header34


14.00.21 – стоматология

АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук

Волгоград - 2007

Работа выполнена на кафедре ортопедической стоматологии с курсом ортодонтии в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:
кандидат медицинских наук Рыжова Ирина Петровна

Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Данилина Татьяна Федоровна
доктор медицинских наук, профессор Каливраджиян Эдвард Саркисович

Ведущее учреждение:
ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия Росздрава»

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет Росздрава».

Ученый секретарь
диссертационного совета, д.м.н. Л.Д. Вейсгейм

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Профилактика атрофических процессов и сохранение максимально возможного объема тканей протезного ложа, как после оперативного вмешательства, так и под влиянием съемных ортопедических конструкций является одной из актуальной медико-социальных проблем ортопедической стоматологии. (Копейкин В.Н., 1994; Каливраджиян Э.С., 1997, 2003; Лебеденко И.Ю., 2003).

В научной литературе освещается ряд клинических методик лечения больных с применением различных остеопластических материалов с целью восполнения дефектов костной ткани челюстей, возникающих как после различных оперативных вмешательств, так и в результате несвоевременного и нерационального ортопедического лечения (Миргазизов М.З., 1996, 2000, Лосев Ф.Ф., 2002; David L.C., 2000; Marxer M., Kessler M., 2001).

Однако, хорошо известно, что метаболизм в костной ткани тесно связан и с механическими нагрузками, которые стимулируют костеобразование. Совершенно очевидно, что при наличии дефектов в зубном ряду механическая нагрузка на альвеолярную кость снижается либо отсутствует вовсе, что способствует прогрессированию атрофии костной ткани. Своевременное и рациональное ортопедическое лечение в этом случае имеет весьма ценное лечебно-профилактическое значение (Галиева Э.И., 1997; Цимбалистов А.В. 2000; Данилина Т.Ф., 2000; Ряховский А.Н., 2005).

По данным научной литературы в настоящее время у 70 % населения России в возрасте 20-50 лет нарушена целостность зубных рядов. При этом нуждаемость в ортопедическом лечении съемными протезами среди этой категории пациентов достаточно высокая и составляет от 33 до 58 % (Жулев Е.Н., 1995; Дойников А.И., 1998). Таким образом, изготовление съемных протезов относится к категории наиболее востребованных видов ортопедической помощи (Лебеденко И.Ю., 2004; Жолудев С.Е., 2002; Брагин Е.А., 2003).

Однако, съемные протезы являются комбинированными раздражителями тканей протезного ложа. Помимо лечебного эффекта, они способствуют развитию атрофических процессов слизистой оболочки и костной ткани челюстей (Дойников А.И., 1979, 1981; Трезубов В.Н., Жулев Е.Н., 1997). Атрофические процессы, происходящие в области вершины альвеолярной части челюстей, обусловлены неравномерным распределением жевательной нагрузки на подлежащие ткани и механическим сдавливанием слизистой оболочки протезного ложа жестким базисом съемного протеза (Каливраджиян Э.С., 2003; Арутюнов С.Д., 2005).

Известны многочисленные работы по применению эластичных пластмасс для изготовления двухслойных базисов съемных пластиночных протезов, что позволяет повысить эффективность протезирования (Уруков Ю.Н., 1995; Чиркова Н.В., 2003; Марченко И.И., 2005). Но мягкие полимеры имеют и свои недостатки, а, следовательно, вопрос профилактики постэкстракционной атрофии остается нерешенным.

Таким образом, решение проблемы сохранения оптимального объема тканей протезного ложа для последующего рационального протезирования продолжает оставаться актуальной до настоящего времени.

Цель исследования – повышение эффективности ортопедического лечения больных с частичной утратой зубов с применением комплекса профилактических мероприятий, направленных на снижение атрофических процессов в костных тканях протезного ложа.

Задачи исследования:

1. Изучить возможности оптимизации репаративной регенерации костной ткани челюстей с использованием аутоплазмы крови, обогащенной тромбоцитами и белками фибриновой группы у пациентов с постэкстракционными дефектами.

2. Разработать методику подготовки протезного ложа к протезированию.

3. Провести сравнительный анализ результатов протезирования больных с предварительной подготовкой костной ткани челюстей и без нее.

4. Оценить динамику атрофических процессов в челюстных костях при разных методиках подготовительного этапа к ортопедическому лечению съёмными конструкциями и предложить наиболее эффективный способ профилактики атрофических процессов в тканях протезного ложа.

Научная новизна исследования.

Впервые предложена комплексная профилактика атрофических процессов в тканях протезного ложа с использованием аутоплазмы крови и двухслойных съемных протезов.

Разработана методика изготовления раннего двухслойного съемного протеза (рац. предложение № 1667-05).

Впервые предложен способ получения индивидуальной ложки методом термоформования (патент на изобретение № 2294173).

Модифицированы методы исследования площадей зон воспаления слизистой оболочки протезного ложа (рац. предложение № 1745-07), рентгенологического исследования атрофических процессов костной ткани челюстей под влиянием съемных ортопедических конструкций в динамике (положительное решение о выдаче патента № 2005136347, рац. предложение № 1746-07), биометрический способ изучения атрофических процессов тканей протезного ложа.

Доказана эффективность предложенной методики комплексной подготовки тканей протезного ложа к протезированию.

Практическая ценность работы.

Разработаны рекомендации по применению аутоплазмы с целью оптимизации процессов заживления на этапах подготовки тканей протезного ложа к рациональному протезированию.

Предложен эффективный способ профилактики атрофических процессов в тканях протезного ложа.

Модифицированы клинические и лабораторные методы наблюдения за постоперационной областью в процессе заживления и на этапах рационального протезирования, что позволяет проводить динамический контроль за эффективностью проведенного лечения.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Возможности оптимизации репаративной регенерации костной ткани челюстей при использовании аутоплазмы крови обогащенной тромбоцитами и белками фибриновой группы.

