header34


14.00.21 – Стоматология

Автореферат
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Волгоград 1999

Работа выполнена в Санкт–Петербургском государственном медицинском университете им. акад. И. П. Павлова и Волгоградской государственной медицинской академии.

Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор В. Н. Трезубов.

Официальные оппоненты:

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор А. С. Щербаков.
доктор медицинских наук, профессор Э.С. Каливраджиян,

Ведущее учреждение:

Центральный научно–исследовательский институт стоматологии МЗ РФ.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Волгоградской медицинской академии.

Автореферат разослан «___»_______________ 1999 г.

Ученый секретарь диссертационного совета
к.м.н., доцент                             Л.Д. Вейсгейм

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Частичная потеря зубов – наиболее распространенное патологическое состояние современного человека. По своей частоте она, пожалуй, уступает лишь кариесу. Чаще других методов для замещения дефектов зубных рядов используются мостовидные протезы, особенно металлокерамические и металлоакриловые. Эти конструкции, обладая хорошими механическими качествами, весьма эстетичны и лучше других зубных протезов имитируют естественные зубы (Л. А. Каламкаров, 1986, 1997; А. С. Щербаков с соавт., 1997).

Однако, комбинированные мостовидные протезы, в частности изготовленные из металлокерамики, имеют значительное побочное действие (О. Д. Глазов, 1986; Г. Л. Саввиди, 1986). Это прежде всего – необходимость радикального препарирования зубов. Оно увеличивает риск возникновения пульпита, а также уменьшает площадь соприкосновения культи опорного зуба с покрывающей его коронкой (В. Н. Стрельников, 1989; В. А. Лобко, 1989; С. Д. Арутюнов, 1990; В. Н. Трезубов, 1994). Последнее обстоятельство ухудшает фиксацию протезов и приводит к сокращению сроков пользования протезами. Этому способствует отсутствие цементов с оптимальными качествами (Д. Г. Севастьянов, 1984; В. Н. Трезубов, М. 3. Штейнгарт с соавт., 1993; В. С. Емгахов, 1994; А. Г. Быстров, 1997).

Наряду с вышеуказанным следует подчеркнуть хрупкость облицовки, низкую стираемость керамики, ее высокие абразивные свойства (С. И. Абакаров, 1994; Viforel J. 1977; Jto A. e. a., 1980).

Отмеченные недостатки указанных протезов усугубляются различными врачебными ошибками, а также необоснованно расширенными показаниями к их применению. В связи с этим требует решения ряд задач, связанных с указанной проблематикой.

Цель и основные задачи исследования. Целью работы является повышение качества протезирования металлокерамическими зубными протезами.

Для достижения поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:

1. Изучить ближайшие и отдаленные результаты протезирования металлокерамическими зубными протезами;

2. Провести клиническую апробацию новых поликарбоксилатного и цинкфосфатного цементов с улучшенными качествами;

3. Выделить относительные противопоказания к применению металлокерамических мостовидных протезов;

4. Разработать практические рекомендации по уменьшению ошибок протезирования металлокерамическими мостовидными конструкциями.

Научная новизна результатов исследования.
Проведено углубленное изучение результатов клинико–лабораторных испытаний новых фиксирующих поликарбоксилатного и цинк–фосфатного цементов с улучшенными качествами.

Определено нарушение микроциркуляции крови в капиллярах пародонта зубов, покрытых металлокерамическими коронками, даже при отсутствии клинических проявлений воспаления.

Упорядочены некоторые показания и противопоказания к применению металлокерамических зубных протезов.

В результате проведенного исследования внедрена формализованная карта углубленного обследования пациентов, протезированных несъемными конструкциями.

Представлена комплексная клинико–рентгенологическая характеристика отдаленных результатов протезирования металлокерамическими конструкциями.

Научно–практическая ценность результатов исследования.
Результаты лабораторных и клинических испытаний новых поликарбоксилатного и цинк–фосфатного цементов позволили дать сравнительную характеристику их адгезивной способности и прочностных качеств.

В результате детального изучения ближайших и отдаленных результатов протезирования упорядочены показания и противопоказания к металлокерамическим зубным протезам.

Кроме того, разработаны практические рекомендации, позволяющие улучшить эстетические и функциональные качества металлокерамических протезов и увеличить срок их функционирования.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Анализ ошибок подготовки больных к протезированию металлокерамическими протезами.

