header34


14.00.52 – социология медицины

АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук

Волгоград-2007

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ

Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор ДМИТРИЕНКО Сергей Владимирович

Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор ДАНИЛИНА Татьяна Федоровна
кандидат социологических наук ЧЕБОТАРЕВА Ольга Александровна

Ведущая организация:
Саратовский государственный медицинский университет

С диссертацией можно ознакомиться в научно-фундаментальной библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета.

Ученый секретарь диссертационного совета,
доцент Л.М. Медведева

Актуальность темы исследования. Обеспечение здоровья детей является одной из главных целей реализации Национального проекта «Здоровье». В полной мере это относится и к системе ортодонтической помощи в клинике детской стоматологии. В свое время советская ортодонтия не получила никакого научного наследия от дореволюционной России. Примитивные представления об ортодонтии содержатся в общих курсах по одонтологии. Так, в двухтомном руководстве по зубоврачеванию, написанном Изачиком в 1915г., ортодонтия занимает лишь 32 страницы под названием «Регулировка зубов». За сравнительно короткий промежуток времени отечественные ученые создали прочную теоретическую основу современной ортодонтии с ее передовым профилактическим направлением.

Зубочелюстные аномалии наблюдаются у 40 % детей и подростков России, в больших промышленных городах – у 42,2 %, что в среднем совпадает с их распространенностью в других странах (по данным Ф.Я. Хорошилкиной и Л.С. Персина, 2004г.). Морфологические нарушения в зубочелюстной области обычно сочетаются с функциональными и эстетическими, сопровождаются: изменениями осанки, функциональными расстройствами в малом круге кровообращения, синусо-бронхопневмопатией и нередко задержкой психосоматического развития. Они нарастают с возрастом, приводят к кариесу, заболеваниям тканей пародонта, ранней потере зубов, изменениям в височно-нижнечелюстных суставах. Своевременное устранение зубочелюстно-лицевых аномалий является профилактикой как местных, так и многих общих нарушений организма, в связи с этим ортодонтия имеет большое социальное значение.

Приказом № 33 от 16.02.95 г. Минздравмедпрома Российской Федерации в номенклатуре врачебных и провизорских специальностей в учреждениях здравоохранения Российской Федерации под номером 25 выделена врачебная специальность – «Ортодонтия». Важным этапом для ее дальнейшего развития явилась организация в 1995 году Ассоциации ортодонтов России, которая в настоящее время называется «Профессиональное общество ортодонтов РФ».

Эстетический недостаток, сопровождающий неправильное положение отдельных зубов отрицательно влияет на психо-эмоциональный статус маленьких детей, детей-подростков и взрослых. Важно учитывать эстетические нарушения, имеющиеся у пациентов, так как причиной обращения большинства из них в клинику являются жалобы на неправильное положение зубов, заметное при разговоре и улыбке. Улыбка в значительной мере определяет имидж человека, неправильно расположенные зубы могут привести к трудностям социальной адаптации и способствовать развитию негативных комплексов, особенно в молодом возрасте. Широкое внедрение в практику ортодонтии современных разновидностей несъемных аппаратов позволяет достигнуть устойчивых и эстетически полноценных результатов лечения.

Однако совершенствование технической и операциональной баз детской ортодонтии – это только одна составляющая процесса лечения. Другая связана с ролью пациента ортодонтической практики. Не секрет, что ортодонтическое лечение требует терпения и вызывает много неудобств, на которые юные пациенты реагируют неоднозначно. Проблема взаимоотношения врача-ортодонта и пациента в детской стоматологии стоит очень остро. К сожалению, именно эта проблема до сих пор не изучалась специально. С развитием социологии медицины стал возможен ее обстоятельный анализ.

Цель исследования – определить характер и степень влияния факторов социального взаимодействия в процессе ортодонтического лечения детей, разработать рекомендации по их оптимальному использованию.

Цель исследования реализуется в решении следующих научных задач:

- определить этико-правовые параметры ортодонтической помощи детям;

- выяснить роль агентов социализации в ортодонтическом лечении детей;

- сформулировать требования к применению общих моделей и принципов врачевания в ортодонтической помощи детям;

- охарактеризовать профессиональную роль детского врача-стоматолога-ортодонта;

- описать способы планирования ортодонтического лечения по критерию качества жизни;

- проанализировать на конкретном социологическом материале отношения врача и ребенка-пациента в процессе конкретных ортодонтических манипуляций;

- разработать рекомендации по оптимизации факторов социального взаимодействия в процессе ортодонтического лечения детей.

Объект исследования – система ортодонтической помощи в клинике детской стоматологии.

Предмет исследования – социальные взаимодействия врача-ортодонта, ребенка-пациента и его родителей.