2. Методика комплексной подготовки протезного ложа к ортопедическому лечению съёмными конструкциями, направленная на профилактику атрофических процессов.

3. Сравнительная оценка динамики атрофических процессов в челюстных костях под базисами съемных протезов при разных методиках подготовительного этапа к ортопедическому лечению.

4. Предложенная методика комплексной подготовки тканей протезного ложа к протезированию является наиболее эффективной в плане профилактики атрофических процессов.

Внедрение результатов исследования.

Результаты исследований внедрены в практику работы стоматологических медицинских подразделений г. Курска и Курской области: МУЗ ГБ № 3, МУЗ ГБ №6, ОГУЗ «Городская стоматологическая поликлиника», ОГУЗ «Областная стоматологическая поликлиника», в стоматологическую поликлинику ВГМА им Н.Н. Бурденко. Полученные данные используются в учебном процессе кафедры ортопедической стоматологии с курсом ортодонтии, в клинической практике КДП КГМУ.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 71-й научной конференции молодых ученых КГМУ и сессии Центрально-Черноземного научного центра РАМН. - Курск: КГМУ, 2006г., ассоциации врачей стоматологов г. Курска и Курской области 2006, 2007 гг., 72-й научной конференции молодых ученых КГМУ и сессии Центрально-Черноземного научного центра РАМН. - Курск: КГМУ, 2007г., межкафедральном совещание кафедр ортопедической стоматологии с курсом ортодонтии КГМУ, ортопедической стоматологии ВГМА им. Н.Н. Бурденко, терапевтической стоматологии КГМУ, хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии КГМУ, 2007 г.

Диссертационная работа выполнена в рамках комплексной темы НИР Курского государственного медицинского университета «Проблемы стоматологии и оториноларингологии». Номер государственной регистрации.

Публикации. По теме диссертационной работы опубликовано 10 научных работ из них 3 в изданиях, поддерживаемых ВАК, оформлено 3 рационализаторских предложения, получен 1 патент на изобретение, 1 положительное решение о выдаче патента.

Структура и объем работы. Диссертационная работа изложена на 141 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 28 таблицами и 43 рисунками. Список литературы содержит 236 источник, в том числе работ 175 отечественных и 61 зарубежных авторов.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Выполненная работа основана на результатах лечения и проведенных исследований 73 пациентов обоего пола в возрасте от 30 до 70 лет, находившихся на амбулаторном лечении в стоматологический поликлинике Курского государственного медицинского универ-ситета и на базе стоматологического отделения областной клинической больницы г. Курска. Распределение пациентов по возрасту и полу представлено в таблице 1.

Таблица 1.

Таблица 1.

Согласно цели и задачам исследования было сформировано четыре группы больных. Характеристика и численность исследуемых групп представлена в таблице 2.

Таблица 2.

Таблица 2.

Всего было удалено 116 зубов. Больные имели физиологические виды прикуса и различные дефекты зубного ряда по классификации Кеннеди. Было изготовлено 92 съемных пластиночных протезов, из них 53 на нижнюю челюсть и 39 на верхнюю челюсть. Обследование больных проводили по общепринятой схеме, используя традиционные клинические и параклинические методы исследования. Перед протезированием особое внимание уделяли подготовке тканей пародонта. Производилось снятие зубных отложений, больные инструктировались о надлежащей гигиене полости рта на период лечения и дальнейшего пользования ортопедической конструкцией.

После оперативного вмешательства с целью изучения влияния аутоплазмы обогащенной тромбоцитами и фибрином на процессы заживления костной раны с помощью клинических методов исследования определяли степень болезненности, наличие отечности, зоны воспаления.

Методика временного протезирования.

Методика временного протезирования заключалась в раннем наложении, на следующие сутки после хирургической санации, временной съемной конструкции и состояла из следующих основных этапов.

1) Осмотр и обследование пациента с определением показаний к удалению зубов. Снятие оттисков. Изготовление гипсовых моделей. Определение центральной окклюзии.

2) Лабораторное изготовление временного съемного пластиночного протеза.

3) Подготовка аутоплазмы крови пациента для использования в ходе операции. Оперативное вмешательство.

4) Наложение временного съемного пластиночного протеза, который в зависимости от исследуемой группы имел свои конструкционные особенности.

При ортопедическом лечении больных в качестве основных оттискных материалов использовали альгинатные массы, так как они обладают малой компрессией, хорошей воспроизводимостью тканей протезного ложа и имеют необходимое рабочее время, что позволяет качественно отобразить топографию тканей переходной складки, кроме того, это относительно недорогой материал. При протяженных дефектах зубных рядов и сложных анатомо-топографических условиях возникала необходимость в получении качественных функциональных оттисков. Изготовление индивидуальной ложки в этом случае осуществлялось методом термоформования по предложенной нами методике (патент на изобретение № 2294173). В качестве оттискного материала использовали силиконовую массу Express Penta Putty \ Ultra-Light Body фирмы 3M ESPE.

Гипсовые модели отливали в интервале 15 минут после выведения оттиска из полости рта, на вибростолике. Для обеспечения меньшей деформации оттиска и получения более точной модели оформление цокольной части проводили с использованием силиконовых форм. Определение центральной окклюзии осуществляли с помощью восковых прикусных валиков по традиционной технологии. Далее гипсовые модели верхней и нижней челюстей устанавливали в артикулятор и приступали к этапу подготовки рабочей модели. Для этого зубы, подлежащие удалению, срезали строго по уровню слизистой оболочки с закруглением по форме альвеолярного гребня или альвеолярной части. Оставшиеся углубления по зубодесневой бороздке выравнивали гипсом не ниже десневого края. Затем изготавливали съемный пластиночный протез по традиционной технологии. При этом использовали базисную акриловую пластмассу «Фторакс», гарнитуры искусственных пластмассовых зубов, а также кламмерную проволоку диаметром в сечении 1,0 мм.

