегетативного обеспечения.

12. Разработанные шкалы для оценки особенностей функционального со-стояния, выраженности эмоционального напряжения и степени предстоящих болевых ощущений человека в процессе стоматологического приема позволяют определить его принадлежность к группе риска неблагоприятного течения и исхода адаптации, а также метод дифференцированного подхода в подготовке пациента к предстоящему стоматологическому вмешательству.

Проведение фармакологической коррекции (с использованием тран-квилизаторов) рекомендуется для подавления психоэмоционального напряжения при отсутствии или незначительной выраженности гомеостатических сдвигов. Применение транскраниальной электростимуляции показано для нормализации вегетативного баланса и стабилизации функционального состояния организма человека, что особенно важно для пациентов с отклонениями в деятельности сердечно-сосудистой системы. Эффективность применения ТКЭС существенно повышается при ее сочетании с фармакологической коррекцией для лиц с выраженными функциональными отклонениями на фоне высокой степени психоэмоционального напряжения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. На каждого взрослого человека, обратившегося за стоматологической помощью, в период ожидания приема необходимо заполнить специальную анамнестическую карту.

Предлагаемые в ней вопросы анамнеза нацелены на выявление сердечно-сосудистой патологии, аллергической настроенности пациента, склонности к кровотечениям, обморочным состояниям, а также на выяснение психоэмоцио-нального настроя пациента к предстоящему лечению.

По итогу анализа анамнестических данных определяется принадлежность пациента к группе риска по возможным осложнениям основного заболевания, а также указываются особенности его психоэмоционального фона. В случае необходимости дается рекомендация к дополнительному функциональному обследованию, индивидуальной премедикации и стоматологической терапии.

Оформленная карта вклеивается в историю болезни и в течение года слу-жит источником информации об общем состоянии пациента для врача-стоматолога любой специальности. Через год карта заполняется вновь.

2. Врачом стоматологом заполняется карта эмоционально-вегетативного статуса, на основании которой определяется:

- отношение больного к процедуре санации полости рта до лечения;
- ощущение боли во время лечения;
- отношение больного к процедуре санации во время лечения;
- соматические реакции;
- внешние вегетативные проявления.

Первые три вопроса, обращенные к обследуемому, оцениваются по пяти-балльной шкале: 0 - отсутствие проявлений; 1 - незначительные; 2 - умеренные; 3 - выраженные; 4 - значительно выраженные проявления признаков. Пункты 4 и 5 оцениваются по признакам отсутствия (0) или наличия (1). В самом неблагоприятном случае суммарная оценка составляет 24 балла.

3. Состояние зубочелюстной системы оценивается по общепринятым стоматологическим методикам. Предусматривается сбор стоматологического анамнеза и объективное исследование зубного ряда. При необходимости ис-пользуются дополнительные методы исследования, включающие рентгено- и электроодонтодиагностику и другие.

4. Функциональное состояние тканей зуба, а также продолжительность болевого воздействия, определяющие степень болевого восприятия человека, оцениваются по пятибалльной шкале: 0 - отсутствие болевых ощущений; 1 -неприятные ощущения; 2 - незначительная болезненность; 3 - умеренная болезненность; 4 - выраженные болевые ощущения.

Градуальные различия болевых ощущений определяются пятью уровнями поражения зуба:

- поражение эмали, возникающее при поверхностном кариесе;
- поражение поверхностного слоя дентина при среднем кариесе;
- поражение глубоких слоев дентина при глубоком кариесе;
- поражение пульпы зуба при пульпите;
- поражение периодонта при периодонтите.

По данным электроодонтодиагностики определяются индивидуальные пороги болевой чувствительности.

На основании стоматологического обследования с использованием коли-чественной оценки степени болевых ощущений при функциональных сдвигах на различных структурных уровнях суммарная оценка болевой чувствительности тканей зуба в зависимости от формы заболевания и глубины поражения с учетом данных электродиагностики определяется по специальной таблице в баллах.

5. При наличии в анамнезе факторов риска срыва регуляций кровообра-щения (сердечно-сосудистые заболевания, нейроциркуляторная дистония) проводится дополнительное обследование стоматологического больного (в кабинетах функциональной диагностики с регистрацией ЭКГ, кардиоинтервалографии, артериального давления, реографии). Проводится вычисление сердечного индекса и индекса напряжения, по значениям которых (с использованием специальных таблиц) определяются тип системного кровообращения и тип вегетативных регуляций.

