header34


14.00.21 - Стоматология

АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук

Волгоград - 2000

Диссертация выполнена на кафедре ортопедической стоматологии Волгоградской медицинской академии и на базе клинической медсанчасти ОАО «Новоли-пеикого металлургического комбината» г. Липецка

Научные руководители:
доктор медицинских наук профессор АЛ. Кибкало
доктор медицинских наук профессор Э.С. Каливраджиян
доктор медицинских наук профессор Т.Ф. Данилина

Ведущее учреждение:
Кубанская государственная медицинская академия

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Волгоградской медицинской академии.

Ученый секретарь диссертационного совета
кандидат медицинских наук, доцент Л.Д.Вейсгейм

ОБШАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Акт жевания с точки зрения биомеханики двигательного аппарата подчинён определенным законам, сформулированным в начале XX столетия швейцарцем A. Gysi, американцем R.L. Hanau и другими.

Рациональным зерном этой классической теории является отданный приоритет височно-нижнечелюстным суставам. Их морфоструктура функционально связана с состоянием зубных дуг верхней и нижней челюстей во время жевания, речи, относительного физиологического покоя.

За период жизни человека в строении зубных рядов происходят существенные изменения, связанные с заболеваниями твердых тканей зубов, их удалением, возникновением частичных дефектов зубных рядов. Это является пусковым механизмом нарушения функции жевания, жевательных движений нижней челюсти, изменений в движениях нижнечелюстных суставов, полного разрушения жевательного аппарата (В.А. Пономарева, 1964; Е.И. Гаврилов, 1973; А.И. Евдокимов, 1974; В.Ю.Курляндский, 1977; Т.В. Шарова, 1990; В.Н. Копейкин, 1993; В.А. Хватова, 1996; и др.).

Ортопедическое лечение, направленное только на восстановление формы зубов и непрерывности зубных рядов, без учёта биомеханической зависимости наклона суставного бугорка и нёбной поверхности резцов верхней челюсти, нередко приводит к тяжёлым осложнениям, среди которых наиболее сложными являются функциональные и морфологические нарушения окклюзии и височно-нижнечелюстных суставов (И.И. Ужумецкене, 1965; Х.А. Каламкаров, 1970; А.Д. Шварц, 1994; Ю.А. Петросов с соавторами, 1996; В.А. Хватова, 1996; и др.).
В последние годы (десятилетия) резко возрос интерес учёных и практиков к изучению движений нижней челюсти, через которые объективно отражается со-стояние височно-нижнечелюстных суставов (В.А.Сломов, 1973; А.Л. Сапожников, 1984; Мэтьюс Дж.Д., Гросс М.Д., 1990; Э.С. Каливраджиян с соавторами, 1995; В.А. Хватова, 1996; и др.).

Гнатология как наука и практика переживает своё второе рождение N. Land, A. Gipp, A. Grendelmeier (перевод В.А. Хватовой, 1996 год) выдвигают концепцию о наличии «совпадения» и «несовпадения» «центрального соотношения челюстей» и «центральной окклюзии» и считают, что их определение, регистрация и перенос в артикуляторы должны быть неотъемлемой составной частью в процессе ортопедического лечения зубными протезами. Сам характер моделирования окклюзионной поверхности всех зубов и особенно резцов должен быть подчинён зарегистрированным с помощью лицевой дуги перемещениям суставных головок и выведенным углам смещения.
Одна из ведущих ролей во всей этой проблеме отводится передней группе зубов. Анализ зарубежной литературы показал, что этому частному вопросу не придаётся должного внимания учёных.

В отечественной литературе мы также не встретили работ, отражающих эту проблему, что связано, с нашей точки зрения, с отсутствием в стране промышленного производства лицевых дуг и артикуляторов индивидуального назначения. Однако ещё в 1977 году В.Ю. Курляндский утверждал, что зубные протезы, изготовленные в окклюдаторе, не отображают форму зубов и зубных дуг, соответствующих индивидуальному биомеханическому строению жевательного аппарата. В большинстве случаев необходима коррекция окклюзии на готовых работах, что снижает функциональную ценность и эстетические качества.

Исходя из вышеизложенного и недостаточной изученности проблемы, нам представляется целесообразным, считать исследование гнатологических основ ортопедического лечения артикуляционных нарушений резцовой группы зубов актуальным, важность решения которого, имеет как теоретическое, так и практическое значение.

Цель исследования



Улучшение качества несъёмных зубных протезов с использованием гнатологических основ ортопедического лечения пациентов с дефектами и артикуляционными нарушениями в группе резцов верхней челюсти.

Задачи исследования

1. Разработать комплекс диагностических методов и регистрационных систем, необходимых для определения гнатологических параметров зубочелюстной системы.

