header34


14.00.52 – социология медицины

Автореферат
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Волгоград - 2007

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ

Научный руководитель
доктор медицинских наук, профессор КЛАУЧЕК Сергей Всеволодович

Научный консультант
кандидат медицинских наук, доцент ШЕМОНАЕВ Виктор Иванович

Официальные оппоненты
доктор медицинских наук, профессор МИХАЛЬЧЕНКО Валерий Федорович
доктор социологических наук, профессор КИРЬЯНОВ Владимир Иванович

Ведущая организация
Ростовский государственный медицинский университет

С диссертацией можно ознакомиться в научно-фундаментальной библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета.

Ученый секретарь диссертационного совета,
доцент Л. М. Медведева

Актуальность темы исследования. В современных условиях произошел значительный скачок в оказании стоматологической помощи пациентам. Изменилась психология больных, большинство из них хотят иметь высокий уровень обслуживания и современный стоматологический сервис. Поэтому успех лечения во многом зависит от взаимоотношений врача и пациента. Особенно трудно бывает грамотно построить взаимоотношения, когда врач имеет дело с пациентом с негативным стоматологическим опытом. Отрицательное впечатление о стоматологии вообще или о конкретном специалисте присутствует у каждого человека и, так или иначе, проявит себя на приеме. Если пациент негативно настроен, то это осложняет общение с ним. Врач должен уметь замечать различные проявления негативизма у пациента, анализировать вербальное и невербальное поведение, следить за своими словами и действиями (какое впечатление они производят), а также за словами пациента. Врач должен проявлять терпимость к негативно настроенным пациентам, уметь разрешать конфликты. Проанализировав все это, врач должен выбрать правильную стратегию в общении с пациентом, чтобы настроить его положительно для более успешного лечения на стоматологическом приеме.

На сегодняшний день стоматологическая помощь включает в себя услуги, оказываемые в государственных и частных стоматологических поликлиниках. Существующие различия между ними напрямую сказываются на отношении пациентов к уровню оказываемого лечения.

Все это означает, что врач-стоматолог обладает преимуществами в лечении пациента тогда, когда имеет представление о его статусе именно как потребителя стоматологических услуг. До сих пор в литературе разбирались лишь отдельные стороны статусной позиции пациента в стоматологии, но это не позволяло ответить на главный вопрос: кто такой пациент стоматологической практики? Ответ на этот вопрос может дать только социология медицины.

Цель исследования – выяснить характер и составляющие компоненты статуса пациента стоматологической практики как системообразующего фактора деятельности врачей-стоматологов.

Цель исследования раскрывается в решении следующих научных задач:
  • Охарактеризовать стоматологический статус пациента и возможности его изменения.
  • Выяснить особенности психологического статуса стоматологического пациента
  • Описать эстетический статус пациента как специфический для стоматологической практики
  • Показать формализацию статуса пациента стоматологической практики в этико-правовом поле
  • Определить статус пациентов государственных и частных стоматологических учреждений
  • Эксплицировать отношение стоматологов к статусу пациента.
Объект исследования – пациенты стоматологических учреждений разных форм собственности.

Предмет исследования – совокупность отличительных черт статуса пациента стоматологической практики.

Гипотеза исследования. В современной медицине пациент играет все более важную роль. Если раньше он рассматривался только как объект медицинского вмешательства, то теперь он выступает равноправным партнером врача в деятельности по охране и восстановлению здоровья. Это явление пока еще плохо осознается в тех моделях здравоохранения, которые долгие годы были основаны на патерналистской модели. При этом в медицине, как и при любом прогрессивном изменении, выделяются направления-лидеры, которые быстрее и лучше адаптируются к изменившейся ситуации. К таким направлениям в плане признания и закрепления особого статуса пациента, принадлежит стоматология. Стоматология действительно является особой отраслью медицины, поскольку пациент в ней имеет свой определенный статус, характеризующийся признаками, отличными от признаков статуса пациента в медицине вообще. Пациенты не связывают свой стоматологический статус с соматическими заболеваниями, они страдают фобиями, они нуждаются в дополнительных эстетических услугах, они ориентированы на получение платных услуг в стоматологии. Уже это говорит о том, что стоматологический пациент сильно отличается от терапевтического, хирургического, любого другого. Поэтому оптимизировать оказание стоматологических услуг можно только тогда, когда врач-стоматолог будет иметь четкое представление о статусе своего пациента, его правах и потребностях, о способах оказания стоматологических услуг в соответствии с этим статусом. Выяснению данных вопросов может помочь социология медицины.

Научная новизна исследования состоит в том, что впервые сформулировано и доказано социологическими методами положение о наличии особого статуса пациента стоматологической практики, ориентация на который систематизирует и оптимизирует профессиональную деятельность врачей-стоматологов.

Диссертант доказал, что представления о стоматологическом статусе как единственно важном для врача-стоматолога и единственно возможным для его пациента являются устаревшими и не соответствуют современным отношениям в стоматологии.

В диссертации выделены стоматологический, психологический, эстетический, правовой и потребительский статусы пациента стоматологической практики и показано, что их персональная интеграция и составляет целостный статус пациента стоматологической практики.