Гипотеза исследования. Неэффективность ортодонтического лечения в наше время во многом связана не с отсутствием эффективных методик и приемов лечения, а с отсутствием программ и индивидуальных планов социального взаимодействия врача, ребенка и его родителей. Особенностью детской ортодонтии является длительность лечения, испытываемые ребенком неудобства, неправильное формирование установок на коммуникацию со сверстниками. Все это травмирует детей, вынуждает их часто прерывать лечение, снижает качество жизни по психологической и социальной шкалам. Ребенок может переживать лечение как травму, досрочно прервать его, что, в свою очередь, приводит к конфликтам врачей и родителей, росту количества жалоб на низкое качество лечения. Кроме того, в зависимости от стадии социализации, дети по-разному относятся как к процессу лечения, так и к роли врача в нем. Не учет индивидуальных особенностей и социализирующего влияния внешних агентов делает труд врача-ортодонта неэффективным.

Необходимо изучить особенности комплекса социальных взаимодействий в процессе ортодонтического лечения и разработать рекомендации для врачей-ортодонтов по использованию социальных факторов для повышения качества оказываемой помощи. Сделать это можно средствами социологии медицины.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые в отечественной литературе проведен анализ социальной составляющей ортодонтического лечения в клинике детской стоматологии и разработаны рекомендации по оптимизации их использования для повышения качества оказания ортодонтической помощи.

Диссертант определил перечень норм, которые гарантируют права ребенка-пациента в области предоставления услуг ортодонтической практики и выяснил, что обязательства по соблюдению рекомендаций врача могут регламентироваться только формой информированного согласия родителей.

В диссертации эксплицирована главная роль родителей в процессе социальной адаптации ребенка к ортодонтическому лечению и показано, что они к этой роли подготовлены плохо, что отрицательно сказывается на результатах лечения.

Диссертант обнаружил неприменимость контрактной и техницистской моделей взаимоотношения врача и пациента для клиники детской ортодонтии.

Диссертант показал недостатки формирования профессиональной роли детского врача-стоматолога-ортодонта в области интериоризации им навыков роли агента социализации ребенка.

В работе доказана принципиальная роль такого показателя как качество жизни для планирования и организации ортодонтического лечения детей.

Научная новизна раскрывается в положениях, выносимых на защиту:

1. Социальная роль пациента для больного ребенка официально признана, описана в законе и обеспечена соответствующими гарантиями. Пациенты ортодонтической практики, являясь, практически, здоровыми детьми, тем не менее, пользуются всеми предписанными правами пациентов, поэтому их родители выступают как официальные представители пациента во всех видах взаимоотношений с врачами-ортодонтами и лечебными учреждениями.

2. Дети-пациенты в ортодонтической практике не считают себя больными, поэтому к роли пациента адаптированы плохо. Поэтому модель поведения врача выбирается в соответствии со стадией социализации и поведением родителей ребенка, но она всегда ориентирована на формирование у ребенка навыков компетентного пациента.

3. Правовая доктрина информированного согласия определяет минимальный стандарт распределения участия в принятии решения, установленный для врачей-стоматологов и их пациентов. На практике врачи-стоматологи-ортодонты зависят от выборов родителей и опекунов детей-пациентов, когда выбор участвующих лиц не наносит вреда их детям. Таким образом, ограничение автономии детского врача-ортодонта в стоматологии является одним из признаков профессиональной роли.

4. Учет индивидуальных особенностей физического и психического развития принципиально важен в профессиональной роли врача-ортодонта потому, что 70% пациентов поступают к врачам-ортодонтам в возрасте от 8 до 12 лет, т.е. во время активного роста и развития детского организма. Исследование показало прямое влияние на отношение к лечению различий, обусловленных возрастом, социальным положением, уровнем культурного развития, местом проживания, типом высшей нервной деятельности, темпераментом, умственным развитием, составом семьи и отношением родителей к ребенку в семье. Все эти влияния можно зафиксировать в показателях качества жизни, поэтому данный критерий является основным в оценке эффективности оказания ортодонтической помощи детям.

5. При подготовке пациентов в возрасте до 6 лет к ортодонтическому лечению особое внимание уделяют разъяснению детям и их родителям этапов лечения. В периоде сменного прикуса в возрасте от 6 до 12 лет стремятся сделать пациента активным помощником в лечении. В 12-14 лет, учитывая особенности 3-го кризиса (по Э. Эриксону), акцент делается на эстетической привлекательности как результате лечения. При этом предпочтительной моделью врачевания выступает патерналистская, в старшем возрасте – коллегиальная, но никогда контрактная и техницистская.

