header34


14.00.21 - Стоматология

АВТОРЕФЕРАТ
диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Волгоград - 1998

Диссертация выполнена на кафедре ортопедической стоматологии Волгоградской медицинской академии

Научный руководитель:
доктор медицинских наук профессор В. Ю. Миликевич

Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук профессор Э.С. Каливраджиян
доктор медицинских наук профессор Н. П. Сысоев

Ведущая организация:
Московский медицинский стоматологический институт

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Волгоградской медицинской академии.

Автореферат разослан « »

Учёный секретарь диссертационного совета
кандидат медицинских наук, доцент Л. Д. Вейсгейм

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Ортопедическое лечение патологии твёрдых тканей зубов, а также их частичного отсутствия несъёмными конструкциями протезов связано с проблемой сохранения индивидуальной высоты нижнего отдела лица в цен-тральной окклюзии.

При одновременном препарировании всех зубов-антагонистов, моляров и премоляров, образующих опорные зоны, исчезает первоначальный контакт между антагонирующими парами, теряется важный ориентир исходной центральной окклюзии, а также первоначальная физиологическая высота нижнего отдела лица (Хватова В. А., 1996; Гросс М, Мэтьюс Дж., 1986; Nemcovsky С. Е., 1996; и др.).

При этом изменяется положение нижней челюсти и суставной головки. Расстояние между препарированными зубами и их антагонистами умень-шается. Если в период лечения не сохранено исходное положение нижней челюсти в центральной окклюзии, то часто определяется и регистрируется её измененное положение, что приводит к изготовлению некачественного в функциональном отношении зубного протеза. Отсюда возникновение или обострение заболеваний пародонта, жевательных мышц, височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), нередко развивается тяжёлый неврологи-ческий синдром.

В связи с этим одной из актуальнейших проблем теории и практики стоматологии стала разработка клинической цепочки: препарирование зубов опорных зон (тотальное препарирование зубов) —> сохранение центральной окклюзии -> точное её определение —> точное воспроизведение центральной окклюзии на постоянной конструкции протеза.

Известные способы сохранения индивидуального положения нижней челюсти в центральной окклюзии не учитывают в комплексе такие важнейшие факторы, как состояние и расположение антагонирующих зубов, образующих опорные зоны, протяженность и локализация дефектов зубного ряда.

Широко распространённые классификации дефектов зубных рядов при взаимоотношении челюстей не дают ключа к выбору врачебной тактики при препарировании зубов опорных зон с учётом сохранения положения нижней челюсти в центральной окклюзии (Бетельман А.И., 1947; Пономарёва В.А., 1974; Braly В., 1972; Eichner К., 1962; Goldenberg В, S., 1990: и Др.).

В доступной литературе мы не нашли работ, отражающих комплексный дифференцированный подход к решению проблемы сохранения высоты нижнего отдела лица в центральной окклюзии в условиях тотального препа-рирования.

Таким образом, проблему предупреждения изменений индивидуального, исходного физиологического положения нижней челюсти в центральной окклюзии, связанного с препарированием зубов опорных зон, нельзя считать исчерпанной.

Цель исследования:

Разработать комплекс мероприятий, направленных на сохранение индивидуальной высоты нижнего отдела лица в центральной окклюзии при условии препарирования антагонирующих зубов, образующих опорные зоны.

Задачи исследования:

1. Систематизировать основные варианты из многообразия взаимо-отношений зубных рядов и их дефектов, при которых препарирование зубов опорных зон сопровождается изменением исходного индивидуального физиологического положения челюстей в центральной окклюзии.

2. Разработать последовательность клинических приемов при препа-рировании опорных зубов, удерживающих положение нижней челюсти в цен-тральной окклюзии в зависимости от топографии опорных зон.

3. Применить оптимальную методику, позволяющую сохранить индивидуальное положение нижней челюсти в центральной окклюзии в период ортопедического лечения, связанного с одонтопрепарированием.

4. Выработать рекомендации для практического здравоохранения.

Научная новизна работы:

Впервые разработана клиническая систематизация взаимоотношений зубных рядов в зависимости от локализации опорных зон, наличия зубов-антагонистов и вариантов их препарирования как основа тактики ведения больных.