2. Изучить характер взаимоотношения зубных протезов в центральной и передней окклюзии при интактных зубных рядах ортогнатического прикуса методом трёх координатной системы измерений.

3. Изучить аналогичные взаимоотношения зубов и зубных рядов у лиц после восстановления анатомической формы традиционными методами протезирования.

4. Определить взаимосвязь между дефектом зубных рядов верхней челюсти в переднем отделе и характером изменения функции височно-нижнечелюстных суставов.

5. Разработать и апробировать в клинике и зуботехнической лаборатории технологию изготовления несъёмных цельнолитых и металлокерамических зубных протезов передней группы зубов верхней челюсти по данным регистрационных движений в височно-нижнечелюстных суставах.

6. Выработать рекомендации для практического здравоохранения по внедрению новой методики восстановления передней группы зубов на основании результатов гнатологического исследования.

Научная новизна работы

• Научно обосновано применение трёх координатных регистрационных систем для определения и регистрации гнатологических параметров.
Впервые анализируются и сопоставляются данные индивидуальных и средне-анатомических характеристик гнатологических основ жевательного аппарата, которые существенно влияют на всю теоретическую и практическую основу зубного протезирования.

• Теоретически обосновано и практически доказано значение язычной поверхности резцов верхней челюсти в биомеханике движений нижней челюсти.

• Впервые изучена и определена зависимость между фасетками стёртости на краевых гребешках зубов резцовой группы верхней челюсти с углом сагит-тального суставного пути.

• Принципиально новым является решение проблемы функционально-анатомического восстановления окклюзионной поверхности передних зубов верхней челюсти, основополагающим принципом которого, является регистра-ция движений нижней челюсти и пространственного положения верхней че-люсти по отношению к краниальной части черепа с элементами сустава.

Научно-практическая значимость

Выявлены гнатологические закономерности на основании исследования кинематики сагиттальных движений нижней челюсти в артикуляторе.

Определена значимость резцовой группы зубов в формировании гармоничных, согласованных с элементами ВНЧС движений нижней челюсти.

Доказана необходимость конструирования протезов при восстановлении зубов и зубных рядов в соответствии с гнатологическими параметрами больного.

Проведённые исследования позволят предложить практическим врачам рекомендации по применению индивидуально настраиваемых и среднеанатомических артикуляторов и необходимость использования пантографической регистрационной системы.

Разработан и предложен новый метод ортопедического лечения патологии резцовой группы зубов верхней челюсти и окклюзионно-артикуляционного синдрома с дистальным сдвигом нижней челюсти на основании выявленных гнатологических закономерностей, который не только обеспечивает рациональное протезирование, но и сокращает сроки восстановления нарушенной функции зубочелюстного комплекса.

Применение разработанной методики повышает качественный уровень оказания стоматологической помощи населению.

Апробация работы

Основные материалы диссертации доложены на научно-практических и областных конференциях г. Липецка (1997, 1998, 1999), на 4 съезде стоматологической ассоциации России (1998), на межобластной научной конференции по гнатологии (Волгоград, 1998), на межкафедральной конференции (Волгоград, 2000). Полученные результаты исследования используются в учебном процессе.

Публикации

По материалам диссертации опубликованы 4 печатные работы.

Внедрение результатов работы

Результаты исследований внедрены в практику работы стоматологического центра клинической медсанчасти ОАО «Новолипецкий металлургический комбинат» (г. Липецк). Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедрах ортопедической стоматологии Волгоградской и Кубанской медицинских академий.

Структура и объём диссертации

Работа изложена на 168 страницах машинописного текста, иллюстрирована 51 рисунком, содержит 1 таблицу. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, глав собственных исследований, включая заключающую главу, а также выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 287 источников, из них 162 - отечественных и 121 - зарубежных.

Основные положения, выносимые на защиту:

1 Наличие взаимосвязи угла наклона суставного бугорка и морфологических структур язычной поверхности резцов верхней челюсти с кинематикой сагиттальных движений нижней челюсти.

2 Разработанная методика последовательного применения индивидуальных гнатологических параметров и выявленных гнатологических закономерностей при изготовлении зубных протезов в артикуляторе соответствует всем принципам рационального зубопротезирования.

3 Результаты лечения больных с применением предложенного принципа восстановления артикуляции зубов и их рядов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для установления индивидуальных гнатологических связей в норме нами проведено комплексное обследование 68 пациентов (44 мужчины и 24 женщины) с ин-тактными зубными рядами и орогнатическим прикусом без признаков дисфункциональных синдромов ВНЧС, в возрасте 25-35 лет, выявленных при профилактических осмотрах рабочих и служащих Новолипецкого металлургического комбината.

