header34


14.00.21 - Стоматология

АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Вопгоград-1999

Научный руководитель
д.м.н., профессор - В.Ю. Миликевич

Официальные оппоненты
кандидат медицинских наук, доцент В. В. Свирин
доктор медицинских наук, профессор Н. П. Сысоев

Ведущее учреждение
Московский медицинский стоматологический институт

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке Волгоградской медицинской академии

Автореферат разослан " " марта 1999 г.

Ученый секретарь диссертационного совета
кандидат медицинских наук, доцент Л.Д. Вейсгейм

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Формирование окклюзионной поверхности мостовидного протеза с учетом морфо-функционального состояния зубов и зубных рядов имеет важное значение в клинике стоматологии при лечении пациентов современными конструкциями.

Установлено, что наличие дефекта в зубном ряду, либо замещение его нерациональными конструкциями приводит к функциональной перегрузке зубов, деформации зубных рядов и прикуса, дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, дисгармонии окклюзии (В. Ю. Ми-ликевич, 1984; Г. А. Колос, 1986; Ю. Г. Лысенко, 1991; В. А. Хватова, 1996).

Интерес к проблеме объясняется тем, что понимание природы всех контактов естественного зубного ряда является важным для постановки точного диагноза при окклюзионных нарушениях, восстановления окклюзионных взаимоотношений и устранения функциональной дисгармонии.

По утверждению М. Гросс и Дж. Мэтьюс (1986); Н. Ланг, А. Гипп, А. Грендельмайер (1996), правильный межбугорковый контакт между зубами является необходимым условием для функциональной гар-монии, а, следовательно, и "функциональной окклюзии".
Окклюзионные взаимоотношения зубов в норме, как и при ослож-ненных формах дефектов зубных рядов, изучены и освещены в мно-гочисленных работах отечественных и зарубежных авторов (В. А. По-номарева, 1974; В. Ю. Миликевич, 1984; М. A.. Molligoda, D. С. Berry, P. G. Gooding, 1986; A. De Laat., E. Lesaffre, 1986; В. А. Хватова, 1993). Однако остаются мало изученными первоначальные окклюзионные нарушения, возникающие при малых включенных дефектах, когда они не имеют явного проявления благодаря компенсаторным возможностям зубочелюстной системы.

Современные технологии изготовления ортопедических конструкций, основанные на использовании артикуляторов и новейших материалов, предусматривают восстановление окклюзионной поверхности зубов классической анатомической формы (Н.П. Ланг, А. Гипп, А. Грендельмайер., 1996; Энрико Штегер, 1996; Г. Лундин., П. Томас, 1998), но эти анатомические принципы моделирования жевательной поверхности зубов приемлемы для лиц молодого возраста. Как показали исследования З.П. Чернявской,1983; А.П. Кибкало., 1997; ИВ. Линченко,7 1998, анатомическая конфигурация жевательной поверх-ности зубов претерпевает значительные изменения не только с воз-растом, но и в зависимости от функциональных особенностей жевания, которые необходимо учитывать при протезировании. Игнорирование этих изменений и особенностей жевания, по мнению В.А. Хватовой., 1996 может привести к значительным функциональным нарушениям со стороны височно-нижнечелюстных суставов и нервно-мышечного аппарата.

Восстановление окклюзионнои поверхности зубных рядов с учетом этих изменений по средним анатомическим признакам остается про-блематичным (W.Nidermier., M.Hoffmann., 1979).

С этих позиций, особую актуальность приобретает поиск путей и методов восстановления индивидуально-возрастных особенностей жевательных поверхностей зубных рядов методом функционального оформления мостовидных протезов в полости рта. Известные пред-ложения по функциональному оформлению жевательных поверхностей в ортопедических конструкциях содержат определенную долю условности и субъективизма, так как исходят из предварительного " избыточного" моделирования жевательной поверхности с последующей коррекцией по прикусу в артикуляторах (R.L.Scheider., 1981, P.M.Walker., 1981), или в полости рта (А.И.Дойников, Р.А.Гумецкий. и соавт., 1987).

Кроме того, эти предложения касаются только клинических ситуаций с наличием зубов-антагонистов, а в случаях их отсутствия, формирование окклюзионных поверхностей мостовидных протезов осуществляется только по анатомическим принципам, не всегда обеспечивающим достижение гармоничной окклюзии.