Впервые разработаны и апробированы методические принципы диф-ференцированного подхода к сохранению индивидуальной высоты нижнего отдела лица в центральной окклюзии при условии множественного или тотального одонтопрепарирования.

Впервые разработана тактика ведения больных на всех этапах протетического лечения с учётом сохранения положения нижней челюсти в центральной окклюзии в зависимости от локализации опорных зон, наличия зубов-антагонистов, вариантов одонтопрепарирования, протяжённости де-фектов зубных рядов.

Впервые дано обоснование различных вариантов целевого применения фиксаторов окклюзии, временных конструкций зубных протезов, жёстких базисов, центрального опорного штифта, окклюзионных упоров.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 3 статьи, отражающие основное содержание работы. Получено два удостоверения на рационализаторские предложения.

Внедрение результатов работы

Результаты исследований внедрены в практику на кафедре ортопедической стоматологии ВМА, в ортопедических отделениях стоматологических поликлиник №1 и №10 г. Волгограда. Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре ортопедической стоматологии ВМА для обучения студентов, интернов и ординаторов.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и библиографии, включающей 140 источников, из них 76 отечественных и 64 иностранных. Текстовая часть изложена на 133 страницах машинописного текста, содержит 8 таблиц, 43 рисунка.

Практическая значимость

Систематизация взаимоотношений зубных рядов в зависимости от локализации опорных зон, наличия зубов-антагонистов и вариантов их препа-рирования является инструментом действия для врача при определении ле-чебной тактики, направленной на сохранение исходного положения нижней челюсти в центральной окклюзии.

Оптимальная дифференцированная методика, применяемая при различных локализациях опорных зон, позволяет сохранять индивидуальную высоту нижнего отдела лица в центральной окклюзии с помощью фиксаторов окклюзии, жёстких базисов, центрального опорного штифта. Изготовление каркасов протезов с окклюзионными упорами даёт возможность сохранять расстояние между окклюзионными поверхностями при проверке каркасов в полости рта.

Применение функциографии, сагиттальной томографии, артикулятора и трансферной дуги позволяет контролировать индивидуальную высоту нижнего отдела лица в центральной окклюзии на всех этапах лечения.

Апробация работы

Основные положения и результаты исследования по теме диссертации докладывались и обсуждались на юбилейной научно-практической кон-ференции, посвященной 35-летию стоматологического факультета ВМА (1996 г.), XIV конференции молодых ученых ВМА (1997 гг.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 3 статьи, отражающие основное содержание работы. Получено два удостоверения на рационализаторские предложения.

Внедрение результатов работы

Результаты исследований внедрены в практику на кафедре ортопедической стоматологии ВМА, в ортопедических отделениях стоматологических поликлиник №1 и №10 г.Волгограда. Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре ортопедической стоматологии ВМА для обучения студентов, интернов и ординаторов.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и библиографии, включающей 140 источников, из них 76 отечественных и 64 иностранных. Текстовая часть изложена на 133 страницах машинописного текста, содержит 8 таблиц, 43 рисунка.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Клиническая систематизация взаимоотношений зубных рядов в зависимости от локализации опорных зон, наличия зубов-антагонистов и вариантов их препарирования как основа тактики ведения больных.

Клиническое исследование, наряду с выяснением жалоб больного, сбором анамнеза, включало внешний осмотр лица, измерение высоты нижнего отдела лица в центральной окклюзии и в положении относительного фи-зиологического покоя жевательных мышц по антропометрическим точкам (nasion, gnation), визуальный анализ характера перемещений нижней челюсти, пальпацию жевательных мышц и области ВНЧС. Осуществляли также клини-ческое, рентгенологическое исследование зубов, состояния твердых тканей коронковой части зуба, оценку протяженности и расположения дефектов зуб-ных рядов, анализ одонтопародонтограммы. На основании проведённого обследования определяли конструкцию протеза и антагонирующие зубы в опорных зонах, которые подлежали препарированию. До и после лечения каждый пациент был обследован с помощью индекса Helkimo (1974) на наличие клинических признаков дисфункции ВНЧС в зависимости от степени выраженности 5 клинических симптомов: подвижность нижней челюсти; функция сустава; наличие боли при пальпации жевательных мышц; болезненность в области ВНЧС при пальпации; наличие боли при движении нижней челюсти. Каждый из 5 симптомов оценивался баллами от 0 (отсутствие) и до 5 (сильно выраженный признак), затем баллы суммиро-вались. Самый высокий балл (25) соответствовал сильно выраженным клини-ческим признакам дисфункции.

