header34


14.00.07 - гигиена
14.00.21 - стоматология

АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Волгоград – 2003

Диссертация выполнена на кафедре общей гигиены и экологии и кафедре ортопедической стоматологии Волгоградского государственного медицинского университета (ректор - академик РАМН В.И. Петров).

Научные руководители:
доктор медицинских наук, профессор Н.И. Латышевская,
доктор медицинских наук, профессор А.П. Кибкало

Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор О.В. Митрохин,
доктор медицинских наук, профессор Т.Ф. Данилина

Ведущее учреждение:
Московский государственный медико-стоматологический университет

Автореферат разослан « _» 2003 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,
кандидат медицинских наук, доцент М.Д. Ковалева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы

Труд врачей стоматологического профиля - фактор, влияющий на здоровье стоматологов (Л.М. Барышева, Л.А. Воронина, М.Я. Левин, 1981; И.В. Костенко, 1985; С.А. Лагутин, 1991; Т.Ф. Гвоздева, 1994; Е.В. Дегальцева, 1998).

При изучении условий и характера трудового процесса стоматологов выявлены неблагоприятные факторы, обусловленные особенностями лечебного процесса (контакт с лекарственными аллергенами, токсичными веществами, патогенными микроорганизмами, напряжение зрительного анализатора, стереотипные движения мелких мышц рабочей руки, нервно-эмоциональное напряжение), устройством помещений стоматологических поликлиник, нерациональностью конструкций стоматологического оборудования, инструментария, несовершенством пломбировочных и зуботехнических материалов (В.А. Катаева, 2002, А.М.Лакшин, Д.И. Кичи, 2002).

Осуществляемая в Российской Федерации экономическая реформа привела к возникновению новых видов лечебных учреждений. В настоящее время рынок стоматологических услуг представлен государственными стоматологическими поликлиниками и частными учреждениями этого профиля, которые различаются по объему обслуживания стоматологических больных, по уровню их технической оснащенности (новые эргономичные стоматологические установки в частных медицинских учреждениях, а также высококачественный инструментарий, новейшие методики и технологии, в том числе ведение лечебного приема с ассистентом в «4 руки»).

Гигиенические сведения о факторах риска и состоянии здоровья стоматологов-ортопедов в связи с новыми формами организации их труда в современной литературе малочисленны и фрагментарны, что определило актуальность выполненного исследования.

Цель исследования

Научное обоснование комплекса профилактических мероприятий по оптимизации условий и организации труда стоматологов-ортопедов, работающих в стоматологических учреждениях различной формы собственности.

Задачи исследования

1. Изучение условий труда стоматологов-ортопедов муниципальных и частных стоматологических учреждений; оценка степени вредности и опасности условий труда в соответствии с гигиеническими критериями.

2. Профессиографическая характеристика труда стоматологов-ортопедов изучаемых групп; оценка степени тяжести и напряженности труда в соответствии с гигиеническими критериями.

3. Изучение функционального состояния организма стоматологов-ортопедов в динамике рабочей недели.

4. Субъективная оценка состояния здоровья стоматологов-ортопедов, работающих в стоматологических учреждениях различного типа.

5. Научное обоснование профилактических рекомендаций по оптимизации условий и организации труда, профилактике заболеваний врачей ортопедического профиля.

Научная новизна

Впервые дана комплексная оценка условий и организации труда стоматологов-ортопедов, работающих в стоматологических учреждениях различной формы собственности, установлено существование факторов риска их здоровью и изучены причинно-следственные связи между условиями труда и функциональным состоянием врачей.

Практическая значимость

Разработаны профилактические рекомендации по оптимизации факторов производственной среды стоматологов-ортопедов (утверждены областным комитетом профсоюза медработников: приказ № 25 от 26.11.03). Документ внедрен на базах муниципальных стоматологических поликлиник г. Волгограда (ММУ №9, ММУ №4, ММУ №10). Полученные материалы используются на кафедре общей гигиены и экологии ВолГМУ при обучении студентов по разделу «Гигиена труда врачей стоматологов», а также на кафедрах стоматологического профиля.

