header34


14.00.52 – социология медицины

АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Волгоград-2007

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ

Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор МАСЛАК Елена Ефимовна

Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор МИХАЛЬЧЕНКО Валерий Федорович
кандидат социологических наук КУЗЬМЕНКО Яна Григорьевна

Ведущая организация:
Саратовский государственный медицинский университет

С диссертацией можно ознакомиться в научно-фундаментальной библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета.

Ученый секретарь диссертационного совета,
доцент Л.М. Медведева

Актуальность темы исследования. Население во многих регионах страны получило возможность свободного выбора стоматолога, лечебного учреждения, формы оплаты лечения. Платная стоматологическая помощь стала реальным фактом и благоприятно воспринята значительной частью населения. Это привело к возникновению конкуренции за пациента между специалистами, государственными стоматологическими поликлиниками, государствен-ными и частными секторами, что благоприятно от¬разилось на качестве стоматологической помощи.

Дефицит бюджетного финансирования стоматологических учреждений, развитие альтернативного сектора в стоматологии (структуры с различными организационно-правовыми формами предпринимательской деятельности и формами собственности), либерализация цен на товары и их удорожание ведут к необходимости пересмотра основных позиций по функционированию стоматологической службы в современных экономических условиях. Медицинской наукой и общественностью все больше отмечается насущная необходимость в реформировании данной подотрасли отечественного здравоохранения.

В силу этих обстоятельств назрела насущная потребность в разработке четкой стратегии формирования единой политики реформирования стоматологической службы. Но для того, чтобы это реформирование не стало комплексом сугубо организационных мероприятий, необходимо обратить внимание, прежде всего, на главную фигуру этого процесса – врача-стоматолога. Как изменились его функции в последнее время? Не устарели ли привычные представления о его роли в медицине и в обществе в целом? Как защищены его права и насколько адекватны его личным интересам его обязанности?

Привычное представление о деятельности врача-стоматолога как исполнении строго определенной профессиональной роли явно устарело. Стоматология превратилась в особый культурный комплекс, который включает и экономику, и менеджмент, и высокие технологии, и новейшие психологические методики, и многое другое. Таким образом, роль стоматолога перестает быть узко профессиональной, а превращается в роль социальную. Как известно, теоретически они соотносятся как включенные множества.

Последствия этой трансформации нельзя оценить без специальных медико-социологических исследований, чьим предметом и является анализ соотношения профессиональных и социальных ролей в медицине (А.Решетников, В.Деларю, Я.Кузьменко, И.Тюренков и др). Пока такие исследования не проводились, что и обусловило появление данной работы.

Цель исследования – проследить изменения в профессиональной роли врача-стоматолога, приводящие к превращению ее в социальную роль с одновременной дифференциацией на несколько профессиональных ролей.

Достижение данной цели реализуется решением следующих задач исследования:

• эксплицировать социальный смысл и особенности профессии врача;

• описать социальные требования к профессиональной роли врача-стоматолога;

• определить степень влияния оплаты труда стоматолога на выполнение профессиональных функций;

• выяснить психологические особенности выполнения профессиональных ролей в стоматологии;

• рассмотреть расширение границ профессиональной роли врача-стоматолога (на примере ортопедической практики);

• выявить внутриролевую дифференциацию в стоматологии как фактор оформления профессиональных ролей (на примере детской стоматологии);

• изучить возможности ролевой комплементарности в стоматологии;

• выяснить на материале конкретного социологического исследования причины ролевых девиаций в стоматологии и отношение к ним врачей.

Объект исследования – стоматологическая практика.

Предмет исследования – распределение профессиональных ролей в стоматологии.

Гипотеза исследования. Современные рыночные отношения в России показывают, что представления о профессионализме врача и любого другого медицинского работника как о непрерывном альтруистическом поведении, крайне вредно и ошибочно. Дефицит средств, выделяемых на здравоохранение, проблемы становления обязательного медицинского страхования, активное проникновение бизнеса в медицину и фармацию – вот те препятствия, о которые разбивается этот миф. В то же время медицина продолжает суще-ствовать, врачи продолжают оказывать помощь и спасать людей. Следовательно, необходимо выяснить, какие именно критерии профессионализма существуют в наши дни и насколько они могут обеспечить безопасность граждан в сфере здоровья.

Уровень компетентности врачей в среднем в настоящее время снизился. Это явилось следствием экономического кризиса и реформ в здравоохранении. Так, например, очевидно, что платное медицинское образование, существующее в вузах наряду с бесплатным, обеспечивает приток низко квалифицированных специалистов в медицину. Это не означает, что надо вернуться к бесплатному образованию. Можно, наоборот, перейти целиком к платному. Важно, чтобы профессионалы в медицину отбирались по одному критерию.

Разумеется, ситуация в России сейчас уникальная, поэтому классические социологические теории, типа парсоновской, не могут быть применены как удовлетворительные объяснительные гипотезы, но они могут служить моделями оптимизации структурирования социального статуса профессионалов в медицине. Они служат основой для формирования современных представлений о профессиях и профессиональных ролях.

И в этом смысле профессия стоматолога все меньше начинает соответствовать идеалу, предложенному Т.Парсонсом. Коммерциализация медицины затронула, прежде всего, стоматологию, где платные услуги в наши дни распространены чрезвычайно широко по сравнению с другими медицинскими специальностями. А если говорить о частных клиниках, то число стоматологических явно превалирует. С ними могут конкурировать разве что клиники пластической хирургии, но и в них не обходятся без стоматологов-хирургов.