2. Для оценки функции ВНЧС, жевательных мышц и выявления окклю-зионных нарушений использовали метод функциографии по Kleinrok М., Хватовой В.А.. Метод основан на внутриротовой записи движений нижней челюсти. Функциограф состоит из следующих принципиальных узлов: пла-стины для регистрации движений нижней челюсти; набора штифтов различной длины для записи движений нижней челюсти с разобщенными зубными рядами и пружинящего штифта для регистрации движений нижней челюсти при наличии окклюзионных контактов. В процессе внутриротовой регистрации совокупности клинических манипуляций при препарировании зубов в зависимости от локализации опорных зон и с учётом протяжённости дефектов зубных рядов как важный принцип методики, направленной на сохранение индивидуальной высоты нижнего отдела лица в центральной окклюзии.

3. Применение фиксаторов окклюзии, временных конструкций зубных протезов, жёстких базисов, окклюзионных упоров в сочетании с функциографией, сагиттальной томографией ВНЧС, использованием артикулятора и трансферной дуги как условие обеспечения стабильных результатов сохранения положения нижней челюсти в центральной окклюзии.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для достижения поставленной цели, и выполнения обозначенных в работе задач нами была обследована группа пациентов с патологией твердых тканей зубов и частичным их отсутствием, с неизменённым и фиксированным положением нижней челюсти в центральной окклюзии, без признаков дис-функции ВНЧС. Количество пациентов - 150 человек в возрасте от 25 до 45 лет.

На лечении и наблюдении в динамике находилось 50 пациентов той же возрастной группы, которым в соответствии с планом лечения и конструкцией протеза было необходимо препарирование зубов, удерживающих центральную окклюзию и фиксирующих высоту нижнего отдела лица.

В группу сравнения были включены 25 человек, которым при прочих равных условиях лечение проводилось врачами базовой поликлиники по общепринятой методике. Клиническое исследование, наряду с выяснением жалоб больного, сбором анамнеза, включало внешний осмотр лица, измерение высоты нижнего отдела лица в центральной окклюзии и в положении относительного физиологического покоя жевательных мышц по антропометрическим точкам (nasion, gnation), визуальный анализ характера перемещений нижней челюсти, пальпацию жевательных мышц и области ВНЧС. Осуществляли также клиническое, рентгенологическое исследование зубов, состояния твердых тканей коронковой части зуба, оценку протяженности и расположения дефектов зубных рядов, анализ одонтопародонтограммы. На основании проведённого обследования определяли конструкцию протеза и антагонирующие зубы в опорных зонах, которые подлежали препарированию.

До и после лечения каждый пациент был обследован с помощью ин-декса Helkimo (1974) на наличие клинических признаков дисфункции ВНЧС в зависимости от степени выраженности 5 клинических симптомов: подвижность нижней челюсти; функция сустава; наличие боли при пальпации жевательных мышц; болезненность в области ВНЧС при пальпации; наличие боли при движении нижней челюсти. Каждый из 5 симптомов оценивался баллами от 0 (отсутствие) и до 5 (сильно выраженный признак), затем баллы суммировались. Самый высокий балл (25) соответствовал сильно выраженным клиническим признакам дисфункции.