Положения, выносимые на защиту:

1. Существуют различия в условиях и организации труда стоматологов ортопедов, работающих в стоматологических учреждениях различной формы собственности. Условия труда врачей муниципальных поликлиник относятся по степени вредности и опасности, тяжести и напряженности к классу 3.2. Условия труда врачей частных стоматологических организаций относятся по степени вредности, опасности и тяжести труда к классу 3.1, по степени напряженности - к классу 3.2.

2. Функциональное состояние и показатели здоровья у стоматологов-ортопедов муниципальных поликлиник достоверно отличаются от таковых показателей стоматологов частных учреждений, что обусловлено различиями в условиях и организации их труда.

Аргументирована необходимость разработки и внедрения в работу стоматологических учреждений мероприятий, направленных на оптимизацию условий труда и профилактику профессионально обусловленных отклонений в состоянии здоровья стоматологов-ортопедов.

Апробация работы

Результаты работы были доложены:

- на ежегодных научных сессиях ВМА (2000-2003 г.);
- ежегодных научных конференциях молодых ученых и специалистов ВМА (2000-2003 г.);
- шестой региональной конференции молодых исследователей Волгоградской области (г. Волгоград, 2001 г.);
- седьмой республиканской научно-практической конференции с международным участием (г. Рязань, 2003 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 статей, отражающих содержание работы.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 124 страницах машинописного текста, иллюстрирована 15 таблицами, 5 рисунками. Она состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, списка литературы и приложений. Указатель литературы содержит 236 источников, из них 192 отечественных и 44 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Исследование проводилось в крупном промышленном центре (г.Волгоград). Объектами наблюдения были условия труда врачей в ортопедических кабинетах 5 муниципальных поликлиник, 34 частных лицензированных стоматологических учреждений, а также стоматологи-ортопеды, работающие в них. В качестве наблюдаемой группы выступали стоматологи-ортопеды частных учреждений, группой сравнения являлись коллеги из муниципальных стоматологических поликлиник. Исследования проводились непосредственно на рабочем месте. Количество обследуемых врачей составило 120 человек. Сформированные группы были однородны по показателям возрастного и соматического статуса. Обследование врачей проводилось в начале рабочей недели и в конце нее. Работа осуществлялась в соответствии с планом мероприятий Обкома профсоюза работников здравоохранения по выполнению Отраслевого Соглашения № 402 от 18.05.2000 г. Гигиенические исследования проводились по общепринятым, информативным методикам и включали: измерение параметров микроклимата (температура воздуха, относительная влажность воздуха, скорость движения воздуха), уровней естественной и искусственной освещенности рабочих мест и операционного поля, уровней шума в лечебных кабинетах (более 300 измерений).

Для оценки труда стоматологов-ортопедов по степени тяжести и напряженности осуществлялось хронометражное наблюдение рабочего дня с учетом двух вариантов организации труда. При этом определялись временные затраты на типичные виды деятельности, а именно: лечебно-диагностические манипуляции, оформление медицинской документации, переходы по кабинету, в зуботехническую лабораторию, непроизводственные затраты времени. Проанализировано 46 хрономегражных карт.

Были проведены психофизиологические исследования, которые включали в себя методики и тесты, позволяющие оценить в динамике рабочей недели функцию памяти, внимания, мышления (тест «Память на числа», «Код», тест Крепилина), устойчивость моторного действия правой руки («Теппинг-тетст», «Динамическая тремометрия»). Получено и проанализировано 1200 показателей.

Изучение и оценка функционального состояния врачей проводились по данным показателей сердечно-сосудистойсистемы (кардиоинтервалогорафии, артериального давления), антропометрических показателей (динамометрии, плантографии, измерения объема голени обеих ног), корректурных таблиц с кольцами Ландольта. Получено и проанализировано 2800 показателей.

