header34


14.00.21 - стоматология

АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук

Волгоград - 2007

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет Росздрава»

Научный руководитель:
доктор медицинских наук, доцент Вейсгейм Людмила Дмитриевна

Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Кибкало Анатолий Павлович
доктор медицинских наук, профессор Каливраджиян Эдвард Саркисович

Ведущая организация:
ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет Росздрава».

C диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет Росздрава» (400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1.)

Ученый секретарь диссертационного Совета,
доктор медицинских наук Л.Д. Вейсгейм

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Ограниченные дефекты зубных рядов среди прочих встречаются достаточно часто – в 18 – 36 % случаев (Миликевич В.Ю, Данилина Т.Ф., 1996; Вейсгейм Л.Д., 2006; Ильин Д.В., 2007; Kawachita K., 2001).

Наличие дефекта зубного ряда является этиологическим фактором развития деформаций челюстно-лицевой области (Шамсиев Х.Н., 1985; Шарова Т.В., 1991, Дмитриенко С.В., 2006).

При лечении пациентов с включенными дефектами зубных рядов в боковых отделах предложены различные протетические конструкции.

При изготовлении мостовидных протезов устранение конвергенции опорных зубов нередко проводится за счет препарирования твердых тканей. В тоже время в работах отечественных и зарубежных специалистов отмечено, что одонтопрепарирование не устраняет деформацию, и нередко приводит к патологической резорбции костной ткани со стороны зубов, обращенных в сторону дефекта (Лебеденко И. Ю., 2001; Матвеев А. М., 2004 Лепилин А.В., 2005). При протезировании пациентов с ограниченными дефектами рекомендуют применение внутрикостных дентальных имплантатов. Однако до настоящего времени сообщения об этом виде протезов в литературе крайне редкие и осторожные. В основном публикации касаются конструкционных особенностей протезов, но не затрагивают их функционального воздействия на зубочелюстную систему (Лепилин А.В., 2005, 2007; Дмитриенко Д.С., 2006).

Заслуживает внимание мнения специалистов о необходимости учета напряженно-деформированного состояния при выборе протетических конструкций (Таптунова Г.П.,1976; Балобановский Р.Б., 1989; Lehmann K.,1979). Однако большинство предложенных математических моделей не соответствуют анатомическим особенностям опорных зубов. Сведения о напряженно-деформированном состоянии опорных зубов , с учётом состояния пародонтального комплекса при различных видах деформации в горизонтальном направлении требуют уточнения и дополнения.

Кроме того, не достаточно описаны рекомендации по проведению ортодонтического лечения перед протезированием для нормализации инклинации и ангуляции зубов, ограничивающих дефект зубного ряда. Недостаточно изучены вопросы комплексного лечения взрослых пациентов с дефектами зубных рядов, сочетающиеся с деформациями, что и определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования.

Повышение эффективности лечения взрослых пациентов с двусторонне ограниченными дефектами зубных рядов в боковых отделах, осложненных деформацией, на основе анализа напряженно-деформированного состояния опорных зубов.

Задачи исследования.

В соответствии с целью были поставлены следующие задачи:

1. Изучить размеры жевательных сегментов и определить виды деформаций у пациентов в возрасте от 20 до 40 лет в городе Волгограде.

2. Разработать компьютерную модель зубочелюстного сегмента опорного зуба и изучить напряженно – деформированное состояние при различной величине углов ангуляции и инклинации опорных зубов.

3. Определить эффективность комплексного (ортодонтического, хирургического и ортопедического) лечения взрослых пациентов.

4. На основе полученных данных разработать рекомендации для практического здравоохранения.

Научная новизна работы.

На основании комплексного обследования пациентов с дефектами зубных рядов (биометрическое исследование моделей челюстей, рентгенологическое исследование области дефекта) установлена необходимость группирования разновидностей дефектов у взрослых по их клиническим проявлениям.

Для выделенных нами групп разработаны научно обоснованные подходы к лечению взрослых пациентов с преимущественным или сочетанным использованием ортодонтических и ортопедических мероприятий в зависимости от этиопатогенетических проявлений.
Доказана необходимость и показаны особенности ортодонтического лечения деформаций у взрослых пациентов в зависимости от углов ангуляции и инклинации с последующим протезированием дефектов современными конструкциями.

Предложена компьютерная модель напряженно-деформированного состояния при различных видах деформации зубного ряда в горизонтальном направлении. Дана сравнительная оценка напряженно – деформированного состояния данной биомеханической системы при различных клинических ситуациях.

Изучено в динамике комплексного лечения функциональное состояние пародонта опорных зубов при двусторонне ограниченных дефектах зубных рядов в сочетании с горизонтальной формой деформации.

Научно - практическая значимость результатов исследований.

В работе обоснована необходимость комплексного (ортодонтического, хирургического и ортопедического) лечения взрослых пациентов с ограниченными дефектами зубных рядов в боковых отделах в зависимости от выраженности деформации.