2. Характер специфического влияния металлокерамических протезов на пародонт опорных зубов и ткани протезного ложа.

3. Сравнительная оценка современных, фиксирующих несъемные протезы, материалов различной химической природы.

Апробация работы.
Диссертационная работа была апробирована на совместных заседаниях сотрудников стоматологических профильных кафедр и проблемной стоматологической комиссии ВМА (1996, 1999), заседании научно–медицинского общества стоматологов Санкт–Петербурга (1998, 1999). Результаты исследования внедрены в клиническую и учебную работу клиник ортопедической стоматологии СПГМУ и стоматологии ФУВ ВМА.

Публикации.
По теме диссертации опубликованы шесть научных работ.

Структура и объем диссертации.
Работа изложена на 204 страницах машинописи и состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложения. Работа иллюстрирована 45 рисунками и 8 таблицами. Список литературы включает 269 работ (136 отечественных и 133 зарубежных).

Исследование проводилось на кафедрах ортопедической стоматологии и материаловедения (зав. – проф. В. Н. Трезубов), патологической физиологии (зав. – проф. Н. Н. Петрищев) и лаборатории стоматологического материаловедения НИЦ (зав. – проф. М. 3. Штейнгарт) СПГМУ им. акад. И. П. Павлова, кафедре стоматологии ФУВ (зав. – проф. И. Т. Сегень) ВМА, кафедре строительных материалов СПАСУ (зав. – проф Б. К. Михайлов).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клинический контингент и методы исследования. Нами обследовано 384 пациента (152 мужчины и 232 женщины) в возрасте от 18 до 60 лет (средний возраст 38.4 года) с патологией твердых тканей зубов, частичной потерей зубов и их сочетаниями.

Пациенты были протезированы нами (67 человек) или врачами волгоградских и петербургских клиник. При этом использовались литые коронки или мостовидные протезы с керамической облицовкой. Для производства протезов использован кобальтохромовый сплав (КХС) АО Медполимер, "Вирон", "Виробонд" (Германия) и фарфоровые массы "Радуга России", Виводент (Лихтенштейн), Вита (Германия) и др.
Число одиночных и объединенных в группы коронок равнялось 416, количество опорных коронок в мостовидных протезах составило 1761 (всего 2177 коронок). Сроки наблюдения за больными с момента наложения протезов в отдельных случаях достигали 7 лет.

Протезы укреплялись различными цементами: Фосфат, Висфат, Адгезор, Мерон, Аква Мерон, Витремер, Унифас. Кроме того, проводились клинические и лабораторные испытания новых фиксирующих материалов: поликарбоксилатного цемента (ПКЦ) и цинк–фосфатного цемента Унифас–2. Эти цементы созданы совместными усилиями лаборатории материаловедения и кафедры ортопедической стоматологии и материаловедения СПГМУ им. акад. И. П. Павлова и ЦЗЛ АО "Медполимер" под руководством проф. М. 3. Штейнгарта.

Цемент Унифас–2 сохранил все физико–механические показатели Унифаса, в том числе уникальную адгезию к раневой поверхности дентина. Кроме этого он обладает дополнительными функциональными способностями. Введенное в его состав для повышения резистентности твердых тканей зуба фтористое соединение, являясь противокариозным компонентом, придает Унифасу–2 профилактический эффект. Наличие специальной щелочной композиции делает его способным выполнять роль изолирующей и лечебной повязки для раневой поверхности дентина. Это, по мнению его создателей, нормализует состояние пульпы после радикального препарирования зубов под металлокерамические коронки. По рекомендации Комитета по новой медицинской технике при МЗ РФ он допущен к применению и рекомендован для промышленного выпуска.

Результаты собственных исследований и их обсуждение. Углубленное изучение ближайших и отдаленных результатов протезирования металлокерамическими зубными протезами, а также экспериментальные исследования свойств цементов позволили выявить следующее.

Мы визуально определяли гингивит (в основном легкой степени) у 16,4% опорных зубов. Это не противоречит литературным данным, которые колеблются от 5,2% до 19,2% (С. И. Абакаров, 1987; С. Д. Арутюнов, 1990; В. Н. Копейкин с соавт., 1992).

