header34



Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Волгоград - 2010

Работа выполнена в ГОУ ВПО  «Волгоградский государственный медицинский университет Росздрава»

Научные руководители:

 

доктор медицинских наук,  профессор                             В.С. Крамарь

 

доктор медицинских наук,   профессор

С.В. Дмитриенко

 

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

А.Т. Яковлев

 

 

доктор медицинских наук, профессор

И.В. Маланин

 

 

Ведущая организация:

 

 

ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет                             им. В.И. Разумовского Росздрава»

 

 

 

 

Защита состоится «_____»__________ 2010 г в _____ часов на заседании диссертационного совета   Д 208.008.06  при Волгоградском государственном медицинском университете по адресу: 400066, Волгоград, пл. Павших борцов,1

 С диссертацией можно ознакомиться  в фундаментальной библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета

 

Автореферат разослан «____» _____________ 2010 г

Ученый секретарь

Диссертационного совета

Д.с.н., доцент

М.Д. Ковалева

ОБЩАЯ  ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Полость рта представляет своеобразную экологическую систему, тесно связанную с внутренней средой организма и внешним окружением. Высокая частота ее поражения в значительной степени обусловлена особенностями строения и функции, постоянным контактом с внешней средой, разнообразной нагрузкой (Е.Н. Жулев, 2003; Х.П. Мюллер, 2004; А.Ч. Пашаев, 2008).

Неотъемлемой частью экологической системы полости рта является нормальная микрофлора, выступающая в качестве первичной мишени для любых факторов, прямо или опосредованно влияющих как на симбионты, так и на условно-патогенные микроорганизмы, обеспечивая колонизационную резистентность (А.А. Воробьев, 2000; О.В. Бухарин, 2002; Т.С. Осипенкова, 2002;  Е.В. Боровский, 2003; В.Н. Царев, 2006).

Среди болезней, имеющих большое значение в стоматологии,  наиболее распространенной считается пародонтит, который проявляется в различных формах, формирует в полости рта очаги хронической инфекции. Все вышеперечисленное позволяет отнести данную патологию зубочелюстной системы не только к медицинской, но и к важной социальной проблеме   (И.В. Безрукова, 2004; О.М. Брагина, 2004; Л.М. Цепов, 2007).

В настоящее время роль микробного фактора в развитии пародонтита не вызывает сомнения, хотя работ, посвященных анализу микрофлоры слизистых оболочек и пародонтальных карманов, в доступной литературе не много (В.Н. Царев с соавт., 2005; T. Demir et al., 2009).

Несмотря на богатый опыт исследователей по изучению этого вопроса, при анализе качественного состава микрофлоры зубных отложений не удалось выделить один или несколько каких-либо видов  микроорганизмов и специфические факторы, детерминирующие развитие заболевания.

В последние годы в литературе появились работы, посвященные роли анаэробов в развитии пародонтита (А.С. Григорьян, 2004; Л.А. Дмитриева, 2007; О.О. Янушкевич, 2010; J. Slots et al., 1990; A.D. Haffajee, S.S. Socransky, 1994; A. Tanner et al., 1998; K. Cogo et al., 2009). Вместе с тем изучение колонизации условно-патогенными микроорганизмами различных экологических ниш полости рта и углубленное исследование критериев их патогенности является необходимым условием для объективной оценки микробного фактора и экологической значимости микроорганизмов при стоматологической патологии.

Исследования, проведенные в последние десятилетия, позволили установить, что A. actinomycetemcomitans играет важную роль в развитии быстро прогрессирующего пародонтита, при этом выделение этого микроорганизма коррелирует с глубиной пародонтального кармана и тяжестью воспалительно-деструктивных изменений в околозубных тканях. Вместе с тем, ряд авторов подвергает сомнению этиологическую роль данных бактерий в развитии воспалительных заболеваний пародонта (И. Вилкова, 2008; W.J. Loesche, et al., 1990; M. Umeda et al., 1996; L.J. Brown, H. Loe, 2000).

Перечень анаэробных микробов, значимых в возникновении заболеваний пародонта, известен, однако роль этих патогенов в развитии хронического процесса при пародонтите изучена недостаточно. Это объясняется трудностями, связанными с обнаружением и выделением анаэробов, их идентификаций, а также недостаточной изученностью факторов патогенности этой группы микроорганизмов.

В последние годы сообщается об увеличении резистентности микроорганизмов к различным антибактериальным препаратам при пародонтите. Поэтому биология чувствительности региональных клинически значимых изолятов к антибиотикам приобретает важное значение при выборе эффективных этиотропных средств.