Показана эффективность комплексного лечения взрослых пациентов по сравнению с традиционными методами. Предложенная методика расчета напряженно – деформированного состояния опорных зубов позволит прогнозировать развитие клинической ситуации при лечении двусторонне ограниченных дефектов зубных рядов в сочетании с деформацией.

Результаты клинических исследований апробированы и применяются на кафедре стоматологии ФУВ, кафедре стоматологии детского возраста Волгоградского государственного медицинского университета, в стоматологической поликлинике № 8 г. Волгограда.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Деформации зубных дуг в горизонтальном направлении у взрослых пациентов в области дефектов определяются индивидуальными морфологическими параметрами боковых сегментов зубных дуг и изменением углов инклинации и ангуляции.

2. Напряженно – деформированные состояния опорных зубов и костной ткани определяются выраженностью деформации зубных дуг в области дефекта и, в частности, наклоном зубов в вестибулярно-язычном и мезиально-дистальном направлениях.

3. Совокупность комплексных (ортодонтических, хирургических и ортопедических) методов лечения взрослых пациентов с дефектами зубных рядов направленны на восстановление функционального и эстетического оптимума челюстно-лицевой области.

Реализация результатов исследования.

Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедрах стоматологии ФУВ, стоматологии детского возраста Волгоградского государственного медицинского университета. Разработанные и апробированные автором методы лечения используются в базовых лечебных учреждениях г. Волгограда. Работа проводилась на кафедре стоматологии ФУВ Волгоградского государственного медицинского университета (зав. кафедрой, д.м.н. Л.Д. Вейсгейм).

Апробация работы.

Основные положения диссертации докладывались и обсуждались на итоговых научных сессиях Волгоградского государственного медицинского университета и Саратовского Государственного медицинского университета (2005 - 2007 гг.).

Работа апробирована на заседании проблемной комиссии по стоматологии совместно с сотрудниками кафедр терапевтической, хирургической, ортопедической стоматологии, пропедевтики стоматологических заболеваний, стоматологии детского возраста, стоматологии ФУВ Волгоградского государственного медицинского университета. По теме диссертации опубликовано 4 научные работы, одна из которых в изданиях рекомендованных ВАК РФ, сделано пять рационализаторских предложения.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 114 страницах машинописного текста, иллюстрирована 59 рисунками и 34 таблицами. Диссертация состоит из введения, 4 глав (обзор литературы - 1; материал и методы исследования - 2; результаты собственных исследований – 3; обсуждение результатов исследования - 4), выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 164 отечественных и 99 зарубежных источ-ников.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Нами проведено обследование 312 пациентов 20-40 лет г. Волгограда, обратившихся в клинику по поводу протезирования дефектов зубов и зубных рядов. Для решения поставленных задач нами была сделана репрезентативная выборка в количестве 127 пациентов с аномалиями и деформациями зубных рядов. В их числе было 72 женщины и 55 мужчин, которые были распределены на 2 группы.

Общую тактику лечения определяло отношение пациентов к этапу ортодонтического лечения. После объяснения конструкции ортодонтических аппаратов и ориентировочных сроков лечения для достижения положительных результатов, ответная реакция больных была различной. Одни давали согласие и проявляли желание проводить комплексную терапию (I группа исследования). Другие – категорически отказывались от ортодонтического лечения и ограничивались протетическими мероприятиями. Взрослые пациенты, имеющие выраженную деформацию в течение многих лет, в психо-эмоциональном отношении были, как правило, адаптированы к её наличию и не ставили условий её полного устранения. Конечной целью лечения таких пациентов ставилось устранение дефектов зубов и зубных рядов. Эти пациенты входили в группу сравнения (II группа).

В каждой группе выделяли пациентов с различной степенью угла наклона опорных зубов: до 15 градусов - 1 степень деформации, от 16 до 25 градусов – 2 степень и свыше 25 градусов – 3 степень деформации (Миликевич В.Ю., 1994).

Для диагностики и определения метода лечения проводили клиническое обследование пациентов по общепринятым в ортодонтии и ортопедической стоматологии методикам (опрос, осмотр внешности и лица, полости рта, состояния зубов, зубных рядов и окклюзионных взаимоотношений). Учитывали этиологию аномалии, особенности ее развития, степень функциональных нарушений. В клинике использовали специальные методы исследования: окклюзографию, фотографический метод, компьютерный анализ напряженно-деформированного состояния опорных зубов. Для объективной оценки состояния зубных рядов, при дефектах зубных рядов в сочетании с горизонтальной деформацией, нами применялся метод окклюзографии. В качестве одного из показателей эффективности комплексного (ортодонтического и ортопедического) лечения мы изучали эффективность жевания пациентов до -, в процессе и после лечения используя методику, предложенную И. С. Рубиновым. Проведено и проанализировано 463 жевательные пробы. С целью оценки функционального состояния регионарных сосудов слизистой оболочки нами был использован метод реопародонтографии.