Таким образом, проблема функционального восстановления окклюзионных взаимоотношений зубных рядов при нарушении их цело-стности ортопедическими несъемными конструкциями остается акту-альной и нуждается в дальнейшем исследовании.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Улучшение качества изготовления мостовидных протезов, применяемых при лечении пациентов с включенными дефектами зубных рядов, с учетом анатомического и функционального формирования окклюзионных поверхностей протезов, а также индивидуальных осо-бенностей челюстно-лицевой области.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Определить качественную и количественную характеристику окклюзионных контактов и площадок смыкания зубов при включенных дефектах зубных рядов.

2. Изучить форму окклюзионнои поверхности и отстояние жева-тельных зубов при интактных зубных рядах относительно камперов-ской горизонтали и ее изменение с возрастом и индивидуальными особенностями жевания.

3. Исследовать гемодинамику у лиц с интактными зубными рядами, при включенных дефектах зубных рядов до и после ортопедического лечения.

4. Разработать и обосновать методику функционального оформления ортопедических конструкций при устранении включенных дефектов зубных рядов.

5. Определить эффективность жевания у пациентов с включенными дефектами зубных рядов до и после лечения.

6. Разработать рекомендации для практической стоматологии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Выявлены количественные и качественные характеристики окклю-зионных взаимоотношений зубных рядов при включенных дефектах до и после лечения ортопедическими конструкциями с функционально оформленной жевательной поверхностью. Изучено топографическое положение бугорков зубов относительно камперовской горизонтали и изменение окклюзионнои сагиттальной кривой в зависимости от функционально-доминирующей стороны жевания и возрастной фи-зиологической стираемости зубов.

Разработана и предложена методика изготовления протезов с функционально оформленной жевательной поверхностью при орто-педическом лечении больных с включенными дефектами зубных рядов.

Получены новые данные о взаимоотношении верхней губы и фронтальной группы зубов в покое и при улыбке. Предложена таблица и оригинальное устройство для определения этих соотношений (патент на изобретение № 4934889/14 от 12.05.1991 г.). 6 Для улучшения фиксации электродов при реопародонтографичо-ском исследовании в области жевательных зубов предложены моди-фицированные электроды (рац. предложение № 39-91 от 24.01. 1992 г.).

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Разработана методика восстановления окклюзионной поверхности при ортопедическом лечении больных с включенными дефектами зубных рядов, позволяющая оформлять окклюзионную поверхность мостовидных протезов с учетом функции жевания индивидуально для каждого пациента и передавать эти ориентиры в зуботехническую ла-бораторию.

Формирование режущего края фронтальной группы зубов с учетом типа верхней губы в состоянии покоя и при улыбке позволит повысить эстетическую ценность искусственных конструкций.

Использование предлагаемой методики позволяет изготавливать современные и комбинированные мостовидные протезы с индивиду-ально оформленной жевательной поверхностью.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные результаты диссертационного исследования доклады-вались и обсуждались на 46, 49 и 51 сессиях ВМА (1991, 1994, 1996 гг.), 12-й конференции молодых ученых ВМА - (1992 г.), 3-й межвузовской научно-практической конференции, посвященной 35-летию сто-матологического факультета ВМА (1996 г.), на межвузовской научно-практической конференции молодых ученых и студентов г. Волгограда (1997 г.), на межкафедральном совещании сотрудников кафедр стоматологического факультета ВМА (1998 г.).

ПУБЛИКАЦИИ

По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ, одна из которых - в центральной печати, методическое пособие, патент на изобретение № 4934889/14 от 12.05.1991 г., 2 рационализаторских предложения (удост. № 27-91 от 25.11.91, № 39-91 от 24.01.92).

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Материалы диссертации внедрены в учебный процесс кафедры ортопедической стоматологии ВМА, в практику работы городской и
Ворошиловской стоматологических поликлиник г. Волгограда, о чем свидетельствуют приложенные акты о внедрении.
Для практического здравоохранения в 1998г. опубликовано мето-дическое пособие" Изготовление мостовидных протезов с учетом функциональных особенностей жевания, возраста и эстетики".

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, глав собственного исследо-вания и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложения. Иллюстративный материал представлен 36 рисунками, 10 таблицами. Указатель литературы содержит 142 источника, из которых 102 отечественных и 40 зарубежных.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1 .Характеристика окклюзионных контактов (площадок и фасеток стирания) антагонирующих зубов при включенных дефектах зубных рядов является определяющим фактором в воспроизведении функ-циональной окклюзии при протетической реабилитации с учетом возраста и типологических особенностей жевания.

