header34


14.00.21 - стоматология

АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук

Волгоград - 2007

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители:
доктор медицинских наук, профессор Дмитриенко Сергей Владимирович

Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Данилина Татьяна Федоровна
доктор медицинских наук, профессор Каливраджиян Эдвард Саркисович

Ведущая организация:
ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет».

C диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» (400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1.)

Автореферат разослан «11» октября 2007 года.

Ученый секретарь диссертационного Совета,
доктор медицинских наук, профессор Л.Д. Вейсгейм

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.



Неправильное строение артикуляционного аппарата является одной из самых распространенных причин недостатков звукопроизношения (Григоренко Н.Ю., 2005; Hogan M, 2005). Аномалии и деформации челюстно-лицевой области препятствуют нормальной артикуляции звуков, способствуют закреплению привычек неправильной артикуляции и затрудняют их логопедическую коррекцию (Соснин Г.П., 1984).

Ограничение подвижности языка в результате аномалии его уздечки способствует нарушению артикуляции (Jindra P., 2003; Ruscello D.M., 2005;Lahiri A., 2006).

В тоже время нарушения звукопроизношения или неправильная артикуляция, инфантильный тип глотания, нарушения тонуса жевательной и мимической мускулатуры являются этиологическими факторами развития аномалий и деформаций челюстно-лицевой области. Мышечные дистонии, приводящие к недостаточности функции мышц, нередко являются причиной, обуславливающей как нарушения осанки, так и патологии челюстно-лицевой области (Брагин Е.А., 2003; De-Swart B.J., 2004; Siogreen L., 2007).

Актуальность проблемы очевидна, и обусловлена необходимость исследования структуры произносительного нарушения и разработки методов артикуляционной миогимнастики при ортодонтическом лечении аномалий и деформаций окклюзии у детей с нарушением звукопроизношения.

В настоящее время доказана эффективность применения миотерапии в ортодонтии как метода профилактики аномалий челюстно-лицевой области и как этапа ортодонтического лечения (Дистель В.А., 1996; Хорошилкина Ф.Я., 2004; Korbmacher H.M., 2004). Как клинический метод, миотерапия способствует нормализации и развитию мимики, жевательной функции и артикуляции, но не акцентирует внимания на целенаправленном совершенствовании речедвигательной функции.

Недостатки фонетического строя, обусловленные аномалиями и деформациями челюстно-лицевой области, определяющиеся как механическая дислалия, освещены в работах Хватцева М.Е. (1996), Григоренко Н.Ю., 2005. При этом проблема влияния аномалий и деформаций челюстно-лицевой области на произношение при речедвигательных расстройствах не достаточно освещена.

Ссылок на применение миотерапевтической методики при лечении аномалий и деформаций челюстно-лицевой области у детей с нарушениями звукопроизношения в доступной нам литературе мы не встретили. Произносительная сторона речи у детей с аномалиями органов артикуляции, имеющих речедвигательные расстройства, не выделялась как объект исследования в клинике ортодонтии. Это связано с отсутствием системы диагностических мероприятий по выявлению речевых нарушений у детей с аномалиями органов артикуляции.

Все вместе взятое и предопределило цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования:

Повышение эффективности лечения аномалий и деформаций окклюзии у детей с нарушением звукопроизношения путем применения методов артикуляционной миогимнастики.

Задачи исследования:

1. Определить частоту встречаемости аномалий и деформаций челюстно-лицевой области у детей с нарушениями звукопроизношения.

2. Изучить клинические особенности проявления аномалий и деформаций челюстно-лицевой области у детей с различными видами нарушений звукопроизношения.

3. Разработать критерии оценки состояние моторики артикуляционной мускулатуры у детей с аномалиями челюстно-лицевой области в сочетании с нарушением звукопроизношения.

4. Разработать методы артикуляционной миогимнастики для детей с аномалиями челюстно-лицевой области в сочетании с нарушениями звукопроизношения.

5. Оценить эффективность применения методов артикуляционной миогимнастики при ортодонтическом лечении аномалий окклюзии у детей с нарушениями звукопроизношения.

6. Разработать рекомендации для практического здравоохранения.

Новизна исследования.

Впервые изучены клинические особенности проявления аномалий и деформаций челюстно-лицевой области у детей с различными видами нарушений звукопроизношения. На основании клинического исследования выделены две основные формы нарушения звукопроизношения у детей с аномалиями челюстно-лицевой области – дислалия и дизартрия.