Все вышеизложенное явилось обоснованием проведения настоящего диссертационного исследования, направленного на изучение спектра доминирующих условно-патогенных микроорганизмов в биоценозе полости рта, детальное изучение их биологических свойств для выяснения  возможной причастности к возникновению пародонтита.

Цель исследования: оценка биоценоза полости рта и анализ биологических свойств условно-патогенных микроорганизмов, колонизирующих экосистему при пародонтите.

Задачи исследования:

1. Изучить стоматологический статус больных, страдающих хроническим пародонтитом, проживающих в крупном промышленном городе; установить его особенности в зависимости от уровня экологического прессинга.

2. Провести анализ колонизационной резистентности полости рта при пародонтите, определив значение условно-патогенных микроорганизмов в микрофлоре различных биотопов  экосистемы полости рта.

3. Оценить биологические свойства «маркерных» пародонтопатогенных микроорганизмов на основе анализа  морфологических, культуральных и биохимических свойств.

4. Определить наличие и распространенность факторов вирулентности у выделенных микроорганизмов в зависимости от клинических проявлений.

5. Разработать математическую модель прогнозирования нарушений микроэкологии полости рта при пародонтите.

Научная новизна

Впервые на основании комплекса клинической и лабораторной диагностики показана роль дисбиоза полости рта в формировании контингента страдающих пародонтитом с различной степенью процесса заболевания.

Впервые проведены исследования, свидетельствующие о том, что развитию пародонтита предшествуют дисбиотические процессы в полости рта, обусловленные перестройкой аэробной аутохтонной микрофлоры, и проявляющиеся увеличением числа условно-патогенных микроорганизмов, имеющих высокие показатели факторов вирулентности. Установлена частота встречаемости анаэробных «маркерных» видов, характерных для развития пародонтита.

Обоснованы индивидуальные коррегирующие лечебно-профилактические программы для больных пародонтитом с учетом выявленных дисбиотических изменений в составе микробиоценоза полости рта с целью снижения тяжести патологического процесса.

Полученные результаты дают возможность оценить степень нарушения микробиоценоза при пародонтите и прогнозировать резидентное носительство как аэробных, так и анаэробных условно-патогенных бактерий, колонизирующих полость рта при данной патологии.

Практическая значимость

Определен спектр доминирующих аэробных и анаэробных бактерий, присутствующих в биологических субстратах ротовой полости больных пародонтитом. Показано широкое распространение полирезистентности к антибиотикам, в том числе к препаратам последних поколений, клинически значимых культур как аэробных, так и анаэробных бактерий.  Результаты научных и экспериментальных исследований легли в основу рационализаторского предложения «Способ оценки секреторного компонента колонизационной резистентности по исследованию антиадгезивных свойств слюны» (удов. ВолГМУ № 13 от 25.03.2010 г.).

Результаты исследований внедрены в работу клиники ГОУ ВПО Волгоградского государственного медицинского университета, МУЗ Стоматологическая поликлиника № 12 и используются в учебном процессе на кафедрах терапевтической и детской стоматологии, кафедре микробиологии, вирусологии и иммунологии ВолГМУ Росздрава.

Основные положения, выносимые на защиту.

Хронический пародонтит характеризуется клиническими особенностями, а также отличается составом микробиоценоза различных биотопов полости рта.

У больных с хроническим пародонтитом развиваются дисмикробиозы в полости рта и существенные изменения в составе нормальной микрофлоры, особенно они выражены у больных, проживающих в районах повышенного техногенного прессинга.

Определена роль вторичного микробного фактора в ассоциации с анаэробной микрофлорой. Установлено, что у больных пародонтитом при легкой степени страдания нарушения в микробиоценозе полости рта касаются симбионтов аэробной микрофлоры и условно-патогенных микроорганизмов.

Апробация работы

Материалы работы доложены и обсуждены на конференциях студентов и молодых ученых (2008-2010), научных сессиях ВолГМУ (2008-2010) и Томского государственного университета (2008-2010). Диссертация обсуждена на совместном заседании кафедр микробиологии, вирусологии и иммунологии, терапевтической и детской стоматологии ВолГМУ (17.04.2010 г.). По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе 1 – в издании, рекомендованном ВАК.

Структура и объем работы. Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы,    глав собственных исследований, обсуждения результатов и выводов, указателя литературы, включающего 249 источника, в том числе 179 отечественных и 70 зарубежных. Работа изложена на 168 страницах машинописного текста, проиллюстрирована 23 рисунками и 35 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Основные клинические симптомы заболевания выявлялись при тщательном целенаправленном расспросе, а также путем объективного обследования.

Изучение стоматологического статуса у находившихся под нашим наблюдением лиц проводилось по методике, рекомендованной ЦНИИС и ВОЗ.