2.Изменение кривизны окклюзионной плоскости и степени отстояния бугорков зубов от камперовской горизонтали на преимущественной и противоположной сторонах жевания позволяет использовать эти данные при восстановлении встречных включенных дефектов зубных рядов.

3.Методика конструирования мостовидных протезов с функционально оформленной жевательной поверхностью направлена на изготовление физиологически обоснованных и индивидуально адаптированных ортопедических конструкций.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для достижения поставленной цели и решения задач исследования нами проведено обследование 200 человек с интактными зубными рядами и ортогнатическим прикусом. Среди обследованных было 87 мужчин и 113 женщин, которые по возрасту и признаку преимуще-ственной стороны жевания (по методике А.П.Кибкало.,1991) были разделены на 4 возрастные группы (таб.1).

Таблица 1. Общее распределение пациентов по полу, возрасту и преимущественной стороне жевания

Общее распределение пациентов по полу, возрасту и преимущественной стороне жевания

На лечение было принято 70 человек с включенными дефектами зубных рядов. Первую группу пациентов составили 30 человек с включенными дефектами в области жевательных зубов, имеющие антагонисты. Вторую группу - 20 пациентов со встречными включенными дефектами и в третью группу вошли 20 человек с дефектами зубного ряда во фронтальном отделе.

В качестве группы сравнения и оценки протетического лечения служили 50 пациентов с дефектами зубных рядов после протезирова-ния, лечение которым проводилось по общепринятой методике.

Результаты полученных исследований заносились в специально разработанную карту обследования для последующей статистической обработки. Клиническое обследование проводили по общепринятой схеме, обращая особое внимание на форму лица, тип верхней губы, степень обнажения резцов при улыбке, разговоре и степени выстояния резцов из-под верхней губы в покое. При осмотре полости рта э определяли вид прикуса, величину резцового перекрытия, наличие и характер патологии твердых тканей зубов и дефектов зубных рядов, наличие и состояние протезов, и срок пользования ими.

Для изучения топографического положения бугорков зубов относи-тельно камперовской горизонтали, снимали слепки по методике В Ю Миликевича с соавт. (А. с. № 938983 от 30.06.1982).Всего изучено 400 моделей с интактными зубными рядами и ортогнатическим прикусом и 280 моделей с включенными дефектами зубных рядов до и после ле-чения. Проведено 4760 измерений. Определена величина резцового перекрытия-280.

Окклюзионные взаимоотношения зубов и макрорельеф окклюзионнои поверхности, локализацию характерных площадок смыкания и фасеток стирания, плотность и площадь которых определяли методом окклюзографии и денситометрии в аппарате "Chromoscan-3".Всего проанализировано 340 окклюзограмм.

Стираемость зубов в сравнительном (справа-слева) и возрастном аспекте определяли методикой бальной оценки, предложенной А.П. Кибкало (1991г.), позволяющей использовать ее в полости рта и на гипсовых моделях. Для практического применения совместно с А. П. Кибкало и И. В. Линченко предложена схема с описанием возрастной стираемости (табл.2.).

С целью оценки функционального состояния сосудов пародонта жевательных зубов в области дефекта, а также для объективной оценки эффективности восстансвления окклюзионных контактов, использовали реопародонтографическое исследование, которое проводили по тетраполярной методике, с использованием электродов собственной конструкции (рац. предлож. № 39-91 от 24.01.1992). Реопародонтограммы расшифровывали визуальным и графическим методом качественного и количественного анализа по А.А. Прохончукову, Н.К. Логиновой, Н.А. Жижиной, 1980).При оценке функционального состояния гемодинамики изучали следующие пока-затели: реографический индекс (РИ), показатель тонуса сосудов (ПТС), индекс периферического сопротивления (ИПС) и индекс эластичности сосудов (ИЭ). Всего проанализировано 420 реограмм, измерено 2940 параметров и рассчитано 840 индексов

Схема и описание возрастной стираемости зубов

Выявление функционально-доминирующей (привычной) стороны жевания осуществляли с применением " пробы на начало жевания", " холостой " имитационной пробы, хронометрии жевания на разных сторонах зубных рядов. Эффективность жевания определялась с по-мощью жевательных проб, по методике И.С. Рубинова.