Впервые нами при контактной капилляроскопии было обнаружено нарушение микроциркуляции в области межзубных сосочков, соседствующих со всеми, без исключения, металлокерамическими коронками. Это дополняет сведения А. Ю. Малого (1989), проводившего реографическое исследование пародонта и также отметившего сосудистые изменения в области всех опорных зубов.

Все это указывает на неотвратимость воспалительных изменений в области рассматриваемых конструкций. Однако, их снижение до минимальных величин зависят от врача и техника–лаборанта. В частности щечные и язычные поверхности пришеечного отдела коронок должны быть уплощенными, межзубные сосочки изолированными, край коронки не заходить под десну. Вершин сосочков не должны касаться металлические или керамические части протезов. Особенно тщательно следует изолировать сосочек, соседствующий с дефектом зубного ряда.

Достаточно очевидные изменения слизистой оболочки происходят под телом металлокерамических мостовидных протезов, особенно, когда они имеют седловидную форму. Мы не можем согласиться с С. Д. Арутюновым (1990), обнаружившим пролежни лишь в 5.4% случаев. Мы наблюдали их у 31% мостовидных протезов. По сведениям В. Н. Стрельникова (1989) в переднем отделе пролежни обнаружены в 27.9%, а в боковых случаях – даже в 89.4%.

Для уменьшения побочного действия тела следует моделировать его полуседловидную или полуовальную (в виде червонного туза) форму в поперечном сечении.

Высокие эстетические качества металлокерамических протезов растрачиваются в результате врачебных и лаборантских ошибок. Это подтверждает анализ полученных результатов. Так, у 14% коронок и искусственных зубов анатомическая форма оценена как неудовлетворительная.

Неточности в подборе основных оттенков искусственных зубов, в том числе их упрощенная одноцветность отмечены у 32% зубных протезов. Кроме того, в 78% случаев не было адекватного окрашивания окклюзионных поверхностей, пришеечных отделов и межзубных промежутков.

К приобретенным дефектам протезов, несущим большой отрицательный эстетический заряд, относятся сколы керамического покрытия. Нами они обнаружены у 1.24% искусственных зубов и коронок. С. Д. Арутюнов (1990) приводит другую цифру – 4.7%. В статистике А. Ю. Малого (1988) количество сколов достигает величины 12%. У 1.9% своих больных обнаружил сколы керамики В. Н. Стрельников (1989).

Мы полагаем, что причинами сколов являются, во-первых, большая (свыше 1.5 – 2.0 мм) толщина облицовки, то есть отсутствие "защищенности" керамики металлическим каркасом. Второй причиной являются упругие деформации каркасов протезов, возникшие при наложении или за счет их большой протяженности. В–третьих, неправильное препарирование передних (особенно нижних) зубов, придание им клиновидной формы при сошлифовывании зубного бугорка. Кроме того, к растрескиванию, а затем образованию сколов приводит грубое наложение протезов при слишком густом цементном тесте. Облицовка может быть повреждена в результате травмы. И, наконец, неосторожное обращение с протезами, накусывание и пережевывание жесткой пищи (сахар, ореховая скорлупа, карамель и пр.), также может приводить к повреждениям керамического слоя протезов.

К слабым сторонам металлокерамических протезов относятся излишняя твердость и износоустойчивость минерального покрытия. Когда антагонистами такой конструкции являются штампованные коронки (особенно из сплавов золота) или естественные зубы, происходит их повышенная стираемость. Этот факт замечен и другими исследователями (Kelly J. е.а. 1996, и др.). Стираемость усиливается при появлении сколов, а также в результате поверхностного растрескивания, пористости, неровностей и шероховатостей, особенно в месте перехода облицовки в металл. Поэтому после глазурования окклюзионные поверхности необходимо полировать с применением паст на основе пемзы и мела. Полировка позволяет создать более ровную поверхность, чем глазурование. Кроме того, качественно отполированная поверхность может быть прочнее просто глазурованной за счет сошлифовывания поверхностных трещин и пор, а также развития остаточного компрессионного воздействия в поверхностном слое керамики.