В связи с тем, что руководители стоматологических организаций не смогли предоставить данные о заболеваемости стоматологов-ортопедов за последние 4 года, была осуществлена субъективная оценка состояния здоровья врачей. Обработано и проанализировано 120 анкет. Математические методы осуществлены с помощью Microsoft Excel для Windows 2000. Были применены общепринятые методы вариационной статистики. Для определения достоверности различия средних величин использовались значения критерия Стьюдента, осуществлен корреляционный анализ.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Была дана гигиеническая оценка условиям труда стоматологов-ортопедов различных учреждений. Исследование параметров микроклимата проводилось дважды (теплый и холодный период года) в соответствии с требованиями СанПиН 2.2.4.548-96 «Гигиенические требования к микроклимату производственных помещений» и «Санитарные правила устройства, оборудования, эксплуатации амбулаторно-поликлинических учреждений стоматологического профиля, охраны труда и личной гигиены персонала» №2956а-83. При анализе полученных данных выявлено, что в теплый период года в ортопедических кабинетах муниципальных стоматологических поликлиник температура воздуха составила 28±0,5°С (при нормируемой СНиП-83 25°С), скорость движения воздуха - 0,48±0,01 м/с (при нормируемой 0,2 м/с), влажность воздуха - 47,4±1,1% (при нормируемой 40-60%). При сравнении показателей с СанПиН 2.2.4.548-96 различий не обнаружено. Параметры микроклимата в теплый период года ортопедических кабинетов частных стоматологических учреждений соответствовали гигиеническим нормативам.

В холодный период температура воздуха в кабинетах частных и муниципальных стоматологических учреждений соответствовала показателю, указанному нормативными документами. Относительная влажность воздуха оказалась ниже гигиенических норм: 31,7+1,0% -муниципальные учреждения, 33,2+0,8% - частные учреждения (при норме 40-60%). Скорость движения воздуха снижена в стоматологических поликлиниках до 0,12+0,01м/с, в то время как в частных организациях соответствует гигиеническим требованиям. Выявленные различия нормирования показателей микроклимата СНиП-83 и СанПиН-96, ставят вопрос о необходимости унификации гигиенических нормативов.

Показатели естественного и искусственного освещения в частных учреждениях соответствуют гигиеническим требованиям, а в муниципальных поликлиниках коэффициент естественной освещенности составляет 1,3±0,19 (при норме 1,5), уровень общего искусственного освещения, представленного лампами накаливания 163+1,3 лк (при норме 200 лк), уровень люминесцентного освещения соответствует нормируемому (500 лк). Освещение рабочего поля у врачей муниципальных поликлиник составило 4930±8,2 лк, а у врачей частных организаций - 8850±7,6 лк.

Измерение уровней шума показало, что во всех видах стоматологических учреждений они превышают гигиенические нормы. В муниципальных поликлиниках из-за комплектации ортопедических кабинетов несколькими стоматологическими установками (2-5) и компрессором эквивалентный уровень звука составил 64,8±2,1 дБ А при норме 50 дБА. Несмотря на то, что кабинеты частных учреждений укомплектованы строго одной стоматологической установкой с компрессором, в них также выявлено превышение данного параметра -54,3±3,2 дБА.

Таким образом, изучение и оценка условий труда врачей различных учреждений по степени вредности и опасности позволил установить, что врачи муниципальных поликлиник работают в условиях, относящихся к 3 классу 2 степени вредности и опасности, а условия труда в частных стоматологических организациях относятся к 3 классу 1 степени.

Профессиографическая характеристика труда стоматологов-ортопедов показала, что на лечебно-диагностические манипуляции в обеих группах сравниваемых учреждений врачи затрачивают почти равный объем рабочего времени (60,2% - в муниципальных поликлиниках, 62,8% - в частных учреждениях). Примечательно, что большинство частных организаций не изготавливает штамповано-паяные ортопедические конструкции, которые являются чрезвычайно трудоемкими для врача на этапах припасовки. Поэтому, при равных затратах рабочего времени на лечебно-диагностические манипуляции и отсутствии возможности передачи части вспомогательных операций помощнику, врачи муниципальных поликлиник заняты более трудоемким процессом, находясь свыше 50% рабочего времени в позе «стоя». Более половины обследуемых стоматологов-ортопедов частных организаций имеют возможность принимать пациентов, используя ведение лечебного приема с ассистентом «в 4 руки», находясь при этом в позе «сидя» с наклоном головы вниз. Такая рабочая поза стоматолога признана во всем мире наиболее рациональной и выгодной с точки зрения эргономики. Остальные врачи ведут единоличный прием пациентов преимущественно в позе «сидя», с наклоном в сторону пациента.

Установлено, что в частных клиниках, где введены удобные формы стоматологических карт пациентов, процедура заполнения медицинской отчетной документации занимает около 1,9% рабочего времени, а у коллег из поликлиник- 19%.

