header34


14.00.21 — стоматология

АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Волгоград — 2000

Диссертация выполнена на кафедрах ортопедической стоматологии Волгоградской медицинской академии и технологии конструкционных материалов Волгоградского технического университета.

Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор Т. Ф. Данилина.

Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Э.С. Калтраджиян;
доктор медицинских наук, профессор A.M. Матвеева.

Ведущая организация:
Московский медико-стоматологический университет.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Волгоградской медицинской академии.

Автореферат разослан " _" ноября 2000г.

Ученый секретарь диссертационного совета
кандидат медицинских наук, доцент Л.Д. Вейсгейм

Актуальность проблемы

Клиническая практика показывает, что одним из наиболее часто встречающихся осложнений в процессе пользования металлокерамическими конструкциями, является разрушение облицовочного слоя (Аболмасов Н.Г., Шашмурина В.Р., 1995; Акатьев В.А., 1979; Колесова Т.В., 1999;PassiP., 1993; Wolf D.M., Powers J.M., 1993). В статистике А.Ю. Малого (1992) количество сколов облицовочного слоя достигает величины 12%, С.Д. Арутюнов (1990) приводит цифру 4,7%, В.Н. Стрельников (1989), Мусин М.Н., Киселев А.Г., Семиколенов В.П. (1999) обнаружили сколы керамики в 1,9% случаях.

В прочности соединения облицовочного слоя и металла, по мнению большинства авторов (Величко Л.С., Лобко В.А., 1996; ДьяконенкоЕ.Е., Иноземцева А.А., 1994;ГрютцнерА., 1996;Виллер А., 1997), ведущими являются физико-механические факторы, такие как разница коэффициентов линейного термического расширения (КЛТР) применяемых материалов, когезия и адгезия (Иноземцева А.А., 1999). Однако степень влияния данных факторов на процесс разрушения изучена недостаточно. Известны классификации разрушений керамического покрытия в зависимости от образующейся поверхности раздела (O'Brien, 1977) и классификация реставраций керамических конструкций (Мусин В.Н. с соавт., 1999) — однако они не позволяют ориентироваться в клинике при оценке встречающихся видов осложнений, не отражают локализацию и площадь разрушения.

В настоящее время, несмотря на значительное количество композиционных материалов для реставрации облицовочного слоя металлокерамических конструкций («Фарест» (Россия), «Оксомат-метоком» (Украина), «Silistor» (Kulzer), «Cimara» (VOCO), Oral Ceram-Etch (Gresco)), вопросы, раскрывающие механизм взаимосвязи реставрационных материалов, освещены недостаточно. Имеются лишь единичные исследования (Акатьев В.А., 1979; Аболмасов Н.Г., Шашмурина В.Р., 1995; O'Brien, 1996), анализирующие вид и характер разрушений облицовочного материала, не позволяющие систематизировать разнообразие встречающихся клинических вариантов. Отсутствуют работы, обосновывающие экономическую эффективность применения композиционных материалов при реставрации облицовочного слоя металлокерамических конструкций в полости рта пациента.

Таким образом, разнообразие клинических форм разрушения металлокерамической облицовки, их вариабельность, многообразие клинических методов проведения реставрации в полости рта пациента современными композиционными материалами указывают не только на актуальность данной проблемы, но и на сложность ее решения.

Все это в совокупности определило характер нашей работы, направленной на клинико-экспериментальное исследование разрушений облицовочного слоя металлокерамических конструкций, их систематизацию с оценкой кинетических аспектов разрушения, изучением в эксперименте физико-механических свойств композиционного материала в зоне реставрации и разработкой клинических методов реставрации.

Цель исследования

На основе клинико-экспериментального изучения характера и физико-механической природы разрушения облицовочного слоя металлокерамических конструкций обосновать и разработать методику применения композиционных материалов при реставрации в полости рта.

Задачи исследования

1. Провести анализ разрушений облицовочного слоя цельнолитых металлокерамических конструкций.

2. Оценить кинетические аспекты разрушения облицовочного слоя металлокерамических конструкций.

3. Изучить в эксперименте физико-механические свойства композиционного материала в зоне реставрации.