При осмотре полости рта обращали внимание на гигиеническое состояние, наличие кариеса и его осложнений, характер поражения тканей пародонта, используя индексы КПУ, гигиены (ГИ), РМА и пародонтита. Слизистая оболочка полости рта и красной каймы губ оценивалась по А.Л. Машкиллейсону (1984). Все полученные клинические и лабораторные данные заносили в медицинскую карту, разработанную на основании предложений ЦНИИС.

Биологические свойства ротовой жидкости оценивались по активности лизоцима (В.Г. Дорофейчук, 1968), присутствию С-реактивного белка      (B.C. Крамарь, Е.О. Кравцова, 1995), муцина (В.Г. Дорофейчук, 1973), рН ротовой жидкости.

Забор материала для бактериологического исследования проводился по методике B.C. Крамарь и Е.О. Кравцовой (1994). Микрофлора изучалась по методу Haenel (1979) в модификации С.К. Канарейкиной с соавт. (1981).

Для изучения качественного и количественного состава микрофлоры полости рта нами были обследованы зубной налет, слизистые оболочки языка, неба и щеки, пародонтальный «карман».

При проведении бактериологического исследования учитывали:            1) общее количество микроорганизмов; 2) стрептококки; 3) лактобактерии;     4) стафилококки; 5) дрожжеподобные грибы; 6) энтеробактерии; 7) анаэробные бактерии.

Культивирование анаэробов осуществлялось в микроанаэростате системы Gas - Рак (ОХОID, Англия).

Идентификация выделенных микроорганизмов проводилась на основании морфологических, культуральных, биохимических и антигенных признаков в соответствии с классификацией Берджи (1980). Для биохимической идентификации стрептококков, стафилококков, энтеробактерий использовали тест-системы Staph. test, Entero-test, анаэробов -API-20А (Франция).

Плотность популяции определяли путем подсчета микроорганизмов в 1 г зубного налета, на 1 см2 слизистой оболочки (КОЕ/ед. субстрата).

Антилизоцимная активность изучалась по методам О.В. Бухарина с соавт. (1984).

Оценку микроэкосистемы полости рта проводили с использованием коэффициента значимости (МП. Наткевичайте-Иванеускене, 1985), видового разнообразия (Р. Уиттекера, 1988).

Для определения патовара использовали схему И.М. Габриловича (1997). Определение чувствительности к антибиотикам проводили методом диффузных стандартных дисков производства ЗАО «НИЦФ» (г. Санкт-Петербург).

Наличие связи между изучаемыми признаками и явлениями устанавливали с использованием коэффициентов парной и множественной корреляции. Различия между величинами считались достоверными при р<0,05.

Все материалы были подвергнуты статистической обработке. Вычисления проводились в среде пакета STATISTICA 5.0, а также с использованием программы статистического и инженерного анализа MS Excel 97.

Результаты исследования и их обсуждение

Для выполнения поставленных задач обследованы пациенты, страдающие пародонтитом, возраст которых колебался от 20 до 65 лет, в среднем составив 47,3 года. Среди наблюдаемых было 79 женщин (65,8 %) и 41 мужчина (34,2 %) с давностью заболевания от 6 месяцев до 30 лет. Наибольшее количество больных составили пациенты со средней и тяжелой степенью проявления хронического пародонтита, которые сформировали I, II и III основные группы. Данные о распределении пациентов относительно нозологической формы, степени тяжести процесса между основными группами наглядно представлены  табл. 1.

 Таблица 1

Распределение пациентов относительно нозологической формы, степени тяжести

alt

Анализ полученных данных показал, что проявления хронического пародонтита в 1 группе были выявлены у лиц с 20 лет. Начиная с 30 лет, у пациентов преобладал хронический пародонтит средней степени тяжести, что говорит об агрессивности течения процесса.

Клиническая картина согласно обследованию соответствовала нозологической форме заболевания легкой (37,5 %), средней (32,5 %) и тяжелой (30,0 %) степени тяжести, что подтверждено рентгенологическими данными.

Состояние гигиены полости рта и тканей пародонта представлено в табл. 2.

Таблица 2

Состояния пародонта у пациентов обследуемых групп, оцененное по значению индексов

alt

Из данных табл. 2 видно нарушение гигиенического состояния полости рта, подтвержденное индексом гигиены (ИГ), пародонтальными индексами (ПИ, РМА и CPITN). При этом индекс гигиены коррелировал с тяжестью патологического процесса, составляя  у больных легкой  3,3 ± 0,3 у.е., 3,4 ± 0,3 у.е. – средней и 3,7 ± 0,5 у.е. – тяжелой степенью пародонтита. Показатели РМА и ПИ так же нарастали пропорционально степени поражения пародонта  (38,4 ± 5,7 и 3,1 ± 0,7 в первой, 61,5 ± 3,6 и 5,6 ± 0,3 – во второй,  69,1 ± 3,3; 6,2 ± 0,6 – в третьей группе больных). Весьма часто у больных регистрировали наличие резорбции костной ткани, межзубных перегородок, а также расширение периодонтальной щели, при этом выявлены очаги остеопороза, наиболее выраженные при тяжелой степени болезни.