Для оценки функции ВНЧС, жевательных мышц и выявления окклю-зионных нарушений использовали метод функциографии по Kleinrok М-Хватовой В.А.. Метод основан на внутриротовой записи движений нижней челюсти. Функциограф состоит из следующих принципиальных узлов: пластины для регистрации движений нижней челюсти; набора штифтов различной длины для записи движений нижней челюсти с разобщенными зубными рядами и пружинящего штифта для регистрации движений нижней челюсти при наличии окклюзионных контактов. В процессе внутриротовой регистрации движений нижней челюсти с помощью функциографа на пластине получали изображение трех «готических углов», расположенных на некотором расстоянии друг от друга. Прямая линия, соединяющая вершины «готических углов», позволяет судить о симметричности и синхронности движений в ВНЧС с обеих сторон, также норме соответствует то, что записанные линии симметричны, не искривлены, свободны, их амплитуда не ограничена. При окклюзионных движениях получали запись «готической дуги». В норме она имеет округлую плавную форму, с симметричными, свободными, равномерными сторонами. Точка центральной окклюзии расположена на вершине «го-тической дуги».

Полученные записи движений нижней челюсти для изучения сравне-ния и хранения копировали тонким пером с тушью на черно-белой неэкспонированной проявленной фотопленке.

Взаимоотношение элементов ВНЧС оценивали, используя методику Ужумецкене И. И. (1970), по сагиттальным томограммам, полученным на рентгеновском аппарате РУМ-20М с томографической приставкой и кра-ниостатом в нашей модификации.

При выполнении работы мы использовали среднеанатомический артикулятор «Balance» фирмы «Hager & Werken», имеющий фиксированный суставной и резцовый углы. С его помощью издали диагностические модели, монтировали функциограф, изготавливали зубные протезы. Модели челюстей в артикуляторе удерживаются напротив друг друга с помощью вертикального штифта, опирающегося на резцовую подставку. При перемещении верхней рамы суставные пути и резцовая подставка служили направляющими плоскостями, устанавливающими пути движения моделей или зубных рядов друг против друга.

Ориентацию моделей челюстей в пространстве артикулятора, аналогично положению зубных рядов по отношению к ВНЧС осуществляли с помощью трансферной дуги. Для этого на пациенте устанавливали лицевую дугу с помощью носового упора. Прикусную вилку укрепляли на верхний зубной ряд термопластической массой или полиэфирным материалом «Ramitec». Соединяли лицевую дугу с прикусной вилкой переходным устройством. Снимали лицевую дугу с пациента и отсоединяли ее от переходного устройства и прикусной вилки. Прикусную вилку с переходным устройством при помощи адаптера располагали между рамами артикулятора. Модель верхней челюсти устанавливали в отпечатки зубов прикусной вилки и гипсовали к верхней раме артикулятора. Отсоединяли прикусную вилку. Затем откидывали верхнюю раму артикулятора с моделью верхней челюсти назад и соотно-сили с ней модель нижней челюсти с помощью фиксаторов окклюзии; при-гипсовывали её к нижней раме артикулятора. Отсоединяли адаптер и уста-навливали резцовую подставку и вертикальный опорный штифт. Угол Бен-нетта настраивали на среднее значение -17°.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ лиц группы сравнения, проведённый в результате профилактических осмотров, позволил установить следующее. Из 25 обследуемых 10 не предъявляли каких-либо жалоб, у 13 человек отмечено состояние дискомфорта в связи с проведённым протезированием, двое предъявили целый комплекс жалоб, указывающих на наличие дисфункции ВНЧС.

При оценке баллов клинического индекса дисфункции по Helkimo было установлено, что слабовыраженные клинические признаки дисфункции имелись у 10 лиц, субъективно не отмечавших каких-либо неудобств, средне-выраженные - у 13 лиц, сильно выраженные - у двоих. Выявлены различные нарушения положения центральной окклюзии искусственными зубными протезами: отсутствие множественных контактов между зубными рядами, «блуждающая» центральная окклюзия, блокирование движений нижней челюсти как результат преждевременных контактов. Измерения разницы расстояний высоты нижнего отдела лица в положении относительного физиологического покоя и при максимальном контакте между зубами в центральной окклюзии показали снижение высоты нижнего отдела лица у 4 человек, завышение высоты - у 19, соответствие норме - у 2-х.