6. Ортодонтическое лечение следует рассматривать как воздействие на весь организм, так как аппараты являются раздражителями длительного действия. Происходит раздражение рефлексогенного поля не только тактильных, но и болевых хемо-, баро-, проприорецепторов, изменяются взаимоотношения зубов, челюстей, перестраивается функция жевания. В случаях значительного ухудшения показателей качества жизни дети сами прекращают ортодонтическое лечение, не завершив его, поэтому измерение качества жизни (КЖ) необходимо регулярно весь период лечения.

Методологическая база исследования. Исследование проводилось в методологическом поле социологии медицины. Использованы основные принципы данной науки, разработанные академиком РАМН А.В.Решетниковым. Базу исследования составили принципы биоэтики, нормы права, концептуальные модели взаимоотношения врача и пациента, нормативы оказания медицинской помощи, а также правила стоматологической деонтологии.

Исходной методологической посылкой исследования явились принципы гуманитарной экспертизы медицинской практики, содержащиеся в международных актах (Женевская клятва врачей, Хельсинская Декларация, Конвенция по биомедицине и т.п.). Второй методологической посылкой исследования является теория социализации в оригинальной интерпретации Э. Эриксона.

В работе использованы методы конкретных социологических исследований: анкетирование, тестирование, включенное наблюдение. Включенное наблюдение использовалось на фоне применения конкретных методов ортодонтии.

Теоретическая и практическая значимость исследования заключается в разработке принципов отношения к ребенку-пациенту в детской ортодонтии, основанных на признании его автономности, компетентности и специфической интегрированности в конфигурацию социальных взаимоотношений в стоматологии.

Выводы диссертации подтверждают необходимость психологической и социологической подготовки детских врачей-ортодонтов, обучения их навыкам измерения качества жизни и использования данного критерия в планировании ортодонтического лечения детей.

Результаты исследования могут быть использованы в мониторинге отношения как врачей и родителей, так и руководителей здравоохранения к проблеме совершенствования оказания услуг в детской ортодонтии.

Апробация исследования проводилась на научно-практических конференциях разных уровней (Волгоград, 2005, 2006; Москва, 2004; Краснодар, 2005). Автором подготовлено методическое пособие для факультета усовершенствования врачей ВолГМУ, результаты диссертационного исследования внедрены в практику и закреплены тремя авторскими свидетельствами. По материалам исследования опубликовано шесть научных работ.

Структура диссертации. Диссертация состоит из Введения, трех глав, Заключения, списка литературы (242 источника). Объем диссертации - 158 страниц.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении формулируется актуальность исследования, цели и задачи работы, научная новизна, теоретическая и практическая значимость.

В первой главе «Обзор литературы» приводится краткая справка об истории развития ортодонтии за рубежом, развитие ортодонтии в нашей стране. В работах наших ученых (А.Я.Катца, Д.А. Калвелиса, В.Ю. Курляндского, Л.В. Ильиной-Маркосян, Ф.Я. Хорошилкиной, А.И. Бетельманом, Г.Б. Шиловой и др.) рассматривается ортодонтическое лечение как воздействие на весь организм, т.к. аппараты являются раздражителями длительного действия. Резюмируя сведения о развитии отечественной ортодонтии, следует подчеркнуть, что за сравнительно короткий промежуток времени советские ученые создали прочную теоретическую основу современной ортодонтии с ее передовым профилактическим направлением.

Раздел детской стоматологии, занимающийся изучением этиологии и патогенеза, профилактикой, диагностикой и лечением аномалий развития и деформаций зубочелюстной системы, называется ортодонтией. Целью ортодонтического лечения является устранение зубочелюстных аномалий и деформаций, уменьшение перегрузки зубов за счет равномерного распределения жевательного давления и устранения окклюзионной травмы, восстановление окклюзионного равновесия.

Особенности детского возраста обуславливают ряд обязательных принципов детской ортодонтии: 1) диагностика аномалий развития и деформаций должна проводиться у детей по возможности в самые ранние сроки; 2) лечение детей с деформациями следует начинать сразу после постановки диагноза, а лечение пороков развития и аномалий с резким нарушением формообразования органа – с первых дней жизни ребенка; 3) лечение детей, как правило, должно начинаться с применения консервативных методов; 4) применение хирургических методов возможно только при безуспешной консервативной терапии; 5) для предупреждения рецидива деформации и развития вторичных деформаций необходимо регулярно проводить консервативную восстановительную терапию, включая протезирование; 6) до окончания роста лицевых костей ребенок должен находиться под постоянным наблюдением ортодонта.

