Гнатологические аспекты ортопедического лечения пациентов с дефектами боковой группы зубов с учетом преимущественной стороны жевания.

АВТОРЕФЕРАТ.

диссертации  на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

 Волгоград – 2010

Работа выполнена на кафедре ортопедической стоматологии в ГОУ ВПО «Волгоградский  государственный медицинский университет Росздрава».

 

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор

Кибкало Анатолий Павлович

 

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Данилина Татьяна Федоровна

доктор медицинских наук, профессор

Каливраджиян Эдвард Саркисович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Саратовский государственный

медицинский университет имени

В.И. Разумовского Росздрава».

 

 

 

 

 

 

Защита состоится «____» __________2010года в ______ часов на заседании диссертационного  Совета Д 208.008.03 по присуждению ученой степени доктора (кандидата) медицинских наук при ГОУ ВПО «Волгоградский медицинский университет Росздрава» по адресу: 400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1.

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет Росздрава» (400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1.).

Автореферат разослан «_____»  _________ 2010 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор        Л.Д. Вейсгейм

 

Общая характеристика работы.

Актуальность проблемы.

За период жизнедеятельности человека в строении зубных рядов происходят существенные изменения, связанные с заболеваниями твердых тканей зубов и их удалением, что приводит к возникновению частичных дефектов зубных рядов. Это является пусковым механизмом нарушения функции жевания, жевательных движений нижней челюсти, изменений в  нижнечелюстных суставах до полного разрушения жевательного аппарата.

Ортопедическое лечение пациентов с дефектами зубных рядов в боковых отделах изучались многими специалистами (Ховат А.П., Джей Капп Н., Джей Барретт., (2005 г.); Klineberg I., Jagger R., (2004 г.); Хватова В.А., (2005г.)).

Основным методом  восстановления зубных рядов, отвечающим современным требованиям гнатологии, является метод моделирования с использованием регулируемых артикуляторов и лицевой дуги. Однако, данная методика не способна точно отобразить прохождение окклюзионной плоскости в боковых отделах, величину кривизны саггитальной кривой Шпее и трансверзальной кривой Уилсона. Она не учитывает данных боковой  и прямой телерентгенографии, которые дают понятие об асимметричности работы височно-нижнечелюстных суставов и ориентации протетической плоскости в боковых отделах в зависимости от типа дефекта. Гнатологические особенности ортопедического лечения больных с дефектами зубных рядов были изучены Ю.В. Мягковым (2000 г.), но они касались только дефектов в переднем отделе зубных рядов. В работах Кибкало А.П. (1996 - 2008г.) приведены особенности протетического лечения больных с включенными дефектами зубных рядов в боковых отделах с учётом преимущественной стороны жевания, но в этих работах не описано построение зубных рядов в боковых отделах при дистально неограниченных дефектах 1-го и 2-го классов по Кеннеди.

Таким образом, данная проблема требует дальнейшего изучения для разработки новых методов лечения пациентов с дефектами в боковых отделах зубных рядов.

Цель исследования:

Повышение эффективности  ортопедического лечения пациентов с дефектами зубных рядов в боковых отделах с учётом гнатологических особенностей и преимущественной стороны жевания.

Задачи исследования:

 

1. Разработать комплекс диагностических методов и регистрационных систем, необходимых для определения гнатологических параметров зубочелюстной системы.
2. Изучить характер взаимоотношения боковых зубов в эстафете окклюзионных контактов при интактных зубных рядах и  физиологической окклюзии, методом трехкоординатной системы измерений с учетом преимущественной стороны жевания.
3. Определить динамическую зависимость между дефектами зубных рядов в боковых отделах и характером окклюзионных и артикуляционных изменений  в связи с преимущественной стороной жевания.
4. Определить оптимальное построение протетической  плоскости в дистальных отделах зубных рядов при одно - и двухсторонних встречных концевых дефектах.
5. На основании полученных результатов исследования разработать и апробировать в клинике и зуботехнической лаборатории методику изготовления несъемных и съёмных ортопедических конструкций для восстановления боковой группы зубов и выработать рекомендации  для практического здравоохранения.

Научная новизна:

Впервые предложен способ конструирования кривой Шпее с учётом преимущественной стороны жевания.

Внедрено устройство «Дизокклюзометр», позволяющее измерять межокклюзионное разобщение в области жевательных зубов для  увеличения точности соответствия окклюзионных поверхностей индивидуальным особенностям каждого пациента и  достижения  наибольшей функциональной ценности ортопедических конструкций. (Рационализаторское предложение № 8 от 05.05.09 г.)  

Предложен способ определения протетической плоскости по телерентгенограмме при встречных дистально неограниченных дефектах зубных рядов в боковых отделах. (Заявка на патент: № 2009145260/20(064534)  «Способ протезирования встречных концевых дефектов» от 7.12.2009).

Предложена методика переноса проекции протетической плоскости с боковых телерентгенограмм в пространство артикулятора.