4. Разработать клиническую методику реставрации в зависимости от характера, локализации, площади разрушения и обосновать ее применение.

5. Провести анализ экономической эффективности клинической реставрации композиционными материалами облицовочного слоя металлокерамических конструкций.

6. Разработать рекомендации для практического здравоохранения.

Научная новизна

Получены новые данные о характере разрушения облицовочного слоя металлокерамических конструкций с учетом характера, локализации и площади разрушения, проведена их клиническая систематизация. (Рац. предложение №51-99 от 16.02.2000г.)

Впервые методом термоциклирования изучены кинетические аспекты разрушения облицовочного слоя металлокерамических конструкций в эксперименте.

Представлены новые данные о механизме взаимосвязи композиционного материала и характере микроструктуры в зоне реставрации металлокерамических конструкций.

Впервые на основе клинических и экспериментальных данных разработан дифференцированный подход к реставрации с учетом характера, локализации и площади разрушения облицовочного слоя металлокерамических конструкций. (Рац. предложение №50-99 от 16.02.2000г.)
Получены новые данные, обосновывающие экономическую эффективность применения композиционных материалов для клинической реставрации облицовочного слоя металлокерамических конструкций.

Практическая значимость

Клинические исследования закономерностей разрушения облицовочного слоя металлокерамических конструкций позволили разработать клиническую систематизацию с учетом характера, локализации и площади разрушения.

Клинические и экспериментальные исследования показали эффективность разработанного дифференцированного подхода и клинической методики проведения реставрации металлокерамической конструкции в полости рта пациента.

Полученные новые данные расширяют возможности диагностики при анализе осложнений сколов керамической облицовки металлокерамических конструкций, позволяют выбрать наиболее рациональный метод лечения, повышающий эффективность проводимых стоматологических вмешательств.

Апробация работы

Результаты диссертационной работы были доложены на совместных заседаниях сотрудников профильных стоматологических кафедр и проблемной комиссии стоматологического факультета Волгоградской медицинской академии (1998, 1999, 2000 гг.), конференциях молодых ученых ВМА (1999, 2000 гг.).

Результаты исследования внедрены в клиническую практику стоматологических поликлиник №1, 3 г. Волгограда и применяются в течение двух лет в учебном процессе, при чтении лекций интернам, клиническим ординаторам стоматологического факультета Волгоградской медицинской академии и кафедры стоматологии ФУВ ВМА.

Публикации

По теме диссертации опубликовано пять научных работ, две — в центральной печати. Оформлено два рационализаторских предложения.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста, содержит таблиц, рисунков. Она состоит из введения, обзора
литературы, описания материалов и методов исследования, главы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего отечественных и зарубежных источников.

Положения, выносимые на защиту

1. Клиническая систематизация вариантов разрушения облицовочного слоя металлокерамических конструкций.

2. Совокупность клинических и экспериментальных данных, обо-сновывающих дифференцированный подход и методику клинической реставрации с учетом характера, локализации и площади разрушения облицовочного слоя металлокерамической конструкции.

3. Применение композиционных материалов для реставрации в полости рта облицовочного слоя металлокерамических конструкций — как этап лечения, имеющий выраженную экономическую эффективность и обеспечивающий профилактику осложнений со стороны твердых тканей опорных зубов.

Материалы и методы исследования

Для выполнения поставленных в работе задач нами была обследована группа пациентов — 60 человек в возрасте от 25 до 55 лет (из них 36 мужчин, 24 женщины) с осложнениями в виде сколов облицовочного слоя металлокерамических конструкций. Данные заносили в карту обследования, составленную в соответствии с рекомендациями ВОЗ с последующей статистической обработкой.