Диссертант отмечает, что эстетический недостаток, сопровождающий неправильное положение отдельных зубов отрицательно влияет на психо-эмоциональный статус маленьких детей, детей-подростков. Важно учитывать эстетические нарушения, имеющиеся у пациентов, так как причиной обращения большинства из них в клинику являются жалобы на неправильное положение зубов, заметное при разговоре и улыбке. Улыбка в значительной мере определяет имидж человека, неправильно расположенные зубы могут привести к трудностям социальной адаптации и способствовать развитию негативных комплексов, особенно в молодом возрасте. Широкое внедрение в практику ортодонтии современных разновидностей несъемных аппаратов позволяет достигнуть устойчивых и эстетически полноценных результатов лечения.

Во второй главе «Материалы и методы исследования» автором описываются причинно-следственные взаимосвязи возникновения зубочелюстных аномалий и деформаций, дается характеристика исследовательского поля и обоснованное применение методов социологии медицины и медицинской психологии при решении конкретных задач работы. Ведущими при постановке ортодонтического диагноза являются клинические исследования (статистическое и динамическое исследования). Статистическое исследование включает в себя паспортную часть, анамнез жизни и заболевания, осмотр (общий, при котором оценивают соматическое и психическое развитие, осмотр лица), обследование полости рта, зубов, зубных рядов, челюстей, выявление функциональных нарушений. Динамическое исследование включает последовательное применение тестов и клинических функциональных проб, направленных на характеристику и изучение общего состояния организма обследуемого (осмотр, изучение лицевых и внутриротовых признаков методом клинических функциональных проб, лабораторными методами).

Диссертант, учитывая особенности ортодонтической практики и возраст пациентов, не использовал в работе методы, требующие непосредственного волеизъявления ребенка-пациента, врача и его родителей. Поэтому анкетный опрос и интервью не применялись. Первым используемым социологическим методом было простое наблюдение. Его программа составлялась на основе контент-анализа литературы, результаты которого представлены в первой главе диссертации. Вторым используемым методом было включенное наблюдение. Диссертант выступал в роли наблюдателя в процессе оказания ортодонтической помощи. Включенное наблюдение проводилось на базе Детской Клинической стоматологической поликлиники № 2 г. Волгограда в периоды с 18.11.2004 по 20.04.2005 и с 14.11.2005 по 17.04.2006 гг. Выбор периода наблюдения основан на анализе частоты посещаемости поликлиники (летом она снижается), а также был приурочен к тем календарным профилактическим осмотрам, которые проводились среди младших школьников и выявляли новых пациентов для ортодонтического лечения. Поле наблюдения включало 1500 пациентов и 1378 родителей пациентов (не все дети приходили с родителями на прием).

Глава 3 «Собственные результаты и обсуждение» содержит 6 параграфов, в которых рассматриваются особенности взаимоотношений врача-стоматолога-ортодонта, ребенка-пациента и его родителей в детской ортодонтии.

В параграфе 3.1. «Этико-правовые параметры ортодонтической помощи детям» диссертант отмечает, что основной проблемой в отношении родителей к ребенку как пациенту является не то, как они заботятся о нем в период болезни и даже не то, какие гигиенические навыки они ему внушают, а то, признают ли они вообще его способным играть роль пациента. Ведь за детей до 15 лет, согласно законодательству, все решения по поводу лечения, принимают родители. То есть, ребенок не признается самостоятельной автономной личностью. Следовательно, и социальная роль пациента ему не приписывается. Получается, что его заранее лишают возможности адаптироваться к ней. Поэтому автор считает принципиально важным формирование установок родителей на автономию ребенка как пациента. Ключевым здесь выступает проблема его информированного согласия на лечение. При проведении клинических исследований, также как и в ходе медицинского лечения, основополагающим принципом является максимально возможное вовлечение и активное участие ребенка в процессе принятия решения.

Подписанное информированное согласие может быть получено от детей, достигших соответствующего интеллектуального уровня развития (часто с 14 лет, что определяется местным законодательством и Этическими Комитетами (Баклушина Е.К., Нуженков М.В., Римская М.В., 2003).

В некоторых случаях требование о получении родительского согласия может быть не вполне уместным. Например, при лечении или проведении исследований с привлечением подростков старшего возраста, которые в соответствии с законодательством могут самостоятельно давать согласие на проведение стоматологического (ортодонтического) лечения. И хотя дети до достижения этого возраста не имеют юридической возможности давать информированное согласие, тем не менее, они могут соглашаться или не соглашаться лечиться или участвовать в исследовании (Канунникова Л.В., 2003). В процессе получения информированного согласия несовершеннолетнего пациента должны присутствовать следующие обязательные элементы: 1) соответствующие развитию сведения для понимания природы его (ее) состояния; 2) рассказ о том, чего он (она) может ожидать от диагностического или лечебного вмешательства; 3) клиническая оценка понимания ситуации пациентом и факторов, влияющих на его (ее) ответ (включая не было ли оказано неподобающего давления для получения согласия на проведение диагностического или лечебного вмешательства); 4) просьбу к пациенту выразить его готовность принять предлагаемые меры. Получение согласия ребенка – это интерактивный процесс, при котором стороны делятся информацией и ее оценкой и принимают совместное решение. Поэтому способность ребенка к информированному согласию рассматривается нами как признак ролевой сформированности его как пациента.