Для определения взаимоотношения верхней губы с естественными верхними резцами проводили измерения на лице с помощью устрой-ства, предложенного совместно с В.Ю. Миликевичем., и А.П. Кибка-ло., защищенного авторским свидетельством. Всего-1000 измерений.
Всем пациентам с включенными одночелюстными и встречными дефектами зубных рядов в жевательном и фронтальном отделах было изготовлено 125 мостовидных протезов с индивидуальным оформлением окклюзионной поверхности.

Под индивидуальным оформлением окклюзионной поверхности мостовидных протезов в боковых отделах мы понимаем формирование этой поверхности под контролем функциональных жевательных движений, а в области фронтальной группы зубов с учетом анатоми-ческого взаимоотношения резцов и губ, а также их динамического со-отношения при разговоре и улыбке.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Исследование топографического положения бугорков зубов верхней челюсти относительно камперовской горизонтали у лиц с интакт-ными зубными рядами и ортогнатическим видом прикуса во всех возрастных группах с учетом преимущественной и противоположной стороны жевания показало уменьшение отстояния бугорков жевательных зубов от контрольной плоскости отсчета на привычной стороне жевания, хотя и в недостоверных пределах (Р>0,05). В 1-й и 2-й возрастных группах эта разница была в большей степени за счет небных бугорков верхних зубов, а в 3-й и 4-й группах и за счет щечных. Результаты измерений показали, что выраженность сагиттальной окклюзионной кривой в 1-й и 2-й возрастных группах большая, в 3-й менее выражена, а в 4-й возрастной группе она практически не выражена (рис . 1).

Результаты исследования взрослых людей с интактными зубными рядами показали, что в процессе жевания чаще используется правая сторона - 73,2+9,8%, в 21,4±2,4% - левая и только в 5,4+ 0,1 случаев равномерно участвуют обе стороны. Привычное жевание на правой или левой стороне зубного ряда приводит к увеличению стираемое™ бугорков зубов на этой стороне и изменению плоскости смыкания зубных рядов.

no description

Общая средняя стираемость зубов от резцов до моляров в 1-й группе на преимущественной стороне составила 16,48+2,85 баллов, на противоположной - 15,36+1,6 во 2-й группе - 28,8±3,8 баллов и 24,4±2,1 на противоположной, в 3-й группе - 49,88+5,05 и 40,24+3.1 балла, а в 4-й - 67,04+5,45 на рабочей и 55,4+3,05 на противоположной (t=2,4-2,8).Приведенные результаты доказывают прямую корреляционную зависимость ( коэффициент корреляции 0,8; р< 0,05) стираемости зубов от преимущественной стороны жевания и возраста. Изменение окклюзионной поверхности с возрастом приводит к тому, что зубные ряды приобретают более плотные площадочные контакты. Доказательством этому служат данные денситометрии окклюзограмм во всех возрастных группах с интактными зубными рядами. На функционально-доминирующей стороне жевания площадь и плотность окклюзионных контактов в интегрированных величинах превышает аналогичные показатели на противоположной стороне и возрастает от 1-й группы к 4-й (р> 0,1-0,05).

Проведенные исследования гнатостатических моделей при наличии включенных дефектов зубных рядов позволили выявить следующие закономерности в локализации площадок смыкания на окклюзионной поверхности боковых зубов. При отсутствии первого моляра на нижней челюсти на стороне дефекта определяется уменьшение количества площадок смыкания на 7 и появление на первом верхнем моляре нехарактерной площадки смыкания в области дистальной ямки. На интактной стороне зубных рядов определяются характерные площадки смыкания в количестве 24, причем их локализация и характеристика соответствует таковым в интактных зубных рядах, описанных в работах В. И. Шемонаева (1997) и И. В. Линченко (1998). При двусторонних включенных дефектах зубных рядов (отсутствие б|бзубов) количество площадок уменьшается на 14. Отсутствие премо-ляров приводит к уменьшению площадок смыкания в количественном отношении на 4-6, а в качественном характеризуется их видоизмене-нием и вариабельностью локализации.

С возрастом площадки смыкания превращаются в фасетки стирания, являясь их составными частями. Кроме этого наблюдали переход площадок смыкания с вершин на окклюзионные скаты бугорков, а также слияние между собой площадок смыкания и фасеток стирания
и смещение их дистально. Причем тенденция к объединению их меж-ду собой выявлялась на зубах преимущественной стороны жевания. На противоположной они располагались изолированно.