Основную группу для ортопедического лечения с учётом выявленных гнатологических закономерностей составили 81 человек в возрасте от 18 до 48 лет (50 женщин и 31 мужчина) с патологией твердых тканей и дефектами в переднем отделе зубных рядов верхней челюсти, обратившихся к нам для оказания помощи.

Для решения поставленных задач использовались следующие методы иссле-дования: клинические, магнитно-резонансной томографии ВНЧС, рентгенологические (томография, рентгенокинематография, компьютерная томография ВНЧС), метод изучения функциональной окклюзии в индивидуально настраиваемом артикуляторе, трёх координатная измерительная машина, кинематографическое изучение движений нижней челюсти.

Клиническое обследование и сбор анамнеза пациентов проводили по определенной схеме, принятой в ортопедической практике, включающей опрос пациента и выяснение жалоб, осмотр челюстно-лицевой области и полости рта, пальпацию и ассультацию суставов. Окклюзионные взаимоотношения верхнего и нижнего зубных рядов изучали по отпечаткам зубов на термопластичных прикусных пластинах из стенса.

Магнитно-резонансная томография ВНЧС, в основе которой лежит физическое явление, описанное в 1946 году учёными из США Феликсом Блохом и Ричардом Пурселлом, относит его к неоспоримым преимуществам перед рентгеновскими аппаратами в исследованиях нормальных состояний ВНЧС. Компьютерное обеспечение позволяло моментально воспроизвести изображение исследуемого слоя в чёрно-белом или цветном варианте, а также получить трёхмерное реконструктивное изображение исследуемой области.

Рентгенологическому методу исследования мы придавали особое значение при определении состояния зубных и околозубных тканей и височно-нижнечелюстных суставов. Кроме того, рентгенологический метод позволял определить влияние ортопедического лечения и зубного протезирования на ткани пародонта при сопоставлении рентгеновских снимков до лечения и через различные сроки после него.
Метод компьютерной томографии ВНЧС мы избрали потому, что он является одним из информативных методов диагностики заболеваний ВНЧС. Исследования проводили в трех взаимно перпендикулярных плоскостях - сагиттальной, фронтальной и аксиальной на основе аксиальных проекций (реконструктивное изображение). Для определения передне-заднего смещения головки мыщелка нижней челюсти в сагиттальной плоскости реконструкцию проводили через неподвижную часть сустава, т.е. через центр суставной впадины, а для определения латерального и краниокаудального смещения головки, во фронтальной плоскости реконструкцию проводили через центры обеих головок. На полученных поперечных срезах оценивали состояние поверхности суставной головки и суставной впадины, а на реконструктивных сагиттальных и фронтальных изображениях суставов проводили измерение ширины суставной щели.

Рентгенокинематографическое изучение височно-нижнечелюстных суставов проводилось в боковой проекции вначале одного, а затем другого сустава. Исследование траектории движения мыщелков осуществлялось в прямой проекции, при которой одновременно регистрировались движения обоих мыщелков.

Для изучения функциональной окклюзии резцов при сагиттальных движениях нижней челюсти в индивидуально настроенном артикуляторе выполняли ряд последовательных операций, определяющих сущность метода:

1. Изготовление диагностических моделей;
2. Регистрации центрального соотношения челюстей;
3. Пантографической регистрации индивидуальных параметров для индивидуальной настройки артикулятора;
4. Настройка артикулятора согласно зарегестрированных гнатологических параметров.

Чтобы ориентировать нижнечелюстную модель относительно верхнечелюстной модели в центральном соотношении, при котором шарнирная ось находится в концевом положении, необходимо зарегистрировать это положение моделей. Для регистрации этого положения нижней челюсти на пациенте мы применяли два метода: установление челюстей мануально и с помощью ленточного измерителя.

С целью изучения окклюзионных контактов резцовой группы зубов при сагиттальном движении нижней челюсти из центрального соотношения челюстей в переднюю окклюзию использовали индивидуально регулируемый артикулятор «QUICK-Perfect», и пантографическую регистрационную систему «QUICK-AXIS». Система регистрации позволяла определять исходную точку локализации шарнирной оси суставных головок и графическую регистрацию наклона суставного пути движения нижней челюсти с одновременной регистрацией пространственного положения верхней челюсти по отношению к краниальной части черепа, исходные данные которой служили для регулировки направляющих механизмов артикулятора. Артикулятор «QUICK-PERFECT» позволял имитировать положения и движения нижней челюсти моделями вне полости рта, и имел механизмы индивидуальной установки сагиттального и латерального пути кондилей. Он имел такой же потенциал движения, что и суставы челюстей, точно воспроизводил три вращения челюсти. Для настраивания артикулятора на индивидуальную функцию применяли пантографическую регистрационную систему «QUICK-AXIS» состоящюю из:

1. Регистрирующего устройства локализации шарнирной оси.
2. Регистрирующего устройства движения нижней челюсти - кондилометра.
3. Регистрирующего трёх координатного устройства - лицевой дуги.