Когда детям оказывается медицинская помощь, на них распространяются права пациента, закрепленные в «Основах Законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» (ст. 30). Вместе с тем, как определено в ст. 60 Конституции Российской Федерации, «гражданин Российской Федерации может самостоятельно осуществлять в полном объеме свои права и обязанности с 18 лет». Диссертант отмечает наличие юридической коллизии между правом пациента-ребенка в возрасте 15 лет и старше самостоятельно решать вопросы согласия на медицинское вмешательство и отказа от него и возможностью самостоятельно защищать свои права в судебном порядке только по достижении 18 лет. Наравне с другими пациентами дети имеют право на возмещение ущерба в случае причинения вреда их здоровью при оказании медицинской помощи (ст.ст.30,68 «Основ…»).

Диссертант приходит к выводу, что социальная роль пациента для ребенка официально признана, описана в законе и обеспечена соответствующими гарантиями. Вопрос о том, нужно ли «учить лечиться» ребенка не стоит. Разумеется, нужно, так же как учить говорить, писать, соблюдать правила поведения и т.п. Но на вопрос как этому учить, должна отвечать уже не социология медицины, а педагогика и психология.

В параграфе 3.2. «Роль агентов социализации в ортодонтическом лечении детей» автор дает определение социализации как процесса освоения индивидом социальных норм и ролей, принятых в данном обществе посредством как собственной активности, так и «чужой» (влияние родителей, обучение и пр.). Человек формируется как личность и субъект деятельности в ходе социализации. Для ортодонтической практики важно рассмотрение «первичной» социализации, т.к. пациентом ортодонтической клиники является ребенок, возраст которого варьирует с самого рождения – грудного возраста, с 3-4-5-6-летнего возраста, до 15-18-летнего возраста. В процессе формирования личности участвуют отдельные люди, группы и институты (т.е. семья и родственники, группы сверстников и знакомые, школа (ВУЗ), средства массовой информации, медицинские работники и пр.). Это называемые агенты социализации, которые на разных стадиях социализации играют активную роль. Одним из таких агентов социализации для ребенка как формирующейся личности является врач-стоматолог-ортодонт, который как зрелая личность, владеющий профессиональными, деонтологическими знаниями, знаниями психологии вне всяких сомнений должен оказывать положительное социализирующее влияние на ребенка. Взаимоотношения врача-стоматолога-ортодонта, ребенка-пациента и его родителей есть социальное взаимодействие по своему характеру, т.к. выражает связи между индивидами, связи опосредуемые целями, которые каждая из взаимодействующих сторон преследует. В этом параграфе также рассматривается социализация детей по анализу четырех психологических механизмов (имитации, идентификации, чувства стыда и вины), различия между социализацией детей и взрослых. Личный опыт родителей в общении с врачом является определяющим для ребенка, поэтому все усилия врача могут оказаться бесполезными, если не будет проведена соответствующая работа по «перевоспитанию» родителей, по формированию у них позитивных установок на контакт с врачом. Хотелось бы обратить внимание на то, что повышение уровня благосостояния семьи необязательно способствует психическому и социальному развитию детей. Социально-экономические достижения должны способствовать улучшению психосоциального развития ребенка, а не приводили к возникновению новых проблем.

Диссертант резюмирует, что способность к выполнению социальной роли пациента вырабатывается у ребенка постепенно, но не эволюционно, а скачками – в соответствии с созреванием систем организма и переживаемыми кризисами социализации. Главным агентом формирования этой роли выступают родители, но они к этой роли подготовлены плохо, что отрицательно сказывается на результатах лечения. Их личный опыт и компетентность определяют во многом способность ребенка стать компетентным пациентом.