Таким образом, количественная потеря окклюзионных контактов между антагонирующими зубами при включенных дефектах зубных рядов, подтверждаемая методом окклюзографии, приводит к качест-венным изменениям, снижая эффективность жевания. Хронометрия жевания показала, что на стороне дефекта время жевания увеличи-валось по сравнению с интактной от 2,6±0,59 до 5,5±0,69 секунды. При двусторонних дефектах время жевания на преимущественной стороне было на 1,7±0,69 секунды меньше, чем на противоположной. Таким образом, наши исследования подтверждают факт того, что на функционально-доминирующей стороне жевание осуществляется бы-стрее, чем на противоположной, даже при наличии симметричных дефектов на правой и левой сторонах зубного ряда.

С помощью реопародонтографического метода исследования ус-тановлены функциональные изменения в сосудах пародонта на стороне дефекта, проявляющиеся в снижении интенсивности кровообращения: РИ (ом)= 0,065+0,004, повышении тонуса сосудов ПТС= 23,3±1,8% и индекса периферического сопротивления ИПС= 125,5±2,8%. Увеличении времени восстановления этих показателей после применения ФДН к исходному уровню, также свидетельствует о функциональной недостаточности сосудов пародонта. Повышение интенсивности кровотока РИ (ом)=0,14 ±0,006 на интактной стороне зубного ряда, обусловлено несколько увеличенной жевательной нагрузкой на противоположной дефекту стороне. Качественные и количественные показатели подтверждали снижение резервных сил и компенсаторных возможностей пародонта на стороне дефекта, но адаптационные возможности сосудистого русла сохранялись.

Изготовление мостовидных протезов пациентам 1-й группы про-водилось по следующей методике. Определяли преимущественную сторону жевания, используя пробу на начало жевания. Состояние же-вательной поверхности зубов антагонистов оценивали по диагности-ческим моделям, используя схему с описанием возрастной стираемости (таб.2).Локализацию площадок смыкания определяли с помощью окклюзографии. В случаях несоответствия окклюзионного рельефа антагонистов возрастному эталону проводили соответствующую кор-рекцию. Особенность изготовления цельнолитых мостовидных протезов заключалась в том, что окклюзионная поверхность формировалась под контролем функционально-ориентированных движений нижней челюсти индивидуально каждым пациентом. Это означает, что если у пациента преимущественная сторона жевания правая, то жевательные движения осуществлялись с правой стороны в левую, что приводило к достижению более плотного контакта на рабочей стороне в боковой окклюзии с сохранением индивидуальных площадок смыкания.

Конструирование окклюзионных поверхностей несъемных зубных протезов при реабилитации пациентов второй клинической группы имело принципиальное отличие в том, что моделирование протезов начинали с верхнего зубного ряда и привычной стороны жевания. Причем отстояние бугорков опорных зубов от основания модели, па-раллельное камперовской горизонтали соответствовало средним табличным анатомическим значениям. Эти данные определялись для каждой возрастной группы лицам, имеющим интактные зубные ряды и ортогнатический прикус. Моделирование окклюзионной поверхности осуществляли согласно анатомической формы жевательной поверх-ности с учетом возрастных особенностей. Изготовление протеза на нижнюю челюсть не отличалось от такового для пациентов 1-й группы.

Анализируя результаты лечения 1-й и 2-й групп пациентов по данным окклюзографии и денситометрии обнаружено полное соответствие по характерным площадкам смыкания, форме окклюзионных поверхностей мостовидных протезов, соответствующих конкретной возрастной группе. Количественный анализ денситограмм после замещения одночелюстных дефектов показал превалирование средней интегрированной величины окклюзионных контактов в 1,3 раза и в 1,7 раза после устранения встречных дефектов.

Реопародонтографические показатели после замещения включенных дефектов зубных рядов мостовидными протезами с функционально оформленной жевательной поверхностью восстанавливались к 15 дню после лечения и приближались к таковым контрольной группы: РИ (ом) = 0,09, ПТС=15,1±0,4%, ИПС=85,4+1,3%, ИЭ=87,4±3,9%. После применения ФДН отмечалась положительная ответная реакция сосудов. Время восстановления исходного уровня РПГ составляло 5 - 7 минут. Визуальная картина характеризовалась крутой восходящей частью, острой вершиной, отсутствием дополнительных волн, выраженной дикротической волной, расположенной в середине нисходящей части.