Диссертант доказал на основе обобщения эмпирического и теоретического материала, что только сочетание социального, психологического и медикаментозного воздействия дает повышение психологического статуса пациента в стоматологии. Врачи-стоматологи нуждаются в специальной подготовке в плане коррекции психологического статуса пациентов.

Диссертантом выдвинуто и обосновано положение о том, что формирующийся статус пациента стоматологической практики носит бинарный характер – его обладатель выступает и как нуждающийся в стоматологической помощи, и как потребитель стоматологических услуг. Отмеченные различия в поведении и потребностях пациентов государственных и частных клиник подтверждают этот вывод.

Научная новизна исследования раскрывается в положениях, выносимых на защиту:

1. Характеристика стоматологического статуса пациента неизбежно связана с социальными влияниями. В исследовании у пациентов обнаружены следующие факторы риска: малоподвижный образ жизни у 95,94% мужчин и у 94,36% женщин, состояние психоэмоционального напряжения у 35,0% и у 37,09%, курение у 60,62% и у 10,48%, избыточная масса тела у 19,06% и у 24,19%, низкий уровень знаний о контроле и профилактике заболеваний у 9,06% и у 5,24% соответственно, приверженность к медикаментозному лечению составила от 11,76% до 72,0%. Изменение стоматологического статуса может произойти под влиянием социализирующих факторов (обучение, информированность, контроль).

2. Психологический статус пациента стоматологической практики всегда связан с наличием фобий. Это принципиально отличает его от психологического статуса пациента в других областях медицины. Объектом фобий в стоматологии является боль, причиняемая в ходе лечения. Уровень фобийности зависит от типа личности и детского стоматологического опыта пациента и может быть измерен по Шкале Клинической Стоматологической.

3. Удовлетворение потребностей пациента в изменении эстетического статуса не должно приводить к изменению его стоматологического статуса. Профилактика возникающих в эстетической стоматологии конфликтов связана с правильным оформлением информированного согласия. Услуги эстетической стоматологии являются дополнительными, поэтому они входят в номенклатуру платных услуг. А это значит, что в эстетической стоматологии врач имеет дело не с пациентом, а с клиентом стоматологической практики.

4. Этико-правовой статус пациента стоматологической практики является формализованным и описан как в юридических документах («Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан», «Закон о защите прав потребителей», подзаконные акты, приказы МЗ и СР РФ, отраслевые стандарты), так и в документах этических (Конвенция о правах человека и биомедицина, Хельсинская Декларация и др.). Однако правовая регуляция предполагает бинарность статуса потребителя стоматологических услуг – как пациента, нуждающегося в помощи, и как клиента, приобретающего стоматологическую услугу. Специальных этических предписаний для стоматологической практики не существует.

5. Имеются отличия в статусе пациентов государственных и частных стоматологических клиник. В государственных стоматологических поликлиниках пациенты большее внимание уделяют оборудованию в кабинете - 80%; 60% приходится на ответы по поводу внешнего вида врача и манеры поведения. В частных же клиниках пациентов в большей степени интересовала манера поведения врача – 80%, 60% респондентов обращали внимание на оборудование в кабинете. Эти и другие социологические данные показывают, что в частной клинике пациент склонен видеть себя клиентом, тогда как в государственной он продолжает оставаться только пациентом.

6. Врачи воспринимают статус пациента стоматологической практики как целостность, не разделяя его на стоматологический, психологический, эстетический и правовой. Основным препятствием в своей работе они считают некомплаентность и низкую гигиеническую грамотность пациентов стоматологического профиля. Низкая оценка статуса пациента повышается в частных клиниках, где врачи учитывают более широкий масштаб пожеланий клиента, включая этот фактор в его статус. В частных поликлиниках больше ориентируются на статус пациента как клиента, в государственных – на стоматологический статус пациента.

Методологическая база исследования. Исследование проводилось в категориальном поле социологии медицины, поскольку предмет исследования носит междисциплинарный характер и для целостного его изучения необходимо применение социологических методов, психологических и эстетических тестов, получение клинических стоматологических данных. Методология социологии медицины позволяет применить интегративный подход к изучению клинических, психологических и социальных факторов, определяющих характер и специфику статуса пациента.

В работе использованы методы исследования в стоматологии (осмотр); социологии (фокус-группа, стратифицированный анализ, методы индивидуального интервьюирования и анкетирования, метод кейс-стадис). Психологические детерминанты поведения пациента на стоматологическом приеме изучались при помощи методик медицинской психологии.

Теоретическая и практическая значимость исследования состоит в том, что пересмотрен подход к пациенту как «исполнителю» конкретной социальной роли, выявлено, что он является таким актором стоматологического взаимодействия, который обладает самостоятельным статусом. Доказано, что этот статус имеет ограничения и находится в стадии формирования, поскольку пока не воспринимается вторым участником взаимодействия – врачом стоматологом – в полном объеме. Это открывает новые возможности в изучении роли пациента и процесса реализации им своих прав как потребителя стоматологических услуг.

