header34


14.00.52 - социология медицины

Автореферат
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Волгоград – 2002

Работа выполнена в Волгоградской медицинской академии.

Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор А.П. Кибкало

Научный консультант:
доктор философских наук, профессор Н.Н. Седова

Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Т.Ф. Данилина
доктор философских наук, профессор В.Я. Скворцов

Ведущая организация
Саратовский государственный медицинский университет

С диссертацией можно ознакомиться в научно-фундаментальной библиотеке Волгоградской медицинской академии

Автореферат разослан« 13 » 2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,
доцент Л.М. Медведева

Актуальность темы. Испокон веков одной из настоятельных эстетических потребностей человека было желание иметь приятный внешний вид, отвечающий сформировавшимся в обществе эстетическим нормам. Это красивая одежда и прическа, манера поведения, культура речи и многое другое. Большое значение в ряду эстетических свойств человека отводится совершенству его внешних форм, пропорций, соразмерности и гармонии частей тела, а также физиологическим процессам, от которых зависит выражение лица: мимика, артикуляция, цветовая гармония и другое, что в значительной мере обеспечивает психологический комфорт людей.

Особая роль в этом принадлежит лицу. Если другие части тела можно скрыть от окружающих, то лицо всегда остается открытым. Поэтому даже незначительные дефекты на нем отрицательно сказываются на эмоциональном состоянии людей: они застенчивы, необщительны, раздражительны, что может привести к психосоматическим расстройствам. Люди не хотят мириться с тем, что не согласуется с их представлениями о гармонически совершенной личности. Замещение же или устранение дефектов уравновешивает психику, делает жизнь радостной, порождает положительные эмоции, побуждает к общественной деятельности, сохраняет жизненные силы и здоровье, повышает работоспособность.

Большинство пациентов с асимметрией лица считают, что, устранив ее и придав лицу симметричность, оно станет более привлекательным, руководствуясь при этом индивидуальными эстетическими установками.

Врач же стремится построить материальную структуру эстетической информации (нос, глаза, губы и др.) таким образом, чтобы ее сигналы полностью совпадали с психологическим аппаратом восприятия, т. е. с дея-тельностью органов чувств.

Но, производя то или иное вмешательство, врач, прежде всего, ставит перед собой цель не навредить здоровью пациента, то есть привести здоровье в норму. В своей закономерности норма представляет собой некий конкретно-исторический и, в частности, профессионально-требуемый инвариант здоровья.

Не подлежит сомнению, что любое восприятие, в том числе и восприятие асимметрии лица, носит сугубо индивидуальный характер А это означает, что для достижения наиболее объективной оценки асимметрии лица необходимо учитывать не только мнение самого пациента, но и мнение врача, и независимого эксперта.

До недавнего времени возможности медицины относительно устранения диспропорций лица были несколько ограничены, в настоящее время благодаря научному и техническому прогрессу в стоматологии, а также расширению сети государственных и частных стоматологических клиник увеличилось количество пациентов, желающих скорректировать асимметрию лица, выраженную даже незначительно. Причем мотивация пациентов и лечащих врачей относительно коррекции асимметрии лица часто не совпадают, возникает своего рода конфликт мнений.

Степень разработанности проблемы. Изучением асимметрии лица занимались давно, однако до сих пор не определена мотивация пациента и врача к лечебным мероприятиям по поводу данного состояния. Восприятие - сравнительно новое для медицины определение (В .Я. Скворцов, 1993; Р. Гольдштейн, 2001; АД. Кибкало, К.О. Агеенко, 2001 и др.), в связи с чем, в доступной нам литературе мы встретили лишь единичные применения этого понятия к асимметрии лица.

На высоком научном уровне изучение асимметрии лица начинается с 40-х годов, но основное количество публикаций носят частный характер или освещают проблему односторонне (Б.А. Никитюк, 1961, 1962; Л.В. Ильина-Маркосян, 1965; B.C. Сперанский, 1976; JR. Thomson, 1943; Е.А. Cheney, 1952; E.S. Hinds, 1960; E. Koivisto, G. Lindblom, 1960; J. Fersin, 1965; J. Dahan, 1968 и др.). Поэтому до сих пор остается открытым вопрос о доминирующем направлении асимметрии лицевого отдела черепа человека. По данным одних исследователей (R.T. Kalpins, P.N, Bougas, 1984) в лицевом черепе человека большинство размеров демонстрируют правостороннюю асимметрию, по результатам других (F.S. Chebib, A.M. Chamma, 1981) - напротив, левостороннюю. Отсутствует единство и в вопросе о том, какие части лица проявляют наибольшую, а какие - наименьшую асимметрию.

Помимо морфологической асимметрии лица рассматривается также и функциональная асимметрия. В литературе она оценивается по движениям глаз, губ, по речевому акту и мимике лица нри различных эмоциональных состояниях (А.П. Кибкало, В.А. Переверзев, 1977; А.А. Братина, Т.А. Доброхотова, 1988; В.В. Куприянов, Г.В. Стовичек, 1988; И.Ю. Лебеденке, 2001; A.H.L. Tian, G.D. Muller; 1984)
Каждому человеку присуща физиологическая асимметрия лица, на которую влияет функциональная асимметрия головного мозга. Выделяют людей с ведущим правым и ведущим левым полушариями головного мозга. Доказано, что в левом полушарии локализовано смысловое восприятие и прагматические установки, в правом полушарии - пространственно-зрительные способности и эстетическое восприятие (Е.Д. Хомская, Н.Я. Батова, 1992; П.В. Симонов, 1998; А.Я. Перехов, O.K. Труфанов, 2000; G. Gainotti, 1989).