Таким образом, проведенное исследование позволило оценить труд стоматологов-ортопедов, работающих в муниципальных поликлиниках в соответствии с «Гигиеническими критериями оценки и классификации условий труда по показателям вредности и опасности факторов производственной среды, тяжести и напряженности трудового процесса» как 3 класс 2 степени. Труд их коллег из частных стоматологических учреждений оценивается по степени тяжести как класс 3.1, по степени напряженности - как класс 3.2.

Изучены показатели функционального состояния стоматологов-ортопедов различных стоматологических учреждений в динамике рабочей недели.

Анализ параметров кардиоинтервалографии (таблица 1) установил достоверную разницу в конце рабочей недели показателей вариационного
размаха между группами врачей муниципальных и частных стоматологических учреждений (0,182±0,010 и 0,205±0,009, соответственно). При изучении показателя индекса напряжения регуляторных систем обнаружено достоверное его увеличение в группе муниципальных врачей (с 89,3±8,4 до 116,9±11,0), причем разница показателей ИН в сравниваемых группах, также оказалась достоверной в конце рабочей недели (116,9+11,0 и 89,5±10,3 соответственно) (р<0,05). Полученный различный уровень напряжения регуляторных систем, обеспечивающих адаптацию врачей к трудовой нагрузке, свидетельствует о менее оптимальном типе вегетативного реагирования (усиление симпатоадреналовых влияний), выявленного у муниципальных врачей и более экономичном типе (ваготонический и переходный к ваготоническому) у врачей частных стоматологических организаций.

Таблица 1
Динамика параметров кардиоинтервалографии в начале и конце рабочей недели у стоматологов-ортопедов муниципальных и частных медицинских учреждений (М+m).

Динамика параметров кардиоинтервалографии в начале и конце рабочей недели у стоматологов-ортопедов муниципальных и частных медицинских учреждений (М+m).

Примечание: *-различие между значением показателя в начале и конце недели статистически достоверно (р<0,05); ** -различие значений показателя между группами статистически достоверно (р<0,05).

Изучение параметров артериального давления в сравниваемых группах врачей выявило тенденцию к повышению систолических и диастолических показателей к концу рабочей недели. Полученные различия были недостоверными.

Анализ результатовпсихофизиологических исследований (таблица 2) позволил выявить в группе поликлинических стоматологов-ортопедов тенденцию к снижению умственной работоспособности, формированию усталости правой руки, что указывает на затрудненную адаптацию к рабочей нагрузке в течение трудовой недели.

Таблица 2
Показатели психофизиологического состояния стоматологов-ортопедов различных учреждений в динамике рабочей недели, М±м

Показатели психофизиологического состояния стоматологов-ортопедов различных учреждений в динамике рабочей недели, М±м

Примечание: *-различия между значениями показателя в начале и конце недели статистически достоверны (р< 0,05);
**-различие значений показателя между группами статистически достоверно (р< 0,05).

Установлено следующее:

1) низкая устойчивость внимания в конце рабочей недели у муниципальных врачей проявляется в достоверно большем по сравнению с частными врачами объеме времени, которое затрачивается на выполнение теста (61,8+2,7 и 53,0+1,05 соответственно) (р< 0,05);

2) врачи муниципальных поликлиник воспроизводят достоверно меньший объем цифр по сравнению с врачами частных учреждений, а именно в начале недели 44,9±2,49 и 47,6±2,23 соответственно, в конце недели - 36,7+2,27 и 45,2+2,11 соответственно (р 0,<05);

3) выявлено снижение функции мышления к концу рабочей недели на примере простой счетной операции в 2-х сравниваемых группах врачей; при выполнении теста скоростной показатель был достоверно хуже в группе стоматологов-ортопедов муниципальных учреждений, как в начале недели так и в конце нее (37,1±0,9 и 34,7±0,8 соответственно) (р <0,05);

4) функциональное состояние правой руки хуже в группе поликлинических стоматологов-ортопедов, что подтверждается достоверным снижением темпа ударов к концу рабочей недели при выполнении тепинг-теста с 6,04±0,1 до 5,7±0,1 (р <0,05);

5) снижение способности правой руки врачей муниципальных поликлиник к тонкой сенсомоторной деятельности в конце рабочей недели оказалось более выраженным, но недостоверным по сравнению с коллегами из частных учреждений.