Для изготовления мягкого слоя использовали эластичный подкладочный материал «Coe-Soft» GC. При этом для получения мягкого слоя на поверхности протеза, прилегающей к протезному ложу, в области оперативного вмешательства сошлифовывали базис на 2мм с целью создания места под эластичный материал «Coe-Soft» GC. Дополнительно с целью более прочного соединения жесткого и мягкого материалов, делали насечки по внешнему краю протеза. Получение мягкого слоя осуществляли на предварительно подготовленной гипсовой модели на следующие сутки после хирургического вмешательства (рац. предложение № 1667-05).

Стерилизацию протезов осуществляли путем погружения на 60 мин. в 6 % перекись водорода, далее протез вынимали и обрабатывали поверхность базиса 5% водно-спиртовым раствором йода, а затем повторно погружали в 3% раствор перекиси водорода на 10 мин.

Морфологическое исследование аутоплазмы крови, обогащенной тромбоцитами и белками фибриновой группы.

Для получения аутогенной плазмы крови обогащенной тромбоцитами и белками фибриновой группы использовали безвибрационную центрифугу «ЕВА 20» (Hettch, Германия). Кровь больного в количестве 9 мл забирали в стерильные вакуумные пробирки из локтевой вены и центрифугировали со скоростью 2400 оборотов в минуту в течение 12 мин. После окончания этапа центрифугирования крови визуально в пробирке определяется три фракции.

Морфологической исследование аутоплазмы крови проводилось на базе кафедры патологической анатомии (зав. кафедрой к.м.н., доцент В.Т. Дудка). Для этого, полученный после центрифугирования крови материал фиксировали в 10% нейтральном формалине. Использована заливка в парафин и изготовление свежезамороженных срезов в криостате.

Гистологические срезы толщиной 7 мкм окрашивали «влажным методом» по Романовскому. Перед окраской срезы предварительно хромировали и обрабатывали сулемой (по Вайлю). Окраску срезов производили свежеприготовленным раствором красителя (1 капля на 1 мл дистиллированной воды) в термостате при температуре 37?С в течение 2 часов, дифференцировали под контролем микроскопа в 70-градусном спирте, обезвоживали, проводили через ксилол и заключали в канадский бальзам.

Методика комплексной профилактики атрофических процессов в тканях протезного ложа после оперативного вмешательства.
Пациентам четвертой группы подготовительный этап лечения проводился по предложенной нами методике комплексной профилактики атрофических процессов в тканях протезного ложа. Данная методика заключается в использовании аутоплазмы крови, обогащенной тромбоцитами и белками фибриновой группы в ходе хирургической санации для оптимизации процессов заживления тканей протезного ложа и раннем восстановлении образовавшегося дефекта зубного ряда временным двухслойным съемным пластиночным протезом.

После составления плана лечения, изготовления временного съемного протеза с жестким базисом, согласовывали с хирургом срок оперативного вмешательства.

Оперативное вмешательство проводили в хирургическом отделении. Удаление зубов старались осуществлять под проводниковой анестезией с целью исключения отека характерного для инфильтрационной анестезии. В качестве местного анестетика использовали препараты с невысоким содержанием вазоконстрикторов «Septanest 1:200000» (Septodont), «Ubistesin» (3M ESPE). Для снижения риска послеоперационных осложнений перед оперативным вмешательством применяли антисептический ополаскиватель полости рта “ОЭЗ ВладМиВА” (Россия) или слабый раствор Kn.

Оперативное вмешательство при этом осуществляли по возможности с минимальной травмой костной ткани и слизистой оболочки окружающих зуб. После экстракции зубов проводился тщательный кюретаж лунок зубов. Острые края перегородок и стенки альвеол сглаживали хирургической фрезой. Для заполнения небольших постэкстракционных дефектов костной ткани использовали ранее полученную среднюю фракцию аутоплазмы единым сгустком. При наличии объемных дефектов дополнительно из верхней фракции плазмы, бедной тромбоцитами, изготавливали мембрану путем сдавливания между стерильными шариками, которую затем адаптировали сверху сгустка и подшивали к слизистой оболочке синтетической нерассасывающейся нитью “Vicryl” на атравматической игле размером 0000-00000.

На следующие сутки после хирургического вмешательства с помощью альгинатных оттискных масс снимали анатомический рабочий оттиск и отливали гипсовую модель. Поскольку изготовление временной съемной конструкции, четко соответствующей рельефу протезного ложа непосредственно после оперативного вмешательства, решает только часть поставленных задач, и не дает возможности получить оптимальный и желаемый рельеф тканей постэкстракционного участка для постоянного протеза, перед изготовлением мягкого слоя, мы проводили предварительную подготовку рабочей гипсовой модели. Для этого по вершине альвеолярного гребня челюстной кости путем воскового моделирования выравнивали и придавали желаемый рельеф постоперационного участка.

Затем на внутреннюю поверхность базиса временного протеза шпателем наносили приготовленную согласно инструкции фирмы производителя эластичную пластмассу «Coe-Soft» GC, и фиксировали протез на ранее подготовленной гипсовой модели в положении центральной окклюзии. После окончания полимеризации протез снимали и обрезали избыток материала. Затем подвергали стерилизационной обработке и накладывали на протезное ложе.

Методы исследования состояния тканей протезного ложа.

С целью объективного подтверждения эффективности комплексного применения аутоплазмы крови и наложения двухслойных временных съемных пластиночных протезов после оперативного вмешательства проводилось исследование показателей площадей зон воспаления слизистой оболочки, рентгенологическое исследование и биометрическое изучение гипсовых моделей.

Для изучения динамики воспалительных состояний слизистой оболочки протезного ложа в области постоперационного дефекта применялась усовершенствованная методика исследования зон воспаления слизистой оболочки протезного ложа под базисами временных съемных протезов (рац. предложение № 1745-07).