С целью выявления факторов и общих закономерностей, влияющих на характер разрушения облицовочного слоя металлокерамических конструкций, рассматривались следующие клинические параметры: X, — материал облицовочного слоя (уровни фактора: 1 — керамика, 2 — art-glass); Х2 — конструкция протеза (1 — одиночная коронка, 2 — мостовидный протез, 3 — комбинация съемной и несъемной конструкции); Х3 — степень подвижности зубов-антагонистов; Х4 — давность протезирования, мес.; Y, — характер разрушения (1 — по облицовочному слою, 2 — по поверхности металла, 3 — по окисной пленке); Y, — поверхность разрушения (1 — окклюзионная, 2 — вестибулярная, 3 — пришеечная область, 4 — язычная, 5 — медиальная апроксимальная, 6—дистальная апроксимальная); Y3 — площадь разрушения, мм2. При исследовании распределений рассматриваемых случайных величин использовали метод сгруппированных данных. По результатам вычислений строили гистограммы эмпирического распределения. Для каждого представленного фактора по общепринятой методике рассчитывали значения критерия-х2, соответствующие различным вариантам гипотетического распределения рассматриваемой случайной величины. Тип распределения подбирали в соответствии с минимумом критерия-/2. С целью выявления латентных факторов, влияющих на разрушение облицовочного слоя металло-керамических конструкций, использовался факторный анализ (Тюрин Ю.Н., Макарова А.А., 1995). Для отыскания статистически значимых связей между выявленными латентными факторами и переменными, описывающими характер наблюдаемых разрушений, использовали канонический корреляционный анализ.

Для исследования качества реставрации проводили экспериментальные исследования на 20 образцах металлокерамических конструкций с различными видами осложнений, восстановленных материалом «Silistor» (Kulzer). Испытание на твердость по Виккерсу проводили на приборе ТПП (модель ТПП-2 ГОСТ 9030-64) при нагрузке 5 кгс и времени выдержки 15 сек. Выполнено 300 измерений. Относительная погрешность, найденная по общепринятой методике, во всех случаях не превышала 10%.

Для изучения микроструктуры материалов и механизма взаимосвязи в зоне реставрации исследовали микрошлифы 20 образцов с различными видами разрушения, восстановленных материалом "'Silistor" применяя металлографический анализ с использованием микроскопа «Vertyval» (Кример Б.И., Панченко Е.В., 1966). Увеличение в 100, 200 и 360 раз, окуляры с апертурой 0,17 ,0,37 и 0,65 и объективы с увеличением 7 и 15 соответственно.

Изучение факторов, влияющих на механизм разрушения облицовочного слоя металлокерамических конструкций, проводили методом термоциклирования (Федюкин В.К.,Ганева Ю.С., 1975) на 10 образцах, путем многократного повтора термоциклов цельнолитых металлокерамических конструкций, в электропечи СШОЛ-11,6/12-МЗУ4,2, с нагревом до температуры 500°С, выдержкой в течение 30 минут и охлаждением в воде. Термоциклы дублировались до появления первых видимых изменений в конструкции. Результаты исследования оценивали визуально с помощью фотографии, получено 50 фотографий до и после эксперимента.

На клинической базе кафедры ортопедической стоматологии ВМА проведено клиническое обследование, лечение и наблюдение в динамике 30 пациентов (мужчин — 18, женщин — 12), которым проводилась клиническая реставрация облицовочного слоя в полости рта композиционным материалом "Silistor" (одиночных коронок — 3, мосто-видных протезов — 19, комбинированных конструкций — 8). В группу сравнения вошло 15 человек (мужчин — 10, женщин — 5) с множественными и одиночными разрушениями облицовочного слоя цельнолитых несъемных металлокерамических конструкций (одиночных коронок — 1, мостовидных протезов — 13, комбинированных конструкций — 1), лечение которым проводили традиционным лабораторно-клиническим методом. Клиническое обследование включало выяснение жалоб больного; сбор анамнеза; осмотр полости рта с вы-явлением локализации разрушения облицовочного слоя металлокерамического протеза (Дмитриенко СВ., Краюшкин А.И., 1998), вида разрушения (O'Brien, 1977). Площадь разрушения определяли с помощью миллиметровой сетки (Данилина Т.Ф., 1985). Выполнено 212 измерений непосредственно в полости рта пациента при наличии 106 сколов керамической облицовки. При осмотре выделяли одиночные или множественные разрушения облицовочного слоя, что являлось важным моментом для последующей реставрации. Реставрацию в полости рта проводили материалом «Silistor» (Kulzer), результаты наблюдали в динамике с интервалом 6 месяцев в течение 1,5 лет. Качество выполненных 30 клинических реставраций оценивали инструментально; визуально с помощью фотографической техники получено 150 фотографий; методом окклюзографии получено 85 окклюзограмм у 17 пациентов. Диспансеризация осуществлялась в течение 1,5 лет с интервалом в 6 месяцев.