При проведении графической регистрации движений нижней челю-сти анализ функциограмм показал: у 80% обследуемых запись окклюзионных движений выявила неравномерность и ограниченность линий из-за наличия преждевременных контактов, тогда как при разобщенных зубных рядах движения синхронны, беспрепятственны, симметричны. У 12% обследуемых функциограммы соответствовали норме - как при разобщенных зубных рядах, так и при окклюзионных движениях. Функциограммы 8% обследуемых показали смещение линии центральной окклюзии, искривление траектории «готических» углов, ограничение окклюзионных движений.

При сопоставлении результатов обследования, индекса Helkimo и графической регистрации движений нижней челюсти было установлено, что у 70% исследуемых различные нарушения были обусловлены изменением центральной окклюзии зубными протезами при отсутствии функциональных нарушений в ВНЧС и жевательных мышцах. Тяжелая клиническая картина в 2 случаях обусловлена функциональными нарушениями в ВНЧС и жевательных мышцах, усугубленными ортопедическим лечением. Лишь у 5 лиц при обследовании не выявлено нарушений окклюзии, томографический контроль показал нормальное положение суставных головок в суставной ямке. Дис-тальное смещение суставных головок наблюдалось у 9 человек, сужение передней суставной щели - у 11. Такого рода функциональные нарушения обусловлены, прежде всего, изменением высоты нижнего отдела лица в центральной окклюзии в процессе лечения. Возможность сохранения индивидуальной высоты нижнего отдела лица и положения нижней челюсти в центральной окклюзии базируется на сохранении так называемых «опорных зон» в зубных рядах, а тактику лечения определяет топография расположения зон и напрямую зависящий от этого вариант одонтопрепарирования.

Проведенное нами обследование 150 пациентов с неизмененной и фиксированной высотой нижнего отдела лица в центральной окклюзии показало многообразие сочетаний сохранившихся опорных зон. Нами разработана клиническая систематизация взаимоотношений зубных рядов по локализации опорных зон и вариантам одонтопрепарирования:

I группа - двусторонняя локализация опорных зон;
II группа - односторонняя локализация опорной зоны;
III группа - отсутствие опорных зон (контакт в передней группе зубов).

Варианты одонтопрепарирования в области опорных зон, приводя-щие к снижению высоты нижнего отдела лица в центральной окклюзии имели место, как правило, в I и II группах на одной или обеих челюстях, а также при необходимости тотального препарирования. В Ш группе такие варианты одонтопрепарирования выполняются обычно либо на обеих челюстях, либо на одной из них.

Данная систематизация имеет принципиальные отличия от ранее предложенных классификаций в том отношении, что в основу последних положены лишь отдельные частные признаки или типы дефектов зубных рядов, которые не отвечают всему многообразию требований комплексной оценки клинических ситуаций.

Выполненная нами классификация взаимоотношений зубных рядов предполагает деление пациентов на группы в зависимости от локализации порных зон на участках, подлежащих одонтопрепарированию, и имеет несомненную практическую значимость, поскольку она разработана в конкретном целевом аспекте и представляет собой основу для определения и выбора оптимальной врачебной тактики, предусматривающей сохранение вертикальных параметров нижнего отдела лица. По сути дела, для врача-стоматолога она является руководством к действию, помогающим предотвратить многие протетические ошибки и осложнения, приводящие к дисфункции ВНЧС: на её основе строится обследование больного, целенаправленный анализ полученных при обследовании данных, а также вся совокупность ортопедических приёмов и манипуляций, применяемых в ходе лечения, и прежде всего -последовательность препарирования антагонируюших зубов в опорных зонах, которые ответственны за сохранение высоты нижнего отдела лица в центральной окклюзии.

Клиническая систематизация взаимоотношений зубных рядов по локализации опорных зон и вариантов одонтопрепарирования

Клиническая систематизация взаимоотношений зубных рядов по локализации опорных зон и вариантов одонтопрепарирования

2 гр. Односторонняя локализация опорной зоны

2 гр. Односторонняя локализация опорной зоны

На лечении находилось 50 человек, которым в соответствии с конструкцией протеза и намеченным лечением было необходимо множественное одонтопрепарирование зубов-антагонистов, удерживающих центральную окклюзию и фиксирующих высоту нижнего отдела лица. В соответствии с разработанной нами классификацией больные были подразделены на 3 группы в зависимости от наличия, локализации опорных зон и вариантов одонтопрепарирования.