6. Индивидуальный подход в процессе санации полости рта должен учи-тывать неблагоприятные признаки, влияющие на формирование осложнений общего характера в условиях стоматологического приема. К ним относятся возраст старше 45 лет; наличие сердечно-сосудистых заболеваний; типы с повышенной симпатоадреналовой активностью (симпато- и гиперсимпатотонический); гипокинетический тип системного кровообращения. В случаях сочетания перечисленных факторов, особенно на фоне выраженного эмоционального напряжения, степень риска значительно возрастает. При этом необходимо учитывать, что гипертензивные реакции на фоне эмоционального напряжения более характерны для гиперкинетического типа системного кровообращения при сдвиге вегетативного равновесия в сторону симпатоадреналовой активности, при высоком уровне АД в состоянии покоя. Гипотонические реакции более характерны для гипокинетического типа системного кровообращения, при ваготоническом типе вегетативного равновесия, при незначительно повышенном уровне артериального давления.

7. По предложенным шкалам оценки особенностей функционального со стояния (шкала I) и выраженности эмоционального напряжения (шкала II) человека в процессе стоматологического приема определяется его принадлежность к группе риска неблагоприятного течения и исхода адаптации:

- группа отсутствия риска;
- группа условного риска;
- группа риска.

8. Степень риска определяет индивидуально-дифференцированный под ход в подготовке пациента к предстоящему стоматологическому вмешательству.

Проведение фармакологической коррекции (сибазоном по 10 мг за сутки и 10-15 мг за 40 минут до стоматологического вмешательства) рекомендуется для подавления психоэмоционального напряжения при отсутствии или незна-чительно выраженных гомеостатических сдвигах.

Применение транскраниальной электростимуляции (увеличение силы тока от 0 до 3,5 мА в течение 10 минут; время начала процедуры отсчитывается после достижения необходимой силы тока; продолжительность первой проце-дуры - 30, а последующих - 40 минут; общее количество процедур - 5) показано для нормализации вегетативного баланса и стабилизации функционального состояния организма человека, что особенно важно для пациентов с отклонениями в деятельности сердечно-сосудистой системы.

Сочетание ТКЭС с фармакологической коррекцией (по описанным мето-дикам) повышает эффективность подготовки стоматологических пациентов с выраженными функциональными отклонениями на фоне высокой степени пси-хоэмоционального напряжения.

1. Применение психологического тестирования больных стомалгией в процессе лечения. // Акт. вопросы медицины: Материалы 49 научн. сессии ВМА. - Волгоград: ВМА, 1994.- С.112 (совм. с Васеневым Е.Е., Морозовой Н.М.).

2. Физиотерапия заболеваний пульпы. Методические рекомендации. Волгоград: ВМА, 1994.- 15 с. (совм. с Магидом Е.А., Маслак Е.Е., Чижиковой Т.С.).

3. Лечение больных глоссалгией. Методические рекомендации. Волгоград: ВМА, 1995.- 20 с. (совм. с Магидом Е.А., Чижиковой Т.С., Васеневым Е.Е.).

4. Методы диагностики психоэмоционального напряжения стоматологи-ческих больных. //Новые материалы и методы в медицине: Сб. научных статей. Т.51, вып.2.Волгоград: ВМА, 1995. - С. 107-109 (совм. с Васеневым Е.Е., Морозовой Н.М.).

5. Влияние межполушарной функциональной ассиметрии мозга на рабо-тоспособность врача-стоматолога.//Акт. вопросы стоматологии: Сб. научн. трудов ВМА. Т.52, вып.1. Волгоград: ВМА, 1996.- С. 57 -61 (совм. С Морозовой Н.М., Васеневым Е.Е., Кукушкиной Н.В., Чесноковым A.M.).

6. Активность кариозного процесса у детей в зависимости от функцио-нального состояния вегетативной нервной системы. //Акт. вопр. стоматологии. Т.ХХХХХП, вып.1, Волгоград: ВМА, 1996.- С. 54-56 (совм. с Радышевской Т.Н.).

7. Результаты применения лазерного излучения (ИГНЛ) в лечении глу-бокого кариеса. // Актуальные вопросы стоматологии. Т. ХХХХХП, вып. 1. Волгоград: ВМА, 1996.- С. 36-40 (совм. с Рукавишниковой Л.И., Петрухиным А.Г., Федотовой Н.П.).

8. Глубокий кариес. Методические рекомендации. Волгоград: ВМА, 1996.- 24 с.(совм. с Рукавишниковой Л.И., Морозовой Н.М., Р дышевской Т.Н., Петрухиным А.Г.).

9. Эффективность применения транскраниальной электростимуляции в лечении больных стомалгией.// Сб. IV Российского конгресса «Человек и ле-карство». М, 1997.- С.7(совм. с Васеневым Е.Е.).

10. Изменение биопотенциалов полости рта у стоматологических больных в процессе санации. // Деп. в ГЦНМБ РФ НД - 25.528 от 17.04.97. - 6 с.(совм. с Васеневым Е.Е., Алехановой И.Ф., Нескоблиной Е.Н ).

11. определение степени психоэмоционального напряжения у детей на стоматологическом приеме методом балльной оценки.// Научное наследие академика П.К. Анохина и его развитие в трудах волгоградских ученых. Ма-териалы обл. научно-практ. конференции, посвященной 100-летию со дня рожд. академ. П.К. Анохина. Т.1. Волгоград: ВМА, 1998.- С. 125-129 (совм. с Морозовой Н.М.).