Возникает вопрос – является ли роль стоматолога чисто профессиональной или она расширяется до границ социальной роли?

Научная новизна исследования заключается в постановке вопроса об изменении конфигурации профессиональных ролей в медицине и обосновании роли врача-стоматолога как социальной, включающей несколько профессиональных ролей.

Критически рассмотрев теорию Парсонса, диссертант сделал вывод, что она явилась основанием для последующих социологических исследований в области профессионализма. Для характеристики профессии врача теория Парсонса предстает в виде идеальной модели, соответствие которой не возможно. Эта идеальная модель внушается как образ массового сознания, причем, данное внушение необходимо, ибо вера в альтруизм врача – одно из условий выживания для пациентов.

Существует инвариант требований к профессиональной роли стоматолога, который существенен для всех подгрупп врачей (терапевтов, хирургов, ортопедов, детских стоматологов, стоматологов-гигиенистов, ортодонтов). Это качественное стоматологическое обслуживание и выполнение этико-деонтологических требований. Однако, специфика оказываемых услуг в различных областях стоматологии представляет данное содержание профессиональной роли в различных модификациях, некоторые из них могут рассматриваться уже как характеристики не профессиональной, а социальной роли.

Диссертантом по результатам конкретного социологического исследования составлен социальный портрет врача-стоматолога и показано, что он является социологическим образом совокупности профессиональных ролей.

В диссертации впервые обнаружены ролевые отличия различных стоматологических специальностей (ортопедия, детская стоматология), которые позволяют интерпретировать данные роли как отдельные,

Автор обосновал структуру профессиональных ролей в стоматологии, согласно которой существует набор профессиональных ролей: терапевт, хирург, ортопед, ортодонт, детский стоматолог, а также соподчиненные им профессиональные роли зубного врача, гигиенист стоматологический, зубного техника, медицинской сестры. Сама роль стоматолога как родовая по отношению к указанным профессиональным, является и по своему объему, и по своему значению, социальной ролью.

Диссертант ввел новое понятие «ролевая девиация» для обозначения отклонений от профессиональной роли, имеющих негативный социальный эффект и проанализировал причины таких девиаций в стоматологии.

Научная новизна исследования раскрывается в положениях, выносимых на защиту:

1. Профессиональная деятельность, по мнению врачей, выступает как средство реализации собственного потенциала (54,3%), а также дает возможность завоевать уважение и признание не только коллег, но и друзей (32,5%).

2. Реализация профессиональной роли врача стоматолога осуществляется в тяжелых психологических условиях, которые, с одной стороны, не могут не сказаться на адаптации к ней, а с другой стороны, требуют от врача выхода за рамки роли и проявления навыков психолога, педагога, менеджера, экономиста, художника и т.п.

3. Способ оформления отдельных стоматологических специальностей в самостоятельные профессиональные роли объективируется в ортопедической практике:

• клинические особенности - стоматолог-ортопед производит реконструкцию зубного ряда, в отличие от своих коллег терапевтов и хирургов;

• экономические особенности – высокая стоимость данных операций, которые даже во времена бесплатной медицинской помощи оплачивались пациентом, социально-адаптивные особенности - менее болезненное, чем для других специалистов вхождение в рынок медико-стоматологических услуг;

• ролевая зависимость – ортопед-стоматолог не может реализовать свои функции без реализации своих ролевых функций зубным техником.

4. Внутренняя дифференциация отдельных стоматологических специальностей, обусловливающая оформление их как отдельных профессиональных ролей, подтверждается анализом роли детского стоматолога: данная роль характеризуется бинарностью, нетипичной для других стоматологических профессий, включая функции дошкольного и школьного врача. При этом работа школьного стоматолога включает и профилактическую деятельность, и организаторские функции, и образовательную деятельность, рассчитанную не только на детей, но и на взрослых. Следовательно, роль детского стоматолога может быть охарактеризована как отдельная профессиональная роль.

5. Нарушение требований профессиональных ролей среди врачей стоматологов в условиях рыночных отношений провоцируются новыми социальными условиями, в которых стоматологи вынуждены брать на себя несвойственные им функции в общении с пациентами. Врачи склонны видеть главную причину ролевых девиаций в своей деятельности в завышенных требованиях пациента к выполнению стоматологом своей профессиональной роли. На самом деле выход за рамки роли свидетельствует о необходимости ее расширения.

Методологическая база исследования. Исследование проводилось в категориальном поле социологии медицины, поскольку предмет исследования носит междисциплинарный характер и для целостного его изучения необходимо применение как социологических методов, так и получение клинических стоматологических данных. Методология социологии медицины позволяет применить интегративный подход к изучению клинических, психологических и социальных факторов, определяющих характер и специфику распределения профессиональных ролей в стоматологии.

В работе использованы методы исследования в стоматологии (осмотр); социологии (контент-анализ, стратифицированный анализ, методы индивидуального интервьюирования и анкетирования, биографический метод); методы медицинской статистики. Психологические детерминанты стоматологической деятельности изучались при помощи методик медицинской психологии.