Установлено, что механическая дислалия у детей в периоде сменного прикуса, как правило, обусловлена аномалиями органов артикуляции. Речедвигательные расстройства (дизартрия), нередко являются этиологическими факторами аномалий и деформаций челюстно-лицевой области. Выявлено, что наиболее распространенной аномалией челюстно-лицевой области у детей с нарушениями звукопроизношения является патология уздечки языка, которая определяется почти у половины от числа детей исследуемых групп.

Впервые проведен сравнительный анализ эффективности использования артикуляционной миогимнастики при ортодонтическом лечении детей с аномалиями и деформациями челюстно-лицевой области в сочетании с нарушениями звукопроизношения.

Научно-практическая значимость результатов исследований.

В работе научно обоснованы методы обследования артикуляционной моторики и предложена схема, включающая 47 проб, оценивающих 5 групп артикуляционной мускулатуры: лицевых мимических мышц – 16 проб, круговой мышцы рта – 11 проб, жевательной мускулатуры – 6 проб, мышц языка – 12 проб и мышц мягкого неба – 2 пробы.

Разработан комплекс артикуляционной миогимнастики, включающий упражнения, направленные на развитие кинетической организации артикуляционной моторики (общие упражнения, направленные на формирование статической координации артикуляционных движений; общие упражнения, направленные на формирование динамической координации артикуляционных движений; специфические упражнения, направленные на формирование отдельных элементов артикуляционных укладов различных звуков речи) и упражнения, направленные на развитие кинестетической организации артикуляционной моторики.

Эффективность проведенного комплексного лечения пациентов с аномалиями и деформациями челюстно-лицевой области в сочетании с нарушениями звукопроизношения показывает практическую значимость применения артикуляционной миогимнастики, направленной на улучшение моторики органов артикуляции, нормализацию эстетических (морфологических) и функциональных показателей состояния челюстно-лицевой области.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Нарушения звукопроизношения у детей в периоде сменного прикуса определяются клиническими особенностями аномалий и деформаций челюстно-лицевой области.

2. Балльная оценка функциональных проб является объективным методом исследования артикуляционной моторики.

3. Основные направления артикуляционной миогимнастики при лечении аномалий окклюзии у детей с нарушениями звукопроизношения заключаются в активизации развития артикуляционной моторики, нормализации речевого дыхания и формировании отдельных элементов артикуляционных укладов различных звуков речи.

4. Эффективность комплексного лечения детей с аномалиями челюстно-лицевой области в сочетании с нарушениям звукопроизношения оценивается по эстетическим и функциональным показателям состояния челюстно-лицевой области и артикуляционной мускулатуры.

Реализация результатов исследования.

Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедрах стоматологии детского возраста Волгоградского государственного медицинского университета и Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова. Внедрены в практическую работу клиники стоматологии ВолГМУ и СГМУ, МУЗ «Детская клиническая стоматологическая поликлиника № 2 г. Волгограда», логопедического кабинета при Доме культуры «Медик» (Медико-психолого-педагогического центра) при ЦКБ г, Москвы, учебно-воспитательного комплекса № 1620 Юго-Западного округа г. Москвы, детской стоматологической поликлиники № 63 Западного округа г. Москвы.

Работа проводилась на кафедре стоматологии детского возраста Волгоградского государственного медицинского университета (зав. кафедрой, проф. С.В. Дмитриенко).

Апробация работы.

Основные положения диссертации докладывались и обсуждались на итоговых научных сессиях Саратовского медицинского университета (2001-2006 гг.).

Работа апробирована на заседании проблемной комиссии по стоматологии совместно с сотрудниками кафедр терапевтической, хирургической, ортопедической стоматологии, стоматологии детского возраста, пропедевтики стоматологических заболеваний, кафедры стоматологии ФУВ Волгоградского государственного медицинского университета.

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, одна из которых в периодических научных изданиях, выпускаемых в Российской Федерации и рекомендованных ВАКом для публикации основных результатов диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 156 страницах машинописного текста, иллюстрирована 29 рисунками и 27 таблицами.