Хронометрия жевания после лечения восстанавливалась до соот-ветствующих показателей контрольной группы и составляла на пре-имущественной стороне жевания у пациентов 1-й группы - 13,3±2,9 секунды, у пациентов 2-й группы - 14,3±3,0 секунды, на противоположной - 14,9±3,0 и 15,5+2,9 секунды. Анализ жевательных проб показал, что эффективность жевания до лечения составляла 70-80%, а после устранения включенных дефектов увеличивалась от 18,9 до 255% , что соответствовало 95,3 - 99,3%.

Полученные результаты проведенных исследований позволили сделать заключение о том, что устранение включенных дефектов зубных рядов мостовидными протезами с функционально оформленной окклюзионной поверхностью соответствует по своим характеристикам, установленным среднегрупповым данным по всем возрастным группам. Ни в одном случае не было отмечено дискомфорта при жевании или чувства "инородности" в полости рта. По данным окклюзографии, денситометрии и жевательных проб, включая случаи устранения одночелюстных дефектов адаптация к протезам наступала в первые 3 дня, а при встречных дефектах в первую неделю после лечения.

Конструирование мостовидных протезов при встречных дефектах во фронтальном отделе имело некоторые особенности. До настоящего времени зубной техник, как основной исполнитель планируемой конструкции получает от врача только гипсовые модели и указанный врачом цвет будущих искусственных коронок или фасеток. Он не по-лучает ориентиров и какой-либо информации о положении губ, форме лица и его пропорциях. Поэтому восстановление отсутствующих зубов он производит, руководствуясь общими правилами и критериями, не учитывающими индивидуальные особенности человека, в первую очередь его лица, особенности жевания и мимики.

В результате изучения этих закономерностей и проведенных измерений на 200-х лицах с ортогнатическим прикусом и интактными зуб-ными рядами было выявлено 4 типа верхней губы: короткая, средняя, длинная и очень длинная (таб. 3).

Таблица 3. Типы верхней губы

Типы верхней губы

Исходя из высоты губы по таблице 3 определяли уровень режущего края и переносили этот ориентир на восковой прикусной валик, где также обозначался уровень края верхней губы при улыбке. Модели-рование зубов или их постановка на гипсовых моделях осуществлялась с учетом выше изложенных моментов и корректировалась на промежуточном этапе проверки. Такая тактика позволяла добиваться высокой степени эстетического эффекта и положительного восприятия пациентами изготовленных конструкций. В качестве контроля использовались фотографии этих лиц из семейного фотоархива при улыбке до возникновения дефектов зубных рядов, по которым срав-нивалась степень обнажения зубов до и после протезирования.

Исследования характера смыкания зубных рядов у пациентов группы сравнения показал, что на окклюзионной поверхности опорных коронок количество площадок смыкания варьировало (суммарно) от 3-4 до 7, а в области промежуточной части их количество ограничивалось 2-мя - 3-мя у 37 больных (74%). В 55% случаев эти площадки были представлены точечными пунктами на вестибулярных бугорках при отсутствии контакта на бугорках с язычной стороны. У 9 % пациентов контрольный анализ окклюзии копировальной бумагой в промежуточной части таких мостовидных протезов контакта не показал. Кроме того, даже в случаях соответствия норме по количеству контактных точек, отмечалось их нетипичное или хаотичное расположение. Только у 11 пациентов первой возрастной группы мостовидные протезы соответствовали по всем параметрам качественных и количественных показателей. Металлокерамические конструкции часто(67%) имели следы неоднократной пришлифовки по прикусу, что приводило к истончению облицовочного слоя на жевательной поверхности и искажению анатомической конфигурации рельефа. Эффективность жевания на стороне зубного ряда с мостовидными протезами из этой группы у 39 пациентов (78%) была снижена на 5 — 12 %.

Таким образом, мостовидные протезы, изготовленные по традици-онной методике без учета возрастной стираемости, преимущественной стороны жевания и индивидуальных движений нижней челюсти, не соответствует по своим характеристикам среднегрупповым, а, кроме того, срок адаптации к ним увеличивался от 5 до 8 дней.