Экономическую эффективность клинической реставрации облицовочного слоя металлокерамической конструкции в полости рта оценивали по известной методике (Садовский В.В., 1998; ТимачеваТ.Б., 1998; Шестаков В.Т., 1998), проведен временной хронометраж, сравнение по количеству посещений, себестоимости и трудоемкости (УЕТ) клинической реставрации в сравнении с аналогичной конструкцией, выполненной лабораторно-клиническим методом у 15 пациентов.

Статистическая обработка данных проводилась с применением стандартных процедур математической статистики, реализованных в системе Statgraphics Plus for Windows версии 2.1 с доверительной вероятностью 0,95. Экспериментальные исследования и статистическая обработка данных проводились под руководством доцента кафедры технологии конструкционных материалов Крохалева А.В. на базе вычислительного центра новых информационных технологий Волгоградского государственного технического университета.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Статистический анализ клинических данных показал, что наиболее часто встречается разрушение цельнолитых конструкций с керамической облицовкой (74%) в мостовидных протезах (60%) Разрушение одиночных коронок и комбинированных конструкций встречается значительно реже (7% и 33% соответственно). Период времени, прошедший с момента протезирования до возникновения осложнений, также подчиняется нормальному закону распределения (рис.1). Анализ динамики обращаемости пациентов в клинику по поводу осложнений показывает, что 50% возникающих осложнений выявляются в течение первых 7 месяцев пользования металлокерамическими конструкциями, 90% — в период 15 месяцев, и 99% — через 22 месяца.

Гистограмма частот разрушения металлокерамиче¬ских конструкций в зависимости от длительности их эксплуата¬ции, мес.

Рис. 1. Гистограмма частот разрушения металлокерамических конструкций в зависимости от длительности их эксплуатации, мес.

Гистограмма частот разрушения металлокерамических конструкций в зависимости от площади разрушения

Рис. 2. Гистограмма частот разрушения металлокерамических конструкций в зависимости от площади разрушения

Анализ локализации разрушения показал, что наиболее часто встречаются разрушения окклюзионных поверхностей (54%) по сравнению с вестибулярной (21%), пришеечной областью (16%), язычной (7%) и дистальной аппроксимальной (2%), по типу «металл-фарфор» (70%), «когезионное в фарфоре» (16%), «по окисной пленке» (14%). Площадь разрушения (YJ подчиняется экспоненциальному закону распределения (рис. 2), в 50% случаев площадь разрушения не превышала 4мм2, что соответствует 1/8 поверхности металлокерамической коронки. Гистограммы для остальных переменных идентичны и не приводятся.

Факторный анализ (Тюрин Ю.Н., Макарова А.А., 1995) позволил выявить три латентных фактора, «вбирающих» в себя большую часть (92%)общей изменчивости наблюдаемых данных:

F1=0.734337*X,+0.954005*X,+0.0325544*X3-0.0409504*X/

F2=-0.484438*X,+0.0751017*X2+0.153832*X3+0.946804*X4 I (1)

F3=0.276313*X,-0.0730482*X,+0.970564*X+0.198585*X

Анализ полученных закономерностей (1) позволил утверждать, что первый латентный фактор (F,) в наибольшей степени сопряжен с переменными X,, X, и определяется сочетанием материала и конструкции протеза, второй латентный фактор (F,) — с переменной X и определяется сроком эксплуатации конструкции, третий латентный фактор) — с переменной Х3, отражающей степень подвижности зубов антагонистов.

Канонический корреляционный анализ (2) выявил существование двух линейных комбинаций: между установленными латентными факторами, с одной стороны, и переменными Y,, Y, и Y3, описывающими характер наблюдаемых разрушений облицовочного слоя металлокерамических конструкций, с другой стороны:

-0,418568*Fr0,241755*F,+ l,09346*F3

Г (2)

-0,15768*Y,-0,0546864*Y,+1,01041 *Y3, _-

имеющими коэффициент корреляции, равный 0,58, статистически значимый доверительной вероятностью, превышающей Р=0,95.