Диссертация состоит из введения, 6 глав (обзор литературы - 1; материал и методы исследования - 2; результатов исследования детей с аномалиями челюстно-лицевой области в сочетании с нарушениями звукопроизношения. - 3; методов артикуляционной миогимнастики при ортодонтическом лечении аномалий окклюзии у детей с нарушениями звукопроизношения – 4; эффективности методов артикуляционной миогимнастики при ортодонтическом лечении аномалий окклюзии у детей с нарушениями звукопроизношения-5; обсуждение результатов исследования - 6), выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 144 источников на русском языке и 107 на иностранных языках.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведено клиническое исследование 269 детей с речевой патологией в возрасте от 5 до 11 лет. Исследование проводилось на базе логопедического кабинета при Доме культуры «Медик» (Медико-психолого-педагогического центра) при ЦКБ, учебно-воспитательного комплекса № 1620 Юго-Западного округа г. Москвы, детской стоматологической поликлиники № 63 Западного округа г. Москвы. Из обследованного контингента детей была сделана репрезентативная выборка в количестве 112 человек с нарушениями произносительной стороны речи и аномалиями челюстно-лицевой области. Дети были распределены на две клинические группы. В первую группу вошли 73 ребенка, которым проводилось комплексное ортодонтическое лечение в сочетании с методами артикуляционной миогимнастики и логопедическим обучением. В группу сравнения вошли 39 детей, отказавшихся от выполнения разработанного нами комплекса миогимнастических упражнений, но согласившиеся принять участие в исследовании, так как коррекция звукопроизношения проводилась на базе логопедического кабинета в Медико-психолого-педагогическом центре. В каждой группе было выделено по две подгруппы. В первую подгруппу вошли дети с механической дислалией, обусловленной аномалиями челюстно-лицевой области. У детей второй подгруппы были выявлены речедвигательные расстройства – дизартрия, осложненная аномалиями и деформациями челюстно-лицевой области.

Изучалось состояние органов артикуляции и произношения (на основе внешнего осмотра сертифицированным логопедом). В процессе исследования детей выявлялась распространенность, структура и особенности проявления произносительного нарушения с целью разработки методики коррекционного воздействия.

Клиническое обследование пациентов проводили в соответствии с общепринятой методикой. Состояния челюстно-лицевой области проводилось нами по общепринятым в ортодонтии методикам.

Антропометрические исследования проводили непосредственно в полости рта и на гипсовых моделях челюстей (в интерпретации nach Prof. Dr.Walter Weis, Dusseldorf ORTHO-ZET®) в мм). Для объективной оценки характера аномалий физиологической окклюзии и роста челюстных костей выполнялись и изучались телерентгенограммы головы в боковой проекции. Телерентгенографию проводили на аппарате ТУР-Д-800-4. Режим работы аппарата 75 КV 250 mA, расстояние пациент-трубка-150 см.

Функциональное состояние артикуляционных мышц определяли методами электромиографии и миотонометрии.

Обследование артикуляционной моторики включало, по разработанной нами схеме, 47 проб и проводилось по 5 тестам: изучались движения лицевых мышц – 16 проб, губ – 11 проб, нижней челюсти – 6 проб, языка – 12 проб, мягкого неба – 2 пробы.

Методы исследования движений мышц лица.

1. Сморщить все лицо. 2. Вытянуть лицо (в длину) с раскрытием рта – «высшая степень удивления». 3. Поднять брови (удивиться). Глаза при этом широко раскрываются, на лбу появляются горизонтальные морщины. 4. Опустить брови и свести их к переносице (нахмуриться). Глаза почти закрываются и над переносицей образуются вертикальные и горизонтальные морщины. 5. Слегка сомкнуть веки. 6. Прищурить глаза (взгляд на яркое солнце). 7. Одновременно закрыть и открыть оба глаза (плотное смыкание век). 8. Попеременно закрывать правый и левый глаз. 9. Зажмуриться. 10. Попеременно зажмуривать правый и левый глаз. 11. Сморщить нос. 12. Надуть щеки («толстячок»). 13. Попеременно, с паузами, надувать то правую, то левую щеку. 14. Попеременно быстро надувать щеки – имитировать полоскание зубов. 15. Втянуть щеки («худышка»). 16. Попеременно, с паузами, втягивать то правую, то левую щеки.

Исследование движения губ: 17. Крепко сжать губы («упрямец»). 18. Сложить губы для свиста. 19. Широко улыбнуться (губы сомкнуты). 20. Попеременно поднимать углы рта. (При спокойном состоянии левой половины рта поднимается правый угол рта и наоборот). 21. Поднять верхнюю губу (обнажить верхний ряд зубов). 22. Опустить нижнюю губу (обнажить нижний ряд зубов). 23. Одновременно поднять верхнюю губу и опустить нижнюю губу. 24. «Улыбка». Растянуть губы в улыбке, обнажив передние зубы верхнего и нижнего ряда. 25. Вытянуть губы «трубочкой» (губы сомкнуты). 26. Чередовать «улыбку» – «трубочку». 27. Произносить (без голоса) с утрированной артикуляцией цепочку из гласных звуков: [А]–[У]– [И]–[Ы].