Для разных времен характерно свое понимание красоты, каноны менялись: египетская "сетка квадратов", "квадрат древних" Лисиппа (IV век до н.э.), "канон медицины" (Авиценна), видоизмененный "квадрат" Леонардо (М.Н. Афазижев, 1979; В.А. Переверзев, 1994; Л.С. Персии, А.Р. Ханукай, 1998 и др.).

В доступной литературе нами обнаружено 23 метода исследования асимметрии лица, однако большинство из них сложны, громоздки и точно не отражают пределы физиологической и патологической асимметрии лица (М.З. Миргазизов, З.Г. Шайдулин, 1972; П. Теокарис, 1972; М.В. Кисин, В.А. Снебов, Э.А. Финн, 1973; A.M. Муталлимов, 1978; В.А. Федюсюткин, О.П. Коровянский, 1985; Р.Н. Bubke, 1980; R. Campbell, 1982; A.M. Cohen, H.H. Ip, A.D. Liimey, 1984; N. Behneke, 1985 и др.).

Оценка асимметрии лица всегда субъективна, независимо от того, персональная она или это оценка наблюдателей.

Конечная цель лечения должна определяться в каждом отдельном случае с учетом клинической картины асимметрии лица, возраста, профессии больного и заключаться в достижении функциональной и морфологической "нормы" (Л.В. Ильина-Маркосян, 1962; Е.И. Гаврилов, 1968), а также "эстетического оптимума" (Д.А. Калвелис, 1961).

Целью работы является определение мотивации к коррекции асимметрии лица у пациентов и врачей в стоматологической практике.

Данная цель реализуется в решении следующих задач:

1. Выяснить соотношение функциональной асимметрии головного мозга и асимметрии лица.
2. Интерпретировать влияние эстетических установок пациента на коррекцию асимметрии лица.
3. Выяснить основания, при которых коррекция лица может быть признана целесообразной с медицинской точки зрения.
4. Определить условия социально-психологических и профессионально-медицинских расхождений в восприятии асимметрии лица и мотивацию необходимости ее коррекции.
5. Провести анализ конкретных клинических ситуаций в стоматологической практике по коррекции асимметрии лица.

Объект исследования: пациенты, обращающиеся в клинику стоматологии с целью коррекции асимметрии лица.

Предмет исследования: мотивация пациента и врача к лечебным мероприятиям по поводу асимметрии лица.

Гипотеза исследования. Пациенты с асимметрией лица обращаются к стоматологу с целью коррекции асимметрии лица по эстетическим соображениям, из соображений повышения привлекательности для лиц противоположного пола и в силу влияния факторов карьеры.

Мы предполагали, что врач должен отказывать пациенту в проведении медицинского вмешательства, когда к нему нет показаний. Врачи-стоматологи, которые соглашаются на коррекцию асимметрии лица, когда она не нужна, руководствуются материальной стороной. Это положение не нашло подтверждения в нашей работе.

В связи с тем, что в работе исследуется поле пересечения социально-личностных и профессионально-стоматологических интересов, для решения проблемы были выбраны методы социологии медицины.

Научная новизна исследования заключается в постановке проблемы конфликта отношения к асимметрии лица пациента и стоматолога-профессионала, а также в способе ее разрешения в исследовательском поле социологии медицины.

Научная новизна исследования раскрывается в положениях, выносимых на защиту:

1. Функциональная асимметрия головного мозга в подавляющем большинстве случаев способствует формированию асимметрии лица. В этих случаях асимметрия лица не является патологией и может быть воспринята пациентом таковой в основном только по эстетическим соображениям.

2. Асимметрия лица является предметом эстетического восприятия для пациентов и предметом лечебных манипуляций для стоматологов, поэтому их мнения о необходимости коррекции асимметрии лица часто не совпадают.

3. Совпадения мнений пациента, врача-стоматолога и независимого эксперта происходят примерно в 29% случаев.

4. Мотивацией к устранению асимметрии лица у женщин является эстетическое восприятие и факторы карьеры, у мужчин - привлекательность для противоположного пола. У врачей-стоматологов во всех случаях мотивом для проведения медицинских вмешательств по поводу асимметрии лица служат медицинские показания.

5. При обращении пациента с целью коррекции асимметрии лица врач-стоматолог должен всегда учитывать вышеизложенные мотивы и выполнять желание пациента, кроме тех случаев, когда имеются медицинские противопоказания.

Методологическая база исследования. Исследование проводилось в категориальном поле социологии медицины, поскольку предмет исследования носит междисциплинарный характер и для его целостного изучения необходимо применение как социологических методов, так и получение непосредственных клинических данных. В работе использованы методы исследований в области стоматологии (опрос, осмотр, анализ фотографий); физиологии (тест "скрещивания рук", "скрещивания пальцев", тест на аплодирование, определение ведущего глаза, уха); социологии (опрос, метод индивидуального интервьюирования, стратифицированный анализ), психологии (определение типов личности). Но лишь методология социологии медицины позволяет применить интегративный подход к изучению клинических, психологических и социальных факторов, лежащих в основе восприятия асимметрии лица.