При помощи прицельных снимков определяли состояние тканей пародонта зубов, соотношение корней и их расположение, наличие в альвеолярных отростках и челюстных костях деструктивных изменений. При анализе результатов прицельных рентгеновских снимков, позволяющих получить четкую структуру костной основы на ограниченном участке альвеолярного отростка (альвеолярной части), определяли состояние тканей пародонта опорных зубов. Выявляли наличие или отсутствие патологических изменений связочного аппарата, костного ложа, состояние периапекальных тканей (проведён анализ ?? прицельных рентгеновских снимков).

При выполнении математического фрагмента работы (на кафедре теоретической механики Волгоградского государственного технического университета) объектом исследований являлись расчетные модели элементов зубного ряда (рис. 1).

Расчетная модель для изучения напряженно-деформированного состояния опорных зубов.

Рис. 1. Расчетная модель для изучения напряженно-деформированного состояния опорных зубов.

Деформированное состояние представлено картинами суммарных перемещений (USUM) в плоскости моделей и векторными картинами (U). Шкала перемещений дана в мм. Напряженное состояние представлено картинами эквивалентных напряжений по Мизесу (SEQV), действующих в плоскости моделей. Шкала напряжений дана в мегапаскалях (МПа = Н/мм2).

Геометрическую конфигурацию элементов зубочелюстного сегмента задавали в упрощенном виде с учетом среднестатистических размеров.

Цифровые данные обрабатывали методами статистического анализа в компьютерном центре Волгоградского государственного медицинского университета с учетом рекомендаций специалистов.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты морфометрического исследования жевательных сегментов показали, что сумма мезиально-дистальных диаметров 4 верхних жевательных зубов (два премоляра, первый и второй моляры) в среднем составила 34,54 + 0,11 мм, на нижней челюсти – 36,24 + 0,10 мм. Обращает на себя внимание тот факт, что сумма мезиально-дистальных диаметров коронок 4 жевательных зубов близка к сумме мезиально-дистальных диаметров коронок медиальных резцов и клыков верхней челюсти.

Кроме основных параметров зубных дуг нами изучены варианты наклона жевательных зубов в вестибулярно-язычном направлении (торк или инклинация зубов) и в мезиально-дистальном направлении (ангуляция зубов). Результаты исследования показали, что вторые постоянные моляры нижней челюсти конвергируют под углом 38-45 градусов, что определяется анатомическими особенностями строения краниофациального комплекса.

В результате анализа окклюзограмм установлено, что количество контактных точек жевательной группы зубов на верхней челюсти составляло не менее 42, на нижней челюсти – не менее 46. Причем контакты были симметрично расположены, и большая часть приходилась на область моляров.

Полученные данные были использованы для диагностики нарушений в размерах боковых сегментов, и определения тактики лечения.

Из 312 пациентов, обратившихся в клинику для протезирования дефектов зубов и зубных рядов, 127 человек нуждались в комплексном ортодонтическом и ортопедическом лечении, что составило 40,7 %.

Клиническая картина у пациентов обеих групп характеризовалась наклоном жевательных зубов, особенно расположенных дистально. Клиническая картина у пациентов была довольно разнообразна, что затрудняло сгруппировать их по каким-либо признакам. Общим для всех была деформация в области дефекта зубного ряда. У некоторых пациентов было диагносцированно несколько видов патологии.

Основные жалобы эти больные предъявляли по поводу функциональных нарушений, связанных с дефектами зубного ряда различной протяженности и степенью выраженности деформации зубных рядов, затрудняющих протезирование дефектов.

Осмотр зубных рядов в совокупности с биометрическими измерениями диагностических моделей выявили различную степень инклинации и ангуляции опорных зубов.

Наклон опорных зубов в сторону дефекта (изменение ангуляции) определялось у 98 человек, что составило 77,16 ± 3,7 % от числа лиц с деформациями зубных рядов. У 29 человек определялось смещение зуба в язычную сторону, что составило 22,84 ± 3,7 %.
Изменение угла ангуляции до 15 градусов встречалась в 32,65%, от 16 до 25 градусов в 54,08 % и свыше 25 градусов у 13,26 % от числа пациентов с деформациями в мезиально-дистальном направлении.

Из 29 человек с измененным углом инклинации у 22 наблюдалась деформация до 15 градусов (75,86 ± 7,9 %), а свыше 16 градусов у 7 человек (24,14 ± 7,9 %). Пациентов, у которых отклонение от нормального угла инклинации составляло более 25 градусов, при нашем исследовании не встречалось.