Проведенный статистический анализ показал, что площадь разрушения металлокерамических конструкций увеличивается при переходе от мостовидных конструкций к одиночным коронкам с появлением подвижности зубов-антагонистов. Локализация разрушения на апроксимальных поверхностях, а также откол по поверхности раздела между окисной пленкой и облицовкой также сопровождается увеличением площади разрушения, при этом крупные разрушения проявляются значительно раньше, чем разрушения незначительной площади с доверительной вероятностью 0,99.

В результате исследования кинетики разрушения образцов метал-локерамических конструкций, прошедших термоциклирование и имеющих предельно высокий уровень внутренних напряжений, было установлено, что разрушение происходит со значительной задержкой по времени (до 2 месяцев) с образованием сетки вертикальных трещин, идущих перпендикулярно к металлической основе. Установленные закономерности позволяют в качестве основных причин разрушения рассматривать либо воздействие скрытых дефектов, возникающих на технологических этапах изготовления конструкции, либо действие несбалансированных окклюзионных нагрузок в процессе функции, что косвенно подтверждается превалированием разрушения (54%) на окклюзионной поверхности металлокерамических конструкций.
Анализ прочностных свойств зоны реставрации показал, что ком-позиционный материал "Silistor" по характеристикам твердости (HV 237+20 кгс/мм2) близок к фарфору (296+42 кгс/мм2) и, обладая существенно меньшим модулем нормальной упругости-Е, обеспечивает низкий уровень внутренних напряжений, сопровождающих полимеризацию материала в зоне реставрации.

Металлографический анализ позволил установить, что при восстановлении когезионных разрушений облицовочного слоя металлокерамических конструкций и адгезионных разрушений, проходящих по поверхности раздела между металлической основой конструкции и керамической облицовкой, между композиционным материалом и разрушенным слоем возникает связь, прочность которой достаточна для обеспечения соединения реставрационного композиционного материала с разрушенной поверхностью (рис.3,4). При реставрации по поверхности металлической основы, покрытой окисной пленкой, на протяжении всей поверхности раздела реставрационного матери-ала с оксидированной металлической поверхностью наблюдались микротрещины (рис.5), свидетельствующие о недостаточной механической прочности полученной межфазной поверхности.

Микрофотография поперечного среза зоны соединения реставрационного материала и поврежденной металлокерамической коронки (разрушение по типу

Рис. 3. Микрофотография поперечного среза зоны соединения реставрационного материала и поврежденной металлокерамической коронки (разрушение по типу "фарфор — фарфор"). X200

Микрофотография поперечного среза зоны соединения реставрационного материала и поврежденной металлокерамической коронки (разрушение по типу

Рис. 4. Микрофотография поперечного среза зоны соединения реставрационного материала и поврежденной металлокерамической коронки (разрушение по типу "металл — фарфор"), х200

Микрофотография поперечного среза зоны соединения реставрационного материала и поврежденной металлокерамической коронки (разрушение по типу

Рис. 5. Микрофотография поперечного среза зоны соединения реставрационного материала и поврежденной металлокерамической коронки (разрушение по типу "окись металла — фарфор"), x200

После удаления окисной пленки и проведения клинической реставрации был достигнут механический континуум. Полученные данные легли в основу унифицированной клинической методики, когда для достижения более прочной связи поврежденной поверхности с реставрационным материалом проводили удаление окисной пленки с последующим восстановлением поврежденной поверхности композиционным материалом "Silistor"(Kulzer).

На основании проведенных экспериментально-теоретических и клинических исследований, которые включали анализ общих закономерностей разрушения облицовочного слоя металлокерамических конструкций, нами была разработана клиническая систематизация встречающихся видов осложнений с учетом характера, локализации и площади разрушения облицовочного слоя металлокерамических конструкций, позволяющая осуществить дифферен-цированный подход на этапах диагностики и выбора метода лечения.