Следует констатировать факт существования специфической для металлокерамических протезов функциональной перегрузки пародонта. Она проявляется при наличии встречных протезов, облицованных фарфором. И если для здоровых опорных тканей эта нагрузка не является чрезмерной, то при разлитых пародонтите, пародонтозе возникает вторичная травматическая окклюзия. Для металлокерамических протезов она проявляется  более ускоренной и ярко выраженной резорбцией альвеолярной части в области корней опорных зубов, в том числе и в виде чаши. Применение встречных протезов при ослабленном пародонте травматично в любом отделе зубного ряда. В области передних зубов это сопряжено с обнажением корней и появлением протрузии опор. Премоляры и моляры "вколачиваются" вместе с наложенными на них протезами, промежуточные части внедряются в слизистую оболочку, может уменьшаться межальвеолярная высота.

Жесткая, плохо стирающаяся облицовка ни в коей мере не компенсирует функциональную перегрузку, а наоборот – усиливает ее. Это особенно актуально при парафункциях жевательных мышц. Поэтому при разлитых пародонтитах, пародонтозе, парафункциях жевательных мышц нужно применять металлополимерные, а не металлокерамические протезы. Говоря об относительных противопоказаниях, нужно отметить также нецелесообразность в большинстве случаев облицовывания опорных   зубов керамикой, когда они имеют низкие клинические коронки, а у молодежи – даже при высоких клинических коронках. Использование литых коронок без облицовки продиктовано необходимостью более щадящего препарирования опорных зубов.

Клиническая апробация и лабораторные испытания ряда отечественных (АО "Медполимер") и зарубежных цементов дали возможность высказать ряд положений.

Так, было отмечено, в частности, что поликарбоксилатный цемент (ПКЦ) обладает высокой адгезией к тканям зуба и незначительной дезинтеграцией. Он не раздражает пульпу зуба, так как при его твердении практически отсутствует экзотермическая реакция, а также раздражение ортофосфорной кислотой. Он не вызывает боли, которая появляется при использовании других фиксирующих материалов. На процесс его твердения не оказывает влияния влага полости рта и раневой поверхности дентина.

Одной из особенностей ПКЦ является приобретение им максимальной устойчивости к сдвигу и разрыву через 10–12 часов после его замешивания. Поэтому 3–4 часа после укрепления протезов больному не следует есть вообще, а в течении 12 часов ограничиваться мягкой, неклейкой, жидкой пищей. По своей устойчивости к сдвигу и разрыву ПКЦ уступает цементам системы "Унифас" и примерно равен "Висфату", хотя Д. М. Каральник (1981) нашел адгезию ПКЦ гораздо большей, чем у "Висфата".

Как показали наши исследования, цемент "Унифас–2", являясь аналогом "Унифаса", не уступает последнему по своим адгезионным качествам, устойчивости к сдвигу и отрыву, но в несколько меньшей степени вызывает боль при фиксации протеза. Есть еще один положительный токсикологический показатель "Унифаса–2". Ни в одном из 78 витальных зубов, на которых коронки фиксировались "Унифасом–2", в течении двух лет не развился острый или хронический пульпит с последующим некрозом пульпы. Ввиду небольшого количества наблюдений мы можем пока лишь констатировать данный факт, не делая категоричного вывода.

Число преждевременных нарушений фиксации протезов для отмеченных цементов за 2 года составляют по нашим данным от 3.9% до 8.7%. Та же цифра у В. А. Лобко (1989) равняется 1.3%, С. Д. Арутюнова (1990) – 7.4%, А. Г. Быстрова (1997) – 4.6% – 8.6%, J. Kelly e. a. (1996) – 3.5% для передних и от 11.8% до 35.3% – для боковых зубов.

В. Н. Стрельников (1989) дает цифру 4.2% от числа больных. За три года В. С. Емгахов (1994) определил это число в 1.8 – 3.62%, а Д. Г. Севастьянов в сроки от 2 до 5 лет – 3.2 % –18.3%.

На основании результатов проведенных испытаний считаем целесообразным рекомендовать ПКЦ как фиксирующий материал, особенно в случае укрепления коронок на зубах с интактной пульпой. Наиболее оправданно его применение при фиксации литых коронок, в том числе с керамической облицовкой, где толщина дентина невелика.

По нашим наблюдениям, для фиксации штифтовых зубов, искусственных культей со штифтом, парапульпарных штифтов и пластмассовых коронок целесообразнее применять цинк–фосфатные цементы "Унифас" и "Унифас – 2" ввиду того, что у данных фиксирующих материалов в толстом слое образуется более стабильное адгезионное соединение.