Разработан новый метод анализа ортопантомограмм.

Внедрен метод определения площади окклюзионных контактов в боковых отделах зубных рядов (Рационализаторское предложение № 39 от 25.12.09 г.).

Предложен способ конструирования кривой Шпее с учетом преимущественной стороны жевания (Рационализаторское предложение № 9 от 05.05.09 г.).

 

Практическая значимость работы и внедрение результатов исследования.

В ходе работы выявлены гнатологические закономерности построения зубных рядов в боковых отделах с учётом преимущественной стороны жевания, что качественно повышает уровень оказания стоматологической помощи. 

В практическую работу внедрены три рационализаторских предложения  «Устройство «Дизокклюзометр» ,«Способ конструирования кривой Шпее с учётом преимущественной стороны жевания», «Метод определения площади окклюзионных контактов в боковых отделах зубных рядов», получен приоритет на патент № 2009145260/20(064534) «Способ протезирования встречных концевых дефектов»  от 7.12.2009.

Даны практические рекомендации по применению боковых телерентгенограмм для проектирования окклюзионной плоскости. Изданы практические рекомендации по диагностическим возможностям ОПТГ и ее анализу.

Работа выполнена на кафедре ортопедической стоматологии Волгоградского государственного медицинского университета. Клинические исследования проводились на базе МУЗ «Стоматологическая поликлиника №9». Материалы диссертации используются в учебном процессе на   кафедре ортопедической стоматологии и внедрены в практическую работу клиники стоматологии ВолГМУ, МУЗ «Стоматологическая поликлиника №9», ООО «Стоматологическая поликлиника «Лазурь», МУЗ «Стоматологическая поликлиника №1», областная клиническая стоматологическая поликлиника, стоматологический центр «Ольга», что подтверждено актами о внедрении.

Положения, выносимые на защиту:

1. Наличие взаимосвязи между прохождением протетической плоскости в боковых отделах зубных рядов и преимущественной стороной жевания. 
2. Разработанные методики применения индивидуальных гнатологических параметров с учётом преимущественной стороны жевания при изготовлении зубных протезов в артикуляторе с применением боковых телерентгенограмм и ортопантомограмм соответствуют всем принципам рационального зубопротезирования. 
3. Эффективность применения избранных методик оценивается с учётом функциональных показателей состояния зубо - челюстной системы: эффективность жевания, удобство изготовленных конструкций, время адаптации пациентов и др. 

Апробация работы и публикации.

 

Материалы диссертации докладывались и обсуждались на кафедральных совещаниях сотрудников кафедр, научно-практических конференциях молодых ученых 2005 - 2009, юбилейной научно-практической конференции посвященной 45-летию стоматологического факультета  ВолГМУ 2006г.

Работа апробирована на заседании проблемной комиссии по специальности «Стоматология» совместно с сотрудниками кафедр терапевтической, ортопедической, хирургической стоматологии, стоматологии детского возраста, пропедевтики стоматологических заболеваний, стоматологии факультета усовершенствования врачей Волгоградского государственного медицинского университета.

По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ.

Структура и объем диссертации.

Работа изложена на  119 страницах машинописного текста, иллюстрирована 64 рисунками, содержит 5 таблиц и 4 диаграммы.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов исследований, результатов лечения, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 237 источников, из них 140 отечественных и 97 зарубежных.

Материалы  и методы исследования.

Для решения поставленных задач нами проведено комплексное обследование 92 лиц с интактными зубными рядами, 118 пациентов с дефектами зубных рядов в боковых отделах и 40 пациентов, имеющих конструкции с нитрит – титановым покрытием, ранее изготовленных нами по общепринятой методике. Эта группа использовалась нами для определения соответствия этих конструкций показателям гнатологической нормы и для выявления преимущественной стороны жевания. Обследуемые пациенты  (210 человек) были разделены на 3 группы (таблица 1).

Таблица 1.

Распределение исследуемых по группам и классам дефектов.

Стоматологический  статус определялся в соответствии с рекомендациями ВОЗ (1995). Обследование пациентов проводили по определенной схеме, включающей клинические и специальные методы исследования, в качестве которых использовались:

 

1. Метод выявления преимущественной стороны жевания.
2. Телерентгенографический метод исследования.
3. Метод ортопантомографии.
4. Изучение функциональной окклюзии боковой группы зубов с учётом преимущественной стороны жевания в полурегулироваемом артикуляторе.
5. Метод дизокклюзометрии.
6. Метод переноса проекции  профетических   плоскостей с боковых телерентгенограмм в пространство  артикулятора.
7. Окклюзография и её анализ при помощи программного обеспечения Adobe Photoshop и Universal Desktop Ruler.

Результаты исследований.

Для определения функционально – доминирующей стороны жевания была использована проба на начало жевания, проба на имитацию жевания «холостая проба» и оценка стираемости на мостовидных протезах с нитрит – титановым покрытием, справа и слева.