Научно-практическая значимость работы состоит в том, что в ней обоснована необходимость привлечения медицинских психологов и врачей-психотерапевтов для помощи врачу-стоматологу при принятии решения относительно необходимости коррекции асимметрии лица у пациента. Доказано влияние эстетических установок на желание осуществить коррекцию диспропорций лица. Получены данные, доказывающие необходимость определения индивидуализированной нормы в каждом конкретном случае при обращении к специалисту. Выводы, полученные в исследовании, могут быть использованы в учебных курсах соответствующих дисциплин и в практической работе стоматологических клиник.

Апробация работы и внедрение в практику. Основные результаты исследования и отдельные его положения доложены на конференциях молодых ученых (Волгоград, 2001, 2002 гг.). Методика обследования пациентов с асимметрией лица внедрена в работу стоматологического центра "Ольга".

Материалы диссертации используются в лекциях и при проведении практических занятий на кафедре ортопедической стоматологии и курсе психологии и социологии медицины Волгоградской медицинской академии.

По теме диссертации опубликовано 3 печатные работы.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, главы с изложением полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографии. Указатель литературы содержит 252 источника: 180 отечественных и 72 зарубежных. Результаты работы отражены в 60 рисунках.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В первой главе диссертации «Обзор литературы» обсуждается состояние проблемы симметрии и асимметрии головного мозга, асимметрии лица и эстетики восприятия асимметрии лица.

В первом параграфе «Симметрия и асимметрия головного мозга» отмечается, что соотношение симметрии и асимметрии издавна трактуется как соотношение «правизны» и «левизны» в живой природе. Многие ученые рассматривают это соотношение как проявление глубоких закономерностей филогенеза и онтогенеза организма. (B.C. Готт, Н.П. Депенчук, 1960, 1962, 1963; B.C. Готт, 1965; Ю.А. Урманцев, 1974; М.Р. Сагага, ГС. Сатюкова, 1986). Закономерность снижения симметрии и усиление асимметрии является результатом индивидуального развития, но как в онтогенезе, так и в филогенезе, эта закономерность не носит прямолинейного характера (В.Л. Бианки, Е.Б. Филлипова, 1982; B.C. Сперанский, 1988).

Ряд авторов отмечают, что мозг животных и человека асимметричен - его правая и левая половины построены однотипно как по составу и количеству отдельных элементов, так и по архитектонике. В то же время, у человека правое и левое полушария мозга имеют разные функции, они управляют разными видами деятельности (В.В. Алпатов, 1957; А.Р. Лурия, 1969, 1973; Ю.А. Урманцев, 1974; СР. Агеева, И.Н. Елисеева, Г.М. Тихонова, 1976; Н.Н. Братина, Т.А. Доброхотова, 1988; М.Р. Bryden, 1983).

По мнению Е.П.Ильина (1968), активное деятельное состояние человека дает отчетливую левополушарную асимметрию, что объясняется функциональными свойствами нервных клеток в симметричных центрах, а не морфологическими различиями в развитии этих центров.

Таким образом, под функциональной асимметрией мозга в настоящее время принято понимать такое неравенство больших полушарий мозга в обес-печении нервно-психической деятельности, при котором в отношении одних функций главным оказывается левое, а других - правое полушарие.

Тем не менее, знания о функциональном неравенстве мозговых полушарий остаются ограниченными. Нет и единой теории происхождения функциональной асимметрии мозга, хотя существует свыше 25 теорий, объясняющих другие разновидности природных асимметрий (Т.А. Доброхотова, Н.Н. Брагина, 1977).

Общеизвестно, что в левом полушарии головного мозга локализованы: смысловое восприятие, логическое, абстрактное, аналитическое мышление, положительные эмоции. В правом полушарии локализованы: пространственно-зрительные способности, эстетическое восприятие и отрицательные эмоции. Считается, что правое полушарие в большей степени связано с эмоциональным реагированием (Е.Д. Хомская, Н.Я. Батова, 1992; П.В. Симонов, 1998; G. Gainotti, 1992). Мс. Glone (1980) высказал предположение, что, мозг мужчины организован более асимметрично, чем мозг женщины, как по вербальным, так и по невербальным функциям.

Профессиональная специализация полушарий завершается у человека после рождения, и по мере взросления между аппаратами образного и абстрактного мышления устанавливается демаркационная линия и тогда оказывается, что индивидуальность человека зависит от того, какой из аппаратов приобретает ведущее значение (К.К. Акбардия, 1973).

Существует мнение, что женский мозг подобен мозгу мужчины-левши характеризуется пониженной (по сравнению с мозгом мужчины-правши) специализацией полушарий (J. Lery, 1978,1982).

Для исследования функциональной асимметрии мозга используется следующий набор методов: самооценка обследуемых с помощью опросника Аннет; моторные пробы, при которых определяется ведущая рука: "переплетение пальцев кистей", "скрещивание рук или поза Наполеона", "тест на апплодирование"; динамометрия; теппинг-тест - оценка темпа движений и другие (О.В. Лобзин, 1968; Н.Н. Брагина, Т.А. Доброхотова, 1988; D.F. Glass, 1966; А.М. Cohen, Н.Н. Ip, A.D. Linney, 1984 и др.)

Изучение функциональной асимметрии головного мозга необходимо для определения функциональной асимметрии организма и, в частности, лица.

Во втором параграфе «Асимметрия лица» приводится анализ литературы последних десятилетий по асимметрии лица.