В своих исследованиях мы использовали координатно-измерительную машину (КИМ), сертифицированную Госстандартом Российской Федерации, включённую в Государственный реестр средств измерений и допущенную к применению на территории России. Исследования выполнялись на моделях челюстей в артикуляторе, которые правильно соотносились к шарнирной оси суставных головок нижней челюсти при помощи регистратора состояния функции жевательного аппарата, и смонтированных в положении центрального соотношения. Для этого индивидуально настроенный артикулятор устанавливался на измерительном горизонтальном столе трёх координатной измерительной машины так, чтобы верхняя рама артикулятора была параллельна плоскости стола измерительного оборудования. С помощью лазерного считывания определяли искомые величины.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Проведённое изучение связи движения суставной головки нижней челюсти у 68 исследуемых с нормой и роли язычной поверхности верхней резцовой группы зубов позволили установить следующее:

1. Среднее значение наклона сагиттального суставного пути составило 48,0° ±7,5°. р< 0,001.

2. При динамической взаимосвязи между режущими краями резцов нижней челюсти и язычной поверхности резцов верхней челюсти 16 исследуемых (23,52%) имели контакт боковых резцов нижней челюсти только с дисталь-ными краевыми гребешками центральных верхних резцов. У 42 человек (61,76%) режущая поверхность нижних боковых резцов срединной своей ча-стью взаимодействовала с дистальным краевым гребешком центрального резца и медиальным гребешком бокового резца верхней челюсти. Двое исследуемых (2,94 %) имели одновременный плоскостной контакт нижнего бокового резца с язычной впадиной и дистальным гребешком центрального резца. При этом, у 62 исследованных (91,17%) контакт в резцовой группе зубов прекращался при появлении его на клыках, а у 6 человек (8,82%) имелось совместное смыкание с клыками до появления его в жевательной группе зубов.

3. Взаимное расположение резцовой группы зубов, когда коренные зубы на-ходятся в центральной окклюзии, показало, что резцы нижней челюсти своими режущими краями у 91% исследуемых не контактируют с язычной поверхностью резцов верхней челюсти. Это свободное расстояние находилось в пределах от 0,015мм, до 0.24мм, а средний показатель составил 0,167 ±0,0013 мм. р< 0,001.

4. Измерения длины фасеток стёртости от язычного резцового края до точки отсутствия их контура показали, что она варьирует от 1.0 мм до 4,0 мм (ср. = 2,25 мм).

5. Измерение угла наклона фасеток физиологической стёртости на дисталь-ных краевых гребешках центральных резцов трёх координатной измери-тельной машиной по отношению к франкфуртской горизонтали выявило среднее значение угла наклона фасеток стёртости на дистальных краевых гребешках центральных резцов равное 49,75° ± 7,64°. р< 0,001.

Анализ взаимосвязи данного угла наклона с наклоном суставного сагиттального пути (Рис.1) выявил, что только 4 человека (5,88 %) имели равные углы наклонов суставного пути нижней челюсти и фасеток стёртости на дистальных гребешках центральных резцов верхней челюсти. У 34 исследуемых (50,0 %) пациентов угол наклона фасеток стёртости на 2° превышал угол наклона суставного пути, а у
30 пациентов (44,11 %) - на 3°.

Диаграмма измерений углов наклона морфологических элементов зуба, с на-клоном суставного сагиттального пути

Рис. 1. Диаграмма измерений углов наклона морфологических элементов зуба, с наклоном суставного сагиттального пути.

Анализ взаимоотношения резцовой группы зубных рядов, при сагиттальных движениях нижней челюсти в переднюю и центральную окклюзию, на моделях челюстей в индивидуально настроенном артикуляторе, вьывил ряд гнатологических закономерностей:

1) при переднеокклюзионном положении резцовой группы нижней челюсти с резцами верхней челюсти зубные ряды имеют межокклюзионное разобщение. В данном положении боковой резец нижней челюсти средней частью режущей поверхности располагается напротив дистального угла режущей поверхности центрального резца верхней челюсти;

2) при смещении нижней челюсти назад на величину резцовой площадки дис-тальный угол центрального резца и медиальный угол бокового резца нижней челюсти располагаются против язычной вогнутости центрального резца верхней челюсти. В этом положении срединная часть режущей поверхности бокового резца нижней челюсти имела ориентацию на дистальные краевые гребешки центральных резцов верхней челюсти, и отсутствовал окклюзионный контакт у клыков и жевательных зубов;