Разработанные на основе выводов исследования рекомендации могут быть использованы в пересмотре образовательных программ додипломного и постдипломного обучения стоматологов, в организации образовательно-профилактических программ для пациентов, а также как методика оптимизации процесса предоставления стоматологических услуг.

Апробация исследования. Диссертант обсуждал материалы исследования на научно-практических конференциях разных уровней (Волгоград, 2004, 2005, 2007, Санкт-Петербург, 2006, Москва, 2005 и др.). По материалам диссертации подготовлены и опубликованы три методических пособия для системы дополнительного образования и для факультета усовершенствования врачей: «Образовательные программы для пациентов», «Эстетический статус пациента стоматологической практики», «Правовой статус пациента в стоматологии». Авторские разработки прошли апробацию в Волгоградском государственном медицинском университете. По материалам исследования опубликовано десять научных работ.

Структура диссертации. Диссертация состоит из Введения, трех глав, заключения и списка литературы (230 источник). Объем работы – 148 страниц.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во ВВЕДЕНИИ обосновывается актуальность темы исследования, формулируются цель и задачи работы, предлагается гипотеза исследования, показывается научная новизна, теоретическая и практическая значимость диссертации.

В Главе 1 «Обзор литературы» оценивается степень разработанности проблемы. В §1.1. «История отношения к правам пациента в отечественной стоматологии» дается хронологический анализ становления стоматологической службы в контексте взаимоотношений врачей-стоматологов и пациентов. Обращается внимание на смену организационных форм стоматологического обслуживания и соответствующего статуса пациента. Делается вывод о том, что правовая база в здравоохранении сегодня уже является объективной реальностью в виде действующих Основ законодательства Российской Федерации "Об охране здоровья граждан" и некоторых других федеральных законов. Правда, они охватывают еще далеко не все проблемы отношений человека и медицинской сферы. Особые проблемы вызывает неопределенность понятия «стоматологическая услуга».

Анализу литературы по этой проблеме посвящен § 1.2. «Медицинская (стоматологическая) услуга». Автор отмечает, что с учетом изменений, происходящих в социуме, а также изменений действующего законодательства, возникла необходимость и в определении понятия «медицинская услуга». Понятие «медицинская услуга», с точки зрения правового регулирования, появилось в законодательстве недавно. Многими авторами понятия «медицинская помощь» и «медицинская услуга» отождествляются. Тем не менее, это различные категории. В соответствии со ст. 2 Проекта федерального закона «О частном здравоохранении», медицинская услуга - это «медицинская помощь определенного вида и объема, предоставляемая по возмездному договору». В качестве рабочего выбрано определение, предложенное Ю.В.Данилочкиной, согласно которому, медицинская услуга - «это совокупность профессиональных возмездных целесообразно необходи мых действий исполнителя, в отдельных случаях – встречных со стороны пациента (заказчика, потребителя), направленная на удовлетворение потребностей последнего в форме определенного состояния здоровья». Делается вывод о том, что оценка стоматологической услуги предполагает четкое определение статуса пациента стоматологической практики, которое пока в литературе не определено.

В § 1.3. «Особенности исследования статуса стоматологического пациента в социологии медицины» дается обзор социологических исследований, посвященных проблемам стоматологии, и делается вывод о том, что статус пациента стоматологической практики – не абстрактное понятие, он закреплен в юридических документах, но не раскрыт ни в них, ни в работах ученых-стоматологов, ни в исследованиях по социологии стоматологии, несмотря на то, что данный термин в разных сочетаниях употребляется во всех этих направлениях. Превращение пациента стоматологической практики в клиента-потребителя стоматологических услуг потребовало дать социологическую характеристику его статуса.

В Главе 2 «МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ» дается характеристика исследовательского поля и примененных методов исследования. С целью определения стоматологического статуса пациентов и его связи с другими физиологическими и социальными компонентами личности было обследовано 568 пациентов городской стоматологической поликлиники г.Волгограда. Из них мужчин - 320 (56,34%) и женщин - 248 (43,66%). По возрасту пациенты распределились следующим образом – 17- 30 лет – 187 человек (32,92%), 31-50 лет – 341 человек (60,03%), старше 50 лет – 40 человек (7,04%). Изменение стоматологического статуса под влиянием врачей-стоматологов как социализирующих агентов, изучалось на 2-х группах пациентов. Информационное воздействие (информационная программа) оказывалось на 50 пациентов стоматологической клиники (1-я группа (основная – обученные пациенты). В качестве группы сравнения были 50 пациентов, к которым применялось только медицинское вмешательство (2-я группа – необученные пациенты). Гигиеническое состояние полости рта определяли с помощью упрощенного индекса гигиены полости рта – ИГР-У (OHI-S) по Green J.C., Vermillion J.K. (1964). Состояние тканей пародонта оценивали по значениям пародонтального (PI) (Russel, 1956) и гингивального индексов (LI) (по Lilness-Loe). Степень и распространенность воспалительно-деструктивных изменений в тканях пародонта устанавливались папиллярно-маргинально-альвеолярным индексом (РМА) (Schour E., Massler J., 1948 в модификации Parma,1960). Проводилось клиническое обследование пациентов. Тип поведения личности пациента диагностировался опросником Jenkins, исследование ситуативной тревожности проводилось по методике Ч.Д.Спилбергера-Ю.Л.Ханина.