Биологический принцип билатеральной симметрии живых организмов не проявляется с математической точностью в связи с неравномерностями развития и выражается в виде преобладания размеров одной из половин тела (АЛ. Кибкало, 1997).

Н.С. Сысак (1960), И.Н. Чиканчи (1963) и др. показали, что асимметрия черепа, челюстей и лица проявляется уже у плодов в 3, 6, 9 месячном возрасте внутриутробной жизни и постепенно прогрессирует параллельно проявлению функциональной специализации полушарий головного мозга.

Существуют описания неравенства мимической мускулатуры лица, неравной способности правой и левой половины лица в отражении эмоциональных переживаний человека (Н.Н. Братина, ТА. Доброхотова, 1977, 1981).

Доказательством асимметрии нормального человеческого лица служит разделение двух зеркальных фотографий по срединной плоскости на две половины по методу Халлервордена и сложение картины из двух правых и двух левых половин. Сложением двух соответствующих половин лица создаются два новых образа с абсолютной симметрией, но уже нет первоначальной красоты (А.П. Кибкало, 1971, 1997; В.В. Куприянов, Г.В. Стовичек, 1988; В. Malypetrova, A. Zivny, 1977).

Исследования, проводимые разными авторами по сопоставлению фотографий, выглядят разноречиво. Одни авторы (W. Wolf, Mc H.G. Curdy, 1949; G. Zindzey, В. Prince, W.K. Wright, 1952; Z.Braine, 1968; Ch. Gilbert, 1973) считают, что у большинства людей правая половина лица превосходит левую половину в выразительности. Она больше, чем левая половина сходна со всем лицом. По мнению других (К. Gregory, G. Claude, 1978), "левосторонние" лица выглядят как более энергичные и сильные, "правосторонние" - как более слабые и женственные.
В литературе нет четкого разделения асимметрии лица на физиологическую и патологическую, условным пределом между ними считаются разные величины. В практическом отношении крайне сложно отдифференцировать эти виды асимметрии, так как мягкие ткани лица до определенного времени скрывают неравномерности развития челюстно-лицевого скелета (Ю.Л. Золотко, 1959, Е.П. Ильин, 1965; П.П. Коваленко, 1966; А.П. Кибкало, 1971; В.Ю. Миликевич, 1980; СВ. Ан, 1995; St. Szenthe, 1969) А.П. Кибкало (1971, 1977) установил условный предел физиологической асимметрии, равный - 2,5 ; показатель выше i 5° рассматривался как признак патологической асимметрии, а асимметрия от - 2,5° до - 5° считалась относительной с тенденцией к патологической. Причем, с жалобами на асимметрию лица обращались пациенты, у которых величина асимметрии составляла не менее 5°, что давало основание трактовать ее как патологическую, требующую вмешательства специалистов.

Помимо морфологической асимметрии, существует функциональная асимметрия лица. Она оценивается по движениям глаз, губ, по речевому акту и мимике при различных эмоциональных состояниях (Ю.Л. Золотко, 1959; П.В. Симонов,1981; Е.Д. Хомская, Н.Я. Батова, 1992; СМ. Hulsey, 1970; J.M. Aase, D.W. Smith, 1972; A.H.L. Tian, G.D. Muller, 1984; T.G. Matthews, 1987; G. Gainotti, 1989).

В литературе считается подлежащей исправлению или коррекции асимметрия лица, неблагоприятно влияющая на морфологию и функцию челюстно-лицевой области (А.Я. Катц, 1937; В.Ю. Курляндский, 1957; Д.А. Калвелис, 1961; Е.И. Гаврилов, 1968; Dachan, 1968 и др.). Любое же незначительное отклонение от нормы в большинстве случаев незаметно для окружающих людей, лицо при этом воспринимается "нормальным", а зачастую и привлекательным.

Расхождения мнений по поводу асимметрии лица могут быть интерпретированы в рамках индивидуальных особенностей функциональной асимметрии каждого человека, в том числе того, кто рассматривает чье-либо лицо или снимок лица. Здесь вступает в силу асимметрия восприятия (Н.Н. Братина, Т.А. Доброхотова, 1988).

В третьем параграфе «Эстетика восприятия асимметрии лица» ставится вопрос, почему один объект, субъект кажется нам прекрасным, а другой, того же вида, несущий в себе такое же содержание, не вызывает эстетического восхищения. Эстетическое рассматривается как результат духовной деятельности, возникающий в индивидуальном восприятии и оценке. Но этот результат, в отличие от рационального знания, должен быть эмоционально окрашен. Можно утверждать, что психическим эквивалентом эстетического является эмоциональное переживание (Г. Гегель, 1958; НА. Дмитриева, 1960; B.C. Корниенко, 1970; Э. Берк, 1979).

Человечество испокон веков волновало соответствие своего внешнего вида эстетическим идеалам. Нынешняя эпоха характеризуется значительным увеличением числа людей, желающих скорректировать свою внешность. И вряд ли это связано с повышением интереса современного человека к эстетическим проблемам, скорее здесь налицо успехи именно медицинских технологий, с помощью которых внешность можно изменить в угоду нынешним эстетическим предпочтениям (В.А- Переверзев, 1994; R.E. Goldstein, 1976; N. Powell, В. Humprenes, 1984).

Известно, что прекрасное существует в многообразии проявлений, в которых реализуется его единая сущность - совершенное гармоническое, а понятия "красоты" и "прекрасного", с точки зрения эстетики и медицины, не всегда совпадают (B.C. Корниенко, 1970).