В параграфе 3.3. «Применение моделей и принципов врачевания в ортодонтической помощи детям» диссертант рассматривает проблемы взаимоотношений врача-стоматолога-ортодонта, ребенка-пациента и его родителей на базовых моделях врачевания (по Р. Витчу). Автор приходит к выводу, что для детской ортодонтии неприменима контрактная модель (т.к. учитывает невозможность равенства врача и пациента, т.е. неизбежность наличия «вертикальных» отношений зависимости, не уповает на иллюзию возможности соучастия пациента в качестве «коллеги» врача) и техницистская модель (в ней задача врачевания интерпретируется как исправление «поломки» механизма, манипулирование с телом пациента). Современный моральный стандарт медицинской деятельности, по мнению диссертанта, предписывает самым решительным образом не допускать деперсонализации отношения врача к пациенту, требует уважения его как личности. Реализовать ценность автономной личности пациента, строить межличностное общение между врачом, ребенком-пациентом и его родителями, принимать участие в выработке конкретных решений, касающихся своего лечения, по сути дела действуя, как коллега лечащего врача помогает коллегиальная и патерналистская модели.

Уверенность гарантировать пациентам прекрасное обслуживание и эффективное лечение появилась в ортодонтической практике с появлением в 70-х годах биоэтики – науки о нравственном поведении в отношении ценности жизни. Автором подчеркивается, что нравственное отношение ко всему живому не исчерпывается только принципами медицинской морали, а в большей степени руководствуется общими принципами биоэтики. В работе для рассмотрения этих принципов используется традиционный в биоэтике метод «пример-комментарий». Если же какой-то из этих принципов нарушен, негативное отношение ребенка-пациента и его родителей сразу примет форму отрицательной нравственной оценки деятельности врача и всего медицинского персонала клиники.

Диссертант резюмируя, подчеркивает, что признанная норма ортодонтической практики – это модель совместного участия врача и пациента (родителей) в оценке и выборе относительно лечения.

В параграфе 3.4. «Профессиональная роль детского врача-стоматолога-ортодонта» автором описываются психологические особенности общения врача с ребенком-пациентом в соответствии с классической моделью подготовки к лечению методикой: «Рассказывай, Показывай, Делай», описаны профессиональные, психологические, деонтологические знания, личностные качества, и эмпатическое партнерство врача-стоматолога-ортодонта, т.к. дети-пациенты, приходящие на прием, с первого посещения должны накапливать положительный эмоциональный опыт лечения, от которого зависит степень выздоровления (исправления зубочелюстной патологии). При знакомстве с пациентом выявляют его реакцию на приход к врачу, обращают внимание на поведение ребенка, если возникает необходимость, то стимулировать позитивные поведенческие реакции у детей и подростков. Хотя кратковременность амбулаторного приема врача-стоматолога-ортодонта не благоприятствует тесному психологическому контакту с ребенком-пациентом, чрезвычайно важно, чтобы врач быстро ориентировался в общении, умел откликаться на настроение ребенка. При врачебной мудрости, при уважении к автономии личности ребенка можно найти правильный выход из любой ситуации. Важно укрепить в ребенке уверенность в своих силах и возможностях. Детскому стоматологу необходимо знание возрастной психологии детей и методов ее использования. Действия врача-стоматолога-ортодонта выходят за границы его профессиональной роли, он выступает и как воспитатель-педагог, и как психотерапевт, и, главное, как непосредственный агент социализации. Занимаясь пациентами, врач входит в сферу, где простого упорства и твердого следования правилам и положениям науки мало; для успешной деятельности необходимы самоанализ, самоэксперимент, самовладение. Несомненно, это творческий процесс, и к нему нужно готовиться каждодневно. Чем больше врач вносит в свою деятельность увлечения, поиска, творчества, поэзии, тем он ценнее, желаннее для пациента. Врачу надо все время быть чуть-чуть впереди с точки зрения прогнозов, анализа, планов.

В работе диссертант определил, от чего зависит профессиональная деятельность врача-стоматолога-ортодонта. Доказана социальная роль врача и социальная роль пациента (родителя): каждая из сторон, вступая в контакт, более или менее отчетливо представляет себе, чего следует ожидать от другой стороны, и напротив, чего ожидает от нее другая сторона. Такая определенность взаимных ожиданий не только упорядочивает, но и существенно облегчает социальное взаимодействие.

В параграфе 3.5. «Планирование ортодонтического лечения по критерию качества жизни» автор приводит клинические примеры из практики, принимая за «точку отсчета» следующую дефиницию: качество жизни есть адекватность психосоматического состояния индивида его социальному статусу (В.И. Петров, Н.Н. Седова. Проблема качества жизни в биоэтике, 2001г.). Дети-пациенты (родители) ортодонтической практики нуждаются не только во врачебной помощи, но и в медицинском внимании и заботе. Врач отвечает на их потребность в них постановкой диагноза, общением с пациентом, лечением, успокоением, обучением. Ортодонтическая теория и практика особенно чувствительны к восприятию норм и принципов биоэтики, поскольку имеют дело со всеми категориями детского населения и тесно связаны со всеми другими областями медицины. Анализы клинических случаев, после постановки диагноза и определения стратегии лечения, должны включать сравнение качества жизни пациента до и после лечения. Деятельность врача должна быть направлена на улучшение качества жизни пациента и не будет ошибкой сказать, что качество жизни человека в первую очередь зависит от состояния его зубов и полости рта, от эстетичности или не эстетичности его лица, от дикции и улыбки.