Показатели, характеризующие состояние пародонта, у больных были различными и зависели от района проживания обследуемых. Так, индекс РМА и CPITN, величины кармана были выше в разнозначных группах у жителей южного и центрального модельных районов. Установлено, что сравнительные клинические и стоматологические показатели больных были значительнее в южных районах по сравнению с центральным (рис. 1).

alt

Рис. 1.  Значения индекса КПУ в зависимости от тяжести пародонтита и экологии места проживания больных.

Анализ данных неспецифической резистентности полости рта показал снижение окислительно-восстановительного потенциала и уменьшение активности лизоцима в слюне, при этом наиболее четко это проявлялось у больных с тяжелой степенью пародонтита и присутствием кариеса твердых тканей зубов. Наличие воспалительного процесса в полости рта подтверждалось увеличением значений муцина и С-реактивного белка, при этом максимальные значения достоверно чаще регистрировались в Ш группе больных.

Установлено, что величина муцина имела корреляцию с низким индексом гигиены (r = 3,0), а состояние пародонта зависело от уровня КПУ. Кроме того, было выявлено возрастание индексов гигиены и гингивита в зависимости от продукции С-реактивного белка (r = 0,38 и r = 0,45), что свидетельствовало о более сложной структурно-функциональной организации биологии полости рта у больных периодонтитом как единой экосистемы.

При объективном обследовании у 86 человек (71,7 %) обнаружена гиперемия и отек десневых сосочков, цианочность маргинальной и альвеолярной части десны, кровоточивость (86,7 %), отложения зубного камня            (84,2 %). Глубина пародонтальных карманов варьировала от 3,9 до 7,0 мм и сопровождалась гноетечением (45,0 %), подвижностью зубов  (53,3 %). Рентгенологическое обследование соответствовало картине патологического процесса.

Анализ состояния зубочелюстной системы показал наличие кариеса и его осложнений у всех больных, при этом пломбированные и удаленные зубы были выявлены также у всех пациентов, среднее количество зубов, пораженных кариесом, составило 19,5±1,5 ед. (в группе сравнения - 17,5±1,2 ед.), удельный вес удаленных зубов был равен 6,5±1,5 (у здоровых людей 2,3±0,3).

При изучении микробиоценоза полости рта было выделено и идентифицировано 3221 культур, относящихся к 10 семействам, 15 родам и 26 видам (табл. 3).

Анализ табл. 3 показал, что при пародонтите в микрофлоре регистрируется резкое уменьшение доминирования аутохтонных микроорганизмов на фоне увеличения значимости условно-патогенных представителей. Так, обсеменение S. salivarius снижалось с 6,65?102±2,3 при легкой до       8,81?101±1,3 КОЕ/ед.суб. при тяжелой форме пародонтита, S. sanguis – с 1,63?102 ± 4,4 до 9,75?101±0,4 КОЕ/ед.суб. соответственно (p<0,05).

Таблица 3

Частота встречаемости микроорганизмов в полости рта больных пародонтитом

alt

Увеличение тяжести пародонтита сопровождалось резким нарастанием в микробиоценозе анаэробных «пародонтопатогенных» представителей. Так, бактерии рода Veillonella выделялись у 59,2 %, Peptostreptococcus – у 64,2 % наблюдаемых лиц. Отмечено увеличение частоты встречаемости пигментообразующих бактероидов (Prevotella spp. и Porphyromonas spp.), грамнегативных анаэробных бактерий (Fusobacterium spp.), грамположительных микроорганизмов (Actinomyces spp.).

Максимальные показатели бактериальной сукцессии были установлены для золотистых стафилококков, при этом выявлено достоверное увеличение частоты встречаемости S. aureus у больных по сравнению с группой сравнения (26,2% и 42,2, 51,1 и 75,5 % соответственно). Также регистрировалось изменение значимости дрожжеподобных грибов, частота встречаемости которых составляла 11,1 % и    30,3 % в I  и II группе, затем уменьшалась до     22,2 % в третьей.

Выявленный состав микрофлоры характеризовал собой дисбактериоз полости рта, диагностируемый у всех обследованных (100 %). Интенсивность его выраженности определялась тяжестью основного заболевания - пародонтита.