Психологический статус пациента стоматологической практики рассматривался специально. Мы проводили опросы методом случайной выборки на базе городских стоматологических поликлиник г.Волгограда и двух частных поликлиник. В обобщении результатов исследования эти группы пациентов не различаются, поскольку они продемонстрировали общие установки – страх боли перед посещением стоматолога. Оценка психоэмоционального состояния стоматологического больного проводилась по Шкале Клинической Стоматологической.

Для выяснения правового статуса пациента стоматологической практики мы обратились к исследованию О.Ю.Афанасьевой. Воспользовавшись данной методикой, мы проанализировали данные количества СМЭ по стоматологическим «врачебным делам», проведенных Бюро СМЭ Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской области за 2001 -2005 г.

Проблему ошибок в стоматологической практике мы рассмотрели при помощи метода кейс-стадис.

Вопрос формирования интегративного статуса стоматологического пациента и отношения к нему врачей рассматривался на основе анкетирования. В ходе исследований нами было опрошено 600 человек в возрасте от 15 до 65 лет (из них 260 мужчин и 340 женщин) с целью оценки качества оказания стоматологической помощи в городе Волгограде.

Мы также изучили мнение врачей-стоматологов о том, чего они ждут от своих пациентов. Другими словами, как они представляют себе статус стоматологического пациента. Была проведена фокус – группа, участниками которой стали врачи городских стоматологических поликлиник г. Волгограда. Группа состояла из 10 врачей. Возраст участников беседы соответствовал реальной возрастной дисперсии лечебно профилактических учреждений региона: от 23 до 35 лет – 5 человек (50%), от 36 до 45 лет – 4 человека (40%), старше 45лет – 1 человек (10%). Респонденты представляли профессиональные группы: терапевты –7 человек (70%), ортопеды – 2 человека (20%) хирург – 1 человек (10%) . Стаж работы по специальности: до 5 лет – 4 человека (40%), до 10 лет – 4 человека (40%), более 10 лет – 2 человека (20%).

Третья глава – «СОБСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ» состоит из пяти параграфов. В §3.1 «Стоматологический статус пациента и пути его изменения» отмечается, что понятие «стоматологический статус пациента» широко и давно применяется в медицине, поэтому не нуждается в дополнительных пояснениях, тем более, что многозначности в трактовке данного термина до сих пор не наблюдалось. Но медико-социологический подход предполагает экспликацию таких характерных признаков стоматологического статуса, которые демонстрировали бы взаимосвязь организмической и социальной структуры личности пациента. Поэтому мы выбрали критерием рассмотрения два допущения: 1) Стоматологический статус пациента зависит от общего физиологического состояния пациента и 2) Стоматологический статус пациента может быть изменен не только путем медицинского, но и социального вмешательства.

Проведенное обследование 568 пациентов, обратившихся за стоматологической помощью в частную клинику, выявило кариес и его осложнения у 511 (89,96%) человек. Интенсивность кариозного процесса (индекс КПУ) по результатам обследования составила 10,44±0,72 на одного обследованного. При изучении компонентов КПУ выявлено, что компонент К (кариес) составил 50%, П (пломба) – 32%, У (удаленные зубы) – 18%. На каждого обследованного приходится 3,36 кариозных зуба, 5,2 пломбированных, 1,84 удаленных. Нуждаемость в лечении неосложненного кариеса составила 0,84 зуба; осложненного 0,16; удаленных зубов 0,2 на одного человека. Доля лиц, нуждающихся в лечении, удалении и протезировании зубов составила: неосложненный кариес - 22,23±3,3%, осложненный кариес – 13,02±1,7%, зубов подлежащих удалению -24,22±4,1%, удаленных зубов – 40,53±7,5%. Некариозные поражения эмали, сопровождающиеся гиперестезией, были выявлены у 23,1%.

Заболеваниями пародонта страдали 490 (86,3%) пациентов. Хронический гингивит выявлен у 44,0±1,5% пациентов, хронический генерализованный пародонтит у 56,0±1,9%. Гингивит легкой степени тяжести – у 20,0±2,8%, средней у 16,0±2,4%, тяжелой у 8,0±2,2%. Хронический пародонтит легкой степени тяжести выявлен у 22,4±3,1%, средней у 18,7±2,7%, тяжелой степени у 14,9±2,6%. Кровоточивость десен составила 36,0±4,97%, зубной камень определялся у 52,0±7,17%, пародонтальные карманы менее 6 мм у 8,0±1,7%, карманы 6 мм и более у 4,0±0,55% обследованных. Жалобы на кровоточивость десен предъявляли 26,2% лиц, обратившихся за помощью по поводу эстетической неудовлетворенности и 46,4% по поводу острой боли. Индекс гигиены OHI-S у посетителей клиники определялся в 2,24±0,11 баллов, пародонтальный индекс Рассела (PI) составил 2,43±0,17 балла, индекс РМА - 53,2±7,1%, индекс Loe (LI) – 0,6±0,1. Поводом для обращения в стоматологическую клинику в 68,2% случаев явилась острая зубная боль, у 29,8% эстетическая неудовлетворенность визуальными характеристиками зубов и полости рта и лишь 2% пациентов заявили о профилактической цели визита.