Анализируя картины напряженно-деформированного состояния расчётной модели включенного дефекта зубного ряда при нагружении дистального опорного зуба, можно сделать вывод о том, что наибольшие упругие деформации локализуются непосредственно в тканях зуба, альвеоле, и распространяются на фрагмент альвеолярного отростка (альвеолярной части). Действие функциональной нагрузки вызывает изменение углов ангуляции и инклинаии опорного зуба. Характер «формоизменения» элементов расчетной модели определяются данным об-стоятельством.

При нормальной инклинации зуба (рис. 2а,б) отмечается равномерное распределение напряжений в твердых тканях зуба, в тканях пародонта и костной ткани.

Деформированное и напряженное состояние модели (а,в); периодонта и костной ткани (б,г)

Рис. 2. Деформированное и напряженное состояние модели (а,в); периодонта и костной ткани (б,г)

При нормальной ангуляции зубов максимальное напряжение в результате нагрузки создается в межкорневой зоне и на дистальной поверхности мезиального корня (рис. 2 – в,г).

При изменении угла инклинации зуба до 15 градусов отмечается увеличение напряжения в твердых тканях зуба и периодонте в области, куда произошел наклон, в костной ткани напряжения возросли с обеих сторон (рис. 3 – а,б).

Деформированное и напряженное состояние модели (а,в); периодонта и костной ткани (б,г)

Рис. 3. Деформированное и напряженное состояние модели (а,в); периодонта и костной ткани (б,г)

При отклонении угла ангуляции зубов до 15 градусов (рис. 3 – в,г) максимальное напряжение после нагрузки создавалось в апикальной части корня зуба, распространялось на костную ткань ниже межзубной перегородки верхушек корней зуба более чем в два раза по сравнению с нормой, напряжение возникало на всей поверхности корня, как с мезиальной, так и с дистальной стороны. Максимальное напряжение в периодонте при мезиальном наклоне зуба возникало в корне на мезиальной поверхности мезиального корня и в области верхушки мезиального корня зуба. Несмотря на то, что пациенты с дефектом зубного ряда особых жалоб в функциональном и эстетическом плане, как правило, не предъявляли, на ортопантомограммах в рассматриваемых сегментах, нередко отмечались изменения в тканях пародонта у зубов, ограничивающих дефект (атрофия костной ткани, патологические зубодесневые карманы), что подтверждает ранее полученные результаты клинических исследований (Копейкин В.Н., 1980; Иванов В.С., 1981).

Отклонение премоляра в сторону дефекта, нередко вызывало напряжение в тканях пародонта мезиально расположенных зубов, что нередко способствовало резорбции межкорневых перегородок.

У пациентов с дефектами зубных рядов, осложненных деформацией зубного ряда, отмечались нарушения регионального кровообращения. На реопародонтограмме визуально восходящая часть кривой, как правило, была пологой, вершина – закругленной, дикротический зубец был сглажен и располагался в верхней трети нисходящей части. Интенсивность кровообращения в области дефекта была снижена на 30,9 %. Значения периферического тонуса сосудов и индекс периферического сопротивления были достоверно выше, а индекс эластичности – ниже, чем в норме.

Количество контактных точек и расположение их на окклюзионной поверхности определялось протяженностью дефектов зубных рядов и степенью выраженности деформации. Мы не ставили целью исследования окклюзионных взаимоотношений, однако применяли окклюзографию для оценки эффективности лечения пациентов.

При изменении угла инклинации зуба до 25 градусов отмечается увеличение напряжения в твердых тканях зуба и в периодонте с той стороны, куда произошел наклон, в костной ткани возросли напряжения с обеих сторон, однако обращает на себя внимание отсутствие напряжения в костной ткани челюсти от верхушки зуба до его шеечной трети с той стороны, куда произошел наклон (рис. 4 – а,б).

Деформированное и напряженное состояние модели (а,в); периодонта и костной ткани (б,г)

Рис. 4. Деформированное и напряженное состояние модели (а,в); периодонта и костной ткани (б,г)

При мезиальном наклоне зуба и отклонении угла ангуляции зубов до 25 градусов (рис. 4 – в,г) максимальное. напряжение после нагрузки создавалось в мезиальном корне, распространялось на костную ткань ниже верхушки дистального корня и практически отсутствовало в апикальной части и по дистальной поверхности дистального корня. Максимальное напряжение в периодонте при мезиальном наклоне зуба возникало в корне на мезиальной поверхности мезиального корня в шеечной его части и в области верхушки мезиального корня зуба. Практически не отмечалось напряжения в периодонте дистального корня зуба.

В клинике при деформации и изменении угла наклона зубов до 25 градусов на ортопантомограммах в связи с напряжением в сегменте, отмечались изменения в тканях пародонта у зубов, ограничивающих дефект. Резорбция костной ткани была особенно выражена вблизи шейки зуба со стороны дефекта зубного ряда, что согласуется с данными анализа напряженно-деформированного состояния.