При определении преимущественной стороны жевания основное значение мы придавали данным объективных методик исследования. Это связано с тем, что в половине случаев пациенты не могли точно указать на доминирующую сторону жевания. Данное явление объясняется тем, что жевание является рефлекторным актом. В наших исследованиях мы использовали пробу на начало жевания. Исследуемые в 90 2,1% случаев  начинали дробление пищи с той стороны, куда условно - рефлекторно помещался пищевой раздражитель. В 10 % случаев разжевывание начиналось не с привычной стороны, что связано с наличием патологических процессов в зубо - челюстной системе.

С целью выявления преимущественной стороны жевания и ее проявления на окклюзионной поверхности зубов мы обследовали 40 пациентов, которым 1,5 - 2 года назад нами были изготовлены мостовидные протезы справа и слева с нитрит-титановым покрытием, которое использовалось нами как индикатор при его стираемости для определения преимущественной стороны жевания. Было выявлено 36 человек (90%), у которых степень стертости покрытия имела различия на правой и левой сторонах.

Среди методов выявления привычной стороны жевания и динамиче­ского стереотипа работы жевательных мышц использовалась так называемая "холостая проба", сущность которой состоит в том, что исследуемому предлагается имитировать жевательные движения без пищевого раздражителя. Начало движения и направление этого движе­ния, как правило, соответствовало функционально-доминирующей сто­роне. Попытки изменить направление этого движения (по часовой или против часовой стрелки) в другую сторону приводили к возникновению затруднений и требовали концентрации внимания и напряжения.

Проба на имитацию жевания («холостая» проба) в группе лиц с физиологической окклюзией также позволила выявить в 90 % случаев преимущественную сторону жевания.

В результате проведённого исследования в  группе из 92 человек с интактными зубными рядами  было выявлено: 63 человека с правосторонним типом жевания, 23 человека с левосторонним и 6 человек со смешанным типом жевания.

Метод боковой телерентгенографии мы использовали для определения уровня прохождения сагиттальной протетической плоскости, ориентируемой по линии, проведённой из межрезцовой точки, до точки входа нижнечелюстного нерва в одноимённый канал (точка Xi).

Анализ телерентгенограмм мы проводили по методике В.Н. Трезубова с помощью программы  «SIDEXIS». Эта программа позволяет увеличивать нужные фрагменты изображения и делать их более информативными, используя режимы инверсного, псевдоцветного и рельефного отображений.

В ходе исследования было выявлено, что данных боковой ТРГ в односторонней проекции недостаточно для построения протетической плоскости, так как может происходить наложение теней изготовленных ранее ортопедических конструкций, а также  костной структуры ветви нижней челюсти с противоположной стороны, что делает невозможным определение местоположения точки Xi.

Нами предложен метод проведения ТРГ в двусторонней боковой проекции, что позволяет сориентировать правую и левую саггитальные протетические плоскости в отдельности.

Проведённый анализ литературы и результаты собственных исследований позволили нам разработать, обосновать и использовать современный метод анализа ортопантомограмм для повышения эффективности диагностики и выбора методов лечения пациентов с дефектами зубных рядов и  деформациями челюстно-лицевой области.

Нами изучено свыше 300 ортопантомограмм из архивного материала стоматологических кафедр и ведущих клиник города Волгограда. Большая часть ортопантомограмм (80%) были с разобщением прикуса. Учитывая рекомендации Центрального научно-исследовательского института стоматологии (проф. Н.А. Рабухина) и то, что другие методы рентгенологического исследования всей челюстно-лицевой области (прямая и боковая телерентгенография) получают с сомкнутыми зубными рядами, мы выбрали для изучения 50 качественных ортопантомограмм без разобщения прикуса.

В ходе исследования, после получения телерентгенограмм  в двух проекциях и нанесения на них точек отсчёта (XiL, XiR), выставляли перпендикуляры к протетической плоскости (XiL-Pr1; XiR-Pr2). При измерении полученных расстояний выявлено различие в их значении: на правой стороне отрезок XiR - Pr2 равен 1,3 см; на левой стороне отрезок XiL - Pr1равен 1,4см. Разница в уровне прохождения протетической плоскости относительно протезного ложа связана с асимметричным строением костной структуры челюстей, а также с разной степенью атрофии костной ткани альвеолярных отростков челюстей. Различное прохождение протетической плоскости с левой и правой стороны также непосредственно связано с ассиметричной работой височно - нижнечелюстных суставов, что имеет большое значение в артикуляции нижней челюсти при изготовлении ортопедических конструкций.

При помощи метода двусторонней боковой телерентгенографии в 100% масштабе становится возможным, определение проекции протетической плоскости с левой и правой стороны в отдельности, представляющее большую значимость при планировании ортопедического лечения пациентов со встречными дефектами I и II – го класса по Кеннеди.

Одним из информативных и доступных методов рентгенологического исследования мы избрали метод ортопантомографии.