Были проведены информационные занятия с пациентами, результаты сопоставлялись с результатами контрольной группы. Отмечалось изменение интенсивности жалоб по всем шкалам Гиссенского опросника - тенденция к уменьшению уровня шкал к концу обучения и достоверное снижение шкалы М (желудочные жалобы) через 6 месяцев после обучения на 44,45% (р<0,05) (таблица 1). По такой шкале как Е (истощение) средний балл понизился на 4,4% к концу обучения и на 42,78% через 6 месяцев (р>0,05); по шкале G (ревматический фактор) на 5,96% и на 27,16% (р>0,05), по шкале Н (сердечные жалобы) на 14,84% и 28,38% (р>0,05) соответственно. В группе необученных пациентов не отмечено изменения физического самочувствия по показателям Гиссенского опросника.

Таблица 1. Изменение соматических жалоб в процессе обучения по данным Гиссенского опросника (в баллах)

Изменение соматических жалоб в процессе обучения по данным Гиссенского опросника (в баллах)

Примечание: * - достоверность различий при р<0,05 по сравнению с началом лечения с обучением

Таким образом, социальное вмешательство – в нашем случае, предоставление дополнительной информации и формирование установок на ЗОЖ, оказывает позитивное влияние на стоматологический статус по критерию сопряженности его с соматическим статусом.Таким образом, социальное вмешательство – в нашем случае, предоставление дополнительной информации и формирование установок на ЗОЖ, оказывает позитивное влияние на стоматологический статус по критерию сопряженности его с соматическим статусом.

В §3.2 «Психологический статус стоматологического пациента» указывается на то, что принципиальным отличием статуса пациента стоматологической практики является то, что ему исходно присуща фобийность. Это отличает человека как пациента в стоматологии от него же самого как пациента любой другой области медицины. Поэтому психологический статус такого пациента должен быть рассмотрен специально. Для его рассмотрения требуются методы не только социологии медицины, но и социальной и клинической психологии. Здесь мы также провели сравнение информированной и неинформированной группы пациентов. В информированной группе пациентов большинство из них выбрали в качестве анестетиков Ультракаин и Скандонест, что вполне оправдано и с медицинской точки зрения. В неинформированной группе на вопрос «Какой анестетик Вы бы предпочли?» Пациенты в 80% случаев ответили «Все равно, лишь бы не было больно».

Мы рассмотрели предложенные Сосиной Л. И. дифференцированные лечебные программы купирования и вторичной профилактики тревожных расстройств, которые включают сочетанное применение психотерапии, других немедикаментозных методов (электроанальгезия, электрофорез, лазерофорез, рефлексотерапия и др.) с психофармакотерапией и симптоматической терапией. Проанализирована разработанная Ефремовой Е. В. методика купирования панических расстройств включает комплекс медикаментозных и немедикаментозных воздействий: премедикацию (транквилизаторы, кардиотоники, холинолитики), анальгетики, сеансы рефлексотерапии, психотерапевтическое воздействие, что в большинстве случаев позволяло реализовать необходимый объём стоматологических манипуляций в полости рта.

Но проблема заключается в том, что врач-стоматолог часто не владеет приемами и методами снятия фобий и купирования панических расстройств своих пациентов. Кроме того, у врачей-стоматологов не сформировано представление о том, как влиять на психоэмоциональный статус пациента сугубо клиническими методами. По данным интервью, проведенных нами на факультете усовершенствования врачей Волгоградского государственного медицинского университета, слушатели ФУВа иногда достаточно категорично утверждают, что местная анестезия даже при использовании "Ультракаина" и подобных ему препаратов не дает заявленной высокой эффективности, а как крайний вариант - вообще никакого обезболивающего действия. В таких редких случаях им приходится проводить стоматологические вмешательства за счет волевых усилий врача и пациента, при этом зачастую возникают вегетососудистые расстройства. После такого приема у пациента развивается страх перед стоматологическими вмешательствами и убежденность в том, что "его невозможно обезболить местной анестезией". Это ведет к отказу от лечения или предпочтение отдается общему обезболиванию.

Массовость амбулаторного стоматологического приема создает необходимость анестезиологической защиты больного от эмоционального стресса. С этой целью мы использовали унифицированную методику экспресс-диагностики, так называемую Шкалу Клиническую Стоматологическую (ШКС), представляющую собой усовершенствованный способ определения психофизиологического состояния больных, перед амбулаторным стоматологическим вмешательством. Клинические критерии для диагностики основных типов реакций наблюдаются у стоматологических больных перед стоматологическими вмешательствами: астеническая, депрессивная, тревожная, ипохондрическая, истерическая.

Сделан вывод о необходимости специальной психологической подготовке врачей-стоматологов.