Методы исследования движения нижней челюсти: 28. Широко открыть рот (движение нижней челюсти вниз). 29. Плавно закрыть рот, сомкнуть зубы и губы (движение нижней челюсти вверх). 30. Имитация жевания. 31. Плавные движения нижней челюсти вправо-влево с удержанием челюсти в смещенном положении. 32. Выдвижение нижней челюсти вперед. 33. Максимальное оттягивание нижней челюсти назад.

Методы исследования движения языка. 34. Высунуть широкий язык «лопаточкой» и удержать его 5-7 секунд на нижней губе. 35. Высунуть узкий язык «иголочкой» и потянуть его к подбородку. 36. Чередовать узкий и широкий язык. 37. Высунуть язык и поднять кончик языка к носу. 38. Помещать широкий язык поочередно то на верхнюю, то на нижнюю губу («качели»). 39. Движения языком вправо-влево («маятник»). 40. Движения языка от правого к левому углу рта и обратно по нижней губе. 41. Движения языка от правого к левому углу рта и обратно по верхней губе. 42. Высунуть язык «лодочкой» (боковые края языка приподняты). 43. Сделать язык «чашечкой» (язык широкий, передний и боковые края приподняты). 44. Пощелкать (поцокать) языком – «лошадка». 45. Присосать язык к небу («грибок»).

Методы исследования движения мягкого неба. 46. Отрывисто на твердой атаке голоса при широко открытом рте произнести звук [А]. 47. Широко открыть рот и зевнуть.

Качество выполнения каждой пробы оценивалось по четырехбалльной шкале: 1 балл – проба не выполнена (либо ребенок отказался от выполнения пробы, либо была предпринята неудачная попытка выполнения пробы) или качество выполнения пробы было очень низкое; 2 балла – качество выполнения пробы удовлетворительное; 3 балла – качество выполнения пробы незначительно снижено вследствие того, что были допущены негрубые ошибки и недочеты); 4 балла – проба выполнена качественно и полностью. Для удобства анализа полученных результатов подсчитывались суммарные и средние баллы по всем пробам.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

У обследованных нами детей, чаще встречалась дистальная окклюзия, которая была выявлена у 18 детей основной группы и у 16 детей группы сравнения; вертикальная резцовая дизокклюзия была выявлена у 10 детей основной группы и у 8 детей группы сравнения; дизокклюзия в боковых отделах – у 5 детей основной группы и у 1 ребенка в группе сравнения; мезиальная окклюзия встречалась у 5 детей основной группы и у 2 детей группы сравнения; аномальная нейтральная окклюзия – у 5 детей основной группы и у 5 детей группы сравнения; глубокая резцовая окклюзия – у 8 детей основной группы и у 4 детей группы сравнения; перекрестная окклюзия – в 7 случаях в основной группе и в 3 случаях в группе сравнения.

Аномалии окклюзии в различных направлениях встречались примерно с одинаковой частотой в исследуемых группах. Обращает на себя внимание большое количество детей с ретроположением нижней челюсти (дистальная окклюзия) и с «открытым прикусом» (вертикальной резцовой дизокклюзией и дизокклюзией в боковых отделах).

Следует отметить, что у детей с нарушениями звукопроизношения кроме аномалий окклюзии встречалась патология мягких тканей челюстно-лицевой области. У 10 детей основной группы отмечалось несоответствие размеров языка объему ротовой полости: утолщенный, массивный язык (макроглоссия) был у 7 детей (9,6%); небольшой, уплощенный, тонкий язык – у 3 детей (4,1%). Укорочение уздечки языка диагностировалось у 33 детей основной группы (45,2%) и у 15 детей группы сравнения (38,5%).

Намного реже выявлялось укорочение (в некоторых случаях сопровождавшееся низким прикреплением) уздечки верхней губы – у 7 детей (9,6%) основной группы и у 2 детей (5,1%) группы сравнения. Слабость круговой мышцы рта была выявлена у 41 ребенка основной группы и у 22 детей группы сравнения.