Учитывая, что в результате развития пародонтита образовалась новая ниша (карман), в дальнейшем нами проведено  изучение  и анализ состава биоценоза этого биотопа. Выделено и идентифицировано 242 штамма микроорганизмов, в том числе 171 аэробных и 71 анаэробных вида.

Анализ бактериального наполнения этой экониши показал его широкое многообразие: 7,8 % культур были  грамположительными анаэробными палочками рода Bacteroides, пигментообразующие бациллы (Porphyromonas spp. и  Prevotella spp.) составляли 13,2 %. Грампозитивные факультативно-анаэробные кокки (стафило- и стрептококки) обнаруживались в 36,4 %, факультативно-анэробные палочки (лактобактерии) – в 16,5 %, анаэробные кокки (пептострептококки) и грамнегативные палочки (Fusobacterium spp.) – в 5,8 и 2,5 % наблюдений соответственно. На долю аэробных микроорганизмов семейства Enterobacteriaceae и грибов Сandida приходилось 11,6 и 6,2 % выделенных культур. Из условно-патогенных факультативно-анаэробных видов в содержимом карманов чаще всего обнаруживались S. aureus – 57,5 %.

Самым значимым фактом, установленным в ходе изучения микрофлоры, была высокая частота встречаемости анаэробных бактерий. Данные микроорганизмы были выделены у 71 человека (59,2 %). Наиболее часто (26,6 %) в состав бактериальной флоры кармана входили пигментообразующие грамположительные палочки родов Prevotella и Porphyromonas (13,3 % равнозначно), в 11,7 % наблюдений высевались пептострептококки, в 10,0 %  - актиномицеты, в 5,8 % - бактероиды и у 5,0 % больных - грамнегативные фузобактерии (рис. 2).

alt

Рис. 2. Анаэробные микроорганизмы, колонизирующие  пародонтальный карман больных (%)

При этом у анаэробных микроорганизмов регистрировалась высокая плотность колонизации - 1,72?102 ± 1,75?101 КОЕ/ед.суб.: для бактероидов данный показатель составил 1,50?102±7,07?101, актиномицетов -                 2,02?102 ± 1,40?101, порфиромонас и превотелл - 8,33?102 ± 2,88?101 и                       6,66?102 ± 2,88?101 КОЕ/ед.суб.  соответственно.

Число анаэробных микроорганизмов увеличивалось при утяжелении пародонтита. Так если при легком течении содержание бактерий рода Porphyromonas составляло 1,32?102 ± 34,4, то при среднетяжелой оно увеличивалось более чем в 6 раз  (8,34?102 ± 7,2 КОЕ/ед.суб.), а при тяжелой их число достигало нескольких тысяч клеток в единице субстрата (9,75?103 ± 6,4?102 КОЕ/ед.суб.). Аналогичные результаты были установлены у бактероидов, превотелл и актиномицетов (рис. 3).

alt

 Рис. 3. Анаэробные микроорганизмы в биоценозе полости рта у больных

с различной степенью тяжести заболевания (%)

 Таким образом, полученные данные подтверждают современные воззрения о том, что ключевыми маркерами начинающейся деструкции тканей пародонта является наличие «пародонтопатогенных» микроорганизмов, которыми выступают бактероиды (Porphyromonas spp. и Prevotella spp.), вейлонеллы, актиномицеты и пептострептококки, с высокой частотой обнаруживаемые в новой эконише (пародонтальном кармане). С этих позиций представлялось интересным изучение состава бактериальных ассоциаций пародонтального кармана на основе анализа частоты встречаемости и  сочетания различных  микроорганизмов.

Установлено, что у 13,3%  наблюдаемых ассоциации были представлены симбионтными видами микрофлоры – лактобактериями, различными видами стрептококков, стафилококков.

Довольно значительную группу (20,8%) составили пациенты, у которых грамположительные и грамотрицательные анаэробные виды ассоциировались с грибами (8,3%), условно-патогенными бактериями (5,0%). Только у 2 человек в содержимом кармана не были зарегистрированы аэробные виды-симбионты. У 11,7%  в пародонтальном кармане определялись только грамположительные анаэробы в сочетании с аэробными бактериями. Самой многочисленной оказалась группа больных, у которых микрофлора была представлена только аэробными видами в различных сочетаниях. При этом доминирующим видом, имеющим максимальную частоту встречаемости и плотности колонизации,  был  S. aureus.