При изменении угла инклинации зуба до 35 градусов отмечалась обратная картина: снижение напряжения в твердых тканях зуба и в периодонте с той стороны, куда произошел наклон, в костной ткани отмечалось отсутствие напряжения в костной ткани челюсти от верхушки зуба до его шеечной трети с той стороны, куда произошел наклон и увеличение напяжения в апикальной части корня зуба (рис. 4 – а,б).

Деформированное и напряженное состояние всей модели (а,в); деформированное и напряженное состояние периодонта и костной ткани (б,г)

Рис. 5. Деформированное и напряженное состояние всей модели (а,в); деформированное и напряженное состояние периодонта и костной ткани (б,г)

При мезиальном наклоне зуба и отклонении угла ангуляции зубов до 35 градусов (рис. 4 – в,г) максимальное. напряжение после нагрузки сохранялось в мезиальном корне, распространялось на костную ткань ниже верхушки дистального корня и практически отсутствовало в апикальной части дистального корня. Максимальное напряжение в периодонте при мезиальном наклоне зуба отмечалось на мезиальной поверхности мезиального корня в шеечной его части и в области верхушки мезиального корня зуба. Практически не отмечалось напряжения в периодонте дистального корня зуба.

На ортопантомограммах в связи с напряжением в сегменте, отмечались изменения в тканях пародонта у зубов, ограничивающих дефект. Резорбция костной ткани была особенно выражена вблизи шейки зуба со стороны дефекта зубного ряда.

Наиболее выраженные изменения происходили при наклоне зуба более 40 градусов. Максимальное напряжение при мезиальном наклоне зуба отмечалось в тканях коронки зуба и мезиальном корне. Практически отсутствовало напряжение в дистальном корне зуба от верхушки до бифуркации (рис. 6).

Напряженно дефрмированные состояния при наклоне зуба в 40 градусов в твердых тканях (а), в костной ткани (б) и в периодонте (в).

Рис. 6. Напряженно дефрмированные состояния при наклоне зуба в 40 градусов в твердых тканях (а), в костной ткани (б) и в периодонте (в).

В костной ткани возрастало напряжение около дистального корня и практически не отмечалось напряжения в костной ткани со стороны мезиального корня. В периодонте отмечалось напряжение со стороны мезиального корня и особенно его верхушки.

Таким образом, компьютерное моделирование показало неравномерное распределение нагрузок при горизонтальных деформациях в периодонте, костной ткани и альвеолярной кости что, вероятно, явилось в клинике причиной патологической резорбции костной ткани и твердых тканей зуба при изменении углов ангуляции и инклинации.

Деформация зубного ряда и изменение наклона зубов у пациентов с включенными дефектами зубных рядов, вызывало изменения в тканях пародонта и в костной ткани, выраженность которых определялась степенью деформации, а именно величиной наклона зуба.

Разработанная расчетная модель позволяла получить решение сформулированной задачи в широком диапазоне варьируемых геометрических и упругих параметров анализируемых элементов и условий ее нагружения. В процессе исследований было установлено, что эластичные ткани протезного поля оказывали существенное влияние на распределение деформаций и напряжений в кости альвеолярного отростка (альвеолярной части). При этом напряженно – деформированное состояние периодонта опорных зубов при горизонтальной деформации значительно отличались по характеру от напряженно – деформированного состояния периодонта этих зубов с нормальными параметрами ангуляции и инклинации. Так как действие функциональной нагрузки вызывало совместную деформацию всех элементов расчетной модели, вполне ес-тественным является предположение о том, что в большой степени характер нагружения периодонта будет зависеть от типа альвеолярной части, конструктивных особенностей протезов и упругих свойств их элементов.

Пациентам первой группы проводили ортодонтическое лечение, направленное на нормализацию положения отдельных зубов и последующее протетическое лечение. После ортодонтического лечения пациентам изготовили 91 мостовидный протез, из них 19 штамповонно-паянных и 72 – металлокерамических, у 18 человек были установлены внутрикостные дентальные имплантаты.

В данной группе с 1 степенью деформации было 22 человека, что составило 33,3 % от числа пациентов 1 группы. Им было изготовлено 31 протез, у 9 человек было изготовлено по 2 протеза, 25 – протезы из металлокерамики.

Вторая степень деформации (изменение угла ангуляции и инклинации) определялась у 36 человек, что составило 54,5%. Пациентам было изготовлено 49 протезов, по 2 протеза было у 13 человек. Из металлокерамики было изготовлено 39 конструкций, что у 10 человек были установлены внутрикостные дентальные имплантаты.

При третьей степени деформации, когда отмечалось изменение угла более 26 градусов, для 8 человек (12,2 %) после ортодонтического лечения было изготовлено 11 протетических конструкций, 8 из металлокерамики и с дополнительной опорой на имплантаты, 3 протеза, по желанию пациентов, были штампованно-паянными.