Тактика ведения больных 1-ой группы при одонтопрепарировании в области опорных зон с двух сторон на одной или обеих челюстях осуществлялась строго по разработанной нами схеме, которая предусматривает: первое - снятие оттисков с челюстей для изготовления временных конструкций протезов, второе - препарирование зубов опорной зоны вначале только одной из сторон с изготовлением фиксатора окклюзии (из полиэфирного или силиконового материалов) в области отпрепарированных зубов и только после этого - препарирование зубов с другой стороны при сохранении высоты нижнего отдела лица в центральной окклюзии за счёт установленного на зубной ряд фиксатора. Следующим этапом было изготовление временных коронок или мостовидных протезов в клинике. Дальнейшие этапы в клинике и лабора-тории осуществлялись в соответствии с общепринятой методикой.

Принципиальным аспектом нашей тактики в этом случае являлось исключение клинического этапа определения центральной окклюзии. Для сопоставления моделей челюстей в центральной окклюзии использовали фиксаторы окклюзии, полученные из клиники и изготовленные в процессе одонтопрепарирования. Кроме того, загипсовка моделей челюстей в артикуляторе проводилась с непременным использованием трансферной дуги.

Поскольку нашей задачей являлось сохранение высоты нижнего от-дела лица в центральной окклюзии, мы производили измерения между контрольными точками штангенциркулем, с наложением щёчных ретракторов (на всех этапах) при поочерёдной припасовке протезов, а также на заключительной стадии их изготовления.

В процессе работы с 1-ой группой больных мы, однако, убедились, что при наличии дефектов большой протяжённости (3 и более отсутствующих зуба) использование фиксаторов окклюзии было чрезвычайно затруднено, так как при их изготовлении практически невозможно обеспечить равно-мерное заполнение материалом всей области дефектов зубного ряда: отсутствует ретенция материалов, происходит их смещение при открывании рта, движениях языка и губ.

Для фиксации исходного положения челюсти в центральной окклю-зии мы применяли, с учётом упомянутой проблемы, пластмассовый базис, изготавливаемый до препарирования зубов, который может нести на себе прикусные валики, или использовали в качестве фиксатора полиэфирный материал, хорошо соединяющийся с пластмассой.

Особенностью тактики ведения больных при одонтопрепарировании всех зубов на одной или обеих челюстях было применение окклюзионных упоров. Упоры моделировались на жевательной поверхности восковой за-готовки каркаса протеза в виде столбика, длина которого строго индивидуальны: предпочтительным местом расположения упоров была область опорных зон.

Следует особо отметить, что изготавливавшиеся нами окклюзионные упоры достаточно надёжно удерживали исходное положение нижней че-люсти в центральной окклюзии, поскольку каждый упор моделировали таким образом, чтобы он имел равномерный контакт с антагонирующим зубом или с противолежащим упором и не создавал препятствий при имитации артикуляционных движений. Особое внимание обращали на то, чтобы литниковые штифты не приходились на окклюзионные упоры. При проверке каркасов протезов в полости рта визуально оценивали расстояние между окклюзионными поверхностями каркасов протезов для облицовочного слоя.

При окончательной проверке протезов в полости рта, как правило, получали плотный и равномерный контакт между жевательными поверхностями в центральной окклюзии.

Всего по данной группе проведено лечение 26 пациентов. Изго-товлено 57 металлокерамических мостовидных протезов, 12 металлокерамических коронок, 5 цельнолитых мостовидных протезов. Получено и проанализировано 56 функциограмм. Изучено 36 томограмм ВНЧС.

При анализе функциограмм выяснилось, что после фиксации посто-янных протезов при исследовании пишущими штифтами различной длины нами получены записи, свидетельствующие о свободных, беспрепятственных движениях нижней челюсти. Томографические исследования ВНЧС показали центрированное положение обеих головок, как до лечения, так и после. Обследование на индекс Helkimo подтвердило отсутствие признаков дисфункции ВНЧС. В целом результаты обследования до и после лечения показали, что нам удалось провести весь комплекс лечения без нарушений высоты нижнего отдела лица и, следовательно, без изменений положения нижней челюсти в центральной окклюзии.