Общеизвестно, что факторы внешней среды (климатогеографические и экологические) могут влиять на качественный и количественный состав микрофлоры (И.А. Кражан,1997; Л.В. Крамарь, 2002). Согласно данным эколого-гигиенического мониторинга  (Н.В. Латышевская, 2006), город Волгоград по уровню техногенного прессинга разделен на 3 территории.  С этих позиций было интересным установить влияние экологии места проживания на степень выраженности дисбиотических процессов у лиц обследуемых групп. С этой целью были обследованы больные 2 модельных районов: южного и для сравнения центрального.

При оценке колонизации было обнаружено, что средняя частота выделения лактобацилл у больных, проживающих в центральной части города, составляла 76,3±6,4, в южной – 70,9±8,8%, при этом плотность обсеменения данными микроорганизмами у жителей центрального района была выше, чем в группе сравнения. Так, при тяжелой степени болезни количество лактобактерий составило 3,61?101±0,71, тогда как в центральной части -  8,23?101±0,83 КОЕ/ед.субстр. (р<0,05).

Были выявлены различия во встречаемости S. mutans и S. pyogenes, при этом в экологически благополучной зоне она равнялась у S. mutans 30,0±18,5 и у S. pyogenes 6,5±2,1%, тогда как на юге была достоверно выше, составляя 50,9±6,6 и 30,6±9,8% соответственно (р<0,05).

Подобная закономерность обнаружена и у S. aureus, при этом обсемененность этим микроорганизмом при тяжелой форме пародонтита также была выше в экологически неблагополучных районах (1,80?103±2,0?102КОЕ/ед.субстр.  и 1,36?103±1,5?102 соответственно) (р<0,05).

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о нарушении бактериальной экологии полости рта у больных пародонтитом, постоянно проживающих в южной модельной территории города. Данный факт, по-видимому, является отражением снижения неспецифической резистентности макроорганизма в условиях  высокого технологического прессинга.

Для выполнения поставленных задач нами проведено сравнительное изучение микробиоценоза пародонтальных карманов у наблюдаемых больных. Анализ полученных данных показал, что значимые различия были установлены по всем группам микроорганизмов.

Стрептококки-симбионты (S. salivarius и S. sanguis) чаще обнаруживались в микрофлоре пародонтальных карманов жителей центральной части города, тогда как  S. mitis и S. mutans – южной (15,0 % равнозначно). Более часто на юге высевались S. pyogenes и S.aureus (12,5 и 67,5 %; 5,0 и 48,7 % соответственно), энтеробактерий и грибов (17,5  и 15,0% и 12,5 и 11,2 % соответственно по группам).

Плотность бактериальных сообществ анаэробных пародонтопатогенных видов также показывала прямую зависимость от уровня техногенного прессинга на популяцию и была достоверно выше у больных экологически неблагополучного юга города.

Проведенные нами исследования свидетельствуют о том, что биоценоз содержимого пародонтальных карманов у больных южного модельного района характеризуется большим наполнением условно-патогенными видами, высокой частотой выделения пигментопродуцирующих «пародонтопатогенных» бактерий по сравнению с таковыми у лиц, проживающих в экологически благополучной обстановке. Установленные различия имеют прогностический характер и свидетельствуют о более тяжелом течении заболевания на фоне снижения общей резистентности макроорганизма под воздействием экологических факторов.

Общепризнано, что основным этиологическим фактором заболеваний пародонта являются анаэробные микроорганизмы. Однако экология данных возбудителей в момент развития патологического процесса неразрывно связана с другими дестабилизирующими микроорганизмами полости рта, в частности, с одними из наиболее значимых представителей - стафилококком           (S. aureus и S. epidermidis) и стрептококком (S. sanguis).

Для детального изучения межвидовых взаимоотношений в микробиоценозе при заболеваниях пародонта была исследована динамика совместного культивирования S. aureus и Bacteroides forsythus (как вариант симбиотических взаимоотношений пародонтопатогенных микроорганизмов), и S. sanguis и Bacteroides forsythus (как вариант взаимоотношений стабилизирующего микробиоценоз стрептококка и пародонтопатогенного бактероида).

Выявлено, что в условиях со­вместного культивирования с бактероидами культуры стафилококка подвергались патоморфозу, что проявлялось уменьшением размера их колоний, потерей способности к пигментообразованию. Изучение репродуктивности этого микроорганизма показало снижение численности популяции по мере увеличения сроков совместного выращивания, при этом установлено, что штаммы про­являли более высокую экспрессию и распространенность факторов патогенности (фибринокиназной и гиалуронидазной активности).

Экспериментальные данные объясняют проявление  синергизма   между пародонтопатогенными микроорганизмами, в ассоциации со стафилококками  при совместном вегетировании с анаэробными бактериями, вы­ступая  в качестве вторичного патогенетического фактора в развитии дест­руктивных процессов в тканях пародонта.