Теоретическая и практическая значимость исследования состоит в том, что доказана тенденция расширения профессиональной роли врача-стоматолога в современных условиях, ее внутренняя дифференциация и интеграция с комплементарными ролями. В результате этого появляется набор самостоятельных профессиональных ролей в стоматологической практике. Абсолютное значение роли врача стоматолога в результате можно и нужно определять как социальную роль.

Эти ведет к необходимости пересмотра некоторых нормативных документов, делает актуальным вопрос о дифференцированной защите прав врачей-стоматологов и внесении изменений в их додипломную и постдипломную подготовку.

Исследование предоставляет материал органам здравоохранения, членам стоматологических ассоциаций, правоохранительным и законодательным органам для модификации существующих социальных нормативов стоматологической практики.

Апробация работы. Диссертант обсуждал материалы и выводы исследования на научно-практических конференциях разных уровней (Москва, 2005, 2006; Волгоград, 2003, 2004, 2006; Санкт-Петербург, 2005, Казань, 2003, Самара, 2004). Автором разработано методическое пособие «Профилактика конфликтов в ортопедической стоматологии» для системы постдипломной подготовки практических врачей, а также методические указания «Модели отношений врача и зубного техника в ортопедической стоматологии». Диссертантом опубликовано 18 научных работ, из них 12 – по теме диссертации.

Структура диссертации. Диссертация состоит из Введения, трех глав, Заключения, списка литературы (190 источников) и Приложения. Объем работы – 145 страниц.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во ВВЕДЕНИИ обосновывается актуальность темы, формулируется цель и задачи работы, показывается научная новизна и практическая значимость исследования.

В главе I «ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ» диссертант отмечает, что социология медицины охватывает целый ряд объектов изучения, связанных с медицинской деятельностью, в том числе и анализ процессов, происходящих в среде стоматологов. Одна из центральных проблем социологии медицины – взаимоотношения между врачами, медперсоналом, пациентами и их близкими – заставляет социологов обратить пристальное внимание на изучение социальных особенностей профессиональной роли современного врача.

Предпринятый в диссертации анализ работ, посвященных проблеме типологизации основных участников лечебно-диагностического процесса свидетельствует о том, что в литературе приводится достаточно большое количество моделей ролей врачей и медицинских сестер, хотя эти труды носят скорее описательный характер, при том, что попыток научной разработки типологии пациентов обнаружено не было.

Диссертант считает, что социологические опросы населения, организуемые для определения степени удовлетворенности пациентов медицинским обслуживанием признаны одним из средств контроля профессиональных ролей (ПР) со стороны потребителей медицинских услуг. Однако этот контроль в нашей стране носит условный характер и низкая оценка, данная пациентами, непосредственно не влияет на работу и материальное вознаграждение медицинского персонала.

Несмотря на рост количества публикаций, расширение предметного поля исследований, социологические методы используются недостаточно (в основном только анкетные опросы – 87% публикаций), выборка, достоверность, ошибка выборки, зачастую не рассчитываются или данные о них не приводятся, репрезентативность не обосновывается и т. д.

Современные исследования ПР развиваются по трем основным направлениям: информационному, управленческому, структурному.
Минимальные требования к ПР устанавливаются на базе обязательных стандартов. Именно стандарты являются основой для регулирования качества процесса оказания медицинской помощи, технологического и инструментального качества. Тем не менее, определение стандартов не решает всех проблем некачественного оказания медицинской помощи, так как не учитывает ограниченность ресурсной базы, человеческий и другие факторы, способные оказывать значительное влияние на результат лечения.

На основании сказанного, делается вывод о том, что несмотря на достаточную изученность возможностей повышения ПР врача в литературе, приоритет остается за развитием методик медико-социологических исследований и мониторингом общественного мнения, как наиболее гибком, оперативным и недорогим механизмом управления на основе осуществления постоянной обратной связи с населением, потребителями медицинских услуг.

В главе II «МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ» выделены два параграфа. В первом – «Характеристика исследовательского поля» - дается описание стоматологической службы Волгоградской области, где проводилось исследование. В настоящее время в Волгоградской области работают: стоматологов – 210 , ортодонтов – 28, детских стоматологов – 191, терапевтов – 544, хирургов – 88, челюстно-лицевых хирургов – 14, ортопедов – 247, зубных врачей – 15. Итого врачей – 1477. Обеспеченность врачами – стоматологами МУЗ и ГУЗ стоматологических учреждений составляет 5.5. С учетом, стоматологов, работающих в частных стоматологических учреждениях (их более 500 человек), обеспеченность составляет 7.5. 62 % врачей-стоматологов имеют квалификационные категории: 336 – 41%; 344 – 42%; 130 – 16%. В работе приведена таблица «Средне-областные качественные показатели работы врачей-стоматологов на лечебном приеме»:

Средне-областные качественные показатели работы врачей-стоматологов на лечебном приеме

В §2 «Методы исследования» отмечается, что специфика работы требовала применения таких социологических методик как анкетирование, контент-анализ, событийный подход с математико-статистической обработкой эмпирических данных. Исследование проводилось на базе стоматологических поликлиник г. Волгограда в период с сентября 2004 по май 2006 года. Было опрошено 200 врачей-стоматологов. При этом не делалось различия между теми, кто являлся сотрудником университета и сотрудниками стоматологических поликлиник, поскольку зачастую респонденты совмещали эти функции. Обязательным являлось одно - все опрошенные обслуживали то количество пациентов, которое предусматривается нормативами (выполнение 25 УЕТ).