Автор приходит к выводу, что ортодонтическое лечение обеспечивает психотерапевтический эффект, в связи с чем имеет социальное значение.

В параграфе 3.6. «Отношения врача и ребенка-пациента в процессе конкретных ортодонтических манипуляций» диссертант проводит исследование функций зубочелюстной системы – дыхания, глотания, речи и жевания, т.к. содержанием живого организма, в том числе зубочелюстной системы, является функция. Под действием нормальной функции идет правильное развитие жевательного аппарата. Автор отмечает, что развитие зубочелюстных аномалий и деформаций возникает при нарушении одной или нескольких таких функций, приводя конкретные примеры из практики. Нарушение функции дыхания вследствие заболеваний ЛОР-органов (искривление носовой перегородки, хронический ринит, аденоиды и т.д.) приводит к затрудненному носовому дыханию или ротовому дыханию с развитием открытого или сагиттальных аномалий прикуса. Нарушение функции глотания отрицательно влияет на функцию мышц ротовой и околоротовой областей, способствует развитию аномалий прикуса, может быть причиной удлинения срока ортодонтического лечения и рецидивов зубочелюстных деформаций. Нарушение функции речи сочетается с наличием щели между зубными рядами. Нарушение функции жевания возникает вследствие ротового дыхания, позднего включения в рацион питания жесткой пищи, кариес зубов, адентия. Диссертант исследует взаимосвязь местных и общих нарушений организма при зубочелюстных аномалиях (нарушения опорно-двигательной, дыхательной, сердечно-сосудистой систем, нарушения системы пищеварения), т.к. целостность организма человека, взаимообусловленность формы его органов и систем с наглядностью это подтверждает. Автор отмечает, что зубочелюстные аномалии и деформации оказывают большое влияние на особенности формирования характера, темперамента и психики ребенка; лицо отражает духовное состояние человека, характер и темперамент отражаются на формировании зубочелюстной системы, психическое состояние – на осанке. Дети с зубочелюстными аномалиями и деформациями выглядят робкими, безвольными, иногда становятся замкнутыми, озлобленными, чувство неполноценности угнетает их и нарушает взаимоотношения с окружающими, особенно со сверстниками. Считают, что дети с дистальным, блокирующим прикусом впечатлительны, а с мезиальным прикусом, как правило, волевые, но несдержанные (по данным Л.С. Персина, 2004г.) Автор делает вывод, что изучение выражения лица и поведения ребенка важно для установления контакта с ним, взаимопонимания, выбора способа и метода лечения, а также конструкции ортодонтического аппарата. В работе описаны физиологические и морфологические изменения в зубочелюстной системе (изменение условных и безусловных секреторных и двигательных пищевых рефлексов как в количественном, так и в качественном отношении при непосредственном раздражении рецепторов полости рта) при действии ортодонтических аппаратов, т.к. это важно знать при адаптации к ним, ведь ортодонтическое лечение следует рассматривать как воздействие на весь организм – аппараты являются раздражителями длительного действия. При введении аппарата в полость рта у одних детей происходит торможение не только условных, но и безусловных пищевых рефлексов (скрытый период рефлексов увеличивается, а секреция слюны уменьшается, у других повышается, изменяется ее качественный состав в сторону повышения или уменьшения органических элементов в зависимости от типологических особенностей высшей нервной деятельности), постепенно восстанавливаются рефлексы, возникает адаптация к ортодонтическому аппарату.

Диссертант резюмирует, что ортодонтическое лечение, сочетающееся с зубным протезированием, миотерапевтической, хирургической и другими видами помощи, способствует правильному развитию зубочелюстной системы и является важным в комплексе лечебных мероприятий при плановой санации полости рта.

В заключении подводятся итоги работы, формулируются выводы и рекомендации.

ВЫВОДЫ

1. При оказании ортодонтической помощи на детей распространяются все права пациента, закрепленные в «Основах Законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» (ст. 30), Федеральных законах и Конституции РФ (ст. 60), согласно которым ребенку оказывают содействие в реализации и защите его прав и законных интересов родители или лица, их заменяющие; различные специалисты и общественные объединения путем письменного информированного согласия на проводимое лечение, которое с 15-летнего возраста ребенок может давать сам. Проведенное исследование позволяет сделать вывод, что при оказании ортодонтической помощи основополагающим принципом является максимально возможное вовлечение и активное участие ребенка в процессе принятия решения по поводу лечения.