Диагностические возможности этого метода достаточно широки, однако, до настоящего времени оценка ортопантомограмм (ОПТГ) осуществляется визуально, без количественного анализа, а значит, в определенной степени субъективно. Количественный анализ ОПТГ возможен только при нанесении контрольных (вертикальных и горизонтальных) линий отсчета, позволяющих получать линейные и угловые величины с последующим использованием их для изучения соотношения челюстей, зубных рядов и зубов, анализа положения элементов ВНЧС, степени деформации или смещения нижней челюсти.

Одним из основных критериев выбора ортопантомографии явилась доступность этого метода в г.Волгограде и однотипность аппаратов для ОПТГ (Orthophos DS-CE PH», «Orthophos XG5»).

Для разработки методики анализа ортопантомограмм, из их общего числа были выбраны 60 ОПТГ взрослых пациентов с ортогнатическим сформировавшимся прикусом и интактными зубными рядами.

После разработки способа расшифровки и анализа ОПТГ, этот метод использовался для оценки и выявления его диагностических возможностей у лиц с основными нозологическими формами заболеваний зубочелюстной области.

При концевых дефектах зубных рядов ортопантомограммы позволяли точно определить степень вертикальной деформации, а при встречных концевых дефектах – проектировать протетическую и окклюзионную плоскости.

Результаты исследования показали, что существенными с точки зрения использования в диагностике и несущественными по различию оказались следующие величины: Ko-Go и Go-Gn - для нижней челюсти; Ko-MSE-Ko – отстояние суставных головок нижней челюсти от серединной плоскости черепа; расстояние от точки «О» до точки угла нижней челюсти (Go) и до окклюзионной молярной точки (Ке), а также расстояние от точки Ке до центральных межрезцовых точек (is и ii). Диагностическую ценность показало соотношение длины нижней челюсти (Gn-Go) к длине ее восходящей ветви (Go-Ko) равное 1,61±0,02 при высокой степени достоверности.

Изучение функциональной окклюзии боковой группы зубов с учетом преимущественной стороны жевания, мы проводили в полурегулироваемом артикуляторе. Эта методика представляла собой ряд последовательных операций:

• изготовление моделей челюстей и прикусных шаблонов;
• регистрация передней, центральной, левой и правой боковых окклюзий при помощи восковых прикусных шаблонов;
• определение положения верхней челюсти при помощи лицевой дуги;
• фиксация модели верхней челюсти в пространстве артикулятора;
• фиксация нижней челюсти в центральной окклюзии в пространстве артикулятора;
• настройка сагиттального суставного пути;
• настройка угла Беннета;
• определение преимущественной стороны жевания;
• дизокклюзометрия;
• окклюзография с протезами в полости рта.

Методику дизокклюзометрии мы проводили для выяснения степени разобщения зубных рядов в боковой окклюзии на преимущественной (рабочей) и противоположной (балансирующей) сторонах жевания. Исследования проводились у лиц с интактными зубными рядами с ортогнатическим прикусом. Величину межокклюзионного разобщения измеряли между бугорками жевательной группы зубов. Результаты исследований у лиц с ортогнатическим прикусом во второй и третьей группах после лечения приведены в таблице2.

 Таблица 2

Величина межокклюзионного пространства в контрольной группе и 2-ой и 3-й группе после протезирования.

Согласно полученным данным, мы можем утверждать, что саггитальная окклюзионная кривая не является отрезком вписывающимся в геометрический круг и имеет различную степень кривизны. При проведении методики дизокклюзометрии выявлено, что величина межокклюзионного разобщения больше на преимущественной стороне жевания.

Перенос данных о прохождении протетических плоскостей с боковых ТРГ в пространство артикулятора осуществлялся последовательными операциями:

• получение телерентгенограмм в правой и левой боковых проекциях;
• нанесение на телерентгенограммы основных точек и линий  по общепринятым методам;
• определение на  боковых телерентгенограммах уровня прохождения протетической плоскости с левой и правой стороны по известной методике, руководствуясь тем, что линия проведенная через межрезцовую точку и точку Xi, является параллельной окклюзионной;
• нанесение на телерентгенограммы точек отсчёта XiL – на левой телерентгенограмме,  XiR – на правой телерентгенограмме на расстоянии  3,0 см. дистально от вершин рвущих бугров клыков верхней и нижней челюсти, до уровня слизистой оболочки вершины альвеолярного гребня;
• проведение на левой и правой ТРГ перпендикуляра из точек  XiL и XiR до протетической плоскости и измерение длины полученных отрезков (XiL-Pr1; XiR – Pr2);
• снятие оттисков, изготовление моделей челюстей из супергипса;
• изготовление прикусных валиков из воска;
• нанесение на моделях точек отсчёта(XiL, XiR) на расстоянии  3,0 см. дистально от вершин рвущих бугров клыков верхней и нижней челюсти, на уровне слизистой оболочки вершины альвеолярного гребня; 
• фиксация штифта перпендикулярно вершине альвеолярного гребня, в зафиксированной точке на слизистой оболочке липким воском;
• создание в прикусных валиках места для штифтов;
• установка прикусных валиков на заранее замоченные в воде модели с зафиксированными штифтами и заполнение освобождённого места базисным воском;
• перенос замеренных на телерентгенограммах расстояний при помощи линейки на прикусные валики от середины штифта;
• коррекция высоты прикусных валиков по данным измерений ТРГ.