Методика заключается в проведении окрашивания слизистой оболочки постоперационного дефекта раствором Шиллера-Писарева, с последующим количественным анализом зоны воспаления с использованием компьютерной программы «Image Tool». Данное исследование проводили в сроки на 3, 7, 14 и 30 сутки после фиксации временных протезов.

Для контроля за ходом репаративной регенерации костной ткани постоперационных дефектов мы использовали: метод компьютерной томографии, компьютерную радиовизиографию, а также с помощью разработанной методики рентгенологического исследования с использованием маркеров определяли интенсивность атрофических процессов тканей протезного ложа после постоянного протезирования.

С помощью метода компьютерной томографии, которое проводилось на базе компьютерно-томографического отделения ОКБ г. Курска (зав. отделением д.м.н., профессор И.С. Пискунов), изучались такие характеристики костной ткани челюстей, как ширина альвеолярного отростка и альвеолярной части в вертикальном и щечно-язычном направлениях, объем костной ткани над нижнечелюстным каналом или ниже дна гайморовой пазухи, плотность костной ткани челюстных костей в зоне постоперативной области. Данное исследование проводилось сразу же после хирургического вмешательства, а также через 3 и 5 месяцев. После чего оценивали изменения данных параметров в динамическом наблюдении.

Радиовизиографические прицельные снимки выполняли в сроки на 14, 30 сутки, а также через 3 и 6 месяцев после оперативного вмешательства. При этом использовалась система цифровой компьютерной рентгенографии «Sens-A-Ray» фирмы «SUAN» с пакетом программного обеспечения. Для изучения изменений плотности костной ткани в процессе заживления постэкстракционного дефекта при радиовизиографическом исследовании применяли функцию денситометрии с использованием компьютерной программы WCIF Imeg J (рац. предложение № 1746-07).

Для точного наблюдения за динамическими изменениями костной ткани в одних и тех же интересующих фрагментах денситограммы с течением времени нами была предложена методика оценки показателей денситометрии при радиовизиографическом исследовании в динамическом наблюдении. В основе данной методики лежит определение денситометрических показателей с использованием полимерной сетки с размерами ячеек 3x3мм?, которая при условии идентичной съемки с помощью позиционера и дает возможность определять плотность костной ткани интересующих нас фрагментов в динамическом наблюдении.

Для изучения динамики атрофических процессов в отдаленные сроки под влиянием постоянных съемных ортопедических конструкций нами была предложена методика рентгенологического исследования с использованием маркеров (решение о выдаче патента № 2005136347). Для этого на интересующий участок протезного ложа и внутреннюю прилегающую поверхность базиса съемного протеза в этих же проекциях соответственно фиксировали рентгеноконтрастный медный эмальпровод, диаметром 0,2 мм. (ЭП), выполняющий роль маркера. Затем больному проводили рентгенологическое исследование. Степень атрофии костной ткани оцениваем по рентгеновскому снимку, измеряя расстояние между двумя тенями от маркеров при помощи линейки или штангенциркуля, так же получаем информацию и о толщине слизистой оболочки протезного ложа. Предложенная методика исследования дает возможность использовать любой доступный вид рентгенологического исследования: радиовизиографию или ортопантомографию и в абсолютных числах оценить интенсивность атрофических процессов в тканях протезного ложа под влиянием съемных ортопедических конструкций, а, следовательно, получить оценку эффективности проведенного лечения, и при необходимости вовремя скорректировать его для достижения оптимального результата. Данная методика, использовалась с целью динамического наблюдения в отдаленные сроки рационального ортопедического лечения, через 12 и 24 месяцев пользования постоянной конструкцией.

Для оценки интенсивности атрофических процессов костной ткани в области постоперационного дефекта при разных способах подготовительного этапа тканей протезного ложа к ортопедическому лечению нами был усовершенствован известный биометрический способ изучения атрофических процессов в челюстных костях с помощью индивидуально изготовленных капп-шаблонов (рац. предложение №173 -06).

Для этого снимаем анатомический оттиск с использованием альгинатных масс и отливаем контрольную гипсовую модель. Далее на ней отмечаем точки исследования, готовим модель и методом термоформования из прозрачного термопласта толщиной 0,5мм получаем индивидуальную каппу, которую затем обрезаем строго по краю цоколя контрольной модели, а соответственно контрольным точкам исследования, в каппе делаем перфорационные отверстия. Затем, каппу, полученную на 7 сутки после оперативного вмешательства, используем в качестве шаблона, путем накладывания ее на последующие гипсовые контрольные модели, которые изготавливают по оттискам снятым у того же пациента на 14 сутки, через 1, 3 и 6 месяцев после оперативного вмешательства. Каппа, изготовленная на момент фиксации постоянного съемного протеза, будет служить шаблоном сравнения для гипсовых моделей, полученных через 6, 12 и 24 месяца после постоянного протезирования, что дает возможность проследить за интенсивностью атрофических протезов под влиянием постоянной конструкции при различных способах подготовительного этапа. Высота шаблона, при этом определяет высоту цоколя у всех последующих моделей, что позволяет безошибочно определить идентичные контрольные точки на исследуемых моделях. Далее, для проведения измерений используем параллелометр, дополненный устройством со стрелочным механизмом ценой деления 0,01мм, внутри которого размещают стержень, заканчивающийся сферическим щупом. Диаметр щупа равен 1мм. Измерительный стержень, погружаем в перфорационные отверстия индивидуальной каппы до соприкосновения щупа с поверхностью модели. Индикатор отмечает глубину погружения щупа относительно шаблона.

Статистическая обработка полученных результатов исследования.

Сбор и обработка информации проходила в два этапа. На первом этапе заполнялись медицинская карта стоматологического больного (форма №043/У), а также специально для этого разработанные протокол оперативного вмешательства и карта обследования. Статистическую обработку результатов исследования проводили с помощью статистического пакета программы "MEDSTAT" на персональном компьютере IBM "Pentium".