3) при перемещении центральных нижних резцов по язычной поверхности резцов верхней челюсти до возникновения окклюзионного контакта на клыках или премолярах и молярах боковые резцы нижней челюсти своей срединной частью режущей поверхности скользят по гребешкам центральных и боковых верхних резцов. При этом центральные нижние резцы перемещаются, в зоне жёлоба язычной поверхности центрального верхнего резца, практически не взаимодействуя между собой;

4) перемещение нижней челюсти в центральную окклюзию, через эстафету двусторонних контактов окклюзионными поверхностями клыков и жевательных зубов, осуществляется без контактного взаимодействия в резцовых группах зубов;

5) статическое, центрально-окклюзионное, положение зубных рядов возникает тогда, когда в центральной ямке первого большого коренного зуба нижней челюсти, находится язычный мезиальный бугор первого большого коренного зуба верхней челюсти;

6) резцы нижней челюсти в центрально-окклюзионном положении не контак-тируют с язычной поверхностью резцов верхней челюсти;

7) фасетки стёртости на краевых гребешках резцов верхней челюсти от бокового резца нижней челюсти отображают угол наклона резцового ведения нижней челюсти;

8) наклон дистальных краевых гребешков резцов верхней челюсти соответствует наклону суставного пути;

9) желоб между краевыми гребешками центральных резцов верхней челюсти является защитным анатомическим образованием, обеспечивающим покой цен-трального нижнего резца после завершения предназначенной ему функции - резания.

С целью клинической реализации полученных результатов, нами было проведено лечение 81 больного с нарушением функции жевания, в резцовой группе зубов верхней челюсти и дисфункциями ВНЧС с сагиттальными сдвигами нижней челюсти.

При обследовании больных нами применялись общеклинические методы ис-следования с концентрацией внимания на местный стоматологический статус. Дополнительно проводили рентгенографию, томографию, рентгенокинематографическое исследование. Изучение взаимоотношения зубных рядов на моделях челюстей при движении нижней челюсти проводилось в артикуляторе, настроенном на кинематику движения челюсти исследуемого пациента.

Больные были разделены на 4 группы:

1. - с патологией твердых тканей центральных и боковых резцов - 22 человека;
2. - с дефектами зубных рядов резцовой группы - 19 человек;
3. - с функциональной травматической перегрузкой пародонта передних зубов верхней челюсти - 32 человека;
4. - с дисфункциями ВНЧС, в результате дистального сдвига нижней челюсти - 8 человек.

Необходимость разделения пациентов на эти группы объяснялось различными этиопатогенетическими факторами, влияющими на выбор тактики последующего ортопедического лечения. Так, в 1-й, 3-й и 4-й группах пациенты имели ранее изготовленные конструкции, в 84 % случаев не отвечающие гнатологическим требованиям.

Основными жалобами у пациентов первой и второй группы были: многочисленные кариозные поражения, изменение цвета зубов, различные аномалии их формы и положения, осутствие полноценного откусывания пищи, нарушение фонетики, эстетического облика при улыбке, несовершенство изготовленных ранее искусственных коронок.

В третьей группе пациентов жалобы имели следующий характер: нарушение откусывания пищи, неприятные ощущения в дёснах, боль в передних зубах, их подвижность, кровоточивость дёсен, нарушение фонетики, эстетическая неудовлетворённость, подвижность зубов, боль, глухие щелчки и хруст в ВНЧС.

У пациентов четвёртой группы основные жалобы были на болезненность при жевании, ощущение тяжести и неловкости в суставах, наличие хруста и глухих щелчков при разговоре и приёме пищи.

В первой и второй группе пациентов пародонт зубов, подлежащих ортопедическому лечению, и зубов взятых под опору несъёмными конструкциями, не имел выраженных патологических изменений. Дефекты твёрдых тканей и дефекты зубных рядов небольшой протяжённости в жевательной группе зубов, были восстановлены.

При осмотре зубных рядов у больных третьей группы выявлено, что в результате ранее оказанного зубопротезирования искусственно создавался травматический фактор, приводящий к выраженным клиническим проявлениям патологии пародонта.

Анализ материала клинического и рентгенологического исследования показал, что функциональная травматическая перегрузка на резцы верхней челюсти в результате неправильно изготовленной коронки или недоучёта состояния опорной группы зубов (премоляров и моляров) во всех случаях оказывали отрицательное влияние на ткани пародонта верхних резцов. Патологические изменения, выявленные в 100% случаев, подвижность зубов у 24 человек и степень выраженности патологических изменений зависела от факторов:

1. характера оклюзионных взаимоотношений в резцовой группе зубов;

2. площади опорных зубов, стабилизирующие высоту прикуса и состояние их пародонта;

3. гармонии совместного перемещения суставных головок по склону суставного бугорка и нижних резцов по язычной поверхности верхних при сагиттальном движении нижней челюсти.