Среди опрошенных преобладали женщины - 54% (108 человек). В выборке сохранено гендерное распределение, типичное для работоспособного населения России в данный временной отрезок. Возраст респондентов соответствовал реальной возрастной дисперсии в стоматологических организациях региона: от 23 до 35 лет - 105 (53%), от 36 до 45 лет - 58 (29%) , от 46 и старше - 37 (18%). Следует отметить, что такое распределение имеет именно региональный, а не федеральный характер и объясняется высокой востребованностью выпускников стоматологического факультета ВолГМУ в практическом здравоохранении (в масштабах страны стоматологи "старше"). В отношении респондентов соблюдались нормы конфиденциальности и уважения автономии.

Из разновидностей системного анализа для изучения конфликтов в медицинской практике наиболее близок системно-ситуационный анализ. В качестве единицы системно-ситуационного анализа используется профессиональная роль врача-стоматолога. В качестве коррелята использовалась социальная роль врача-стоматолога.

Глава III «ИНТЕГРАЦИЯ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ РОЛЕЙ В СТОМАТОЛОГИИ» содержит результаты собственных исследований автора и их обсуждение.

§1 «Социальный смысл и особенности профессии врача» посвящен обсуждению тех методологических вопросов, которые определили логику исследования. Диссертант согласен с тем, что здравоохранение часто рассматривается как комплекс или система мероприятий социального, медицинского и экономического характера. Некоторые исследователи считают, что здравоохранение выполняет также культурно-воспитательную функцию . Рассматривая здравоохранение как социально-экономическую сферу деятельности, исследователи упускают из виду, что здравоохранение обладает рядом признаков, позволяющих отнести его, в широком смысле, к социальным системам, поскольку его основными элементами являются люди, их нормы и связи, то есть здравоохранение можно рассматривать, исходя из посылки Т. Парсонса, как систему социального взаимодействия множества индивидов, а не просто систему оказания профессиональной медико-санитарной помощи . При этом Т. Парсонс полагает, что можно достаточно четко выделить критерии определения профессиональной роли. Первый из критериев – это требование формализованной специальной подготовки, сопровождающейся институциализированными моделями контроля за адекватностью образования и компетенцией обученных индивидов. Процесс обучения преобладает в передаче интеллектуального компонента, который создает ценностный вектор для профессионала, действующего в рамках инструментальной рациональности. Ярким примером здесь служит врачебная профессия, овладение которой требует многолетнего обучения, заключительным формальным этапом которого является врачебная практика, без права принятия окончательных решений. Этот специфический вид обучения принят только в медицине. Второй критерий – это наличие навыков реализации полученных профессиональных знаний. Третий критерий, который Т. Парсонс называет «заключительный центральный критерий» – это наличие у свободных профессионалов уверенности в том, что их компетенция используется в интересах всей социальной системы, то есть имеет место альтруистическая мотивация труда. Медицинская профессия демонстрирует данную ситуацию во всех аспектах.

Диссертант приходит к выводу, что ситуация в России сейчас уникальная, поэтому классические социологические теории, типа парсоновской, не могут быть применены как удовлетворительные объяснительные гипотезы, но они могут служить моделями оптимизации структурирования социального статуса профессионалов в медицине. Они служат основой для формирования современных представлений о профессиях и профессиональных ролях. И в этом смысле профессия стоматолога все меньше начинает соответствовать идеалу, предложенному Т.Парсонсом. Коммерциализация медицины затронула, прежде всего, стоматологию, где платные услуги в наши дни распространены чрезвычайно широко по сравнению с другими медицинскими спе-циальностями. А если говорить о частных клиниках, то число стоматологических явно превалирует. С ними могут конкурировать разве что клиники пластической хирургии, но и в них не обходятся без стоматологов-хирургов. Возникает вопрос – является ли роль стоматолога чисто профессиональной или она расширяется до границ социальной роли?

Но прежде чем ответить на него, необходимо было выяснить социальные параметры профессиональной роли стоматолога. Это сделано в §2 «Социальные требования к профессиональной роли стоматолога» Диссертант рассматривает общие положения отношений врача и пациента в стоматологии, останавливаясь и на роли медицинской сестры. При этом особо отмечается, что, независимо от узкой специализации, стоматолог должен быть психологом и психотерапевтом, не говоря уже о том, что он обязан хорошо владеть профессиональными навыками. Правильное использование психологических методик, таких как клиентцентрированная и субъектно-ориентированная техники, а также использование вербальных методов, применяемых для создания у пациента новых убеждений, и изменяя уже существующие, помогут сделать рекомендации более значимыми. Нередко посещение стоматологического кабинета связано у больных с отрицательными эмоциями, в чем не последнюю роль играет неправильное с точки зрения деонтологии поведение врача.