В результате выполнения переноса параметров с телелерентгенограмм в правой и левой боковой проекции, мы получали результаты, которые противоречили мнению о  симметричности (параллельности) прохождения окклюзионной плоскости  в боковых отделах.

Данные параметры телерентгенограмм о прохождения окклюзионной плоскости и её правильный перенос в пространство артикулятора позволяют физиологично, в согласованности с работой височно-нижнечелюстных суставов оптимизировать работу зубо-челюстного аппарата, при изготовлении ортопедических конструкций.

Изучая эти изменения, мы пришли к выводу,  что определить прохождение протетической плоскости можно,  только  в условиях её ориентирования в 3-х мерной системе координат.   Камперовская плоскость не является точным ориентиром для оценки прохождения пространственной окклюзионной плоскости, но используя её мы имеем возможность сравнить прохождение плоскости справа и слева.

Оценку окклюзионных контактов на преимущественной и противоположной (балансирующей) сторонах зубного ряда, мы определяли в контрольной группе и во второй и третьей группах после лечения.

Анализ окклюзографии у пациентов с дефектами зубных рядов до лечения, мы не производили, так как наличие дефектов не позволяло производить объективную сравнительную оценку этих данных с группой лиц после восстановления целостности зубных рядов несъёмными (2 группа – III класс) и комбинированными (3-я группа – I-II классы) конструкциями.

Окклюзографию и ее анализ мы проводили при помощи программного обеспечения Adobe Photoshop и Universal Desktop Ruler .

Результаты окклюзиграфии представлены в таблице 3.

Таблица 3.

Результаты окклюзографии (мм²).

С целью клинической реализации полученных результатов исследования, нами было проведено лечение 118 пациентов.

Во 2 – ой группе пациенты предъявляли жалобы на нарушение функции жевания или эстетики, на несовершенство и неудобство в пользовании ранее изготовленными несъёмными протезами, что часто было связано с неадекватной анатомической поверхностью ранее изготовленных мостовидных протезов в боковых отделах зубных рядов.

В этой группе  ортопедическое лечение получили 58 человек  имеющих дефекты зубных рядов в боковых отделах III класса по Кеннеди. У всех пациентов имелись нарушение функции жевания и эстетики. Все пациенты имели фиксированную межальвеолярную высоту, состояние парадонта наблюдалось в пределах физиологической нормы.  Данным пациентам были изготовлены 95 мостовидных протезов из металлокерамики, включающих в себя 232 опорные коронки и 33 искусственных зуба.

В 3 – й группе пациенты жаловались на затруднение пережёвывания пищи, эстетический дефект. Пациенты у которых были ранее изготовлены съёмные зубные протезы жаловались на затруднение в их пользовании.

В этой группе ортопедическое лечение получили 60 человек  имеющих дефекты зубных рядов в боковых отделах I и II класса по Кеннеди. С дефектами I класса было проведено лечение 46 пациентам, с дефектами II класса было проведено лечение 14 пациентам. Все пациенты данной группы предъявляли жалобы на затруднение или невозможность полноценного пережёвывания пищи, эстетические нарушения. Для замещения дефектов зубных рядов и восстановления утраченной функции жевания, было изготовлено: 8 протезов из термопластических материалов, 21 бюгельный протез с замковой системой фиксации, 25 бюгельных протезов с кламмерной системой фиксации, 30 съёмных протезов с литым базисом и удерживающей системой фиксации

В ходе выполнения исследований, нами была сформирована определённая последовательность методов диагностики, позволяющая планировать и проводить ортопедическое лечение на качественно более новом уровне.

Начальным этапом планирования ортопедического лечения было определение преимущественной стороны жевания, так как исследуемые в 90 2,1% случаев  начинали дробление пищи с той стороны, куда условно - рефлекторно помещался пищевой раздражитель. В 10% случаев разжевывание начиналось не с привычной стороны, что связано с наличием патологических процессов на рабочей стороне жевания.

Следующим этапом обследования при лечении пациентов с дефектами  I, II и III класса по Кеннеди были методы ортопантомографии,  телерентгенографии в левой и правой боковой проекциях, так как при помощи метода поэтапной  двусторонней боковой телерентгенографии в 100% масштабе становилось возможным определение прохождения окклюзионной плоскости с левой и правой стороны в отдельности, с учётом билатеральной асимметрии. Для того чтобы применить полученные данные боковых ТРГ, нами был предложен способ их переноса на модели в пространство артикулятора. Этот способ позволяет восстановить боковые группы зубов с учётом индивидуальных особенностей пациента, что улучшает функциональную ценность ортопедических конструкций. Так же, при использовании метода предложенного нами в соавторстве с Кибкало А.П. и Надирой Исхак анализа ОПТГ при нанесении контрольных точек, линий и углов стало возможным проводить количественную оценку морфометрических параметров проекции протетической и окклюзионных плоскостей при дефектах зубных рядов.