Таким образом, применение мостовидных протезов с функционально оформленной жевательной поверхностью приводило к восстановлению характерных для интактного зубного ряда площадок смыкания и увеличивало их количество до 22-24. Это способствовало равномерному распределению жевательного давления и нормализации процессов гемодинамики и трофики тканей пародонта на стороне дефекта, снижением показателя тонуса сосудов и индекса периферического сопротивления. Восстановлению эффективности жевания на 99,3%, способствовало полной адаптации к мостовидным протезам с функционально оформленной окклюзионной поверхностью, что в со-вокупности повышало качество ортопедического лечения.

ВЫВОДЫ

1. Включенные дефекты зубных рядов (неосложненные формы) приводят к количественному и качественному изменению окклюзион-ных контактов и характерных площадок смыкания. Их количество уменьшается на 7 - при отсутствии одного моляра, на 13-14 - при от-сутствии моляра и премоляра. Качественные изменения проявляются видоизменением и переходом контактов и площадок смыкания в фа-сетки стирания, увеличивающиеся по площади с возрастом.

2. При интактных зубных рядах выраженность сагиттальной кривизны окклюзионной поверхности имеет тенденцию к уменьшению степени ее кривизны от 1-й к 4-й возрастной группе с увеличением наружного трансверзального наклона на преимущественной стороне жевания за счет большего отстояния щечных бугорков от контрольной плоскости отсчета - камперовской горизонтали.

В области включенного дефекта зубных рядов с уменьшением функциональной нагрузки повышается тоническое напряжение сосу дистых стенок, степень которого зависит от количества и характера контактных площадок, определяющих величину жевательной нагрузки. После восстановления отсутствующих зубов параметры тонического напряжения достигают пределов нормы в течение 15 дней.

4. Разработана и клинически апробирована методика изготовления цельнолитых комбинированных мостовидных протезов с окклю
зионной поверхностью, оформляемой функционально ориентированными жевательными движениями с учетом преимущественной сторо
ны жевания и возрастных изменений.

Выявленные 4 типа взаимоотношений верхней губы с резцами и сконструированное устройство позволяют достигать хорошего эстети-ческого эффекта при восстановлении разрушенных или отсутствующих резцов.

5. Анализ жевательных проб по И.С. Рубинову, хронометрия жевания и денситография окклюзограмм после лечения мостовидны
ми протезами с функционально оформленной жевательной поверхностью показал высокий процент восстановления эффективности жева
ния (до 99,3%), восстановление времени жевания (до 14+2,0 сек), плотности, площади и количества контактов до пределов возрастных
норм (22-24) и полную адаптацию к протезам в течение первой недели.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При планировании ортопедических конструкций на предвари-тельном этапе необходимо выявить привычную сторону жевания методом опроса пациента или пробы на начало жевания.

2. Важным условием при устранении включенных дефектов зубных рядов является использование данных об изменении формы окк-люзионной поверхности в зависимости от возраста и индивидуальных особенностей жевания (табл. 2). С возрастом конфигурация окклюзионной кривой меняется в сторону уменьшения ее выраженности от 1-й возрастной группы (20-29 лет), 2-й- (30-39 лет), 3-й - (40-49 лет) к 4-й возрастной группе (свыше 50 лет); зубные ряды приобретают более плотные площадочные контакты не только в центральной окклюзии, но и в боковой (на преимущественной стороне).

3. При устранении включенных одночелюстных и встречных дефектов зубных рядов на окклюзионной поверхности мостовидных
протезов требуется воссоздание характерных площадок смыкания и доведение их количества до значений средних показателей соответ-ствующей возрастной группы с учетом преимущественной стороны жевания.

4. Методика изготовления мостовидных протезов с включенными дефектами в области жевательных зубов при наличии зубов-антагонистов включает:

- выравнивание окклюзионной сагиттальной кривой и доведение рельефа жевательной поверхности зубов-антагонистов по стираемости до соответствия возрастным пределам (по таблицам) в случаях нарушения естественного стирания зубов или возникновения верти-кальных деформаций при длительном отсутствии зубов;

- оформление окклюзионной поверхности в цельнолитых и ком-бинированных мостовидных протезах осуществляется пациентом под контролем индивидуальных движений нижней челюстью с учетом преимущественной стороны жевания, направленности и последова-тельности этих движений: с правой стороны в левую, если преимуще-ственная сторона жевания правая, или наоборот, если левая;

- особенностью изготовления цельнолитых мостовидных протезов с функционально оформленной жевательной поверхностью является изготовление адаптового каркаса, состоящего из беззольных адапт, соединенных пластмассовой перемычкой, отмоделированного воском с учетом анатомии и функционально оформленной жевательной поверхностью, или, возможен метод их отливки с использованием временного мостовидного протеза после окончательной коррекции его по прикусу и восстановления анатомической формы из беззольных пластических масс и воска (наличие его не менее 20% в общем весе пластмассового протеза).