12. Особенности вегетативной регуляции у больных стомалгией.//Международная научно- рактическая конференция «Новые технологии в стоматологии». М., 1998.- С.190-193.

13. Физиология и патология слюнных желез. Учебно-методическое посо-бие. Волгоград: ВМА, 1999.- 21 с. (совм. с Гавриковым К.В., Радышевской Т.Н., Петрухиным А.Г., Алешиной Н.Ф.).

14. Экспериментально-клиническое обоснование применения препарата поликатан при заболеваниях парадонта. /Ж. «Стоматология», N 5. 1999.- С.16-19(совм. со Спасовым А.А., Темкиным Э.С., Островским О.В., Калининой Н.В.).

15. Клинико-физиологическое обоснование индивидуально-типологического подхода в терапевтической стоматологии.//Учение И.П. Пав
лова на современном этапе и его развитие в трудах волгоградских ученых: Материалы юбилейной областной научной конференции. Т. 2. Волгоград: ВМА, 1999.- С.94-96 (совм. с Осадшей Л.Б.).

16. Возможности прогнозирования адаптации пациентов к стоматологическому вмешательству .//Современные аспекты теоретической и практической стоматологии. Вып.2. Элиста, 1999.- С. 12-17 (совм. с Клаучеком СВ., Михальченко Д.В.).

17. Типологические особенности системной организациикардиогемодинамики у людей в периоде второй зрелости .//Материалы конф. к
150-летию со дня рождения акад. И.П. Павлова. Санкт-Петербург, 1999.- С.224-226 (совм. с Осадшей Л.Б.).

18. Особенности вегетативного статуса человека в процессе адаптации к стоматологическим манипуляциям .//Актуальные вопросы стоматологии. Т.56, вып.1. Волгоград:ВМА,2000.- С. 101-105 (совм. с Клаучеком СВ., Михальченко Д.В.).

19. Изменение состава слюны в зависимости от состояния исходного ве-гетативного тонуса у детей.//Современные стоматологические технологии :Материалы4-й научно-практической конференции. Барнаул, 2000.- С.368-371(совм. с Радышевской Т.Н., Гавриковым К.В.).

20. Изменение параметров вегетативных регуляций у стоматологических больных в процессе леченияУ/Вестник ВМА N6: Сб. научн. трудов. Т.56, вып.б.Волгоград: ВМА, 2000.- С195-197(совм. с Петровым В.И., Васеневым Е.Е., Триголос Н.Н., Магидом Е.А., Жаркиным А.Ф.).

21. Особенности вегетативных регуляций у больных стоматологического профиля./ЛЗестник ВМА N6: Сб. научн. трудов.Т.56, вып. 6. Волгоград: ВМА, 2000.- С197-198(совм. с Петровым В.И., Радышевской Т.Н., Васеневым Е.Е., Гавриковым К.В.).

22. Состояние полости рта детей в зависимости от типологических осо-бенностей вегетативных регуляций.//Стоматологическое здоровье ребенка. III Общероссийской научно-практической конференции детских стоматологов. Москва-Волгоград, 2000.- 89-90 (совм. с Радышевской Т.Н., Гавриков К.В.).

23. Применение нечеткой логики для прогнозирования развития стоматологических заболеваний у детей, //здоровье и образование: Материалы II Международного конгресса валеологов и IV Всероссийской конференции «Педагогические проблемы валеологии». Санкт-Петербург, 2000. - С. 200-202. (совм. с Радышевской Т.Н., Гавриковым К.В., Андрейчиковой О.Н.).

24. Прогнозирование стоматологических заболеваний на основе нечеткого логического вывода. // Междунар. техн. конф. «Информационные технологии в образовании, технике и медицине».Ч.2. Волгоград, 2000.- С. 221-224 (совм. с Радышевской Т.Н., Гавриковым К.В., Андрейчиковой О.Н.).

25. Компьютерная поддержка диагностики стоматологических заболеваний. //Материалы конференции, посвященной 100-летию со дня
рождения профессора Е.Е. Платонова. М., 2001.- С. 197-198.

26. Кардиогемодинамика и ее вегетативное обеспечение у лиц с различной выраженностью эмоционального напряжения.//Матер. X
Международного симпозиума «Эколого-физиологические проблемы адаптации». М., 2001.- С.355-356 (совм. с Осадшей Л.Б.).

27. Психофизиологические аспекты повышения мотивации человека к профилактике и лечению основных стоматологических заболеваний. // Сб.: «Актуальные вопросы стоматологии». Т. LVII, вып. 4. Волгоград: ВМА, 2001.- С. 99-104 (совм. с Фирсовой И.В., Чаплиевой Е.М.).



Добавить в закладки:  

Класс! Нравится

Вход на сайт