Морфологические параметры краниофациального комплекса после лечения пациентов с дефектами зубных рядов, осложненных деформацией в горизонтальном направлении непосредственно в области дефекта, практически не изменились, либо имели недостоверные отличия с исходными. В связи с этим данные измерения лица и телерентгенограмм после комплексного лечения мы не приводим в настоящем исследовании.

Эффективность ортодонтического лечения пациентов исследуемой группы определялась нормализацией положения корней зубов, что в значительной мере отражалось на изменении окклюзионных взаимоотношений между зубными рядами верхней и нижней челюсти. Эффективность жевания увеличилась с 23,4+0,7% (на диагностическом этапе) до 72,2+1,2% (на ортодонтическом этапе) и до 92,4+0,8% после ортопедического лечения несъёмными конструкциями протезов. Время жевания: до лечения составляло 51,9+1,2 сек., после ортодонтического лечения – 31,6+0,8 сек., после ортопедического лечения – 19,9+ 0,6 сек.

Окклюзионные взаимоотношения после протетического лечения, показали стабильное увеличение контактных точек в области дефекта, которое со временем не изменялось, что можно рассматривать как положительный эффект комплексного лечения.

Результаты реопародонтографии у пациентов 1 группы после протезирования дефекта зубного ряда показали, что в первое посещение через 30 минут после фиксации протеза, в области дефекта достоверно увеличивалась амплитуда реопародонтограммы, а инцизура становилась более выраженной, по сравнению с визуальной характеристикой до протезирования. Через неделю, после субъективной адаптации к протезу количественные показатели практически соответствовали нормальным значениям. Через месяц после проведенного протетического лечения разницы в интенсивности кровотока на обеих сторонах, как правило, не наблюдалось. В течение последующего времени наблюдения, через 3, 6 и 12 месяцев качественные и количественные показатели реопародонтограмм, практически не изменились.

Отдаленные результаты, проведенные через три года после протетического лечения показали, что у 11 человек были осложнения, проявляющиеся в резорбции костной ткани, локализованные в шеечной трети корня, дистально расположенного опорного зуба, что составило 16,7 ± 4,6 %.

Если у пациентов с 1 степенью деформации осложнения определялись в 2 случаях (9 % от числа пациентов 1 группы с первой степенью деформации), у пациентов со второй степенью деформации осложнения составляли около 17%, то у пациентов с третьей степенью деформации осложнения составили 37 %. Обращает на себя внимание, что в тех случаях, где были установлены имплантаты, осложнений в области опорных зубов нами не отмечалось.

Пациенты 2 группы отказывались от ортодонтического лечения по различным причинам (нежелание длительного лечения, отдаленность проживания от клиники и пр.).

Количество пациентов в зависимости от выраженности деформаций было примерно таким же, как и в первой группе, что свидетельствовало об однородности исследуемых групп (рис. 7).

Диаграмма распределения пациентов в группах в зависимости от степени деформации.

Рис. 7. Диаграмма распределения пациентов в группах в зависимости от степени деформации.

Во 2 группе с 1 степенью деформации было 19 человека, что составило 31 % от числа пациентов 1 группы. Им было изготовлено 27 протезов, у 8 человек было изготовлено по 2 протеза, из которых 18 протезов были из металлокерамики.

Вторая степень деформации (изменение угла ангуляции и инклинации) определялась у 31 человека, что составило 51 %. Пациентам было изготовлено 44 протеза, по 2 протеза было у 13 человек. Из металлокерамики был изготовлен 31 протез. Внутрикостные дентальные имплантаты у пациентов второй группы не применялись (отказ пациентов).

При третьей степени деформации, когда отмечалось изменение угла более 26 градусов, для 11 человек (18 %) было изготовлено 15 протетических конструкций, 9 были из металлокерамики. Шесть протезов, по желанию пациентов, были изготовлены штампованно паянными.

Отмечалось значительное улучшение окклюзионных взаимоотношений. Количество контактных точек на окклюзограммах достоверно увеличивалось, однако это было связано с изготовлением протетических конструкций и качеством моделирования окклюзионной поверхности. Улучшалась и эффективность жевания.

После протетического лечения изменялась гемодинамика в тканях пародонта как на интактной стороне, так и в области дефекта зубного ряда, замещенного протезом. В первое посещение через 30 минут после фиксации протеза, в области дефекта достоверно увеличивалась амплитуда РПГ, а инцизура становилась более выраженной, по сравнению с визуальной характеристикой до протезирования. Результаты исследования показали, что реографический индекс был меньше нормальных значений на обеих сторонах. Индекс периферического сопротивления был несколько выше нормы, остальные показатели были снижены. Последующие клинико - функциональные исследования проводили через 1,3,6 и 12 месяцев. Существенных изменений не происходило.

Таким образом, полученные данные свидетельствовали о наличии вазоконстрикции сосудов протезного ложа и тканей пародонта у пациентов 2 группы. Отсутствие положительной динамики было обусловлено наличием деформаций зубных дуг.