При выяснении причин возникновения заболеваний пародонта и дисфункциии височно-челюстного сустава у 37 человек были выявлены ошибки протезирования. Изучая стоматологический статус, прежде всего, обращали внимание на симметричность лица, на высоту нижнего отдела лица, сохранность опорных зон в жевательной группе зубов, останавливающих смыкание нижней челюсти.

При осмотре в профиль из числа больных четвёртой группы (8 чел) у 3-х нижняя челюсть из положения относительного физиологического покоя в момент смыкания зубных рядов смещалась дистально, создавая эффект укороченной нижней челюсти. У троих пациентов дистальное смещение нижней челюсти выявлено томографическим исследованием. При пальпации в области проекции ВНЧС у больных с дисфункиями ВНЧС и сагиттальным сдвигом нижней челюсти движение было синхронным. При пальпации через наружный слуховой проход у всех отмечалась тупая боль в области ВНЧС, боль в основном была двусторонняя и возникала в момент смыкания зубных рядов в центральной окклюзии. Шумовые симптомы выявлены у 6-и больных этой группы. Хруст различного характера и интенсивности отмечался у 4-х больных. Щёлканье отмечалось у двух больных. Хруст и щёлканье было глухое и возникало в момент начального движения нижней челюсти при открывании рта. Дистальный сдвиг нижней челюсти дифференцировали от аномалии прикуса в результате верхней макрогнатии. Больного для этого просили выдвинуть нижнюю челюсть так, чтобы фронтальные зубы верхней челюсти перекрывали нижние на 1-2 мм и имели контакт с нижними. Установив нижнюю челюсть в таком конструктивном прикусе, больного просили произвести вертикальные движения (функционально - диагностическая проба №3 по Ю.А. Петросову). У больных с дистальным сдвигом нижней челюсти боль, щёлканье устранялось. Больной ощущал комфорт в суставах, а томографически у этих больных мыщелки занимали срединное или несколько переднее положение в суставных ямках. Это свидетельствует о том, что па тология имеет функциональный генез. Болевые симптомы, возникающие при атипичных движениях нижней челюсти и дистальных смещениях мыщелков нами объяснялись, как и другими исследователями (Pinto O.F. 1966, Пономаренко И.Н. 1992), повышенным давлением отдельных участков элементов суставов, сдавливанием боковых и задних участков капсулы сустава, богатых нервными рецепторами, веточек ухо-височного и слухового нерва, а также курковых зон собственно жевательной мышцы. Хруст, щёлканье в суставе в начале открывания рта возникал в результате подвижности мениска, его изгибания и быстрого выравнивания при движении. Подтверждением выше изложенного являлось то, что при применении функционально диагностических проб и восстановлении гармоничного взаимодействия между комплексом ВНЧС и окклюзионными поверхностями зубов, при движении нижней челюсти в трёх взаимноперпендикулярных плоскостях, в процессе лечения устранялись все патологические симптомы.

На рентгенограммах больных с дисфункциями ВНЧС с сагиттальным сдвигом нижней челюсти контуры суставных поверхностей были ровные, мыщелки имели округлую форму. Расположение мыщелка по отношению к суставной ямке у 5 пациентов было в пределах физиологической центричности. У трёх пациентов отмечалось ассиметричное их соотношение.

Анализ томографических исследований больных четвёртой группы показал дистальный сдвиг нижней челюсти у трёх человек. Задняя сусставная щель L2 в среднем была в пределах 1,5-2,0 мм. Томографическое исследование изменений костной структуры элементов сустава не выявило. Мыщелки больных имели округлую форму.

Анализ осложнений возникающих в результате допущенных ошибок при изготовлении зубных протезов замещающих дефекты в переднем отделе зубных дуг традиционным методом, выявил нарушения речи, откусывания пищи (жевания), явления гингивита, пародонтита, деструктивные изменения костной структуры альвеолярной кости.

В каждой клинической группе требовалась определенная предварительная тактика, предусматривающая в одних случаях нормализацию пародонтальных тканей, восстановления положений нижней челюсти, снятие ранее изготовленных конструкций и др.

Мы не ставили перед собой задачу разработки новых ортопедических конструкций, однако, во всех случаях для всех групп больных основным требованиям оставалось соблюдение гнатологических основ при изготовлении ортопедических конструкций.

Функциональные, эстетические свойства разрушенных или утраченных зубов резцовой группы верхней челюсти, восстанавливали зубными протезами в индивидуально настроенном артикуляторе, согласно кинематике движения нижней челюсти пациента с учётом гнатологических закономерностей, выявленных в исследованиях.