Основным инструментом при восстановлении жевательной группы зубов являлся артикулятор.  В ходе изучения функциональной окклюзии боковой группы зубов с учётом преимущественной стороны жевания в полурегулироваемом артикуляторе была выявлена асимметричность в настройке суставного механизма артикулятора. В результате изучения  лиц 1 группы   (92 человека) разница между значениями углов сагиттального суставного пути, между преимущественной и противоположной сторонами составила 2-3⁰, трансверзального суставного пути 1-2⁰. Во второй группе эта разница составила соответственно 5-6⁰ и 2-3^{0  ,} в третей группе 4-5 ⁰и 2-3⁰ после лечения.

Используя метод дизокклюзометрии было выявлено, что саггитальная окклюзионная кривая не является отрезком, вписывающимся в геометрический круг. Это подтверждает результат других исследований. При проведении методики дизокклюзометрии выявлено, что величина межокклюзионного разобщения больше на преимущественной стороне жевания.

Величина межокклюзионного разобщения в контрольной группе составила:

• у лиц с ортогнатическим видом прикуса и правой преимущественной стороной жевания между: 17/47 – 0,082; 16/46 – 0,13; 15/45 – 0,25; 14/44 – 0,18; 24/34 – 0,043; 25/35 – 0,083; 26/36 – 0,17; 27/37 – 0,12;
• у лиц с ортогнатическим видом прикуса и левой преимущественной стороной жевания: между: 17/47 – 0,089; 16/46- 0,137; 15/45 – 0,22; 14/44 – 0,17; 24/34 – 0,12; 25/35 – 0,155; 26/36 – 0,30; 27/37-0,24.

Величина межокклюзионного разобщения у пациентов во 2-й и 3-й группе после лечения составила:

• у лиц  с правой преимущественной стороной жевания между: 17/47 – 0,009; 16/46 – 0,15; 15/45 – 0,23; 14/44- 0,21; 24/34 – 0,045; 25/35 - 0,09; 26/36 – 0,15; 27/37 – 0,01;
• у лиц  с левой преимущественной стороной жевания между: 17/47 – 0,078; 16/46 – 0,152; 15/45 – 0,25; 14/44 – 0,18; 24/34 – 0,14; 25/35 – 0,16; 26/36 – 0,28; 27/37 – 0,22.

Величина межокклюзионного разобщения в контрольной группе с правой преимущественной стороной   жевания.

Диаграмма 1.

Величина межокклюзионного разобщения в контрольной группе с левой преимущественной стороной   жевания.

Диаграмма 2.

  

Величина межокклюзионного разобщения во второй и третьей группах с правой преимущественной стороной   жевания.

Диаграмма 3.

 

Величина межокклюзионного разобщения во второй и третьей группах с левой преимущественной стороной   жевания.

Диаграмма 4.

 

Анализ полученных окклюзограмм подтвердил  различия в площади и плотности контактов на преимущественной и противоположной сторонах жевания, что позволяет утверждать следующее:

• методика окклюзографии, предложенная нами, является объективной и информативной для оценки качества проведённого лечения;
• в контрольной группе (92 человека) площадь окклюзионных контактов составляет с преимущественной стороны жевания 140,834±30,620; с балансирующей стороны жевания 133,652±24,251;
• у пациентов второй группы (58 человек) площадь окклюзионных контактов после лечения составляет с преимущественной  - стороны жевания 134,743±14,548; с балансирующей стороны жевания 132,841±11,252;
• у пациентов третьей группы (60 человек) площадь окклюзионных контактов после лечения составляет с преимущественной стороны жевания 121,784±12,129; с балансирующей стороны жевания 117,467±13,174.

 

Данные полученные нами при исследовании людей с интактными зубными рядами подтверждают, что в процессе жевания чаще используется правая сторона - 73,239,8% в 21,392,4% - левая и только в 5,380,1% случаев равномерно участвуют обе стороны. Жевание на преимущественной стороне приводит к  изменению плоскости смыкания зубных рядов.

Это дало нам основание считать полученные результаты индивидуальной нормой и руководствоваться этими показателями при восстановлении  целостности зубных рядов с учётом преимущественной стороны жевания.

Так, при наличии односторонних концевых дефектов (II класс по Кеннеди) и наличии антагонистов мы ориентировались не столько на жевательную поверхность этих антагонистов, а на предварительном этапе приводили к индивидуальной норме проекцию окклюзионной плоскости противоположного зубного ряда (дробную дизокклюзию или пришлифовку).

На втором этапе приступали к моделировке жевательной поверхности восстанавливаемых зубов с учётом возрастных особенностей.

При встречных концевых дефектах (I класс по Кеннеди) на первом этапе восстанавливали проекцию протетической плоскости, а затем приступали к формированию окклюзионной поверхности.