Через год пользования протезами отметили, что в большинстве случаев на рентгенограммах продолжала сохраняться рентгенологическая картина с признаками генерализованного пародонтита – незначительное расширение краевого периодонта, слабая резорбция вершин межальвеолярных перегородок, атрофия альвеолярного отростка (альвеолярной части).

Через три года пользования протезами установлено, что у 46 человек были осложнения, проявляющиеся в резорбции костной ткани, локализованные в шеечной трети корня, дистально расположенного опорного зуба, что составило 75,4±5,5 %, что было значительно больше, чем у пациентов 1 группы. У пациентов с 1 степенью деформации осложнения определялись в 12 случаях (63 % от числа пациентов 2 группы с первой степенью деформации), у пациентов со второй степенью деформации осложнения составляли 77,4 % (у 24 человек из 31 пациента 2 группы со втрой степнью деформации), а у пациентов с третьей степенью деформации осложнения составили 90,9 %. На большинстве снимков продолжала сохраняться рентгенологическая картина с признаками начальной стадии генерализованного пародонтита – незначительное расширение краевого периодонта, слабая резорбция верхушек межальвеолярных перегородок (рис. 8).

Резорбция костной ткани в области дефекта из-за сохранившегося напряжение в твердых тканях зубов, пародонте и костной ткани альвеолярной части нижней челюсти.

Рис. 8. Резорбция костной ткани в области дефекта из-за сохранившегося напряжение в твердых тканях зубов, пародонте и костной ткани альвеолярной части нижней челюсти.

Компьютерное моделирование напряженно-деформированного состояния показало значение нормализации ангуляции и инклинации зубов в клинике ортопедической стоматологии при лечении пациентов с включенными дефектами зубных рядов в боковых сегментов, ограниченных дистально.

Таким образом, при лечении пациентов с деформацией первой степени (отклонение от нормального угла ангуляции и инклинации до 15 градусов) одонтопрепарирование не устраняло напряженно-деформированного состояния тканей опорного зуба, что позволило рекомендовать проведение ортодонтического лечения, направленного на нормализацию положения опорного зуба с последующим протетическим лечением. Деформация второй степени (от 16 до 25 градусов) рассматривалась нами как пограничное состояние, при котором перемещение зуба ортодонтическими методами возможно и целесо-образно, но использование его в качестве опоры вызывает сомнение, так как длительное напряжение в тканях пародонта и в костной ткани вызывало необратимые процессы атрофии костной структуры. Эффективность лечения обеспечивалась включением дополнительной опоры, а именно применения внутрикостных дентальных имплантатов. Деформация угла инклинации свыше 25 градусов, а угла ангуляции свыше 35 градусов вызывала серьезные изменения в тканях пародонта и костной ткани альвеолярного отростка (альвеолярной части) челюсти и требовала комплексного подхода с применением хирургических методов лечения, либо удаления зуба.

ВЫВОДЫ

1. Из 312 пациентов с включенными дефектами зубных рядов у 127 человек определялась деформация зубного ряда в горизонтальном направлении, что составило 40,7 ± 2,78 % от числа пациентов с включенными дефектами. Наклон опорных зубов в сторону дефекта (изменение ангуляции) определялось у 98 человек, что составило 77,16 ± 3,7 % от числа людей с деформациями зубных рядов. Деформация до 15 градусов встречалась в 32,65%, от 16 до 25 градусов в 54,08 % и свыше 25 градусов у 13,26 % от числа пациентов с измененным углом ангуляции.

2. При деформации сопровождающейся изменением угла ангуляции до 15 градусов напряжения отмечалось увеличение напряжения в области верхушки корней зубов, особенно мезиального (1,92 ± 0,26 Мпа). В костной ткани альвеолы на мезиальной поверхности корня напряжения не определялось. Деформированное состояние в периодонте в наибольшей степени определялось в области шеечной трети мезиальной поверхности мезиального корня и составляло 0,026 ± 0,003 мм. При изменении угла ангуляции более 26 градусов возрастало напряжение в области верхушки дистального корня до 6,8 ± 0,42 Мпа, а деформация в пародонте в шеечной трети корня до 0,037 ± 0,002 мм.

3. Наклон зуба в язычном направлении и изменение угла инклинации до 15 градусов сопровождалось перераспределением напряженно-деформированного состояния во всех тканях сегмента. Напряжение в костной ткани с вестибулярной стороны корня составляло 2,75 ± 0,23 Мпа, с язычной стороны корня 0,68 ± 0,22 Мпа, а в области апикальной трети корня с язычной стороны напряженное состояние было близко к нулевому значению. В периодонте деформированное состояние отмечалось вблизи шейки зуба, как с язычной, так и с вестибулярной стороны. При наклоне более 26 градусов напряжения в твердых тканях зуба снижались до нулевых значений с вестибулярной стороны и увеличивались до 1,97 ± 0,16 Мпа с язычной стороны зуба. Напряжения в костной ткани в области верхушки увеличивалось до 2,95 ± 0,31 Мпа. Наибольшая деформация в пародонте отмечалась в шеечной части корня зуба с вестибулярной стороны и составляла в среднем 0,013 ± 0,003 мм.