В § 3.3 «Эстетический статус пациента стоматологической практики» дается определение эстетического статуса. В понятие эстетического статуса пациента стоматологической практики мы включаем установки пациентов на получение не просто качественной медицинской помощи, а на получение эстетической услуги. Эстетические критерии оказания стоматологической помощи в отраслевых стандартах не оговорены, хотя пожелания по этому поводу высказываются во всех нормативных документах. Но только пожелания, определенной регламентации нет. Возможно, поэтому эстетическая стоматология сформировалась как отдельное направление в стоматологии, хотя эстетическая составляющая должна органично присутствовать во всех стоматологических манипуляциях.

В арсенале стоматологов появились эффективные средства создания таких уникальных эстетических изменении при реставрации фронтальных зубов, которые совсем еще в недавнем прошлом представлялись возможными исключительно при конструировании и изготовлении тотальных съемных протезов. В работе анализируются такие методики как: компьютерное моделирование, косметическое контурирование, методики отбеливания, преимущества керамических виниров, выбор коронок. На материале социологического исследования показано распределение потребностей пациентов в услугах эстетической стоматологии.

Отдельно рассмотрен вопрос о дизайне улыбки. Дизайн улыбки это дисциплина, включающая в себя диагностику с последующим планированием эстетического компонента стоматологического лечения. Приводятся иллюстрации: 1) фотография 11-летних бондингов, пациент заинтересован в улучшении внешнего вида при помощи фарфоровых виниров, 2) акриловый шаблон, изготовленный при помощи косметической модели и используемый в качестве образца при создании постоянных виниров, 3) акриловый шаблон может применяться во время препаровки зуба - для уточнения необходимого количества препаровки, 4) применение шаблона во время препаровки зубов, 5) временные виниры, изготовленные при помощи шаблона, позволяют уточнить окклюзию, фонетику, выяснить, насколько оправданы эстетические ожидания пациента и др.

В §3.4 «Этико-правовой статус пациента стоматологической практики» выдвигается предположение, что введение платных услуг в стоматологии способствовало изменению менталитета и врача, который превратился в продавца своего лечения, и пациента, ставшего покупателем. В связи с этим, конфликты, возникающие в отношениях "продавца" и "покупателя", становятся все чаще и чаще, а сила их все более увеличивается. Воспользовавшись методикой, предложенной О.Ю.Афанасьевой , мы приводим данные количества СМЭ по стоматологическим «врачебным делам», проведенных Бюро СМЭ Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской области за 2001-2005г.

Распределение количества экспертиз проиллюстрировано на рисунке.

Распределение количества экспертиз

В повседневной практике любой стоматолог не застрахован от ошибок. Этический долг стоматолога - уважать право пациента на самостоятельное принятие решений. Этика требует, чтобы врач сообщал пациенту о своих ошибках, если эти ошибки влияют на состояние здоровья пациента. Открытое признание и анализ ошибок приносят пользу и пациенту, и стоматологу, и всей практике. Мы рассмотрели проблему при помощи метода кейс-стадис.

Доведение конфликта до стадии судебного разбирательства связано, как нам представляется, с общей недооценкой стоматологами этико-правового статуса пациента как потребителя стоматологических услуг. Самосознание врачей-стоматологов в этом вопросе хорошо отражено в ответах на вопросы анкеты, которую мы предложили врачам областной и городской стоматологических поликлиник Волгограда. Ответы приведены в таблице.

Таблица 2.

Таблица 2

В последнем параграфе работы – «Статус пациентов государственных и частных стоматологических учреждений и отношение к нему стоматологов» - анализируются модификации статуса пациента-потребителя услуг стоматологических клиник разных форм собственности. На материале опроса пациентов поликлиник разных форм собственности г.Волгограда рассмотрены основные, на наш взгляд, различия между государственной и частной стоматологической помощью:

1. Отношение медицинского персонала к пациенту. В государственных поликлиниках часто взаимоотношениям между администратором и пациентом уделяется недостаточное внимание, поэтому уже на первом этапе могут возникать конфликтные ситуации.

2. Отношения врача и среднего медицинского персонала к пациенту. Из-за недостатка времени в условиях амбулаторного приёма в государственной стоматологической поликлинике врачу–стоматологу часто не хватает времени для установления необходимого контакта с пациентом с целью улучшения качества лечения.

3. Оплата услуг, оказываемых поликлиникой пациентам, обращающимся за медицинской помощью. Зачастую именно разница в стоимости проводимого лечения является основополагающим фактором в выборе той или иной стоматологической фирмы (государственной или частной).

4. Материально–техническое обеспечение стоматологических поликлиник. Частные стоматологические поликлиники оснащены гораздо лучше и современнее, чем государственные.

5. Модели взаимоотношений с врачом. Наибольшее количество людей – 58 % пациентов частных стоматологических поликлиник – выбирают патерналистскую модель взаимоотношений. В государственных стоматологических поликлиниках пациенты в своем большинстве выбирают интерпретационную модель взаимоотношений (44% пациентов).