В связи с этим в данном параграфе рассматриваются модели взаимоотношения врача и пациента в стоматологии. Отмечается, что нормы, которых придерживается каждая из сторон в ходе регулярных взаимодействий с другой стороной, очерчивают то, что принято называть социальной ролью. Поэтому можно говорить о социальной роли врача и социальной роли пациента. Наличие этих норм и ролей организует дей-ствия сторон: каждая из них, вступая в контакт, более или менее отчетливо представляет себе, чего следует ожидать от другой стороны и, напротив, чего ожидает от нее другая сторона. Такая определенность взаимных ожиданий не только упорядочивает, но и существенно облегчает социальное взаимодействие. Социальная роль врача, а вследствие этого и социальная роль пациента в разных культурах и обществах может пониматься по-разному. В этой связи имеет смысл говорить о различных моделях врачевания. Для описания различных типов взаимоотношения между медицинскими работниками и пациентами американский философ Роберт Витч выделил четыре базовые модели: инженерную, пасторскую (патерналистскую), коллегиальную и контрактную (договорную), которые обсуждаются в диссертации. Но диссертант обращает внимание и на то, что рассмотренные модели взаимоотношений между врачом и пациентом можно классифицировать и по иным основаниям. Их можно различать по тому, каким - монологичным или диалогичным - представляется в них взаимодействие между врачом и пациентом.

В работе характеризуются обязанности врача по отношению к больному, а также принципы биоэтики в различных областях стоматологии. При этом диссертант акцентирует внимание на терапевтической стоматологии как базисной отрасли данной профессиональной деятельности. Делается вывод о том, что существует инвариант требований к профессиональной роли стоматолога, который существенен для всех подгрупп врачей (терапевтов, хирургов, ортопедов, детских стоматологов, ортодонтов). Это качественное стоматологическое обслуживание и выполнение этико-деонтологических требований. Но очевидно, что для реализации такого подхода необходима соответст-вующая материальная база.

Общеизвестно, что низкий уровень оплаты труда негативно отражается на медицинских работниках и их семьях. Дефицит материальных средств приводит к ограничению потребностей и сужению интересов, способствует выработке «комплекса неполноценности», вызывает чувство зависти и раздражения . Эта проблема обсуждается в §3 «Социальные условия адаптации к профессиональной роли стоматолога». Он содержит результаты социологического исследования, участником которого был диссертант. Исследование проводилось в ЮФО в 2005 – 2006 гг. Для его проведения была разработана специальная методика, позволяющая изучить место и роль стоматолога как носителя определенных ценностей, моральных норм и представителя определенной социальной группы, влияние системы материального стимулирования на его медико-экономические и социально-демографические характеристики и определить удовлетворенность населения результатами ее внедрения. Получены следующие данные:

Материальное положение. Основой семейного бюджета врачей-стоматологов преимущественно является доход супруга(-и) (35,5% респондентов). При этом большинство респондентов (78,2%) имеют дополнительный источник дохода, занимаясь другой врачебной деятельностью. Несмотря на это 34,2% врачей имеют среднемесячный доход на каждого члена семьи ниже величины прожиточного минимума.

Условия труда. Лишь 40% стоматологов удовлетворены существующими условиями труда. Основная масса респондентов считает, что имеющиеся условия труда не соответствуют целям и задачам их профессиональной деятельности.
Отношение к работе, взаимоотношения в коллективе. Профессиональная деятельность, по мнению врачей, выступает как средство реализации собственного потенциала (54,3%), а также дает возможность завоевать уважение и признание не только коллег, но и друзей (32,5%).

Образ жизни. Анализ жилищных условий респондентов показал, что 92,1% врачей проживают в отдельных квартирах, при этом только 21,9% опрошенных удовлетворены жилищными условиями своей семьи полностью, 49% – частично и почти третья часть респондентов (29,1%) не удовлетворены своими жилищными условиями.

Итогом исследования стало составление социального портрета врача-стоматолога. Это женщина в возрасте 41-50 лет, работающая в МУЗ около 15 лет. Имеет квалификационную категорию, но при этом хотела бы регулярно повышать (в основном за счет медицинского учреждения) свою квалификацию. Поддерживает дружеские отношения с коллегами по работе, искренне любит свою работу и считает ее нужной и полезной людям, несмотря на то, что не удовлетворена размерами и способом оплаты своего труда. Живет в отдельной квартире со своей семьей. Среднемесячный доход на одного члена не превышает прожиточного минимума. Этим объясняется в основном ее ежедневный рацион питания и досуг. Свое свободное время проводит перед телевизором за просмотром сериалов, которые помогают снять стресс, накопившийся во время работы. Имея два выходных дня в неделю, хотела бы посещать театр, кино, концерты и выставки. Наиболее распространенным способом проведения отпуска является отдых с семьей на даче. Оптимистка, которая, несмотря на наличие хронических заболеваний (в основном профессионального характера), оценивает свое здоровье как хорошее. Однако по объективным причинам – сильная загруженность, недостаток свободного времени, отсутствие необходимых условий и финансовых средств – мало заботится о своем здоровье, не придерживается принципов рационального питания, не делает ежедневную утреннюю зарядку, но и не курит. Диссертант предполагает, что проведение подобного исследования на базе частных стоматологических клиник могло дать другие результаты, но такого исследования не проводилось.

По мнению диссертанта, не меньшее значение, чем социальные (преимущественно, материальные) факторы адаптации к профессиональной роли стоматолога и ее внутренней дифференциации, играют факторы психологические. Они обсуждаются в §4 «Психологические особенности профессиональной роли стоматолога» Психологическое исследование профессиональной роли стоматолога проведено с целью выявления и оценки профессионального стресса у практикующих врачей-стоматологов, в задачи исследования входило изучить влияние стресса на качество работы стоматолога с тревожными больными и показать, как взаимоотношения с тревожными пациентами влияют на психоэмоциональное состояние врача.