Результаты собственных исследований и их обсуждение.

Результаты морфологического исследования аутоплазмы крови, обогащенной тромбоцитами и белками фибриновой группы.
При гистологическом исследовании материала, полученного после центрифугирования крови, установлено, что морфологически он представлен в виде трех четко идентифицируемых слоев, расположенных друг над другом в следующей последовательности (снизу вверх): первый слой состоит из эритроцитов, которые как наиболее тяжелые при центрифугирования осаждаются в самом низу пробирки (1а) и расположенных над ними белых клеток крови (1б), средний слой представляет собой насыщенную тромбоцитарную массу (2), верхний наиболее массивный слой – это плазма бедная тромбоцитами, представляет слой из фибрина и плазменных белков (3) (рис. 1. а, б). Следует отметить, что при центрифугировании не все тромбоциты осаждаются в третьем слое, а часть из них обнаруживается в толще рыхлых масс фибрина (4 слой) в агрегированном состоянии в виде очаговых скоплений.

Морфология материала, полученного после центрифугирования крови: Микрофото. 1а – слой из эритроцитов, 1б – слой из белых клеток крови, 2 – слой, представляющий собой насыщенную тромбоцитарную массу, 3 – широкий слой из фибрина и плазменных белков. Окраска «влажным методом» по Романовскому. Увеличение: а – х100, б – х400.

Рис. 1. Морфология материала, полученного после центрифугирования крови: Микрофото. 1а – слой из эритроцитов, 1б – слой из белых клеток крови, 2 – слой, представляющий собой насыщенную тромбоцитарную массу, 3 – широкий слой из фибрина и плазменных белков. Окраска «влажным методом» по Романовскому. Увеличение: а – х100, б – х400.

Таким образом, в результате центрифугирования тромбоциты, содержащие факторы роста, в наибольшем количестве концентрируются в средней фракции крови, которую после выделения мы и будем использовать для заполнения постэкстракционных дефектов костной ткани.

Обсуждение результатов клинического обследования.

Анализ данных клинического обследования позволяет сделать вывод о том, что степень болевой реакции, сроки эпителизации раневой поверхности (рис. 3), а также период адаптации к ранней съемной конструкции были минимальны у пациентов основной группы. В отдаленные сроки постоперационные альвеолярные участки челюстей приобретали ровный без костных выступов рельеф.

Это свидетельствует о том, что комплексное использование аутоплазмы крови, обогащенной тромбоцитами и белками фибриновой группы для заполнения постоперационных дефектов и последующего раннего наложения съемной ортопедической конструкции с эластичным слоем значительно снижает постоперационный дискомфорт и травматизм, способствует обеспечению гемостаза, ускоряет заживление раневой поверхности, кроме того, ранее восстановление и рациональное распределение жевательной нагрузки способствует формированию оптимального рельефа альвеолярной кости.

Сроки эпителизации постэкстракционной раневой поверхности у пациентов разных исследуемых групп.

Рис. 3. Сроки эпителизации постэкстракционной раневой поверхности у пациентов разных исследуемых групп.

Обсуждение результатов исследования воспалительной реакции слизистой оболочки протезного ложа.

На процессы регенерации и интенсивность воспалительной реакции раневой поверхности тканей протезного ложа сильное влияние оказывают повреждающие воздействие внешних факторов, а также неравномерное распределение жевательного давления на подлежащие ткани, вызываемое участками несоответствия внутренней поверхности базиса раннего съемного протеза и рельефа постоперационной области протезного ложа.

На рисунке 4. представлена сравнительная оценка зон воспаления слизистой оболочки в области раневой поверхности на 3, 5, 7, 10 сутки после оперативного вмешательства.

Анализ полученных данных выявил следующую динамику. Так на третьи сутки, у пациентов всех групп, в 100% случаев были выявлены зоны острого и хронического воспаления. При этом наблюдалось значительное преобладание интенсивного буро-фиолетового оттенка, что указывает на наличие острой воспалительной реакции.

Результаты исследования площадей зон воспаления у пациентов разных исследуемых групп.

Рис. 4. Результаты исследования площадей зон воспаления у пациентов разных исследуемых групп.

У пациентов первой группы среднее значение воспалительной реакции на третьи сутки после оперативного вмешательства в среднем составило 149,8±23,6мм? (p<0,05), у пациентов второй группы 140,5±21,6мм? (p<0,05), а у пациентов третьей и четвертой групп 105,7±11,12мм? (p<0,05) и 93,05±9,85мм? (p<0,05) соответственно. Таким образом, уже на третьи сутки очевидно преимущество использования в ходе хирургической санации аутогенной плазмы крови, обогащенной тромбоцитами и белками фибриновой группы в сравнении с традиционными методами оперативного вмешательства, когда заживление лунок происходит под кровяным сгустком.
На 5 сутки у пациентов первой группы среднее значение воспалительной реакции уменьшился на 33 % от исходной величины, у пациентов второй группы на 36 %, на 50,1 % у третьей и на 54,5 % у пациентов четвертой группы.

К концу недели, на 7 сутки произошло значительное снижение показателя площади воспаления слизистой оболочки протезного ложа в областях оперативного вмешательства у пациентов всех групп. У пациентов второй группы этот показатель был в 1,6 раза ниже, чем у пациентов первой группы, в третьей группе в 4,3 раза, а у пациентов четвертой группы в 18,8 раз. Таким образом, минимальным, со значительным преимуществом, данный показатель был у пациентов четвертой группы, где в ходе подготовки опорных тканей протезного ложа к постоянному протезированию для заполнения постоперационных дефектов мы использовали аутоплазму крови, в комплексе с последующим раннем наложением съемной ортопедической конструкции с эластичным слоем.