Для того чтобы иметь возможность судить о какой либо патологии в развитии, строении или функции органов и лица, необходимо знать совокупность признаков их нормального строения. Поэтому с давних пор делались попытки сформулировать понятие "нормы", которое в своем развитии прошло пять этапов и продолжает совершенствоваться (В.А. Переверзев, 1994). Современный этап развивает понятие "оптимальная индивидуализированная норма". Подобный подход позволяет устанавливать для каждого человека наиболее оптимальную индивидуальную морфологическую, функциональную и эстетическую норму, к которой следует стремиться при различных вмешательствах на лице (А. А. Корольков, 1975; В. Д. Жирное, 1999).

Нынешние представления о гармонии, эстетическом идеале и индивидуальность эстетического восприятия оказывают существенное влияние на стоматологию, косметологию, пластическую хирургию и др. (М. Ямомото, Ж. Миоши., 1994; Р. Гольштейн, 2001; М.С. Claik, W.A Limougelli, 1977).

В клинической практике из-за отсутствия объективных методов оценка восприятия осуществляется субъективно - элементами человеческой психики через сенсорные сферы - зрительные, слуховые и тактильные, относящиеся к чувственным категориям. Следовательно, этой форме оценке свойственна возможность ошибочных умозаключений в силу существования иллюзорных представлений, индивидуальности восприятия, силы и длительности воздействия раздражителя (В.А. Переверзев, 1994, И. Луцкая, 1999).

Восприятие информации во многом зависит от психической и мотивационной сферы пациента и врача (А.П. Кибкало, К.О. Агеенко, 2002).
Любые обстоятельства можно воспринимать как минимум с трех позиций. Первая позиция, или "ассоциируемая точка зрения", отражает объективную точку зрения от первого лица. Вторая позиция восприятия рассматривается с точки зрения соучастника общения или события, еще одного заинтересованного лица. Данная позиция восприятия непосредственно связана с сопереживанием. Третья позиция - это позиция постороннего человека, а не непосредственного участника общения. Эта позиция может отражать любую точку зрения, отличающуюся от точек зрения участников общения. У каждой позиции есть свои преимущества. Они просто отличаются друг от друга, предлагают различное содержание в разных контекстах, разных обстоятельствах. Совмещением этих точек зрения открывается возможность наиболее полного восприятия любого переживания (В.Я. Скворцов, 1993).

В доступной литературе отсутствуют данные по мотивации пациента и врача-стоматолога к проведению коррекции асимметрии лица, отсутствуют данные и по вопросам восприятия асимметрии лица, а также влиянию эстетических установок.

Во второй главе рассматриваются материалы и методы исследования. Для решения поставленных задач было обследовано 116 человек, обратившихся в клиники стоматологии с жалобами на наличие асимметрии лица. Специфика работы требовала применения как стоматологических методов исследования, описанных в первом параграфе главы «Материалы и методы клинических исследований», так и социологических методик - анкетирование, индивидуальное интервьюирование, стратифицированный анализ, экспертную оценку, рассмотрение которых идет во втором параграфе главы «Материалы и методы социологических исследований».

В связи с тем, что восприятие не имеет пространственных стандартов, каждый случай обращения к стоматологу с жалобами на асимметрию лица и наличие диспропорций мы рассматривали строго индивидуально.

При проведении стоматологического опроса диссертант выяснял возраст, профессию, причины обращения к стоматологу, насколько беспокоят пациента выявленные диспропорции лица, и есть ли необходимость в их коррекции.

Осмотр пациента, а также беседа с ним позволяли установить тип личности. Для этого была использована конституционная типология Кречмера. Типология основана на выделении четырех основных вариантов телосложения: астеник, пикник, атлетик, дипластик.
С этими вариантами телосложения Кречмер соотнес определённые типы личности. Так астеническое телосложение присуще шизотимику, пикническое телосложение - циклотимику, атлетическое - иксотимику.

При осмотре выявлялась также выраженность асимметрии лица в состоянии физиологического покоя и при мимических движениях.

Для регистрации внешних признаков лица голова пациента ориентировалась в пространстве таким образом, чтобы франкфуртская плоскость располагалась строго горизонтально, описание внешних признаков проводили сверху вниз.

Для визуальной оценки лица автор использовал также прозрачный планшет, имеющий маркировочный крест с миллиметровой градуировкой, позволяющий проводить большое количество широтных, высотных, глубинных и угловых измерений. Исходя из целей, исследование было ограничено до определения горизонтальных размеров и пропорций лица.

Для изучения асимметрии лица были сделаны фотостатические снимки. Для сбора информации применялся модифицированный фотостат В.А. Переверзева (рационализаторское предложение № 40 от 22.11.1977).

Помимо фотоснимков, сделанных в фотостате, всем 116 пациентам были сделаны фотографии лица в фас в состоянии относительного физиологического покоя и при улыбке. В этих случаях фотостатичность лиц старались добиться визуально, а также при помощи центрических кругов объектива фотоаппарата. Полученные фотографии были отсканированы и включены в одну компьютерную программу для выявления асимметрии лица независимыми экспертами. Фотографии были получены без фотостата, чтобы внимание независимых экспертов не отвлекалось на дополнительные приборы на фотоснимке, благодаря чему исключался один из сопутствующих факторов, отрицательно влияющих на восприятие.