Систематизация видов разрушения облицовочного слоя металлокерамических конструкций:

no description

Данная систематизация была использована в клинике при лечении 30 пациентов (мужчин — 18, женщин — 12), у которых проведена клиническая реставрация 36 металлокерамических коронок материалом «Silistor» (Kulzer) (разрушение по типу «металл — фарфор» — 19; «окись металла — фарфор» — 3; «когезионное в фарфоре» — 6; «металл — окись металла» — 2); локализация разрушения (поверхность): окклюзионная (режущий край)—17, вестибулярная — 7, пришеечная область —7, апроксимальная медиальная —3, апроксимальная дистальная—1, язычная—1) при постановке диагноза, в выборе тактики лечения в зависимости от вида, локализации и площади разру-шения. В контрольной группе из 15 пациентов лечение проводилось традиционным клинико-лабораторным методом. Сравнение экономической эффективности проводилось у 30 пациентов (15 пациентов из основной группы с площадью разрушения менее 1/2 поверхности коронки, 15 пациентов из контрольной), которые имели практически одинаковые ортопедические конструкции (одиночные коронки — 2; мостовидные протезы — 26, в которых 120 коронок, 96 зубов; комбинированные конструкции — 2, в них бюгельных протезов 2, коронок 8). Оценивались основные критерии работы врача стоматолога-ортопеда: количество посещений, единицы трудоемкости, временной фактор. Учитывалась стоимость проводимых мероприятий в каж-дом конкретном случае. В основной группе реставрация в течение 2 лет доказала свою жизнеспособность и целесообразность не было ни одного случая осложнения. В контрольной группе наблюдались отколы коронковой части зубов (20%) в результате снятия металлокерамических конструкций. В основной группе материальные затраты составили в среднем на одного пациента 125 рублей, а в контрольной группе— 3315 рублей. По единицам трудоемкости работы врача-стоматолога экономически более эффективна клиническая реставрация — в основной группе, в среднем на одного пациента (2 УЕТ), по сравнению с изготовлением аналогичной конструкции клинико-лабораторным методом в контрольной группе (24,6 УЕТ), на клиническую реставрацию затрачено рабочего времени врача-стоматолога — 40мин., на клинико-лабораторный метод потребовалось 492 мин (8 часов 12 мин.). Реставрация проводится врачом-стоматологом, а в изготовлении металлокерамической коронки участвуют как минимум 3 специалиста: врач-стоматолог, техник-керамист и техник-литейщик. Количество посещений при клинической реставрации сокращается в 4-5 раз в сравнении с клинико-лабораторным методом, в зависимости от состояния твердых тканей опорных зубов после снятия конструкции. Анализ экономической эффективности приме-нения композиционного материала, по сравнению с изготовлением аналогичной конструкции клинико-лабораторным методом, показал, насколько эффективна клиническая реставрация в полости рта даже одиночной металлокерамической коронки. На проведение реставрации врач-стоматолог затрачивает времени в 2,25 раза меньше времени, чем на изготовление аналогичной конструкции клинико-лабораторным методом. В первом случае — 40 минут, во втором случае— 90 минут. Реставрация проводится в одно посещение, по материальным затратам в 3,4 раза дешевле, чем изготовление аналогичной конструкции вновь. В первом случае реставрация для пациента обойдется в 125 рублей, во втором случае в 425 рублей. По затратам труда реставрация оценивается в 2 УЕТ, а изготовление металлокерамической коронки — в 4,5 УЕТ, т.е. в 2,25 раза менее трудоемка реставрация композиционными материалами. Если в полости рта имеется сложная комбинированная конструкция, и произошел скол керамической облицовки в несъемной ее части, то реставрация в полости рта является единственным вариантом устранения осложнения без снятия протеза. Все это подтверждает целесообразность, а иногда и необходимость реставрации металлокерамических конструкций в полости рта пациента без ущерба для качества лечения.

При площади разрушения более 1/2 поверхности коронки в течение 1 года мы наблюдали повторные сколы реставрации (13% случаев). При реставрации одиночных разрушений облицовочного слоя металлокерамических конструкций (87% случаев) площадью до 1/2 поверхности коронки различной локализации получены удовлетворительные результаты. При локализации разрушения на окклюзионной поверхности (6% случаев), вследствие дефицита окклюзионного пространства, реставрация композиционным материалом была невозможна.