На 10 сутки среднее значение воспалительной реакции у пациентов первой группы составило 14,12±5,9мм? (p<0,05), у пациентов второй группы 7,24±4,32мм? (p<0,05), а у пациентов второй и третьей групп зоны воспаления вообще неопределялись.

Таким образом, среднее значение воспалительной реакции на протяжении первых двух недель наблюдения было минимальным у пациентов четвертой группы. Анализ полученных результатов исследования позволяет сделать вывод о том, что предложенный способ комплексной подготовки тканей протезного ложа к рациональному ортопедическому лечению имеет ряд преимуществ в сравнении с другими способами. Прежде всего, это оптимизация процессов заживления раневой поверхности, предупреждение повреждающего воздействия внешних факторов, а также рациональное распределение жевательного давления на подлежащие ткани, за счет более точного соответствия рельефу постоперационной области протезного ложа.

Обсуждение результатов изучения репаративных процессов костной ткани челюстей с использованием рентгенологического метода.
Сравнительная оценка данных компьютерной томографии представлена в таблице 3.

Таблица 3. Результаты компьютерной томографии.

Результаты компьютерной томографии.

По данным таблицы видно, что восстановительные процессы костной ткани в случае использования аутоплазмы более интенсивно протекали в первые 3 месяца после оперативного вмешательства, а в последующий период интенсивность костеобразования была значительно ниже, в отличие от пациентов после традиционной хирургической санации. Данный факт, говорит о том, что основной период восстановления костной ткани у пациентов третьей и четвертой групп протекал именно в первые 3 месяца после оперативного вмешательства.

Изменение высоты челюстной кости на 3 месяц после оперативного вмешательства у пациентов второй группы было на 11% больше чем у пациентов первой группы, в третьей группе на 39%, а в основной на 47,6 % больше чем у пациентов первой группы. На 5 месяц высота челюстной кости в сравнении с первой группой в среднем изменилась на 9,1% больше у пациентов второй группы, на 14,4% больше у пациентов третьей, и на 17,4% больше у пациентов четвертой группы.

Изменение ширины челюстной кости на 3 месяц после оперативного вмешательства у пациентов второй группы было на 9,2%, в третьей группе на 30,2%, а в основной на 38,1 % больше чем у пациентов первой группы. На 5 месяц ширина челюстной кости в сравнении с первой группой в среднем изменилась на 8,2% больше у пациентов второй группы, на 13,2% больше у пациентов третьей, и на 16,3% больше у пациентов четвертой группы.

Таким образом, видно, что процессы костеобразования постэкстракционных дефектов наиболее интенсивно протекали в основной группе больных.

Анализ результатов динамического радиовизиографического наблюдения репаративных процессов костной ткани постэкстракционных дефектов выявил следующую динамику.

На 14 сутки после оперативного вмешательства у пациентов всех групп отмечаются четкие контуры альвеол удаленных зубов. Визуально у пациентов первой и второй исследуемых групп рентгенологическая картина существенно не отличалась. У пациентов третьей и четвертой групп просвет лунок со дна и боковых стенок начинает заполняться новообразованной, незрелой костной тканью. Кроме того, у пациентов четвертой группы начинает определяться трабекулярный костный рисунок.

На 30 сутки у пациентов первой группы контуры альвеол удаленных зубов еще прослеживаются, ткань, заполняющая лунку, визуально однородна, и только в отдельных участках определяется трабекулярность строения новообразованной костной ткани. У пациентов второй группы просвет лунок со дна и боковых стенок начинает заполняться новообразованной костной тканью с крупнопетлистым трабекулярным рисунком. У пациентов третьей группы просвет лунок практически полностью заполнен новообразованной костной тканью с хорошо определяемым крупнопетлистым трабекулярным рисунком, но в области вершины альвеолярной кости костная ткань еще не восстановлена. У пациентов четвертой группы просвет лунок полностью заполнен новообразованной костной тканью с крупнопетлистым трабекулярным рисунком, в области вершины альвеолярной кости костная ткань приобретает отчетливый ровный контур.

При радиовизиографическом исследовании через 3 месяца у пациентов первой и второй групп отмечается размытость контуров лунок удаленных зубов, просвет лунок полностью заполнен новообразованной костной тканью с крупнопетлистым трабекулярным рисунком. Вершина альвеолярной кости еще не восстановлена, но у пациентов второй группы она уже приобретает более ровный контур. У пациентов третьей группы новообразованная костной ткань имеет преимущественно мелкоячеистую трабекулярную структуру, в области вершины альвеолярной кости имеет отчетливый ровный контур. У пациентов четвертой группы структура регенерированной костной ткани в области постоперационного дефекта практически идентична с окружающей костной тканью и имеет мелкоячеистую трабекулярную структуру по всему объему дефекта. Вершина альвеолярной кости имеет более ровный край, чем у пациентов третьей группы.

К 6 месяцам проводимого исследования у пациентов всех групп на радиовизиографических снимках структура регенерированной костной ткани в области постоперационного дефекта практически идентична с окружающей костной тканью и имеет мелкоячеистую трабекулярную структуру по всему объему дефекта.

Результаты денситометрического исследования интенсивности серого тона по данным гистограмм представлены на рисунке 5.
Проводя анализ полученных результатов можно сделать вывод о том, что процессы образования костной ткани постэкстракционных дефектов наилучшим образом протекали у пациентов четвертой группы. Окончательное созревание новообразованной костной ткани в области удаленных зубов у пациентов первой и второй групп наступило к 6 месяцам, а у больных третьей и четвертой уже на 3 месяц после оперативного вмешательства. Средний показатель интенсивности серого тона на 3 месяц у больных третьей и четвертой групп был даже выше чем у пациентов первой и второй групп на 6 месяц. Кроме того, на протяжении всего периода наблюдения данный показатель был максимальным, именно у пациентов четвертой группы, где в ходе оперативного вмешательства мы использовали аутоплазму крови, обогащенную тромбоцитами и белками фибриновой группы в комплексе с последующим ранним наложением временной съемной ортопедической конструкции с эластичным слоем.