Главной причиной беспокойства пациента на приеме у стоматолога врачи считают: страх перед болью - 91%; травматичность лечения - 89%; обшие психологические проблемы - 38%; стыд за состояние своих зубов - 28%; экономические проблемы -15,9%. Как было выявлено, лишь очень незначительная часть из тех пациентов, которые боятся лечиться у стоматолога, имеют признаки сложного беспокойства общего характера и демонстрируют тревожность при лечении у стоматолога. Врачи, неправомерно считающие беспокойство общего характера главной причиной тревожного состояния пациента, могут либо проводить недостаточную медикаментозную подготовку, либо назначить избыточную премедикацию, включая общий наркоз, тогда как требуется лишь уделять больному больше времени, терпения и участия. В настоящей работе были обследованы 60 врачей с умеренным уровнем стресса, которые составили 2 группы: 20 врачей (1-я группа) - не проводили премедикацию, а 40 врачей (2-я группа) - проводили премедикацию больных перед лечением. Выявлено, что 84% врачей 1-й группы реагировали более легко и в более сильной степени на состояние тревожных пациентов, чем врачи 2-й группы, причем эта реакция удерживалась во время лечения больных и после него, переходя в 56% случаев в состояние напряжения, а в 20% случаев - в состояние тревожности. Взаимодействие врач- пациент во 2-й группе было более комфортно как для врача, так и для пациента. В этой группе анализ результатов показал, что 85% врачей сохраняли свой пер-вичный ответ к концу лечения больного без указаний на появление у них напряжения или тревожности. У 13% врачей было зафиксировано напряжение, которое связано с большим объемом и большей сложностью работы в данных конкретных случаях.

Выводом данного исследования является тот, что для успешного выполнения профессиональной роли врача-стоматолога необходима специальная психологическая и социологическая подготовка. Отсутствие такой у выпускников наших стоматологических факультетов и вузов негативно влияет на усвоение ими профессиональных ролей.

Выделив социальные и психологические факторы ролевого поведения врачей-стоматологов, диссертант рассмотрел вопрос о дефрагментации этого поведения на примере одной из стоматологических специальностей в §5 «Внутриролевая дифференциация в стоматологии: расширенная роль детского стоматолога».

Профессиональная роль детского стоматолога, пожалуй, самая сложная и многоплановая. Она включает выраженный психолого-деонтологический аспект, и этим отличается от других стоматологических специальностей. Но данная роль характеризуется также бинарностью, нетипичной для других стоматологических профессий. Закладка после-дующих посещений стоматологического учреждения взрослым человеком очень часто зависит от «детского этапа» лечения зубов. Кроме того, очень трудно лечить детей без активной помощи родственников. Обычно ребенка на прием к стоматологу приводят мама или бабушка. Хороший контакт с ними во многом определяет и поведение ребенка во время лечебных или профилактических манипуляций. Особенностями общения с ребенком в соответствии с классической моделью подготовки к лечению является соблюдение методики: «Рассказывай, Показывай, Делай». В диссертации описаны стереотипы и особенности профессиональной роли детского стоматолога по критерию отношения а) к ребенку и б) к родителям ребенка на начальных этапах его контакта со стоматологом. Здесь речь идет о детях младшего и старшего дошкольного возраста. Но есть вторая группа детей – это те, кто уже не впервые сталкивается со стоматологом и имеет определенный опыт. Это те, с кем стоматолог уже может решать задачи лечения в рациональном поле. Речь идет о школьниках.

Диссертант является сторонником концепции Е.Е.Маслак (2003, 2004, 2006), которая выделяет школьных стоматологов в отдельную группу внутри группы детских стоматологов. И это именно та внутриролевая дифференциация, которая заявлена в названии данного параграфа. Роль школьного стоматолога имеет свои характеристики, которые непосредственно связаны с условиями его деятельности. В диссертации характеризуются причины современного кризиса профессии школьного стоматолога: кадровая проблема, финансовые проблемы, материально-технические проблемы, проблема «выгорания» (синдром «burnout») детских стоматологов, проблема «Свободного выбора врача», проблема отсутствия приоритетов стоматологии. Делается вывод о том, что профессиональная роль школьного стоматолога включает и профилактическую деятельность, и организаторские функции, и образова-тельную деятельность, рассчитанную не только на детей, но и на взрослых. Следовательно, профессиональная роль школьного стоматолога может быть охарактеризована как социальная, причем – необходимая в обществе социальная роль.

Но это же можно сказать и о принципиально иной в операциональном плане роли стоматолога-ортопеда, рассмотрению которой посвящен §6 «Расширение границ профессиональной роли врача-стоматолога: ортопедическая стоматология как сфера предоставления медицинских и немедицинских услуг».

Стоматологи-ортопеды занимают особое место в системе медицинского обслуживания. Это определяется следующими обстоятельствами:

• Функциональными особенностями – стоматолог-ортопед производит реконструкцию зубного ряда, в отличие от своих коллег терапевтов и хирургов.

• Экономическими факторами – высокая стоимость данных операций, которые даже во времена бесплатной медицинской помощи оплачивались пациентом.

• Способом адаптации к рыночным условиям – следствием п.2 является менее болезненное, чем для других специалистов вхождение в рынок медико-стоматологических услуг.