5. При наличии встречных дефектов на одной или обеих сторонах зубных рядов моделирование мостовидных протезов следует начинать с верхнего зубного ряда, с учетом возрастной архитектоники же-вательной поверхности и типа движений по своей направленности (право- или левосторонними). Созданная таким образом окклюзионная поверхность на верхнем мостовидном протезе позволяет более сбалансировано смоделировать противостоящий мостовидный протез на нижней челюсти и провести функциональное оформление его же-вательной поверхности.

6. Оценку качества изготовленных конструкций следует производить на основании подсчета количества окклюзионных контактов,
плотности и площади контактов на окклюзограммах с помощью визу-альной оценки и денситометрии.

7. С целью получения высокого эстетического эффекта и функ-ционального оформления ортопедических конструкций при устранении дефектов зубных рядов во фронтальном отделе необходимо при постановке или моделировании резцов учитывать некоторые законо-мерности в их соотношении с верхней губой, которые определяются с помощью лябиометрии по таблице, специально сконструированным устройством (патент № 4934889/14 от 12.05.1991 г).

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Клинические проявления функционально доминирующей стороны жевания. //Тез. докл. науч. сессии стом. ф-та ВГМИ. - 1991- С. 90 - 93 (соавт. КИБКАЛО А. П., БЛИЗГАРЕВА Л. А.)

2. Новый способ оценки состояния окклюзионных контактов методом сканирующей денситометрии окклюзограмм. // Тр. ЦНИИС. -М.,
-1991. С. 207 - 208. (соавт. МИЛИКЕВИЧ В. Ю., ИВАНОВ Л. П., ХИХИНАШВИЛИ Л. И., КИБКАЛО А.П., МАРЫМОВ О. В.)

3. Реографические исследования с помощью модифицированных электродов. // Актуальные проблемы медицинской науки и практики: Тез. докл. 12 конференции молодых ученых. - Волгоград, 1992.- С. 22.

4. Возрастные особенности окклюзионных поверхностей зубных рядов. // Тр. ВМА.- Волгоград, 1994.- Т. 49.- С. 199 - 203. (Соавт. КИБКАЛО А. П., ЛИНЧЕНКО И. В.)

5. Влияние преимущественной стороны жевания на окклюзионную плоскость. // Сб. тр. ВМА.- 1996.- Т. 52.- С.156-160. (Соавт. КИБКАЛО А. П., ЛИНЧЕНКО И. В.)

6. К вопросу о методах функционального оформления окклюзионной поверхности в искусственных протезах. // Тез. 3 межвуз. науч. -практ. конф. студ. и молодых ученых Волгоградской области.- Волгоград, 1996.- С. 47.

7. Индивидуальная двигательная активность жевательных мышц -путь к формированию функциональной окклюзии. //Двигательная активность- путь к формированию здорового образа жизни.- Тез. докл. межвуз. науч. - практ. конф. студ. и молодых ученых. - Волгоград, 1997.-С. 44.)

8. Изготовление мостовидных протезов с учетом функциональных особенностей жевания, возраста и эстетики. //Метод, реком. Волгоград, 1998.- С. 17. (Соавт. КИБКАЛО А. П., ЛИНЧЕНКО И. В. под общей редакцией МИЛИКЕВИЧА В. Ю.)

ИЗОБРЕТЕНИЕ

Измеритель длины верхних резцов и губы: Приоритетная заявка на патент № 4934889/14 от 12.05.1991 г. (соавт. Миликевич В. Ю., Кибка-ло А. П.).

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Модификация способа отливки диагностических моделей: Удост. № 27 - 91 от 25.11.91 г.

2. Модифицированные электроды для реопародонтографии и способы их фиксации: Удост. № 39 - 91 от 24.01.92 г.
Добавить в закладки:  

Класс! Нравится

Вход на сайт