При включённых дефектах в боковых отделах (III класс по Кеннеди) на первом этапе проводили проектирование протетической плоскости с определением степени препарирования опорных зубов, а на заключительном этапе производили моделировку окклюзионной поверхности с учётом преимущественной стороны жевания.

Раннее считалась основополагающей, и до сих пор используемая гнатологическая закономерность, сформулированная в виде артикуляционной пятерки Ганау. В ее основу был положен суставной бугорок, как изначальный ориентир при последующей установке зубов молочного сменного и постоянного прикуса. Формировавшийся скат суставного бугорка определял при прорезывании зубов степень перекрытия зубов, высоту бугров жевательных зубов, кривизну, наклон и проекцию окклюзионных кривых.

В задачу стоматологов – ортопедов входило восстановление целостности зубных рядов и эффективности жевания в пределах приближенных к показателям нормы. Протезирование согласно этой артикуляционной зависимости позволяло достигать хороших результатов лечения. Однако эта методика исходила из параллельности правой и левой сторон окклюзионной плоскости и не учитывала тех изменений, которые возникают при наличии преимущественной стороны жевания, присущей 90% людей. Эти изменения были найдены нами, при исследовании контрольной группы и выражаются в асимметрии прекции протетической плоскости в боковых отделах на преимущественной (рабочей) и балансирующей (противоположной) сторонах до 5 - 9 градусов; разница в значении углов Беннета до 10 градусов и разница в значении сагиттальных суставных путей до 10 градусов.

Полученные сведения явились тем дополнением к известным артикуляционным закономерностям, которые и определили гнатологические особенности ортопедического лечения пациентов с дефектами боковой группы зубов, но теперь уже с учетом индивидуально - типологических характеристик жевательного аппарата.

Подобные дополнительные гнатологические особенности для передней группы зубов были ранее определены исследованиями  Ю.В. Мягкова (2000 г.).

После выявления этих особенностей, в нашу задачу входил перенос индивидуальных угловых и линейных значений, конкретного пациента в пространство артикулятора. Для этих целей использовалась лицевая дуга, ориентируемая по этим показателям, фиксировались рабочие модели челюстей, и проводилось поэтапное техническое исполнение протезов.

Мы не ставили своей задачей изготовление новых ортопедических конструкций, а применяли дополнительные технологические этапы, устранявшие недостатки традиционных конструкций и восполнявшие недостающие индивидуальные параметры, соответствующие гнатологическим нормам.

Преимущество этих дополнительных технологических введений мы определяли по окончании ортопедического лечения оценкой срока адаптации и эффективности жевания. Сравнение проводили с параметрами контрольной группы. По данным окклюзографии, дизокклюзометрии и угловым значениям функциональных движений нижней челюсти, эти показатели были максимально приближены к группе лиц с физиологической окклюзией и интактными зубными рядами.

На первом этапе, изучая контрольную группу лиц с физиологической окклюзией и ортогнатическим видом прикуса, мы разработали комплекс диагностических методов и регистрационных систем, необходимых для определения гнатологических параметров зубочелюстной системы. Этот диагностический комплекс мы использовали в последующем для обследования пациентов с дефектами зубных рядов в боковых отделах до и после лечения.

После выявления гнатологических особенностей и преимущественной стороны жевания, мы использовали эти данные для определения технологической последовательности ортопедического лечения.

Для этих целей использовались современные гнатологические системы, включающие использование лицевой дуги и различных систем артикуляторов: Bio- Art 4000, Quick – Perfect,  Protar-7.

Таким образом, поставленная в работе цель – повышение эффективности  ортопедического лечения пациентов с дефектами зубных рядов в боковых отделах с учетом гнатологических закономерностей и преимущественной стороны жевания, была выполнена путем последовательного решения задач.

 

Выводы.

1. Для определения гнатологических параметров зубочелюстной системы и ее индивидуальных особенностей разработан комплекс диагностических методов, включающий применение 3-х координатных регистрационных систем, регулируемых артикуляторов и анализ боковых телерентгенограмм и ортопантомограмм по разработанной методике.
2. Наличие преимущественной стороны жевания выявлено у 90% обследованных лиц с интактными зубными рядами и физиологической окклюзией и проявляется на функционально – доминирующей стороне превалированием площади и плотности окклюзионных контактов в 1,5 раза, увеличением  межокклюзионного пространства в 1,25 раза и степени кривизны зубного ряда в 1,8 раза.
3. Наличие дефектов зубных рядов, особенно односторонних концевых, вызывает асимметричность работы височно – нижнечелюстных суставов, выражающуюся в увеличении угла сагиттального суставного пути на балансирующей стороне до 5 градусов, увеличение межокклюзионного пространства  на 2-3 мм. и превалированием плотности контактов на преимущественной стороне в 1,3 раза.
4. Протетическая плоскость, как основа для построения окклюзионной плоскости, в дистальных отделах не параллельна и угол инклинации  между сторонами достигает 5-9 градусов. Это обстоятельство необходимо учитывать и ориентировать эту плоскость на центральную межрезцовую точку и точку Xi с правой и левой стороны нижней челюсти.
5. Ортопедическое лечение больных с дефектами зубных рядов в боковых отделах, проведенное с учетом выявленных гнатологических особенностей и преимущественной стороны жевания приводит к восстановлению соответствия окклюзионно – артикуляционным нормам, а следовательно, и к восстановлению эффективности жевания.