2. Проведенное исследование показывает, что в ортодонтическом лечении детей личный опыт родителей в общении с врачом является определяющим для ребенка. Врач-ортодонт также является агентом социализации для ребенка и помимо профессиональных знаний, должен владеть знаниями возрастной психологии детей и знаниями деонтологии, стимулируя положительные поведенческие реакции у детей-пациентов на всех этапах лечения.

3. Проведенное социологическое исследование методом включенного наблюдения в процессе конкретных ортодонтических манипуляций позволило выделить четыре возрастных группы, работа с которыми должна проводиться дифференцированно.

4. Для детской ортодонтии неприменима контрактная модель врачевания в силу особенностей: а) возрастной психологии преобладающей группы (от 8 до 12 лет) и б) особенностей ортодонтического лечения (длительное ношение ортодонтического аппарата, практически, здоровым ребенком).

5. Исследование показало прямое влияние на отношение к ортодонтическому лечению различий, обусловленных возрастом, социальным положением, уровнем культурного развития, местом проживания, типом высшей нервной деятельности, темпераментом, умственным развитием, составом семьи и отношением родителей к ребенку в семье. Все эти влияния фиксируются в показателях качества жизни, данный критерий должен являться основным в оценке эффективности оказания ортодонтической помощи детям. Анализы клинических случаев, после постановки диагноза и определения стратегии лечения, должны включать сравнение качества жизни пациента до и после ортодонтического лечения, в случаях значительного ухудшения этого показателя дети сами прекращают его.

6. Исследование функций зубочелюстной системы и исследование взаимосвязи местных и общих нарушений организма при зубочелюстных аномалиях подтверждает целостность организма человека, взаимообусловленность формы его органов и систем, поэтому ортодонтическое лечение следует рассматривать как воздействие на весь организм – ортодонтические аппараты являются раздражителями длительного действия, в связи с этим необходимо подходить к ортодонтическому лечению с позиций общей реакции организма ребенка, т.е. лечить не аномалию зубов или прикуса, а пациента.

РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Врачи-ортодонты детской стоматологической практики должны проходить тематическое усовершенствование по методике снятия показаний качества жизни. ЛПУ стоматологического профиля целесообразно обеспечить опросниками по КЖ для детей, нуждающихся в ортодонтическом лечении.

2. Необходимо разработать единую схему информированного согласия для детской ортодонтии.

3. Целесообразно введение должности медицинского психолога для детских стоматологических поликлиник. При этом все дети (и их родители), нуждающиеся в ортодонтическом лечении должны получать его консультацию.

4. Наблюдение за школьниками, которые находятся на ортодонтическом лечении, может быть возложено и на школьного стоматолога, но для этого необходимо внести соответствующие изменения в ОСТ, предусматривающие разделение функций лечащего врача и школьного стоматолога.

5. Для облегчения ситуации детям, пользующимися ортодонтическими аппаратами, необходимо формировать у них соответствующие установки путем разработки красочных и доступных аудио-видео средств (компьютерные игры, комиксы, телевизионные передачи). Обеспечение этого процесса могут взять на себя органы образования при консультативной помощи врачей-ортодонтов.

По материалам диссертации опубликованы следующие научные работы:

1. Лунева Н.А., Табатадзе В.Г. Влияние образовательных стоматологических программ на изменение социального статуса и уровня социально-гигиенических знаний школьников // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета, 2007- № 2 – 0,3 п.л.

2. Табатадзе В.Г. Врач и пациент: проблемы межличностного общения в ортодонтической практике // Философия социальных коммуникаций. Волгоград, изд-во ВИЭСП, 2006 - № 2 – 0,3 п.л.

3. Афанасьева О.Ю., Воронин В.А., Табатадзе В.Г. Права пациентов при оказании стоматологической помощи // Социальное и пенсионное право, 2006, № 6 – 0,4 п.л.

4. Табатадзе В.Г. Профессиональные требования к врачу-ортодонту в клинике детской стоматологии. Волгоград, изд-во ВолГУ, 2005 – 1,3 п.л.

5. Варгина С.А., Табатадзе В.Г. Гендерные особенности пациентов ортодонтической практики // Новые технологии в стоматологии. Уфа, 2004 – 0,3 п.л.

6. Жиделева Е.А., Табатадзе В.Г. Отношение родителей к своему ребенку как пациенту // Научные труды 62-й конференции молодых ученых ВолГМУ, Волгоград, 2004 – 0,3 п.л.
Добавить в закладки:  

Класс! Нравится

Вход на сайт