Полученные данные динамометрии муниципальных врачей свидетельствовали о достоверно низких по сравнению с врачами частных организаций показателях правой руки стоматологов-ортопедов в конце рабочей недели, а именно 16,1±1,3 и 20,3+1,5 соответственно (р<0,05). Значительное снижение показателей динамометрии в течение рабочей недели, на наш взгляд доказывает выраженное утомление правой руки поликлинических врачей, обусловленное работой на устаревшем, не эргономичном стоматологическом оборудовании, которое требует значительных физиологических затрат.

Изучение состояния зрительного анализатора, также выявило различия в сравниваемых группах. Установлено достоверно большее количество допущенных ошибок при выполнении задания у муниципальных стоматологов-ортопедов, как в начале рабочей недели (26,2±1,4 и 18,4±1,4 соответственно, р<0,05), так и в конце (28,5±1,5 и 21,2+1,2 соответственно, р<0,05). Такая же тенденция наблюдалась при анализе показателей «время выполнения задания», «пропускная способность зрительного анализатора».

Сравнительный анализ показателей, оценивающих состояние ног стоматологов-ортопедов (объем голени обеих ног, плантография по методике А.В. Сидоровой с оценкой плантограммы по способу Шритера) выявил различия в сравниваемых группах врачей, а именно:

- к концу рабочей недели наблюдается тенденция к увеличению объема голени обеих ног у всех обследуемых врачей; достоверно более значимыми оказались показатели объема голени правой ноги у поликлинических врачей по сравнению с аналогичными показателями в группе стоматологов частных учреждений (38,0+0,2 и 37,4+0,2, соответственно);

- количество врачей, имеющих плоскостопие выше в группе муниципальных стоматологов-ортопедов (42,0% и 32,1%, соответственно) и оно более выражено на левой стопе; количество обследуемых, страдающих 3 степенью плоскостопия также оказалось больше в группе муниципальных врачей (19,0+0,1% и 12,3+0,1%, соответственно).

Полученные результаты, на наш взгляд, обусловлены нерациональной рабочей позой «стоя», которую используют во время лечебный приема преимущественно врачи муниципальных поликлиник. При этом центр тяжести перемещается, в основном, на правую ногу, а левая постоянно давит на ножную педаль для включения и выключения турбины и микромоторов. Кроме того, положение усугубляется отсутствием удобной, рациональной обуви, которая оказывает профилактическое действие на стопу. Существующая обувь (шлепки, модельная обувь на высоком каблуке) в условиях ходьбы и пребывания в позе «стоя» не обеспечивает должной профилактики плоскостопия.

В целом, функциональное состояние стоматологов-ортопедов муниципальных учреждений по сравнению с коллегами из частных стоматологических организаций достоверно ухудшается к концу рабочей недели под воздействием факторов условий и организации труда.
Осуществленный корреляционный анализ между факторами производственной среды стоматологов различных учреждений и параметрами их функционального состояния выявил слабые корреляционные связи, а именно:

- положительные - в группе муниципальных стоматологов, между показателями, характеризующими умственную работоспособность и уровнем искусственного освещения (+0,203); в группе врачей частных стоматологических учреждений - между количеством допущенных ошибок при выполнении теста с кольцами Ландольта и уровнем шума в кабинетах (+0,268);

- отрицательные - в группе муниципальных стоматологов ортопедов между показателями, характеризующими функцию памяти и уровнем шума (-0,224).

Установленные корреляционные связи, могут свидетельствовать о взаимозависимости параметров функционального состояния зрительного анализатора, умственной работоспособности, памяти от таких факторов производственной среды как уровень освещения рабочего места, уровень шума.

При субъективной оценке состояния здоровья стоматологов-ортопедов методом анкетировании установлено, что среди жалоб, предъявляющих врачами к своему здоровью, превалируют жалобы, свидетельствующие о возможном наличии невротических расстройств, патологии органов пищеварения, системы кровообращения, костно-мышечной системы и соединительной ткани, патологии органов чувств. Однако, процент врачей, субъективно отметивших эти жалобы, в группе муниципальных врачей оказался выше. Наиболее выражено нервно-эмоциональное перенапряжение в группе стоматологов-ортопедов частных учреждений (73,5% и 69,3% соответственно). Оно, возможно, обусловлено более сложными отношениями с пациентами. Количество врачей, охарактеризовавших свое здоровье как «плохое» среди поликлинических врачей составило 18,4%, а у коллег из частных организаций - 2,0%.