Таким образом, на основании экспериментальных данных и проведенного клинического лечения 30 пациентов с последующей диспансеризацией мы пришли к выводам, что:

— При множественных разрушениях облицовочного слоя — когда повреждены 2 и более поверхности, а также при отколе всего керамического покрытия — реставрация в полости рта композиционными материалами невозможна. Она может быть временным этапом лечения, требующим в дальнейшем обязательной переделки протеза.

— При одиночных разрушениях площадью более 1/2 одной из поверхности коронки любой локализации композиционные материалы для реставрации в полости рта применять нецелесообразно — возникают предельные напряжения в материале, что в дальнейшем может привести к повторному сколу реставрации.

— При одиночных разрушениях площадью 1/8; 1/4 до 1/2 одной из поверхности коронки любой локализации применение композиционных материалов целесообразно и оправдано на практике. При локализации разрушения на окклюзионной поверхности необходимо анализировать достаточность окклюзионного пространства.

— При типах разрушения «окись металла — металл», «окись металла — фарфор», «окись металла — окись металла» для достижения более прочной связи поврежденной поверхности с реставрационным материалом необходимо провести удаление окисной пленки, после чего проводить восстановление.

Полученные данные позволили сделать вывод, что после реставрации облицовочного слоя металлокерамических конструкций в полости рта восстанавливается их функциональная и эстетическая полноценность. Использование композиционных материалов для реставрации не требует снятия ортопедических конструкций, проводится в одно посещение, имеет выраженную экономическую эффективность в сравнении с традиционным клинико-лабораторным методом. Реставрация в полости рта металлокерамических конструкций с применением композиционных материалов позволяет сохранить целостность твердых тканей опорной коронки зуба на длительный срок в процессе пользования, что обеспечивает профилактику осложнений со стороны твердых тканей опорных зубов и тканей пародонта.

ВЫВОДЫ

1. Статистический анализ клинических данных показывает, что разрушение облицовочного слоя металлокерамических конструкций чаще наблюдается в мостовидных протезах (60%) по сравнению с одиночными коронками (7%) и комбинированными конструкциями (33%) по типу «металл—фарфор» (70%), «когезионное в фарфоре» (16%), по окисной пленке (14%). По локализации наиболее часто встречаются разрушения окклюзионных поверхностей металлокерамических конструкций (54%), по сравнению с вестибулярной (21%), пришеечной областью (16%), язычной (7%), дистальной апроксимальной (2%). В 50% случаев площадь разрушения не превышает 8 мм2, что соответствует 1/4 поверхности коронки.

2. В динамике обращаемости пациентов в клинику по поводу осложнений в процессе пользования металлокерамическими конструкциями 50% возникающих осложнений выявляются в течение первых 7 месяцев пользования протезами, 90% — за15 месяцев, и 99% — через 22 месяца. Это обусловливает необходимость диспансерного наблюдения за пациентами с данными видами конструкций в течение 2 лет после ортопедического лечения.

3. При существовании в конструкции внутренних напряжений, соизмеримых с прочностью материала покрытия, разрушение происходит с задержкой по времени (до 2 месяцев). Разрушение в клинике облицовочного слоя металлокерамических конструкций происходит вследствие воздействия скрытых дефектов, возникших на технологических этапах изготовления конструкции и при действии несбалансированных окклюзионных нагрузок в процессе функции, что подтверждается превалированием разрушения (54%) на окклюзионных поверхностях. Композиционный материал «Silistor» по характеристикам твердости (HV 237+20 кгс/мм2) близок к фарфору (296+42 кгс/мм2), обладает существенно меньшим модулем нормальной упругости-Е, что обеспечивает низкий уровень внутренних напряжений, сопровождающих полимеризацию материала в зоне реставрации.

4. При типах разрушения «окись металла — металл», «окись металла — фарфор», «окись металла — окись металла» для достижения механического континуума в процессе клинической реставрации необходимо проводить предварительное удаление окисной пленки.

5. Унифицированная методика применения материала «Silistor» для клинической реставрации с учетом вида, локализации и площади разрушения позволяет повысить качество лечения и имеет выраженную профилактическую значимость.