Особенностью лечения 3-ей группы пациентов являлась последовательность клинических приемов, которая состояла в следующем:

1. Устранение травматического компонента перегрузки тканей пародонта (снятие старых коронок, создающие преждевременный контакт и зубные протезы, не обеспечивающие стабильность высоты прикуса).

2. Купирование гингивита.

3. Обеспечение стабильной высоты прикуса.

В комплекс лечебных мероприятий больных 4-й группы, с окклюзионно артикуляционным синдромом и сагиттальным сдвигом нижней челюсти кроме выше перечисленных приёмов входили миогимнастические упражнения и физиотерапевтические методы по показаниям. Лечение всех групп больных завершали рациональным зубопротезированием, при котором функциональные, эстетические свойства разрушенных или утраченных зубов резцовой группы верхней челюсти, восстанавливали зубными протезами изготовленных в индивидуально настроенном артикуляторе, согласно кинематике движения нижней челюсти пациента с учётом гнатологических закономерностей, выявленных в исследованиях:

1. Между наклоном суставного пути и наклоном краевых гребешков резцов верхней челюсти существует прямая зависимость, которая обеспечивает свободное сагиттальное движение нижней челюсти.

2. Срединная часть бокового резца нижней челюсти является ведомым участком, обеспечивающим её гармоничное передне-заднее движение.

3. Язычная вогнутость центральных резцов верхней челюсти является зоной укрытия (отдыха) центральных нижних резцов при движении нижней челюсти из пе-реднеокклюзионного соотношения зубных рядов в центральную окклюзию.

4. Переднеокклюзионное соотношение центральных резцов верхней челюсти с центральными и боковыми резцами нижней челюсти обеспечивает двустороннее межокклюзионное разобщение в жевательной и клыковой группах зубов.

Согласно данной методики было изготовлено 111 одиночных восстановительных коронок, 27 несъёмных конструкций зубных протезов, включающих 58 опорных коронок и 39 искусственных зубов. В 4 случаях для гарантирования стабильности опоры в жевательных группах зубов изготавливали различные конструкции зубных протезов.

Исследования первой группы через год подтвердили стабильность призна-ков нормального состояния зубочелюстной системы. Рентгенологический контроль не показал возникновение патологических процессов в костной ткани челюстей.

Систематический ежегодный клинический и рентгенологический контроль больных в течение 3 лет характеризовался стойкими признаками физиологической нормы.

Таким образом, изготовленные коронки отвечали функциональным, анатомо-физиологическим требования. Гармония взаимоотношений верхних и нижних резцов способствовала эффективному откусыванию пищи.

Анализ результатов лечения во второй группе больных не выявил осложне-ний возникающих в результате допущенных ошибок при изготовлении зубных протезов замещающих дефекты в переднем отделе зубных дуг традиционным методом, это - нарушение речи и откусывания пищи (жевания), явления гингивита, пародонтита, деструктивных изменений костной структуры альвеолярного отростка.
Следовательно, для предупреждения подобных осложнений зубному техни-ку необходимо изготавливать зубные протезы с учётом индивидуальных особенностей моделировки передних зубов (формы, величины и направления).

Таким образом, стабильные результаты качественного восстановления фукции резцовой группы зубов верхней челюсти на основании гнатологических закономерностей подтвердили обязательное применение трехмерных регистрационных систем для настраивания артикулятора при изготовлении всех видов зубных протезов в этой группе.

Анализ клинического и рентгенологического контроля в третьей группе больных показал, что после ортопедического лечения основанного на гнатологических параметрах состояние десны нормализовалось, улучшилось состояние костной ткани. Отсутствовали признаки патологических симптомов ВНЧС.

Следовательно, изготовление язычной поверхности резцов верхней челюсти с учётом гнатометрических закономерностей, обеспечило функциональную значимость протеза, физиологическую стабильность зубо-челюстной системы, обратимость деструктивных процессов в тканях пародонта.

У всех пациентов четвёртой группы после восстановления дефекта зубного ряда верхней челюсти (4 класс по Кеннеди) зубными протезами, изготовленными на основании гнатологических закономерностей в индивидуально настроенном арти-куляторе отмечено стойкое воссановление функции жевания, и нормализация состояния ВНЧС. Хруст в суставах исчезал в первый месяц, а щёлканье через 6 месяцев. Восстановление функции резания у всех больных отмечалось в первые же дни. Звукопроизношение не вызывало затруднений у 73 человек в первые дни, а у 8 человек фонетика восстановилась через месяц. Клинические наблюдения за состоянием краевой десны в ближайшие и отдалённые контрольные сроки показали хорошие результаты у всех пациентов. На компьютерных томограммах ВНЧС как в аксиальных срезах, так и в сагиттальных плоскостях наблюдалось центральное положение мыщелков.