Таким образом, осуществленный сравнительный анализ параметров условий труда стоматологов-ортопедов муниципальных и частных стоматологических учреждений, их функционального состояния в динамике рабочей недели показал, что работа врачей в муниципальных поликлиниках представляет больший профессиональный риск по сравнению с работой в частных стоматологических учреждениях.
Необходимо пересмотреть и разработать новые отраслевые санитарные правила для стоматологических учреждений, которые будут приведены в соответствие с СанПиН 2.2.4.548-96 «Гигиенические требования к микроклимату производственных помещений», СН 2.2.4/2.1.8.562-96 «Шум на рабочих местах в помещениях жилых, общественных зданий и на территории жилой застройки». Требует гигиенического нормирования параметр освещенности рабочего поля врача стоматологического профиля

ВЫВОДЫ

Условия труда стоматологов-ортопедов муниципальных поликлиник по степени вредности и опасности относятся к классу 3.2; условия труда врачей частных стоматологических учреждений - к классу 3.1.

1. Труд стоматологов-ортопедов муниципальных учреждений относится по степени тяжести и напряженности - к классу 3.2; труд врачей частных стоматологических организаций относится по степени тяжести к классу 3.1, а по степени напряженности - к классу 3.2.

2. Установлено более выраженное утомление к концу рабочей недели у стоматологов-ортопедов муниципальных поликлиник по сравнению с врачами частных учреждений, что проявляется в достоверном ухудшении таких показателей функционального состояния, как индекс напряжения регуляторных систем, пропускная способность зрительного анализатора, мышечная сила и коэффициент утомления правой (рабочей) руки, снижением функции памяти и внимания.

3. Субъективная оценка состояния здоровья в группе муниципальных стоматологов-ортопедов достоверно более низкая по сравнению с оценкой, данной врачами частных учреждений. Нервно-эмоциональное напряжение достоверно больше выражено в группе врачей частных стоматологических организаций.

4. Необходима разработка современных отраслевых санитарных правил устройства, оборудования, эксплуатации амбулаторно-поликлинических учреждений стоматологического профиля, охраны труда и личной гигиены персонала.

5. Научно обоснованы профилактические мероприятия по оптимизации факторов производственной среды и профилактике профессионально
обусловленных заболеваний стоматологов-ортопедов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Кибкало А.П., Дегтярева Э.П. Физиолого-гигиенические особенности труда врачей стоматологов-ортопедов в связи с работой в стоматологических учреждениях различной формы собственности: постановка проблемы // Актуальные вопросы стоматологии. - Сбор, науч. тр. ВМА. - Волгоград, 2001 - С. 110-111.

2. Дегтярева Э.П. Особенности организации труда врача стоматолога-ортопеда в связи с формой собственности медицинского учреждения //Матер. 59-й итоговой конф. студентов и молодых ученых ВМА - Волгоград, 2001 - С.25.

3. Латышевская Н.И., Дегтярева Э.П. Оценка тяжести и напряженности труда стоматологов-ортопедов в муниципальных и частных стоматологических учреждениях г. Волгограда //Актуальные проблемы медицины. - Тез. докл. 6-й регион, конференции молодых исследователей Волгоградской области. -Вологоград, 2002-СП.

4. Дегтярева Э.П. Эргономические аспекты труда врача-ортопеда //Современные проблемы организации стоматологической службы Волгоградской области - Волгоград: «Перемена». - 2002 - С.170-171.

5. Латышевская Н.И., Кибкало А.П, Дегтярева Э.П. Психофизиологический статус стоматологов-ортопедов различных учреждений //Социально-гигиенический мониторинг здоровья населения. - Рязань, 2002. - С. 132-135.

6. Дегтярева Э.П. Освещение различных стоматологических учреждений //Альманах 2003. - Волгоград, 2002. - С.35-37.
Добавить в закладки:  

Класс! Нравится

Вход на сайт