Анализ результатов сокультивирования S. sanguis с пародонтопатогенными анаэробами показал более низкую скорость роста популяции, а также снижение их лизоцимной активности, чем в группе сравнения. Полученные результаты, демонстрирующие угнетение роста S. sanguis анаэробными микроорганизмами,  позволяют объяснить  уменьшение значимости данных симбионтов при пародонте.

Итак, результаты исследования подтверждают общепринятую концепцию, согласно которой пародонтит следует относить к  болезням, при которых патогенные микроорганизмы, колонизирующие сублингвальный карман, имеют выраженный латентный период развития, длительность которого во многом определяется как уровнем неспецифической резистентности, так и составом бактерий-ассоциантов.

Значительная изменчивость свойств микроорганизмов, формирование новых микробных ассоциаций, изменение чувствительности бактерий к антимикробным препаратам и увеличение количества антибиотикорезистентных штаммов приводят к тому, что лечение пародонтитов до сих пор является актуальнейшей проблемой современной стоматологии. Систематическое наблюдение за чувствительностью микрофлоры пародонтального кармана является существенным элементом в комплексе лечебных мероприятий. Учитывая это, на следующем этапе исследования нами было осуществлено определение чувствительности этиологически важных патогенов к антимикробным препарата. С этой целью  была изучена антибиотикорезистентность 338 штаммов микроорганизмов, выделенных из содержимого пародонтального кармана, в том числе 120  S. aureus, 90 штаммов энтеробактерий (42 культуры кишечной палочки, 48 штаммов клебсиелл), 68 штаммов стрептококков (46 штаммов S. salivarius, 22 – S. sanguis), 6 штаммов вейлонелл, 24 культуры бактероидов, 20 штаммов пептострептококков, 10 штаммов актиномицет.

Анализ популяции стафилококков показал значительный уровень чувствительности для клиндамицина (65,0 %), ванкомицина (82,5%), рифампицина (84,2 %) и гентамицина (75,0% культур). Ципрофлоксацин задерживал рост 76,7%, а левофлоксацин – 84,2 % штаммов. Высокие показатели резистентности были установлены к левомицетину, линезолиду и ко-тримоксазолу - 84,2, 40,8 и 59,2 % соответственно.

При изучении резистентности  стрептококков по отношению к метронидазолу – препарату, широко применяемому при лечении различных форм пародонтита, показано, что 11,7% штаммов оказались устойчивыми, а количество культур, промежуточно чувствительных составило 26,5 %.

Число микроорганизмов, чувствительных к линкомицину, было 63,2 %, тогда как к его новому деривату клиндамицину были чувствительны 100 % культур. Этот же препарат проявлял высокую активность по отношению к анаэробным бактериям, подавляя рост 100 % вейлонелл, 58,3 % бактероидов, 75,5 % пептострептококков и 90,0 % актиномицетов, тогда как препараты из группы пенициллинов, макролидов и тетрациклинов показали себя малоэффективными – число резистентных штаммов составлял от 50% и выше. Левомицетин проявлял выборочную активность по отношению к тестированным культурам. Так, к нему было чувствительно 91,7 % бактероидов, 65,0 % пептострептококков, 50,0 % актиномицетов и 33,3 % вейлонелл.

Проведенные исследования дали основание идентифицировать культуры микроорганизмов, изолированные при пародонтите, как обладающие набором отдельных детерминант вирулентности: способность к адгезии, антилизоцимная, каталазная и гемолитическая активность. Кроме того, значительная часть штаммов обладала полирезистеностью к антибиотикам. Рассмотренные признаки патогенности, по мнению Б.А. Шендерова (2000), ответственны за степень выраженности патологического процесса. Установлено, что маркеры патогенности присутствовали у бактерий  в различных сочетаниях, что позволило с помощью математической модели рекомендовать дифференциацию степени нарушения микробиоценоза в полости рта при пародонтите, оценивая факторы вирулентности у анаэробных представителей этой экониши.

Таким образом, проведенные исследования показали, что популяции микроорганизмов, колонизирующие сублингвальный карман больных при пародонтите, отличается высокой гетерогенностью по степени устойчивости к антибактериальным препаратам, что обусловливает необходимость проведения этиотропного лечения в соответствии с данными антибиотикограмм, выполненных для каждого конкретного больного.