• Ролевой зависимостью – ортопед-стоматолог не может реализовать свои функции без реализации своих ролевых функций зубным техником.

Для выявления статусных характеристик стоматолога-ортопеда автором проанализирована работа ортопедической службы Волгоградской области. По Волгоградской области за период с 2003г. по 2005г. были выявлены следующие жалобы и претензии пациентов к качеству оказания ортопедической стоматологической помощи: боль – 26%; качество предварительной санации – 20%; развитие сопутствующего заболевания – 11%; плохая фиксация (съёмных протезов) – 11%; плохая дикция – 9%; дефекты облицовки – 8%; расцементировки – 6%; “плохой протез” – 6%; непереносимость (жжение во рту) – 3%. По мнению комиссии экспертов доля необоснованных претензий пациентов составляет 40% от общего числа заключений, касающихся ортопедии. Основными причинами неудовлетворенности пациентов ортопедическим лечением являются: управленческие недостатки – 30%; несоблюдение деонтологических принципов, сюда же относится дезинформация или неполная информация о предстоящем обследовании, методах лечения, возможных осложнениях, исходах –28%; клинические и диагностические дефекты, связанные с недостаточной квалификацией врачей, низким уровнем применения новых технологии, необходимостью учебы, переподготовки врачей – 17% и 19% соответственно; технологические недостатки, связанные с неправильным изготовлением зубных протезов на лабораторном этапе – 6%.

Диссертант участвовал в исследовании на базе Волгоградской областной стоматологической поликлиники, в ходе которого изучались показатели, характеризующие уровень лечебно-диагностической и профилактической работы ортопедического отделения и технико-экономический уровень производства зубных протезов, проводился фотохронометраж клинических этапов изготовления зубных протезов разных конструкций, на основании которого разрабатывались новые планово-нормативные показатели, более адаптированные к требованиям сегодняшнего дня. Как показал анализ деятельности стоматологического ортопедического отделения, оказывающего специализированную помощь населению, за период 2002-2005 гг. отмечался постоянный устойчивый рост числа первичных и повторных обращений населения за ортопедической стоматологической помощью. При этом повторных обращений регистрировалось примерно в 2—2,4 раза больше, чем первичных. Полученные данные позволили еще раз подтвердить наличие определенной разницы в изготовлении разных видов ортопедических конструкций в платном и бесплатном секторах ЛПУ. В платном секторе врачи изготавливают преимущественно более дорогостоящие и вы-сокотехнологичные конструкции. Кроме того, здесь достоверно чаще, чем в бесплатном секторе, производят эстетические элементы конструкций (металлопластмассовые и металлокерамические коронки), что также является более дорогостоящей работой. Сделан вывод, что реализация функций профессиональной роли в отношении стоматологов-ортопедов требует выхода за ее рамки и приобретения навыков других ролей: психолога, экономиста, художника, в некоторых случаях – менеджера и специалиста по рекламе. Следовательно, можно говорить не просто о профессиональной, но о социальной роли стоматолога-ортопеда.

В §7 «Причины ролевых девиаций в стоматологии и отношение к ним врачей» конфликты в стоматологии рассмотрены как результат двойственного процесса расширения профессиональной роли стоматолога и нарастания ее внутренней дифференцированности.

Проигрывание любой социальной или профессиональной роли предполагает периодические отклонения от нее. Эти отклонения могут быть двух видов – а) недовыполнение или невыполнение роли, соответствующей экспектациям группы и б) избыточность в выполнении роли, которая также может привести к несоответствию ожиданиям или будет свидетельствовать об объективной необходимости расширения границ данной роли. В первом случае эффект всегда негативный, а во втором он может быть как негативным, так и позитивным. В работе рассмотрены только негативные эффекты ролевых нарушений, поэтому они и названы ролевыми девиациями.

Автором проведено исследование, методика которого описана в главе II. Большая часть респондентов (79,5%), участвующих в исследовании отмечают увеличение числа ролевых девиаций в их профессиональной деятельности, что является подтверждением актуальности диссертационного исследования. Но не это главное. Если для молодых врачей трудно проследить динамику ролевой девиации (они-то и отметили отсутствие увеличения их числа), то врачи со стажем неизменно фиксировали нарастание числа ролевых девиаций, что объясняется как объективными факторами - реформирование здравоохранения породило новые формы отношений врача и пациента и, следовательно, новые ролевые девиации, так и субъективными - убеждение в том, что профессиональная роль врача-стоматолога без ролевой девиации не обходится, провоцирует представление о росте числа таких отклонений. Их причины респонденты видят в следующем (рис.1)

Рис 1.

Рис.1.

Диссертант пришел к выводу, что нарушение требований профессиональной роли среди врачей стоматологов в условиях рыночных отношений провоцируются новыми социальными условиями, в которых стоматологи вынуждены брать на себя несвойственные им функции (менеджера, экономиста, психолога) в общении с пациентами. Врачи склонны видеть главную причину ролевых девиаций в своей деятельности в завышенных требованиях пациента к выполнению стоматологом своей профессиональной роли.

В ЗАКЛЮЧЕНИИ подводятся итоги исследования, формулируются выводы и практические рекомендации.

ВЫВОДЫ

1. Среди причин неудовлетворенности своей работой врачи-стоматологи чаще всего указывали следующие: размер заработной платы (99%), условия оплаты труда (75%), отсутствие эффективной системы поощрения за качественный и результативный труд (62,5%), плохая организация труда (37,5%), отсутствие возможности для профессионального роста (24,3%), отношения с руководством (12,5%), отношения с коллегами (11,2%).