Тактика лечения больных второй группы учитывала одностороннюю локализацию опорной зоны.

Особенность нашей методики при одонтопрепарировании в области опорных зон на одной или обеих челюстях заключалась в применении фиксаторов окклюзии во время препарирования и при последующем изготовлении временных коронок или мостовидных протезов. В случае тотального препарирования мы использовали жёсткий базис с прикусными валиками для сохранения высоты нижнего отдела лица, а затем для фиксации центральной окклюзии.

Вначале получали оттиски челюстей (альгинатные, силиконовые), отливали модели, на них размечали границы базисов, блокировали имеющиеся поднутрения. Жёсткие базисы изготавливали из самотвердеющей пластмассы, в полости рта их припасовывали так, чтобы они свободно устанавливались на зубной ряд и удерживались на нем, не препятствуя смыканию зубных рядов в центральной окклюзии. Фиксировали базисы в положении центральной окклюзии.

На первом этапе проводили препарирование зубов, которые распо-лагались вне опорных зон, и лишь после уточнения степени прилегания жестких базисов к отпрепарированным зубам приступали к препарированию зубов в опорных зонах, также периодически проводя контроль высоты нижнего отдела лица с введением жестких базисов. После препарирования уточняли жесткие базисы в области препарированных зубов и окончательно фиксировали положение челюстей в центральной окклюзии. В остальном лечение осуществляли в том же порядке, как это описано выше, - в зависимости от конструкции протеза, но с непременным использованием жёстких базисов, а также с использованием окклюзионных упоров.

В данной группе проведено лечение 16 пациентов. Изготовлено 19 мостовидных металлокерамических протезов и 9 бюгельных с фиксацией при помощи аттачменов, 7 - с фиксацией при помощи опорно-удерживающих кламмеров. При анализе полученных до лечения функпиограмм характерным для этой группы было смещение окклюзионного поля движений в сторону сохранившейся опорной зоны, однако после лечения было отмечено восстановление равномерной амплитуды движений нижней челюсти. Томографические исследования ВНЧС показали центрированное положение обеих головок до и после лечения.

Особую группу составляли больные с полным отсутствием зубов в опорных зонах, но с фиксированной высотой нижнего отдела лица в цен-тральной окклюзии. Положение челюсти сохранялось за счёт контакта в передней группе зубов.

Особенность методики ведения больных по этой группе состояла в необходимости использования внутриоральной опорной системы (жёсткий штифт и пластина с фиксатором центра функциографа). Под контролем этой внутриоральной системы проводили плановое препарирование зубов. Затем уточняли прилегание пластмассовых базисов к отпрепарированным зубам и фиксировали положение центральной окклюзии.

Как и в описанной выше методике, положение нижней челюсти в центральной окклюзии при припасовке каркасов протезов в полости рта удерживалось с помощью окклюзионных упоров.

В остальном изготовление ортопедических конструкций проводили по общим правилам.

По описанному варианту проведено лечение 8 больных. Металлокерамическими коронками - 10, мостовидными металлокерамическими протезами - 7, и съёмными бюгельными протезами - 9.

Для функциограмм данной группы больных до лечения характерно ограничение амплитуды боковых движений нижней челюсти ввиду участия в них только передней группы зубов. После лечения отмечено расширение амплитуды боковых движений нижней челюсти. Томограммы показывают неизменённое центрическое положение головок ВНЧС до и после лечения. При обследовании на индекс по Helkimo как до, так и после лечения отмечено отсутствие клинических признаков дисфункции ВНЧС.

Таким образом, в процессе проведённого исследования удалось практически применить и проверить в условиях клиники разработанные нами положения о необходимости дифференцированного подхода к выбору лечебной тактики з зависимости от наличия, локализации опорных зон и протяжённости дефектов зубных рядов.

Приведённый выше анализ результатов лечения 50 больных даёт нам основания утверждать, что только такой подход к проводимому одонтопре-парированию и осуществлению остальных этапов лечения, а также аргументированное, обоснованное применение всей совокупности и последовательности врачебных мероприятий по разработанной и описанной в данной работе тактике ведения различных групп больных обеспечивает эффективное лечение, гарантирующее сохранение индивидуальной высоты нижнего отдела липа в центральной окклюзии.