Мы изучили мнение врачей-стоматологов о том, чего они ждут от своих пациентов. Другими словами, как они представляют себе статус стоматологического пациента. Изучение проводилось в фокус-группе. В ходе беседы доминирующими были высказывания о низкой мотивации пациентов, как к профилактике, так и к лечению стоматологических заболеваний. На вопрос «Считаете ли Вы, что в стоматологической практике существует проблема комплаентности?» абсолютно все участники фокус–группы ответили утвердительно. По поводу факторов и уровня комплаентности мнения разделились: большинство врачей-стоматологов связывали некомплаентное поведение пациентов с их безответственным отношением к своему здоровью. Но прозвучали и другие причины, а именно недостаточная и не убедительная информация о состоянии здоровья пациента, которую должен предоставить врач, некачественное лечение (ошибки, дефекты), отсутствие желания, а главное опыта по установлению психологического контакта с больным. В ходе беседы стало понятно, что основная часть группы врачей избрали для себя патерналистскую модель. Практически все врачи были единодушны в том, что начинать надо с изменения медицинской культуры пациентов, а для этого необходима грамотная политика по санитарному просвещению и воспитанию населения. Более ответственными они считают пациентов частных клиник, поскольку возможность получить более современный, эффективный метод лечения почти всегда совмещена с необходимостью материальных затрат. Это стимулирует пациента более ответственно относиться к назначениям врача в период лечения, и рекомендациям по сохранению оптимального состояния полости рта после лечения.

Таким образом, высказывания врачей–стоматологов свидетельствуют о том, что они достаточно критично оценивают фиксируемый в опыте статус пациента. Его негативные черты – отказ от лечения, несоблюдение режима и рекомендаций врача. Одной из главных причин отказа от лечения и несоблюдения его режима является низкий уровень медицинской культуры населения. Несостоятельность профилактических мероприятий, а скорее полное их отсутствие усугубляет проблему ответственного отношения пациентов к своему здоровью. Профилактическая работа в стоматологии стала делом личной инициативы врача. Этот факт еще раз подтверждается в ходе беседы с врачами. Другими словами, целенаправленно статус пациента стоматологической практики никто не формирует, он формируется стихийно.

В ЗАКЛЮЧЕНИИ подводятся итоги исследования, формулируются выводы и рекомендации.

ВЫВОДЫ

1. Стоматологический статус пациента зависит от общего физиологического состояния пациента. Стоматологический статус пациента может быть изменен не только путем медицинского, но и социального вмешательства.

2. У пациентов, обращающихся за стоматологической помощью, выявлена высокая частота основных хронических неинфекционных заболеваний, а также факторов риска их развития (артериальная гипертензия у 38,9%, ишемическая болезнь сердца у 3,87%, хронические заболевания желудочно-кишечного тракта у 73,9%, хронические болезни органов дыхания (хроническая обструктивная болезнь легких, бронхиальная астма) у 11,97% обследованных).

3. Среди пациентов стоматологической клиники кариес выявлен у 89,9% и болезни пародонта у 86,8% лиц вне зависимости от повода обращения. Выявлен низкий объем гигиенических мероприятий по уходу за полостью рта – чистят зубы 2 раза в день после приема пищи в течение трех минут 31,87% мужчин и 38,7% женщин, используют флоссы 7,81% и 6,04%. Тщательнее проводят гигиенические мероприятия по уходу за полостью рта пациенты, обратившиеся по поводу эстетической неудовлетворенности и лица молодого возраста.

4. Комплексное лечение с применением информационной программы и формированием установок на ЗОЖ в условиях стоматологической клиники у пациентов улучшило состояние полости рта – улучшились гигиенические индексы полости рта ИГР-У, пародонтальные индексы PI и PMA, а также положительно изменились гигиенические мероприятия по уходу за полостью рта.

5. Изменение психического статуса пациента возможно социальными и клиническими методами. Среди социальных главную роль играет полная информированность пациента лечащим врачом лично, что может снизить уровень стресса у 34% пациентов, 88% после такой предварительной подготовки не испытывают болезненных ощущений в ходе лечения. Пациенты, уровень фобийности которых характеризуется как паническое состояние, нуждаются в медикаментозной терапии в сочетании с психотерапией. Инвариантом подготовки пациентов с любым психологическим статусом к стоматологическому лечению является премедикация.

6. Всякое стоматологическое вмешательство изменяет эстетический статус индивида – объективно или субъективно, поэтому учет эстетических потребностей пациента обязателен в стоматологии. Эстетические проблемы могут возникнуть и у человека с хорошим стоматологическим статусом, их решение он возлагает на врача. Отсюда – выделение эстетической (косметической) стоматологии в отдельную область стоматологии как ответ на социальный заказ.