2. Анализ жилищных условий респондентов показал, что 92,1% врачей проживают в отдельных квартирах, при этом только 21,9% опрошенных удовлетворены жилищными условиями своей семьи полностью, 49% – частично и почти третья часть респондентов (29,1%) не удовлетворены своими жилищными условиями.

3. Внедрение дифференцированной, экономически эффективной материально и морально подкрепленной системы оплаты труда, а также популяризация медицинской профессии и ориентация врача на ведение здорового образа жизни способствуют адаптации к социальной роли.

4. Для успешного выполнения профессиональной роли врача-стоматолога необходима специальная психологическая и социологическая подготовка. Отсутствие такой у выпускников наших стоматологических факультетов и вузов негативно влияет на усвоение ими профессиональных ролей.

5. Опрос врачей-стоматологов показал их низкую этико-правовую подготовку в вопросах профессиональной деятельности, что может являться причиной ролевых девиаций.

РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Необходимо внести изменения в нормативные документы, в соответствии с которыми предлагается заменить название «стоматологическая специальность» на «стоматологическая профессия», не применять по отношению к стоматологии термин «подотрасль здравоохранения», поскольку изменение социального статуса стоматологов и их деятельности в обществе позволяет говорить об отдельной отрасли здравоохранения и медицины.

2. Необходимо внести изменения в учебные программы додипломного и постдипломного образования врачей-стоматологов, соответствующие их роли как социальной. Речь идет о расширении подготовки в области психологии, социологии, менеджмента, экономики, медицинского права.

3. Целесообразно начинать профессиональную специализацию врачей-стоматологов на ранних стадиях обучения в вузе (с 3-го курса).

4. Целесообразно выделить органы управления стоматологической службы на региональном и местном уровне в отдельные организации, координирующие свою работу с соответствующими органами здравоохранения (аналогично санитарно-эпидемиологической службе).

По материалам диссертации опубликованы следующие научные работы:

1. Воронин В.А., Варгина С.А. Инициативные исследования в социологии стоматологии// Социология медицины, 2007-№1 – 0,2 п.л.

2. Афанасьева О.Ю., Воронин В.А., Табатадзе В.Г. Права пациентов при оказании стоматологической помощи// Социальное и пенсионное право, 2006-№4 – 0,4 п.л.

3. Воронин В.А. Тревожный пациент и отношение к нему врача-стоматолога. Волгоград, 2006 – 1,2 п.л.

4. Воронин В.А. Распределение ролей в современной стоматологии //Материалы конференции молодых ученых ВолГМУ. Волгоград., 2005 – 0,2 п.л.

5. Воронин В.А., Филимонов А.В., Харке В.В., Акимова Н.Д.. Как избежать стоматологических заболеваний.// Новые технологии в стоматологии». Уфа, 2004 – 0,3 п.л.

6. Воронин В.А., Оспанова Г.Б. Некариозные поражения твердых тканей зубов и ортодонтическое лечение несъемной аппаратурой: взаимодействие врача-ортодонта и зубного техника.// Материалы XI всероссийской научно-практической конференции и труды VIII съезда стоматологической ассоциации России. Москва - 2003 г. – 0,2 п.л.

7. Оспанова Г.Б, Сахарова Э. Б., Абрамова О.Ю., Воронин В.А. Профилактика стоматологических заболеваний у пациентов с несъемными ортодонтическими конструкциями: роль врача-ортопеда.// Материалы XI всероссийской научно-практической конференции и труды VIII съезда стоматологической ассоциации России. Москва -2003 г. - 0,2 п.л.

8. Воронин В.А., Абрамова О.Ю., Оспанова Г.Б. Ортодонтическое лечение пациентов с некариозными поражениями зубов с использованием несъемной аппаратуры: медицинские показания и социальные возможности. // ЦНИИ стоматологии 40 лет. История развития и перспективы. М. 2002 - 0,3 п.л.

9. Сахарова Э. Б., Оспанова Г.Б., Абрамова О.Ю., Воронин В.А. Роль врача-стоматолога в профилактике стоматологических заболеваний у пациентов с несъемными ортодонтическими конструкциями. // Стоматология для всех, 2002-№ 2. – 0,3 п.л.

10. Пименов С.В., Алимский А.В., Воронин П.А., Воронин В.А. Состояние стоматологического статуса у ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС (по материалам социологического исследования).// Актуальные вопросы стоматологии. Том LVII. Выпуск 4. Волгоград, 2001 – 0,2 п.л.

11. Маслак Е.Е., Хмызова Т.Г., Воронин П.А., Воронин В.А. Применение жевательной резинки среди молодежи Волгограда (по данным социологического исследования). // Новое в стоматологии, 2001-№7 – 0,3 п.л.

12. Маслак Е.Е., Лунева Н.А., Огонян В.Р., Воронин П.А., Воронин В.А., Елизарова И.В., Рахмаилова О.В. Обоснование необходимости обучения населения правилам гигиенического ухода за полостью рта.// Материалы VI Всероссийской научно-практической конференции «Стоматология XXI века». Москва. 2000 – 0,2 п.л.
Добавить в закладки:  

Класс! Нравится

Вход на сайт