Для выявления функциональной асимметрии головного мозга (право -леворукости) использовались субъективные и объективные, доступные для клиники, методики. С помощью вопросников уточнялось какой рукой - правой, левой или равноценно обеими руками пишет испытуемый, точнее бросает мяч в цель, зажигает спичку, режет ножницами, держит зубную щетку, расческу. В качестве объективных методик использовали тест "скрещивания рук", "скрещивания пальцев", тест на аплодирование, определение ведущего глаза, уха и др.

Функциональную асимметрию головного мозга можно было бы устанавливать с использованием сложных энцефалографических и электромиографических методов, но это не позволило бы рекомендовать данные методы в широкую практику. Поэтому использовались рекомендуемые нейрофизиологами доступные объективные методики и тесты. В связи с тем, что почти 90 % всех социологических данных получают с помощью опроса, мы не отошли от этого правила. Для изучения мотивации пациентов к лечебным мероприятиям по поводу асимметрии лица применялся стратифицированный анализ. Генеральная совокупность была разделена на слои по половому признаку: мужчины, женщины и обособленно - дети.

Социологический опрос складывался из индивидуального интервьюирования. Пациентам задавались вопросы, направленные на выявление их социального статуса.

Все ответы фиксировались на бумажных носителях информации, то есть ответы были строго индивидуальными. Для каждого пациента интервью было стандартизированным, при этом формулировки вопросов и их порядок были строго фиксированы, и интервьюер не имел права от них отклоняться.

В исследовании был использован полузакрытый анкетный опрос, респонденты по части вопросов высказывались в свободной форме, по части вопросов варианты ответов были заранее предусмотрены.

Особенность таких форм сбора первичной социологической информации, как анкетирование и интервьюирование заключается в том, что они направлены на выявление информации, которая отражает мнения, ценностные ориентации и установки респондентов по проблеме асимметрии лица.

Подобная информация была получена только благодаря действиям компетентных лиц - экспертов, имеющих глубокие знания о предмете или объекте исследования.

Группа экспертов формировалась следующим образом: на первом этапе отбора в качестве критериев были использованы два признака - род занятий и стаж работы по интересующему профилю, учитывались также уровень образования, возраст и пол эксперта. Первый список экспертов был весьма широким, однако в последующем он был "сужен".

Центральным среди всех критериев отбора экспертов была их компетентность. Для ее определения применялся метод самооценки экспертов. Самооценку экспертов автор фиксировал совокупным индексом, рассчитанным на основании оценки самими экспертами своих знаний, опыта и способности по ранговой шкале с позициями "высокий", "средний", "низкий". Целесообразно назначать экспертом того, у кого индекс компетентности составляет не меньше среднего (0,5) и выше (до 1).

Благодаря экспертному опросу, в связи с высокой компетентностью участвующих в нем лиц мнение даже одного эксперта считается достаточно обоснованным и достоверным.

В своем исследовании для определения вида асимметрии лица, а также заключения о необходимости проведения лечебных мероприятий по устранению асимметрии лица, диссертант учитывал мнения двух экспертов-профессионалов. К работе привлекались эксперты-профессионалы, коэффициент уровня компетентности которых составлял единицу, что говорило о полной компетентности экспертов. Задачами экспертов-профессионалов были: визуальное определение типа асимметрии лица и принятие решения относительно необходимости проведения коррекции асимметрии лица с учетом показаний, мнения самого пациента и эксперта-непрофессионала, а также восприятия диспропорций лица.

К выявлению признаков асимметрии лица, помимо врача-стоматолога, привлекался также эксперт-непрофессионал. К эксперту-непрофессионалу предъявлялось единственное требование - он должен быть без медицинского образования. Оценку пропорций лица эксперт-непрофессионал проводил по фотографиям, сделанным в состоянии относительного физиологического покоя и при улыбке. У эксперта-непрофессионала диссертант выяснял, как воспринимается лицо пациента, обратившегося в клинику по поводу диспропорций лица.

В третьей главе «Результаты исследования и выводы» представлены результаты собственных исследований автора. Был проанализирован социальный статус пациентов, обратившихся в клиники с целью коррекции диспропорций лица, а также определена мотивация пациента и врача к лечебным мероприятиям по поводу асимметрии лица.

Из 116 человек, обратившихся с жалобами на наличие диспропорций лица или нарушенную конфигурацию лица, 66 человек составили женщины (78,44%), 25 человек (21,55%) - мужчины и 25 человек (21,55%) - дети, в возрасте от 7 до 11 лет.

У детей основной причиной обращения к стоматологу по поводу диспропорций лица было желание родителей улучшить внешность своего ребенка - 23 случая (92%). Лишь в двух случаях из 23 обращение к специалисту было по просьбе самого ребенка.

В исследовании определялся тип личности пациентов по Кречмеру. Была выведена закономерность, что среди детей чаще обращались циклотимики -- 11 человек (44%), затем следовали иксотимики - 8 человек (32%) и шизотимики -6 человек (24%).

Исследовав функциональную асимметрию головного мозга, диссертант заключает, что с ведущим правым полушарием головного мозга оказалось 14 детей (56%), в то время как с ведущим левым полушарием - 11 детей (44%).