6. Разработанная клиническая систематизация разрушений облицовочного покрытия цельнолитых несъемных металлокерамических конструкций расширяет возможности диагностики и конкретизирует тактику лечения.

7. Клиническая реставрация металлокерамических конструкций в полости рта по себестоимости, количеству посещений, единицам трудоемкости значительно эффективнее в сравнении с традиционным клинико-лабораторным методом повторного изготовления аналогичной конструкции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для профилактики сколов керамической облицовки необходимо соблюдать клинико-технологические этапы изготовления металлокерамических конструкций, выдерживая толщину металла и керамической облицовки; используя только совместимые с керамикой по коэффициенту термического расширения сплавы металлов; выверяя окклюзионно-артикуляционные взаимоотношения.

2. Для повышения качества реставрации металлокерамических конструкций разработана и предложена систематизация разрушений облицовочного покрытия, которую необходимо использовать на этапе диагностики и для выбора тактики реставрации.

3. Предлагается унифицированная клиническая методика применения материала «Silistor»(Kulzer):

A) При множественных разрушениях облицовочного слоя — при повреждении двух и более поверхностей, при отколе всего керамического покрытия — реставрация в полости рта невозможна. Она может быть лишь временным этапом лечения, требующим в дальнейшем обязательного клинико-лабораторного этапа изготовления конструкции.

B) При одиночных разрушениях любой локализации площадью более 1/2 поверхности коронки клиническую реставрацию применять нецелесообразно — вследствие возникновения высоких напряжений в реставрационном материале, что может привести к повторному сколу.

C) При одиночных разрушениях любой локализации площадью до 1/2 поверхности коронки применение композиционных материалов целесообразно и оправдано на практике.

Д) При типах разрушения «окись металла — металл», «окись металла — фарфор», «окись металла — окись металла» для достижения прочной связи в процессе клинической реставрации необходимо провести предварительное удаление окисной пленки.

4. Для проведения клинической реставрации облицовочного слоя металлокерамических конструкций с использованием композиционных материалов разработаны методические рекомендации.

Публикации:

По материалам диссертации опубликовано 5 печатных работ:

1. Клинико-функциональное состояние боковых зубов у лиц молодого возраста //Актуальные вопросы стоматологии: Сб. науч. ст. 1996. Т. 52. Вып. 1. С. 138—142 (в соавт. Вейсгейм Л.Д., Фролов В.В.). клинико-экспериментальное обоснование применения композиционных материалов при реставрации в полости рта облицовочного слоя металлокерамических конструкций

2. Применение композиционных материалов при реставрации облицовочного слоя поврежденных металлокерамических конструкций в полости рта // Материалы IV межвузовской конференции студентов и молодых ученых Волгограда и Волгоградской области. Волгоград, 1998. С. 233—234 (в соавт. Шкарин В.В.).

3. Особенности разрушения и реставрация металлокерамических конструкций в полости рта композиционными материалами (сообщение 1)//Новое в стоматологии. 1999. №8. С. 49—57 (в соавт. Данилина 'Г.Ф., Крохалев А.В.).

4. Влияние обработки поврежденной поверхности металлокера-мического протеза на прочность сцепления с реставрационным материалом ( клинико-экспсриментальное исследование ) // Актуальные вопросы стоматологии: Сб. науч. ст. Волгоград, 2000. С. 118—123 (в соавт. Данилина Т.Ф., Крохалев А.В.).

5. Особенности разрушения и реставрация металлокерамических конструкций в полости рта композиционными материалами (сообщение 2) // Новое в стоматологии для зубных техников. 2000. №3. С. 10—16. (в соавт. Данилина Т.Ф., Крохалев А.В.).

6. Оформлено 2 рац. предложения №50-99 «Унифицированная методика применения композиционного материала «Silistor» при реставрации в полости рта облицовочного слоя металлокерамических конструкций» и №51-99 «Систематизация разрушений фарфорового покрытия в металлокерамических протезах в зависимости от характера, локализации и площади» от 16.02.2000.
Добавить в закладки:  

Класс! Нравится

Вход на сайт