4. Эффективность ортодонтического и ортопедического лечения пациентов определялась нормализацией положения корней зубов, что в значительной мере отражалось на напряженно-деформированном состоянии опорных зубов. В связи с этим, через три года после протетического лечения у пациентов 1 группы, осложнения, проявляющиеся в резорбции костной ткани, локализованные в шеечной трети корня, были выявлены у 11 человек, что составило 16,7 ± 4,6 % в то время как у пациентов 2 группы осложнения определялись в 75,4±5,5 % случаев, что свидетельствует об эффективности комплексного лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При лечении пациентов с деформацией первой степени (отклонение от нормального угла ангуляции и инклинации до 15 градусов) рекомендуем обязательное проведение ортодонтического лечения, направленного на нормализацию положения опорного зуба с последующим протетическим лечением. При лечении пациентов с деформацией второй степени (от 16 до 25 градусов) на этапе протетического лечения рекомендуем включение дополнительной опоры в виде внутрикостных дентальных имплантатов между опорными зубами.

2. У взрослых пациентов с включенными дефектами зубных рядов в боковых сегментах, осложненных горизонтальной деформацией при ортодонтическом лечении рекомендуем использовать эджуайз-технику для полной нормализации положения зубов (инклинации и ангуляции), которое рекомендуем оценивать рентгенологическими методами и дополнять биометрическими исследованиями гипсовых моделей челюстей.

3. Протетическое лечение взрослых пациентов с включенными дефектами зубных рядов боковых сегментах, осложненных горизонтальной деформацией рекомендуем проводить в два этапа. На первом этапе протетического лечения рекомендуем изготавливать временные конструкции из пластмассы, которые выполняют роль ретенционных ортодонтических аппаратов и легко коррегируются в полости рта. После адаптации к новым условиям функционирования, на втором этапе лечения - изготавливать постоянные металлокерамические конструкции с учетом современных требований ортопедической стоматологии и индивидуальных особенностей челюстно-лицевой области.

Список опубликованных работ.

1. Эффективность ортодонтического и ортопедического методов лечения взрослых пациентов г. Волгограда с дефектами зубных рядов, сочетающихся с аномалиями окклюзии // Актуальные вопросы экспериментальной, клинической и профилактической стоматологии. Материалы конференции, посвященной 45-летию стоматологического факультета ВолГМУ– Волгоград, 2006. – С. 11-16. (соавт. Дмитриенко Д.С., Фомина О.Л., Жук А.О.)

2. Функциональные особенности окклюзионных взаимоотношений постоянных зубов и методы их коррекции при ортодонтическом лечении // Вестник ВолГМУ. – № 2 (22). – 2007. – С. 90-94. (соавт. Халиль М.М., Филимонова Е.В., Вологина М.В., Фомина О.Л.).

3. Лечение дефектов зубных рядов в боковых сегментах у пациентов с уменьшенной высотой гнатической части лица. // Актуальные вопросы экспериментальной, клинической и профилактической стоматологии. Материалы конференции стоматологического факультета ВолГМУ– Волгоград, 2007. – С. 11-16. (соавт. С.Б. Фищев, Дмитриенко Д.С., А.В. Севастьянов, Халиль М.М..)

4. Влияние снижения гнатической части лица у взрослых пациентов на вертикальные параметры краниофациального комплекса // Актуальные вопросы экспериментальной, клинической и профилактической стоматологии. Материалы конференции стоматологического факультета ВолГМУ– Волгоград, 2007. – С. 11-16. (соавт. С.Б. Фищев, Дмитриенко Д.С., А.В. Севастьянов, Л.Д. Вейсгейм,)

Рационализаторские предложения:

1. Способ определения окклюзионных взаимоотношений жевательных зубов по гипсовым моделям челюстей: Удостоверение № 15-2006 от 23 марта 2006. / ВолГМУ.

2. Способ определения морфометрических параметров твердого неба на гипсовых моделях челюстей: Удостоверение № 13-2006 от 23 марта 2006. / ВолГМУ.

3. Способ изготовления индивидуального моноблокового аппарата для лечения аномалий окклюзии II класса: Удостоверение № 14-2006 от 23 марта 2006. / ВолГМУ.

4. Способ определения торка жевательных зубов по гипсовым моделям челюстей: Удостоверение № 16-2006 от 23 марта 2006. / ВолГМУ.

5. Способ определения взаимоотношения наклона верхних и нижних жевательных зубов в вестибулярно-язычном направлении: Удостоверение № 17-2006 от 23 марта 2006. / ВолГМУ.
Добавить в закладки:  

Класс! Нравится

Вход на сайт