Мужчины обращались к специалисту чаще в возрасте 35-42 лет - 16 человек (64%), реже в возрасте 18-25 лет - 9 человек (36%). Группа из девяти человек в большинстве случаев состояла из студентов (7 человек, 28% от общего числа мужчин), родители которых имеют достаточное количество материальных доходов; и из сотрудников коммерческих фирм (2 человека, 8%). В возрасте 18-25 лет мужчины обращаются реже, это очевидно связано с тем, что в этом возрасте они еще не имеют должного социального статуса и достаточного количества материальных средств.

В группе из 16 человек: девять человек (36% от общего числа мужчин) оказались предпринимателями и директорами акционерных обществ и частных фирм, двое - врачами (8%), двое - преподавателями (8%), один – программистом ПЭВМ (4%), один - президентом коммерческого банка (4%). Рассматривая зависимость от индивидуальных ценностей как одну из причин обращения к стоматологу, автором было определено, с чем связано желание пациента скорректировать черты своего лица. Диссертант установил, что одной из главных причин являлось "отсутствие должного внимания со стороны лиц противоположного пола" или "желание привлечь внимание большего количества женщин" - 13 человек (52%). Следующей причиной было "по эстетическим соображениям" - 12 человек (48%). Часть пациентов выделяла две причины, поэтому 5 человек (20%) обращались с целью коррекции диспропорций и по причине "наличия достаточных материальных средств, а также наличия свободного времени ".

Исследование типа личности показало, что среди мужчин чаще с жалобами на асимметрию лица обращались иксотимики - 11 человек (44%), затем следовали шизотимики - 8 человек (32%) и реже всех - циклотимики - 6 человек (24%).

Исследовав функциональную асимметрию головного мозга, автор определил, что у 20 мужчин (80%) преобладающим являлось правое полушарие головного мозга, а у 5 мужчин (20%) - левое. Таким образом, чаще обращались люди с преобладающим правым полушарием, что вполне понятно, так как правое полушарие отвечает за формирование эстетического восприятия; у "левополушарных" людей преобладающими являются прагматические установки.

Чаще всего за помощью к специалисту по поводу диспропорций лица обращались женщины, 66 человек от общего количества пациентов, возраст которых значительно колебался. Так, в возрасте 18-29 лет обратилось 35 человек (53,03%), в возрасте 30-39 лет - 12 человек (18,18%), в возрасте 40-49 лет - 19 человек (28,79%). С целью коррекции асимметрии лица, по профессиональной принадлежности, чаще обращались директора коммерческих организаций, магазинов - 15 человек (22,73%), студенты - 12 человек (18,18%), домохозяйки - 6 человек (9,09%), банковские работники - 5 человек (7,57%), косметологи, парикмахеры - 5 человек (7,57%), референты - 4 человека (6,06%), преподаватели - 4 человека (6,06%), журналисты - 4 человека (6,06%), врачи - 3 человека (4,55%), администраторы - 3 человека (4,55%), служащие - 3 человека (4,55%), менеджеры - 2 человека (3,03%).

Одной из главных причин обращения женщин к врачу-стоматологу с целью коррекции имеющихся диспропорций лица, являлась причина "по эстетическим соображениям", включающая в себя неудовлетворительное эмоционально-психологическое состояние в результате несоответствия между личностными эстетическими представлениями и оценкой собственной внешности.

Такую формулировку использовали 30 человек (45,45%). Второй по распространенности являлась причина "в связи с социальным положением и наличием достаточного количества материальных средств" - 26 человек (39,39%). Следующими причинами являлись: в связи с "профессиональной необходимостью и возможным карьерным ростом" - 19 человек (28,79%), "с возможным замужеством" - 8 человек (12,12%), "боязнью развода или пожеланиями мужа" - 3 человека (4,54%), "наличием свободного времени" - 3 человека (4,54%).
Наиболее распространенным типом личности у женщин, обратившихся с жалобами на наличие диспропорций лица, являлся иксотимик - 27 человек (40,91%), затем следовали шизотимик - 20 человек (30,0%) и циклотимик - 19 человек (28,79%).

Рассмотрев функциональную асимметрию головного мозга, следует отметить, что правое полушарие головного мозга преобладало у 46 женщин (69,69%), а левое у 20 женщин (30,31%).

Проанализировав результаты экспертной оценки, автор установил, что экспертом-профессионалом была определена асимметрия лица, превышающая средневидовые ее показатели в 97 случаях (83,62%). Соответственно в 19 случаях (16,38%) была определена физиологическая асимметрия лица.

После беседы с профессионалом и соответствующих разъяснений, четверо пациентов (3,44%) с физиологической асимметрией лица отказались от проведения медицинских вмешательств, направленных на устранение имеющихся нарушений. В то время как 15 человек (12,93%) с физиологической асимметрией лица даже после беседы с экспертом-профессионалом относительно возможного риска и нецелесообразности проведения медицинского вмешательства продолжали настаивать на необходимости "улучшения" внешности.

В группе пациентов с асимметрией лица, превышающей ее средневидовые показатели, экспертом-профессионалом была определена необходимость обязательной коррекции диспропорций лица в 61 случае (52,59%); возможной, но необязательной коррекции - в 26 случаях (22,41%). В 29 случаях (25%) пациенты не нуждались в коррекции, что являлось их индивидуальными особенностями строения лица, поэтому в устранении асимметрии лица не было необходимости.

Независимыми экспертами были отмечены диспропорции лица в 44 случаях (37,93%), в то время как в 72 случаях (62,07%), лицо было признано нормальным, а в ряде случаев даже привлекательным.