Ввиду невысокой токсичности и за счет биологических добавок, способствующих дентиногенезу, следует в ряде случаев (при коротких клинических коронках, большой протяженности тела протеза) рекомендовать "Унифас–2" для фиксации протезов на интактных зубах.

При этом можно с уверенностью заявить, что "Унифас" и "Унифас–2" самые качественные из современных цинк–фосфатных цементов, оказывающие наибольшее сопротивление на сдвиг и отрыв при различной конусности опор. ПКЦ является самым инертным и индифферентным для пульпы за счет самых низких токсикологических показателей.

Изучая недостатки рассматриваемых конструкций и погрешности при использовании их в процессе протезирования, мы пришли к выводу, что при всей своей многочисленности они могут быть сведены в три группы:

1. Операторские ошибки;

2. Технологические погрешности;

3. Игнорирование относительных противопоказаний.

Многие недостатки комбинированных несъемных протезов объясняются сразу несколькими причинами, т. е. являются результатом сочетания причин.

Наши исследования дают возможность сформулировать основные принципы препарирования опорных зубов под литые комбинированные коронки. Они, в общем, подтверждают установленные ортопедами правила.

Первый из них – принцип щадящего препарирования. Он влечет за собой три полезных следствия:

– предупреждение пульпитов (острых травматических и хронических);

– создание формы и площади культи опорного зуба, достаточных для создания условий оптимальной фиксации и устойчивости протезов;

– обеспечение жесткости конструкции протеза.

Второй принцип как бы является продолжением первого. Он требует сохранения краевого пародонта.

И последний, третий принцип, объединенный общностью и сходством задач со вторым принципом – это создание условий для плотного, интимного прилегания коронок к культе опорного зуба.

Надо сказать, что хотя распространенность острых и обострившихся пульпитов и некрозов пульпы после препарирования сравнительно невысока, в этой статистике не фигурируют те пульпиты, которые возникают и купируются во время протезирования, а таких депульпаций достаточно много.

Профилактическими методами против возникновения ятрогенных пульпитов следует назвать:

1. Использование фармакологических средств (премедикация, анестезия, противовоспалительная фармакотерапия, антисептики);

2. Соблюдение рационального режима препарирования (прерывистость, охлаждение, центрированный инструмент, оптимальная скорость вращения режущего инструмента);

3. Щадящее препарирование с учетом зон безопасности зубов;

4. Создание стерильности операционного поля (использование коффердама и слюноотсоса);

5. Изоляция культей препарированных зубов временными (провизорными) коронками, в том числе, фиксированными лекарственными фиксирующими пастами.

Однако депульпированные зубы, вследствие хрупкости их тканей, нуждаются в армировании стальными штифтами или искусственными культевыми вкладками со штифтами. Здесь уместно привести несколько статистических показателей, приведенных нами. Было обнаружено, что у 39% зубов некачественно пломбированы корневые каналы. Лишь 50% депульпированных зубов армировано. Это приводит к переломам коронки и корня зубов, что подтверждает высокий показатель исследований С. Д. Арутюнова (1990) – 19.1%. В армированных зубах форма искусственных культей имела излишнюю степень конусности или бочкообразную форму, а в 32% случаев их диаметр был излишне мал или велик.

Мы предлагаем для профилактики вращения искусственной культи и улучшения ее фиксации сошлифовать металл, скажем, с вестибулярной и оральной поверхностей штифта и мезиальной и дистальной поверхностей вкладки, или наоборот.

Временные протезы являются повязкой–изолятором для термических, химических и биологических раздражителей. Во-вторых, они представляют собой "пробный шар", модель будущего протеза, на котором опробуются цвет, размер и форма искусственных зубов. В-третьих, временные протезы предупреждают возникновение пространственных изменений в полости рта, связанных с миграцией опорных зубов. И, наконец, в четвертых, одномоментное после препарирования появление в полости рта временных протезов обладает высоким терапевтическим эффектом, за несколько минут восстанавливая эстетику, функцию и хорошее настроение пациента.

Анализируя ближайшие и отдаленные результаты протезирования больных металлокерамическими несъемными зубными протезами, мы пришли к следующему заключению.

Прежде всего, указанные протезы обладают специфичными, характерными только для них свойствами. Некоторые из них могут быть названы достоинствами и отнесены к лечебному и профилактическому действию данных конструкций. Другая часть представляет недостатки и может считаться атрибутами побочного действия.