Практические рекомендации.

1. При лечении пациентов с дефектами в боковых отделах зубных рядов, необходимо выявлять преимущественную сторону жевания, используя доступную в исполнении пробу на начало жевания и «холостую», имитационную пробу.
2. Сагиттальные и трансверзальные суставные пути должны настраиваться в артикуляторе строго на основании данных аксиографии конкретного пациента.
3. На преимущественной стороне жевания необходимо моделировать большие по площади  и количеству окклюзионные контакты, чем на противоположной.
4. Сагиттальная кривая Шпее на преимущественной стороне жевания должна быть менее выраженной и согласована функциональным оформлением жевательной поверхности  под контролем степени разобщения зубных рядов в боковых окклюзиях.
5. При восстановлении боковой группы зубов, при встречных концевых дефектах, для построения окклюзионной плоскости необходимо пользоваться линией, соединяющей центральную межрезцовую точку и  точки  Xi с левой и правой сторон нижней челюсти.
6. Считать необходимыми применение, как минимум полурегулируемого артикулятора и лицевой дуги для воссоздания естественных движений нижней челюсти. Это снижает риск ошибок в работе стоматолога - ортопеда и количество осложнений.

 

Список публикации по теме диссертации:

1.  Пчелин И.Ю. Выбор метода реконструкции альвеолярного отростка челюсти для имплантации с использования анализа ортопантомограмм и телерентгенограмм /А.П. Кибкало, С.Б. Фишев, И.Ю. Пчелин, В.В. Бармин, Исхак Назир Ахмед// Вестник ВолГМУ, выпуск 1 (25) 2008, Волгоград, 2008, с. 83-86.
2.  Пчелин И.Ю. Способ построения протетической плоскости при концевых дефектах с помощью рентгенологических методов / А.П. Кибкало, И.Ю. Пчелин, Исхак Надира Ахмед // Современная ортопедическая стоматология, № 7 апрель 2007, Москва, 2007, с. 24-26.
3. Пчелин И.Ю. Гнатологические основы построения окклюзионной плоскости в боковых отделах зубных рядов с учетом преимущественной стороны жевания / И.Ю. Пчелин// Сборник «Актуальные вопросы экспериментальной, клинической и профилактической стоматологии». – Волгоград, 2006. – Т. 63. – с. 235-238.
4. Пчелин И.Ю. Рентгенологические методы построения протетической плоскости при концевых дефектах зубных рядов / И.Ю. Пчелин // Сборник «Актуальные вопросы экспериментальной, клинической и профилактической стоматологии». – Волгоград, 2008. – Т.65.- с. 318-322.
5. Пчелин И.Ю. Методики гнатодинамометрических исследований / И.Ю. Пчелин, Г.С. Пузунян, Т.В. Кабакова // Сборник научных работ молодых ученых стоматологического факультета ВолГМУ. – Волгоград, 2008. –с. 130-134.
6. Диагностические возможности компьютерной ортопантомографии / А.П. Кибкало, Д.С. Дмитриенко, Е.В. Засядкина, И.Ю. Пчелин, Е.А. Лазарева, Исхак Надира // Методические рекомендации. Утверждено ЦМК стоматологического факультета ВолГМУ. – Волгоград, 2006.
7. Ортопантомография  и ее диагностические возможности в стоматологии / А.П. Кибкало, В.В. Шкарин, Е.А. Лазарева, И.Ю. Пчелин // Учебно – методическое пособие с грифом УМО. – Волгоград, 2010.

 

Рационализаторские предложения:

 

1. Удостоверение на рационализаторское предложение «Способ конструирования кривой Шпее с учетом преимущественной стороны жевания» № 9 от 05.05.2009.
2. Удостоверение на рационализаторское предложение «Устройство «Дизокклюзометр» №8 от 05.05.2009.
3. Удостоверение на рационализаторское предложение «Метод определения площади окклюзионных контактов в боковых отделах зубных рядов» № 39 от 25.12.2009.
4. Удостоверение на рационализаторское предложение «Способ изготовления шкк из материала «Pi- Ku - Plast» № 38 от 25.12.2009.
5. Удостоверение на рационализаторское предложение «Способ повышения точности изготовления «обратных» шкк и их позиционирования при фиксации в корневом канале» №37 от 25.12.2009.

 

Заявка на патент:

№ 2009145260/20(064534)  «Способ протезирования встречных концевых дефектов» от 7.12.2009.

 

 

Добавить в закладки:  

Класс!

Нравится