При проведении исследований диссертантом зафиксирована взаимосвязь социального статуса пациентов с их решением о проведении коррекции диспропорций лица. Замечено, что социальный статус пациентов, обращающихся в клиники по поводу асимметрии лица, оказывает значительное влияние на решение самих пациентов устранить диспропорции. Все они без исключения связывают устранение диспропорций с позитивными изменениями в своей жизни.

В результате проведенного исследования было установлено, что причины обращения к стоматологу с жалобами на наличие диспропорций лица у разных групп населения различны: половозрастные, профессиональные, по эстетическим соображениям и другие. Кроме того, обращаемость зависит от индивидуальных ценностей - установки на карьеру, материальные доходы, замужество (женитьбу) и другое.
Оценка асимметрии лица всегда субъективна, независимо от того, персональная она или это оценка наблюдателей. Она всегда отражает индивидуальные убеждения и ценности, личный опыт и личную ситуацию. Акцентирование в клинической практике критерия эстетических установок пациента, врача и независимого эксперта исключает проблему жесткого патернализма, поскольку психосоматические показатели берутся в таком случае только в соотнесении с социальным статусом пациента. Социальный статус в этом случае как бы "заказывает" определенные физиологические параметры здоровья, а психологический комфорт или дискомфорт устанавливает их соответствие. Поэтому принимаемые в подобных случаях решения могут быть только коллегиальными, что отвечает стандартам современной медицины. Причем соотнесение индивидуального психосоматического состояния с индивидуальным социальным статусом как раз и дает инвариант оценки наиболее объективного восприятия диспропорций и асимметрии лица.

В заключении подводится итог рассмотрения, и предлагаются следующие выводы:

1. По результатам исследования автором установлено, что в настоящее время значительно увеличилось число пациентов, желающих устранить диспропорции лица, это связано с изменением социального статуса пациентов, а также несомненными успехами в практической медицине.

Для визуальной оценки асимметрии лица необходимо заключение 2-3 профессиональных экспертов, независимого эксперта и индивида. Заключение о наличии и степени выраженности асимметрии лица считается положительным при совпадении мнений пациента, хотя бы одного эксперта-профессионала и независимого эксперта.

3. Восприятие асимметрии лица индивидами различно, исходя из типов личности по Кречмеру. Чаще с жалобой на диспропорцию лица обращались иксотимики - 39,65%, циклотимики - 31,03%, шизотимики - 29,31%.

4. Субъективная самооценка пропорций лица в 16,38% случаев не совпадает с оценкой эксперта-профессионала и в 62,07% случаев - с оценкой независимого эксперта.

5. Необходимость коррекции асимметрии лица определяется социальным статусом индивидов и связывается в 45,45% случаев с желанием улучшения эстетики лица у женщин и в 48% у мужчин. Одним из основных мотивов у мужчин к коррекции асимметрии лица в 52% случаев является -привлекательность для лиц противоположного пола. Остальными причинами у женщин, побуждающими к коррекции асимметрии лица являются: наличие достаточного количества материальных средств (39,39% случаев), карьера, наличие свободного времени, пожелания мужа.

6. Установлено, что все обследованные с физиологической асимметрией лица (16,38%) не нуждались в ее коррекции, что является их индивидуальными особенностями строения лица. Это подтверждалось мнениями экспертов-профессионалов и экспертов-непрофессионалов. 83,62% обследованных имели пределы асимметрии лица, превышающие средневидовые ее показатели, в связи с чем, по мнению экспертов-профессионалов, нуждались в коррекции асимметрии лица.

Автором предлагаются следующие практические рекомендации.

В ряде случаев мнения пациента и врача-стоматолога не сходятся по вопросам лечебных мероприятий по исправлению асимметрии лица, для решения данной проблемы предлагаем привлекать независимых экспертов (медицинских психологов). В связи с тем, что лечебные мероприятия по исправлению асимметрии лица дорогостоящие, врач объективно заинтересован в их проведении, поэтому считаем необходимым, принимать решение относительно возможной коррекции асимметрии лица коллегиально, при совпадении мнений пациента, эксперта-профессионала и медицинского психолога.

В связи с низкой эффективностью беседы эксперта-профессионала по переубеждению пациента относительно отсутствия необходимости проведения различного рода медицинских вмешательств на лице рекомендуем привлекать к работе в крупных стоматологических центрах врачей-психотерапевтов.

Истинную картину состояния пациента может дать тестирование по уровню качества жизни в связи с тем, что инвариантов нет.

Основное содержание работы представлено в следующих публикациях:

1. Кибкало A.П., Шкарин В.В. Проявление функционально-типологических особенностей лица человека в клинике и изобразительном
искусстве. // Сборник научных трудов по итогам научной конференции, посвященной 40-летию стоматологического факультета Волгоградской медицинской академии «Актуальные вопросы стоматологии». Том LV11. Выпуск 4. - Волгоград: «Перемена». - 2001. - С. 115-119.

2. Шкарин В.В. Асимметрия лица и ее отображение в изобразительном искусстве. // Материалы 59-й итоговой научной конференции студентов и молодых ученых ВМА. - Волгоград. - 2001. - С. 88-89.

3. Шкарин В.В. Роль восприятия в оценке асимметрии лица. // Материалы 60-й научной конференции студентов и молодых ученых ВМА: Сборник научных трудов. - Волгоград. - 2002. - С. 86-87.
Добавить в закладки:  

Класс! Нравится

Вход на сайт