7. Этико-правовой статус пациента детерминирует его поведение как потребителя медицинских услуг. Большинство конфликтов в стоматологии связаны с неуважением данного статуса или его недооценкой стоматологическими работниками. Недооценка этико-правового статуса стоматологического пациента приводит к конфликтам в связи с:
  • Отсутствие «информированного согласия» на проведение лечебно-диагностических мероприятий - 28,12 %
  • Лечение проведено не в полном объеме - 10,93 %
  • Отсутствие записей об обоснованиях при направлении пациента на диагностические методы лечения - 10,93 %
  • Предварительный диагноз вынесен несвоевременно - 3,12 %
  • Дефекты в ведении медицинской документации - 21,87 %
  • Несвоевременный перевод в специализированное отделение - 9,37 %
  • Недооценка тяжести состояния пациента на догоспитальном этапе- 6,25%
  • Лечение проводилось не в соответствии с поставленным диагнозом-3,12%
  • Наличие объективных трудностей обследования и лечения - 1,56 %
  • Несвоевременное выполнение диагностико-лечебных мероприятий- 4,68 %
8. Статус пациента стоматологической практики находится в стадии формирования. Пациенты уже позиционируют себя как автономных личностей в сфере стоматологических услуг (48%), но эта автономность ограничена выбором лечебного учреждения, выбором врача и выбором модели взаимоотношения с ним. В государственных стоматологических поликлиниках пациенты большее внимание уделяют оборудованию в кабинете - 80% опрошенных; 60% приходится на ответы по поводу внешнего вида врача и манеры поведения. В частных же клиниках пациентов в большей степени интересовала манера поведения врача – 80% опрошенных, 60% респондентов обращали внимание на оборудование в кабинете, и только 13,3% - на внешний вид врача. Но и там, и там большинство пациентов (от 44% до 48%) выбирают патерналистскую модель отношений с врачом.

РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывать особенности статуса стоматологического пациента могут только специально подготовленные врачи. Поэтому спецкурс «Статус пациента стоматологической практики» должен быть обязательным уже на додипломной стадии обучения.

2. На постдипломной стадии подготовки врачей-стоматологов необходимо вводить узкоспециализированные практикумы «Психологический статус стоматологического пациента», «Правовой статус стоматологического пациента» и «Эстетические потребности пациентов стоматологической практики и их соотношение с медицинскими показаниями».

3. Главная роль в повышении статуса стоматологического пациента принадлежит информации, поэтому необходима разработка и внедрение как групповых образовательных программ, так и организация в крупных стоматологических центрах консультационных пунктов по эстетическим, психологическим, правовым, финансовым и собственно медицинским вопросам.

4. Статус пациента стоматологической практики – не абстрактное понятие, он закреплен в юридических документах, но не раскрыт ни в них, ни в работах ученых-стоматологов, ни в исследованиях по социологии стоматологии, несмотря на то, что данный термин в разных сочетаниях употребляется во всех этих направлениях. Превращение пациента стоматологической практики в клиента-потребителя стоматологических услуг требует соответствующего социологического объяснения. С этой целью клиникам и органам здравоохранения лучше проводить не узко маркетинговые исследования спроса на стоматологические услуги, а регулярные социологические мониторинги отношения пациентов к своему стоматологическому статусу и способам его улучшения.

По материалам диссертации опубликованы следующие научные работы:

1. Кузьменко Г.Г. Прикладные задачи социологии медицины. Обзор материалов круглого стола «Социальные проблемы современной стоматологии»//Социология медицины, 2007-№2 – 0,3 п.л.

2. Кузьменко Г.Г. Регулирование качества оказания медицинской помощи и качества предоставления медицинских услуг на региональном уровне/Шипунов Д.А., Кузьменко Г.Г./. Научные труды III Национального съезда (конгресса) по медицинскому праву. М., 2007 – 0,3 п.л.

3. Кузьменко Г.Г. Профессиональная адаптация в стоматологии./Кузьменко Г.Г. Джерештиева М.Р./ Социология медицины – реформе здравоохранения. Волгоград, 2007 – 0,3 п.л.

4. Кузьменко Г.Г. Правовой статус пациента в стоматологии./Афанасьева О.Ю., Кузьменко Г.Г./. Волгоград . 2007 – 1,1 п.л.

5. Кузьменко Г.Г.Способы урегулирования конфликтов в стоматологической деятельности/Афанасьева О. Ю., Коваль А.П, Кузьменко Г.Г./ Научные труды III Национального съезда (конгресса) по медицинскому праву. М., 2007 – 0,3 п.л.

6. Кузьменко Г.Г. Образовательные программы для пациентов. Волгоград. 2006 – 1 п.л.

7. Кузьменко Г.Г. Деонтологические проблемы частной стоматологической практики// II Национальный конгресс по биоэтики с международным участием. Киев. 2005 – 0,2 п.л.

8. Кузьменко Г.Г. Эстетический статус пациента стоматологической практики. Санкт-Петербург, 2005 – 1,2 п.л.

9. Кузьменко Г.Г. О соотношении теоретических знаний и клинических навыков в подготовке стоматологов/ Кузьменко Г.Г., Филимонов О.В. // Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины – Волгоград, 2004. – 0,3 п.л.

10. Психологические трудности овладения профессией в стоматологии/Кузьменко Г.Г., Филимонов О.В//Актуальные вопросы стоматологии - Москва. – 2003. – 0,2 п.л.
Добавить в закладки:  

Класс! Нравится

Вход на сайт