Показатели динамического денситометрического исследования костной ткани постоперационного дефекта.

Рис. 5. Показатели динамического денситометрического исследования костной ткани постоперационного дефекта.

Сравнительная оценка результатов исследования интенсивности атрофических процессов тканей протезного ложа после постоянного протезирования представлена в таблице 4.

Таблица 4. Сравнительная оценка результатов исследования атрофии тканей протезного ложа у пациентов разных исследуемых групп спустя 12 и 24 месяца после рационального протезирования.

Сравнительная оценка результатов исследования атрофии тканей протезного ложа у пациентов разных исследуемых групп спустя 12 и 24 месяца после рационального протезирования.

Через год после постоянного протезирования интенсивность атрофических процессов у пациентов второй группы в сравнении с первой была на 8,9% ниже, у пациентов третьей группы на 17,9%, а у пациентов четвертой группы на 27,7% ниже, чем у пациентов первой группы. На второй год пользования постоянными протезами убыль тканей протезного ложа у пациентов первой группы составила 2.0±0.26 мм (р<0,05), у пациентов второй группы 1.79±0.27 мм (р<0,05), что в 1,1 раза ниже чем у пациентов первой группы, у пациентов третьей группы в 1,25 раз ниже первой группы, а у пациентов четвертой группы 1,3 раз. Кроме того, очевиден тот факт, что среднее значение убыли тканей протезного ложа у пациентов третьей и четвертой групп, через два года после постоянного протезирования, практически равно значениям атрофии у пациентов первой и второй групп на первый год использования постоянных протезов. Полученные данные говорят о необходимости перебазировки базисов съемных протезов пациентов первой и второй групп уже через год использования.

Таким образом, на основании полученных результатов компьютерной томографии, радиовизиографии, исследований атрофии костной ткани, можно сделать вывод о том, что предложенный способ комплексной подготовки тканей протезного ложа к рациональному ортопедическому лечению, максимально сокращает период формирования и окончательного созревания новообразованной костной ткани, позволяет добиться формирования оптимальной формы тканей протезного ложа, а также значительно уменьшает интенсивность последующих атрофических процессов.

Обсуждение результатов биометрических измерений гипсовых моделей.

Сравнительная оценка полученных результатов биометрических измерений гипсовых моделей челюстей, представлена на рисунках 6,7.

Сравнительная оценка результатов биометрических измерений гипсовых моделей на 14, 30 сутки через 3 и 6 месяцев после оперативного вмешательства у пациентов разных исследуемых групп.

Рис. 6. Сравнительная оценка результатов биометрических измерений гипсовых моделей на 14, 30 сутки через 3 и 6 месяцев после оперативного вмешательства у пациентов разных исследуемых групп.

Проводя анализ полученных результатов, видно, что на 14 сутки после оперативного вмешательства существенных различий между исследуемыми группами не наблюдалось и убыль тканей постоперационного дефекта у пациентов первой группы в среднем составила 0,34±0,064мм (p<0,05), во второй - 0,27±0,059мм (p<0,05), в третьей - 0,16±0,049мм (p<0,05) и в четвертой - 0,14±0,047мм (p<0,05).

Однако, уже на 30 сутки у пациентов первой и второй групп произошло более значительное изменение: 1,62±0,114мм (p<0,05) и 1,5±0,065мм (p<0,05) соответственно, в то время как у пациентов третьей и четвертой групп наблюдалась относительная стабилизация атрофических процессов тканей протезного ложа и данный показатель составил 0,71±0,052мм (p<0,05) и 0,66±0,089мм (p<0,05) соответственно. Такое существенное различие величин обусловлено использованием у пациентов третьей и четвертой групп на этапе хирургической подготовки полости рта к протезированию в качестве фактора стимулирующего остеогенез аутогенной плазмы, обогащенной тромбоцитами и белками фибриновой группы.

Сравнительная оценка результатов биометрических измерений гипсовых моделей через 6, 12 и 24 месяца пользования постоянной конструкцией у пациентов разных исследуемых групп.

Рис. 7. Сравнительная оценка результатов биометрических измерений гипсовых моделей через 6, 12 и 24 месяца пользования постоянной конструкцией у пациентов разных исследуемых групп.

По данным биометрического исследования спустя год пользования постоянной конструкцией интенсивность атрофических процессов у пациентов второй группы была на 5,7 %, у пациентов третьей на 18 %, а у пациентов основной группы на 22 % ниже, чем у пациентов контрольной группы.

Очевидно, что на протяжении всего исследования убыль тканей протезного ложа была минимальна у пациентов основной группы, что подтверждает эффективность именно комплексного использования аутоплазмы крови в ходе оперативного вмешательства и последующего раннего наложения временной двухслойной съемной конструкции.

ВЫВОДЫ.

1. Применение аутоплазмы крови, обогащенной тромбоцитами и белками фибриновой группы с целью оптимизации репаративной регенерации костной ткани челюстей позволяет сократить срок заживления раневой поверхности на 37,5% в сравнении с контрольной группой, где заживление происходило естественным путем.

2. Предложенная методика комплексной подготовки протезного ложа с использованием аутоплазмы крови, обогащенной тромбоцитами и белками фибриновой группы и раннего наложения двухслойного съемного протеза, позволило сократить срок подготовки к рациональному протезированию до 3 месяцев после оперативного вмешательства.

3. Сравнительный анализ клинических, рентгенологических и биометрических исследований убедительно свидетельствует о целесообразности комплексной подготовки протезного ложа.