ВЫВОДЫ

1. Предложена клиническая систематизация взаимоотношений зубных рядов в зависимости от локализации опорных зон, наличия зубов-антагонистов и вариантов их препарирования.

2. На основе предложенной классификации разработаны принципы дифференцированного подхода к сохранению индивидуальной высоты нижнего отдела лица и положения нижней челюсти в центральной окклюзии.

3. Разработана совокупность и последовательность клинических манипуляций при препарировании зубов в зависимости от локализации опорных зон и с учётом протяжённости дефектов зубных рядов, направленная на сохранение индивидуальной высоты нижнего отдела лица в центральной окклюзии.

4. Принципиальными клиническими приёмами являются применение фик-саторов окклюзии, временных конструкций протезов, жёстких базисов и окклюзионных упоров на цельнолитом каркасе протеза.

Ортопедическое лечение лиц с множественным препарированием зубов, доводимое без сохранения индивидуальной высоты нижнего отдела лица в центральной окклюзии нередко приводит к изменению взаимоотно-шений между зубными рядами, утрате исходных вертикальных параметров нижней трети лица и, как следствие, к изменению положения элемен-тов ВНЧС.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Разработанная клиническая систематизация взаимоотношений зубных рядов в зависимости от локализации опорных зон, наличия зубов-антагонистов и вариантов их препарирования рекомендуется для выбора врачебной тактики, направленной на сохранение индивидуальной высоты нижнего отдела лица в центральной окклюзии.

2. Разработанная оптимальная дифференцированная методика позволяет сохранять индивидуальную высоту нижнего отдела лица в центральной окклюзии в зависимости от локализации опорных зон и с учётом про-тяженности дефектов зубных рядов:

• при наличии двусторонней опорной зоны сохранение индивидуальной высоты нижнего отдела лица в центральной окклюзии осуществляется в процессе одонтопрепарирования фиксаторами окклюзии, а затем временными коронками;

• при наличии дефектов зубных рядов, протяженность которых составляет 3 и более отсутствующих зубов подряд, при двусторонней локализации опорных зон и препарировании зубов в них, сохранение индивидуальной высоты нижнего отдела лица осуществляется временными коронками как фиксаторами окклюзии, определение центральной окклюзии проводится на жестком базисе;

• при одонтопрепарировании в условиях односторонней опорной зоны сохранение положения нижней челюсти в центральной окклюзии осуществляется с помощью жесткого базиса;

• при отсутствии опорных зон (контакт в передней группе зубов) сохра-нение индивидуальной высоты нижнего отдела лица в центральной окк-люзии осуществляется с помощью центрального опорного штифта.

3. Проведение графической регистрации движений нижней челюсти, при-менение артикулятора и трансферной дуга и сагиттальной томографии ВНЧС обеспечивает контроль индивидуальной высоты нижнего отдела лица в центральной окклюзии на всех этапах лечения.
Для сохранения расстояний между окклюзионными поверхностями при припасовке каркасов протезов в полости рта, особенно при условии тотального одонтопрепарирования, необходимо изготовлять каркасы про-тезов с окклюзионными упорами.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Сохранение исходной высоты нижнего отдела лица в условиях то-тального препарирования при зубном протезировании II Тр. В МЛ .- Т.52, вып.1.- Волгоград: BMAJ996.- C.142-I46.

2. Изменение положения нижней челюсти в центральной окклюзии в результате одонтопрепарирования в зависимости от типов дефектов зубных рядов // Тез. II межвузовской н.-ир. конференции стул, и молодых учёных Волгоградской области.-Волгоград,1996.-С. 47-49.

3. Рациональный подход к препарированию опорных зубов, удержи-вающих положение нижней челюсти в центральной окклюзии // Актуаль-ные проблемы медицины.-Тез. докл. XIV итоговой конференции молодых учёных ВМА.- Волгоград, 1997.- С.110-111.
Добавить в закладки:  

Класс! Нравится

Вход на сайт