Следует отметить, что сочетанная патология окклюзионных взаимоотношений и мягких тканей челюстно-лицевой области встречалась у 35 детей основной группы (47,9%) и у 20 детей группы сравнения (51,3%), причем у детей с механической дислалией (первая подгруппа), сочетанная патология была практически у всех детей. У детей второй подгруппы сочетанная патология была выявлена только у 38 % от числа обследованных детей.

Качественный анализ электромиограмм детей с аномалиями и деформациями челюстно-лицевой области с нарушением звукопроизношения показал нарушение синхронной и координированной работы мышц, нарушение чередования динамических циклов. Спонтанная активность в фазе покоя в собственно-жевательных мышцах определялась у 28 пациентов 1 группы (38,4% + 5,7%) и у 12 человек группы сравнения (30,8% + 7,4%). Функциональная активность собственно-жевательной мышцы при жевании и максимальном сжатии челюстей была ниже нормы на 49,2 + 2,8% и 63,4 + 2,8% соответственно. В височных мышц функциональная активность при жевании и максимальном сжатии челюстей была ниже нормы на 65,2% + 34,8% и 71,8% + 3,3% соответственно. Амплитуда биоэлектрической активности круговой мышцы рта и подбородочной мышцы была максимальной в начале произношения звука «У», однако не достигала значений нормы на 30,9 + 2,5%.

Количественные показатели характеризовались увеличением средней продолжительности времени одного динамического цикла (ДЦ) до 0,85 – 0,90 секунд.

Результаты миотонометрического исследования показали, что в момент физиологического покоя практически у всех детей исследуемых групп давление языка превалирует над давлением губ на нижней челюсти в 3 раза на верхней челюсти в 2,5 раза. Давление губ при глотательных движениях на клыки составляло 35,4 + 2,2 г/см2, в области первых постоянных моляров – 14,3 + 0,95 г/см2. Такое несоответствие, с нашей точки зрения, обусловлено наличием аномалий челюстно-лицевой области, нарушением тонуса мимической мускулатуры (гипертонус мышц языка и гипотония круговой мышцы рта).

Арткуляционная моторика не была нарушена у 11 детей основной группы (15,1 % + 4,2 %) и у 5 детей группы сравнения (12,8 % + 5,3 %). У 46 детей основной группы (63,0% + 5,6%) и у 24 детей группы сравнения (61,8% + 7,8%) отмечались незначительные нарушения; в 15 случаях (20,6%+ 4,7%) от числа детей основной группы и у 9 детей группы сравнения (23,1% + 6,7%) была характерна умеренно выраженная недостаточность артикуляционной моторики; у 1 ребенка основной группы (1,4% + 1,3%) наблюдались выраженные нарушения артикуляционной моторики.

Проведенное нами исследование выявило, что дети с аномалиями органов артикуляции, имеющие произносительные расстройства, представляют крайне неоднородную группу по характеру патологии челюстно-лицевой области, состоянию моторики артикуляционной мускулатуры, комбинаторному характеру нарушений.

Нарушения звукопроизношения у детей в периоде сменного прикуса в 41,6 % случаев сочетались с аномалиями и деформациями челюстно-лицевой области. Среди детей с аномалиями и деформациями челюстно-лицевой области в сочетании с нарушениями звукопроизношения механическая дислалия была выявлена у 17,9 % детей, а у 82,1 % детей нарушения звукопроизношения были обусловлены речедвигательными расстройствами и осложнялись аномалиями челюстно-лицевой области.

При мезиальной окклюзии у детей определялись недостатки произношения свистящих звуков. Они выражались в шипящем сигматизме, механизм которого заключался в следующем: при артикуляции свистящих звуков обратное перекрытие нижними фронтальными зубами верхних обуславливало оттягивание кончика языка от нижних резцов в глубь полости рта, вследствие чего при произношении свистящих звуков отмечался шипящий призвук. На наш взгляд, основной причиной данного нарушения являлась патология прикуса. Для детей с мезиальной окклюзией были характерны различные виды ротацизма. В двух случаях при мезиальном прикусе и короткой уздечке языка наблюдались переднеязычное фрикативное произношение [Р,Р’]. Возможно, что к такому нарушению артикуляции могли предрасполагать несколько факторов. Во-первых, спастичность спинки и корня языка, отмечавшаяся при дизартрическом расстройстве. Во-вторых, наличие обратного перекрытия нижними фронтальными зубами верхних, что обуславливало оттягивание кончика языка от нижних резцов в глубь полости рта при произнесении свистящих звуков. В-третьих, ограничение подвижности кончика языка из-за короткой уздечки. Совокупность же всех трех факторов значительно усложняла процесс артикулирования.