Исследование проводилось и в отдалённые сроки лечения через 6 месяцев, 1 год, 2 года.

Таким образом, анализ клинических данных обследования всех больных по-казал, что только тщательное всестороннее комплексное обследование больных с использованием дополнительных методов исследования даёт возможность избежать ошибок в диагностике и составления плана лечения больных с заболеваниями зубо-челюстной системы, окклюзионно-артикуляционным синдромом ВНЧС, отягощенного сагиттальным сдвигом нижней челюсти. Применение гнатометрических систем и артикулятора настроенного согласно индивидуальным параметрам должно быть неотъемлемой частью при ортопедическом лечении дефектов резцовой группы зубов верхней челюсти.

ВЫВОДЫ

1. Для определения и регистрации гнатологических параметров и их пере-носа в артикуляторы необходимо применение трёх координатных регистрационных систем. Для этого целесообразно применение гнатографов, функциографов или лицевых дуг с пантографической системой регистрации.

2. Методом трёх координатной системы измерений установлено, что в 91 % случаев нижние резцы не имеют контакта с верхними в центральной окклюзии. Контактное взаимоотношение возникает при функциональной окклюзии, что подтверждается появлением типичных фасеток стирания на гребешках верхних резцов. Угол наклона фасеток стёртости на краевых гребешках центральных резцов составляет в среднем 49,75° ± 7,64° и на 2°- 3° превышает угол суставного сагиттального пути.

3. Изучение характера статических и динамических взаимоотношений ис-кусственных резцов в центральной и передней окклюзии, изготовленных традиционными методами с применением окклюдаторов показало соответствие этих взаимоотношений среднеанатомической норме только в 16,6% случаев, что не позволяет рекомендовать применение шарнирных окклюдаторов при изготовлении цельнолитых конструкций на резцовую группу зубов.

4. Возникновение дефекта зубного ряда верхней челюсти в переднем отделе нарушает единство и взаимосвязь структурно-функциональной организации зубных рядов и височно-нижнечелюстных суставов. Это проявляется «выпадением» одного из важных артикуляционных факторов - угла сагиттального резцового пути, формируемого язычной поверхностью резцов, и создаёт проблему его восстановления при протезировании.

5. Разработана последовательность и совокупность клинических и техно-логических манипуляций по изготовлению цельнолитых и металлокерамических зубных протезов передней группы зубов с учётом параметров движения в височно-нижнечелюстных суставах, направленные на достижение артикуляционной гармонии прикуса.

6. Доказано повышение эффективности ортопедического лечения пациентов с дефектами зубов и зубных рядов в переднем отделе (4 класс по Кеннеди) с ис-пользование предложенной методики. Наблюдение за больными в динамике показало стабильность биометрических и артикуляционных параметров после проведенного лечения.

7. Анализ лечения больных по новой методике восстановления передней группы зубов с учётом результатов гнатологического исследования позволяет рекомендовать его в клиническую практику.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Использование шарнирного окклюдатора в конструировании протезов вне зависимости от локализации восстанавливаемого дефекта зуба или дефекта зубного ряда не целесообразно.

2. Использование среднеанатомических артикуляторов возможно при ус-ловии совпадения наклона его суставного пути с индивидуальным значением сагиттального суставного пути пациента.

3. Для конструирования искусственных зубов резцовой группы верхней челюсти с учётом гнатологических закономерностей необходимо определение наклона мыщелкового сагиттального пути нижней челюсти.

4. Применение пантографической трёхмерной регистрационной системы является неотъемлемой частью для настраивания артикулятора при изготовлении всех видов зубных протезов резцовой группы верхней челюсти.

5. Считать наиболее функционально-физиологически оправданным при-менение во врачебной и технической практике системы артикуляторов, копирующих индивидуальные гнатологические данные пациентов с последующим их воспроизведением при конструировании зубного протеза.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Система артикуляторов в технологии изготовления зубных протезов // Стоматология специальный выпуск, М., 1998 - С. 94-95.

2. Система артикуляторов в клинике протезирования зубов // Материалы областной научно-практической конференции «День науки». Часть 2. - Липецк, 1998.- С. 49.

3. Система артикуляторов в клинике протезирования // Материалы один-надцатой областной научно-практической конференции «День науки». Часть 2. -Липецк, 1999.-С. 102.

4. Гнатологические основы ортопедического лечения пациентов с дефектами в резцовой группе верхней челюсти // Материалы двенадцатой областной на-учно-практической конференции «День науки». Часть 2. - Липецк, 2000. - С. 91.
Добавить в закладки:  

Класс! Нравится

Вход на сайт