Кроме того, нарушения режима и технологической дисциплины клинических приемов и лабораторных процедур способствуют, с одной стороны, снижению положительных качеств этих протезов, с другой – усилению их побочного действия, а суммарно – заметному снижению эффективности рассматриваемых конструкций

ВЫВОДЫ

1. Анализ ближайших и отдаленных результатов протезирования металлокерамическими конструкциями дал возможность определить, в частности реакцию десневого края, особенно – межзубных сосочков –опорных зубов. Она выражалась очевидным воспалением ( в 16.4% случаев) или определялась на уровне нарушений микроциркуляции, выявленных с помощью метода контактной капилляроскопии (в 100%).

2. Получено клинико–рентгенологическое подтверждение очевидной функциональной перегрузки пародонта опорных зубов при наличии встречных мостовидных металлокерамических протезов у лиц с заболеваниями пародонта. Особенно отчетливо это проявлялось при наличии сопутствующих парафункций жевательных мышц или когда потеря зубов была осложнена зубочелюстными деформациями и аномалиями.

3. В связи с вышеизложенным не следует рекомендовать металлокерамические мостовидные встречные протезы в следующих ситуациях:

– при большой протяженности дефектов зубных рядов;

– при частичной потере зубов, осложненной зубочелюстными деформациями и аномалиями;

– при наличии развившихся заболеваний пародонта;

– при парафункциях жевательных мышц;

– при сочетании указанных условий и патологических состояний.

4. В связи с опасностью для жизнеспособности боковых опорных зубов, особенно   с низкими клиническими коронками, не следует облицовывать эти коронки керамикой, проводя, таким образом, их щадящее препарирование. Подобная тактика не приводит к нарушениям эстетики и должна стать правилом, особенно для молодых пациентов.

5. Проведенные клинические испытания новых фиксирующих цементов ПКЦ и "Унифас–2" продемонстрировали их высокие адгезивные и прочностные качества (особенно "Унифас–2") и низкое раздражающее действие (особенно ПКЦ). Анализ отдаленных результатов показал малую дезинтеграцию этих цементов в условиях полости рта, низкий процент нарушений краевого прилегания и фиксации протезов, укрепленных ими.

6. Результаты проведенного исследования позволили высказать практические рекомендации, касающиеся подготовки опорных зубов, относительного сужения показаний к металлокерамическим протезам, особенностей применения новых фиксирующих материалов и провести анализ врачебных и лабораторных ошибок при протезировании указанными конструкциями.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При моделировании искусственных вкладок для передних зубов не следует придавать им полуовальную или бочковидную форму, создавая достаточной длины и толщины штифт, приближающийся по форме к цилиндру или имеющий ступенчато сужающиеся к кончику цилиндрические участки.

2. При планирующихся металлокерамических мостовидных протезах временные пластмассовые протезы также должны быть мостовидными. Нельзя в этом случае ограничиваться только защитными колпачками. Это делается для поддержания стабильных пространственных взаимоотношений в зубочелюстной системе на время протезирования и для использования временного мостовидного протеза в качестве "пробного шара" и модели для обсуждения с больным. Укрепление таких протезов лучше осуществлять временными фиксирующими материалами, не содержащими масел, в частности гвоздичного.

3. Требуется особая тщательность в профилактике папиллитов, заключающаяся в щадящих режимах препарирования зубов и получения двойного оттиска, аккуратности припасовки временного протеза, каркаса и постоянного протеза с облицовкой, особенно – в области межзубных десневых сосочков.

4. Для профилактики сколов керамики необходимо строго соблюдать технологические правила, в частности – не создавать массивных участков облицовки, не поддерживаемых каркасом; обеспечивать жесткость последнего, не сошлифовывать зубных бугорков передних зубов, предотвращая появление их клиновидности; не пользоваться загустевающим цементным тестом при укреплении протеза, настораживать больных на хрупкости облицовки.

5. Важное значение необходимо придавать надежности способов регистрации центрального соотношения челюстей и воспроизведения движений нижней челюсти на рабочих моделях.

6. При моделировании телу мостовидного протеза следует придавать полуседловидную или полуовальную форму его сечения в боковом отделе для профилактики нарушений гигиены полости рта и травмы слизистой оболочки.