4. Оценка динамики атрофических процессов в тканях протезного ложа при разных методиках подготовительного этапа к ортопедическому лечению съёмными конструкциями позволяет считать предложенный способ профилактики атрофических процессов как наиболее эффективный. По данным биометрического исследования спустя год пользования постоянной конструкцией интенсивность атрофических процессов у пациентов второй группы была на 5,7 %, у пациентов третьей на 18%, а у пациентов основной группы на 22% ниже, чем у пациентов контрольной группы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Использование аутоплазмы крови рекомендовано при любых хирургических вмешательствах на челюстях для оптимизации периода заживления.

2. По данным морфологического исследования рекомендовано использовать среднюю фракцию аутоплазмы, представляющую собой насыщенную тромбоцитарную массу.

3. Для достижения наилучшего результата в ходе подготовки тканей протезного ложа к рациональному протезированию рекомендуется комплекс мероприятий: использование аутоплазмы крови в ходе хирургической санации и раннее наложение двухслойного съемного протеза.

4. Для формирования предсказуемого и оптимального рельефа постоперационного участка протезного ложа, изготовление мягкого слоя рекомендовано проводить на предварительно подготовленной рабочей гипсовой модели.

5. С целью снижения атрофических процессов под базисом съемной конструкции рациональное постоянное протезирование после хирургической санации рекомендуется проводить на момент окончательного созревания новообразованной костной ткани, основываясь на данные рентгенологического исследования.

Список опубликованных научных работ по теме диссертации.

1. Способ профилактики постэстракционной атрофии костной ткани челюстей / А.И. Лазарев, И.П. Рыжова, Е.В. Милова, И.Г. Бочарова // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. Журн. практической и теоретической биологии и медицины.- Т.4, №4. – М., 2005. - С.440-443.

2. Применение усовершенствованной методики непосредственного протезирования у больных с частичными дефектами зубного ряда / И.П. Рыжова, Е.В. Милова, Т.И. Золотухина, И.Г. Бочарова // Материалы регион. науч.-практ. конф., посвящ. 20-летию ф-та последипломного образования КГМУ 24 марта 2006 года. / под ред. А.И. Лазарева. - Курск: Изд-во КГМУ, 2006. - С. 388-389.

3. Рыжова, И.П. Повышение эффективности лечения больных с полным отсутствием зубов при помощи усовершенствованной технологии получения индивидуальной ложки / И.П. Рыжова, Е.В. Милова // Медико-биологические аспекты и мультифакториальной патологии. Материалы Рос. науч. конф. с междунар. участием. В 2-х т. – Т. 2. - Курск: КГМУ, 2006. - С.362-365.

4. Рыжова, И.П. Способ исследования атрофии костной ткани челюстей / И.П. Рыжова, Е.В. Милова, И.Г. Бочарова // Тр. 11 съезда СтАР и 8 съезда стоматологов России. – М., 2006. - С.312-314.

5. Рыжова, И.П. Оценка динамического состояния костной ткани челюстей по результатам ортопантомографического исследования / И.П. Рыжова, Е.В. Милова // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. Журн. практической и теоретической биологии и медицины. – Т.5, №4. – М., 2005г.- С.770-772.

6. Рыжова, И.П. Применение компьютерной томографии для оценки результатов комплексной подготовки тканей протезного ложа к протезированию / И.П. Рыжова, С.З. Пискунов, Е.В. Милова // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. Журн. практической и теоретической биологии и медицины. – Т. 5, №4. – М., 2005. - С.766-769.

7. Рыжова, И.П. Определение эффективности комплексной методики подготовки полости рта к протезированию / И.П. Рыжова, Е.В. Милова // Сб. тр. 72-й науч. конф. КГМУ и сес. Центр. – Чернозем. науч. центра РАМН. В 3-х т. - Курск: Изд-во КГМУ, 2007. - Т. 2. - С.324-326.

8. Рыжова, И.П. Результаты комплексной подготовки опорных тканей протезного ложа к рациональному ортопедическому лечению / И.П. Рыжова, Е.В. Милова // Научная жизнь. - №2. – М.: Наука, 2007. - С.18-23.

9. Милова, Е.В. Определение зон воспаления слизистой оболочки полости рта при ортопедическом лечении / Е.В. Милова, Е.В. Кононова // Молодежная наука и современность. 72-й итог. межвуз. конф. студентов и молодых ученых. В 2-х ч. – Ч. I. - Курск: Изд-во КГМУ, 2007. - С.324-325.

Изобретения и рационализаторские предложения.

1. Пат. 2294173 Российская Федерация, МПК7.Способ получения индивидуальной ложки методом термоформования / Рыжова И.П., Каливраджиян Э.С., Милова Е.В., Рыжов П.В., Денисенко В.П.; заявитель и патентообладатель Курский гос. мед. ун-т; заявл. 12.07.2005; опубл. 27.02.2007, Бюл. №6. – 5с. с ил.

2. Рыжова И.П. Способ исследования атрофии костной ткани / Рыжова И.П., Милова Е.В., Корнева Е.Л. // Решение о выдаче патента на изобретение; заявка № 2005136347/14 от 22.11.05г.

3. Рыжова И.П. Метод изготовления непосредственного двухслойного протеза: удостоверение на рационализаторское предложение № 1667-05 от 17.11.05г. / Рыжова И.П., Милова Е.В., Бочарова И.Г., Золотухина Т.И.; Курский гос. мед. ун-т.

4. Рыжова И.П. Способ изучения площади воспалительной реакции под базисом съемных протезов: удостоверение на рационализаторское предложение № 1745-07 от 20.01.07г. / Рыжова И.П., Милова Е.В., Сапунов К.И. ; Курский гос. мед. ун-т.

5. Рыжова И.П. Методика оценки показателей денситометрии при радиовизиографическом исследовании в динамике: удостоверение на рационализаторское предложение № 1746-07 от 20.01.07г. / Рыжова И.П., Милова Е.В.; Курский гос. мед. ун-т.
Добавить в закладки:  

Класс! Нравится

Вход на сайт