ВЫВОДЫ

  1. Комплексное стоматологическое обследование жителей двух модельных районов крупного промышленного города с различным техногенным прессингом выявило высокую распространенность и интенсивность заболеваний тканей пародонта.
  2. Установлена значительная дискоординация обменных процессов в слюне при пародонтите, которая проявляется повышением содержания муцина, С-реактивного белка и резким снижением активности лизоцима, что свидетельствует о нарушении неспецифической резистентности этой экосистемы.
  3. В микрофлоре полости рта условно-здоровых людей бифидо-, лактобактерии, стрептококки, дифтероиды, фузобактерии, пропионобактерии, бактероиды составляют резидентный биоценоз. При этом анаэробная микрофлора более консервативна и устойчива, аэробная динамична и весьма изменчива.
  4. Определены глубокие изменения и перестройка биоценоза полости рта при пародонтите, что проявляется снижением доминирования и экологической значимости основных симбионтов, а также увеличением частоты встречаемости транзиторной микрофлоры.
  5. Проведенные исследования позволили показать механизм коадаптации микрофлоры полости рта с появлением новой экониши – «пародонтального кармана».
  6. При заселении пародонтальных «карманов» «маркерными» для пародонтита анаэробными и условно-патогенными аэробными бактериями нормальные симбионты теряют способность контролировать присутствие транзиторной микрофлоры.
  7. Сравнительный анализ биологических свойств одного из часто встречающихся в биоценозе при пародонтите микроорганизма Bacteroides spp. позволил построить математическую модель прогноза тяжести нарушений биоценоза при изучаемой патологии.
  8. Оценка зубочелюстной области на предмет состояния воспалительного процесса в пародонте проведена комплексно, включая клинико-микробиологические исследования. При этом алгоритм обследования помимо традиционных клинико-инструментальных исследований должен включать изучение биологии полости рта (С-реактивный белок, муцин, лизоцим), а также определение у представителей микрофлоры факторов, способствующих персистенции и вирулентности.
  9. Сравнительный анализ биологических свойств анаэробных бактерий позволил построить математическую модель признаков тяжести нарушений биоценоза полости рта при пародонтите.

 

СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ,

ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

 

1. Матисова Е.В. Колонизационная резистентности полости рта в норме и при патологии / Е.В. Матисова, В.С. Крамарь, Т.Н. Климова        // Вестник ВолГМУ. Вып. 4 (32). – Волгоград, 2009. – С. 80-83.

2. Матисова Е.В. Микроэкология полости рта и ее роль в развитии стоматологических заболеваний: монография / В.С. Крамарь, С.В.Дмитриенко,  Т.Н. Климова,  В.О. Крамарь, Е.В. Матисова, // Волгоград: Издательство ВолГМУ, 2010.

3. Матисова Е.В. Характеристика биоценоза полости рта при пародонтите легкой степени тяжести / Е.В. Матисова, А.В. Еременко               // Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины: материалы 66-й открытой научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием 23-25 апреля 2008 г. – Волгоград, 2008. – С. 137-138.

4. Матисова Е.В. Микрофлора экосистемы полости рта при расщелинах неба / М.В. Вологина, Т.Н. Климова, В.О. Крамарь, Е.В. Матисова,             А.В. Панченко // Актуальные вопросы экспериментальной, клинической и профилактической стоматологии. - Том № 66. – Волгоград, 2009. – С. 13-18.

5. Матисова Е.В. Факторы персистенции условно-патогенных микроорганизмов, колонизирующих полость рта при патологии зубочелюстной системы / Т.Н. Климова, Г.А.Четвертнова, Е.В. Матисова        // Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины: материалы 67-й открытой научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием 22-24 апреля 2009 г. – Волгоград, 2009. – С.157.

6. Матисова Е.В. Колонизация S. aureus практически здоровых людей и больных хирургических и терапевтических стационаров крупного промышленного города / В.С. Крамарь, В.О. Крамарь, В.А. Антонов,  К.М.Прокопенко, Л.В. Тонкушина,  Л.В. Михайлова,  Л.А. Блинцова,         У.А. Спирюкова, Е.В. Матисова,  А.В. Панченко // Ученые Волгограда – развитию города. Волгоград, 2009. – С. 241-244.

7. Матисова Е.В. Стоматологический статус у лиц с хроническим генерализованным пародонтитом, проживающих в центральном топодеме  г. Волгограда / Е.В. Матисова, Т.С. Чижикова // Фундаментальные науки и практика: сборник научных работ с материалами трудов 1-ой международной телеконференции: «Фундаментальные медико-биологические науки и практическое здравоохранение». – Томск, 2010. – С.91-92.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Подписано в печать 20.05.2010 г. Формат 60х84/16.

Бумага офсетная. Гарнитура Таймс. Усл. печ. л. 1,3.

Тираж  100  экз. Заказ 117.

 

Издательство Волгоградского государственного университета

400062, Волгоград, пр. Университетский, 100

Добавить в закладки:  

Класс! Нравится

Вход на сайт