7. Просвет промывных пространств должен быть тем большим, чем более протяженным является дефект зубного ряда в связи с оседанием тела, обусловленным функциональной перегрузкой пародонта опорных зубов.

8. Когда антагонистами металлокерамических коронок и искусственных зубов являются естественные зубы, пластмассовые зубы съемных протезов или золотые коронки, необходимо полировать окклюзионную поверхность керамической облицовки пастами на основе пемзы и мела, а также специальными резиновыми полирами для уменьшения высоких абразивных свойств фарфорового покрытия.

9. Не следует применять встречных металлокерамических протезов при дефектах большой протяженности, особенно сочетающихся с зубочелюстными аномалиями и деформациями, а также при заболеваниях пародонта. Что касается парафункций жевательных мышц, то при их наличии керамическая облицовка абсолютно противопоказана.

10. Нет смысла облицовывать   зубы, особенно у молодых пациентов и при низких клинических коронках, поскольку они, как правило, не видны окружающим, а использование цельнометаллических коронок для опоры на  них позволит сделать препарирование щадящим.

11. Наиболее приемлем для укрепления металлокерамических протезов на витальных опорных зубах – цемент ПКЦ вследствие полного отсутствия его раздражающего действия на пульпу. Однако, при его применении нужно, во-первых, быстро использовать приготовленное цементное тесто (в течении 1–2 мин.). Во-вторых, в течении 3–4 часов после фиксации им протезов больному не стоит есть вообще, а на протяжении первых 12 часов ограничиваться мягкой, неклейкой, жидкой пищей.

12. Методом выбора при фиксации протяженных протезов на витальных опорных зубах может считаться использование цемента "Унифас–2", который с одной стороны в меньшей степени, чем другие цинк-фосфатные цементы, раздражает пульпу, а с другой стороны – обладает одними из самых высокопрочностных и адгезионных качеств.

13. Окончательное укрепление протезов должно проводиться через 3–4 недели при наличии витальных зубов и через 2–3 недели, когда все опорные зубы депульпированы.

14. При жалобах на чувствительность отдельных опорных зубов к терми­ческим раздражителям при сохранившемся слое фиксатора необходимо депульпировать эти зубы. При этом испытательный срок протеза продляется на 2–3 недели.

15. При наличии пролежней под телом мостовидного протеза, обнаруживаемых при замене временного фиксирующего материала на постоянный, необходимо провести коррекцию промежуточной части с продлением временной фиксации на 7–10 дней.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Создание новых форм традиционных фиксирующих цементов // Новое в стоматологии. –1996. – №3 – С. 44–45. (В соавт.:  В. Н. Трезубов, М. 3. Штейнгарт, К. А. Макаров, А. Г. Быстров, Ф. Г. Дебленко).

2. Результаты клинико-экспериментального исследования стоматологи­ческих фиксирующих материалов // Юбилейный сборник трудов, посв. 40-летию кафедры ортопедической стоматологии и материаловедения СПГМУ им. акад. И. П. Павлова "Реабилитация жевательного аппарата" – МЗ РФ –СПГМУ – СПб., 1998. – С. 33–35. (В соавт.: А. Г. Быстров, В. Н. Трезубов, М. 3. Штейнгарт).

3. Результаты клинических исследований стоматологических материалов // Межвузовский сборник научных трудов "Актуальные проблемы стоматологии". Рязань, 1998 – С. 238–241.  (В. Н. Трезубов; М. 3. Штейнгарт; Г. Е. Афиногенов и др.).

4. Цементы в ортопедической стоматологии // Методические рекомендации для врачей-стоматологов и слушателей факультета усовершенствования врачей. Волгоград, 1998. – 14 с. (В соавт.: Г.А. Колос, В.В.Грачева).

5. Отдаленные результаты протезирования полости рта металлокерами­ческими конструкциями // Сборник тезисов II научно-практической конференции молодых стоматологов "Современные стоматологические технологии" – Барнаул, 1998. – С. 51 – 52. (В.Н. Трезубов, В.Г. Кобрин, О.Н. Аль–Хадж и др.).

6. Изучение надежности фиксации несъемных челюстно-лицевых аппаратов и зубных протезов (экспериментальное исследование) // Материалы III международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. – СПб., 1998. – С. 83.  (В соавт.: В.Н Трезубов, В.Г. Кобрин).
Добавить в закладки:  

Класс! Нравится

Вход на сайт