При различных вариантах вертикальной резцовой дизокклюзии определялось межзубное произношение различных групп звуков (свистящих, шипящих, смычно проходных [Л,Л’], переднеязычных [Т,Т’,Д,Д’], [Н,Н’]) и в большинстве случаев было обусловлено отсутствием смыкания верхних и нижних.

Боковая вертикальная дизокклюзия, сочетавшаяся с патологией уздечки языка, как правило способствовала увулярному и заднеязычному фрикативному произношению звуков [Р,Р’], наблюдался «щечный» сигматизм звуков [Ш,Ж] и нижняя артикуляция шипящих при нормальном акустическом эффекте.

При дистальной окклюзии отмечалась замена [Р,Р’] на фрикативные звуки [Г,Г’].

Результаты проведенного исследования свидетельствовали о необходимости проведения с детьми рассматриваемой категории дифференцированного ортодонтического лечения, направленного не только на нормализацию окклюзионных нарушений, но и на нормализацию функции артикуляционной мускулатуры совместно с логопедической работой по преодолению произносительных нарушений. Основные направления артикуляционной миогимнастики при лечении аномалий окклюзии у детей с нарушениями звукопроизношения заключались в активизации развития артикуляционной моторики, нормализации речевого дыхания и формировании отдельных элементов артикуляционных укладов различных звуков речи.

В задачи артикуляционной миогимнастики входила нормализация тонуса лицевой, губной и язычной мускулатуры; развитие подвижности органов артикуляции и координация артикуляции.

В соответствии с предложенными нами методами исследования детей с нарушением артикуляционой моторики, разработан комплекс миогимнастических упражнений направленных на нормализацию тонуса определенных групп мышц: мимических мышц лица, мышц губ, языка, мягкого нёба и жевательных мышц (латеральных крыловидных мышц).

Миогимнастические упражнения основывались на одновременном координированном выполнении движений мышцами артикуляционных органов. Миодыхательная гимнастика была направлена на нормализацию физиологического дыхания. Формирование отдельных элементов артикуляционных укладов различных звуков речи в свою очередь способствовало развитию кинестетической организации артикуляционной моторики, и параллельно оказывала положительное терапевтическое воздействие при ортодонтическом лечении.

В комплекс артикуляционной миогимнастики были включены:

I. Упражнения, направленные на развитие кинетической организации артикуляционной моторики (общие упражнения, направленные на формирование статической координации артикуляционных движений; общие упражнения, направленные на формирование динамической координации артикуляционных движений; специфические упражнения, направленные на формирование отдельных элементов артикуляционных укладов различных звуков речи).

II. Упражнения, направленные на развитие кинестетической организации артикуляционной моторики (например, определить положение губ при произнесении первого звука в словах: «утка, игла, астра, ослик»; определить положение кончика языка при произнесении первых звуков в словах «сын, рак, зима, шина» и изобразить это положение при помощи поднятой или опущенной кисти руки и т.д.).

Кроме комплекса миогимнастических упражнений детям с аномалиями челюстно-лицевой области в сочетании с нарушением звукопроизношения проводили дифференцированный массаж с учетом характера выявленных нарушений артикуляционной моторики.

Результаты клинического обследования детей основной группы показали, что проведенное комплексное лечение способствовало нормализации окклюзионных взаимоотношений у 65 детей, что составило 89,0% +3,7%). У 8 человек (10,9% + 3,7%) не удалось достичь оптимального эстетического и функционального оптимума челюстно-лицевой области. У 4 пациентов (5,5 % + 2,7%) оставалась вертикальная резцовая дизокклюзия причина, которой, по нашему мнению, была макроглоссиия. У двух пациентов с мезиальной окклюзией, обусловленной чрезмерным ростом тела нижней челюсти и её ветвей после лечения сохранялась обратная резцовая окклюзия с ретрузией нижних резцов, что требовало (с учетом данных телерентгенографии) оперативного лечения.

У детей 1 группы 1 подгруппы основное внимание уделялось развитию артикуляционной моторики и устранению недостатков звукопроизношения. Длительность индивидуальных занятий, а также нагрузка при проведении различных упражнений, направленных на развитие артикуляционной моторики, зависели от общего физического состояния детей на момент проведения работы, от степени их утомляемости (особенно у детей с неврологическими проявлениями). Упражнения, игровые задания и речевой материал подбирались и разрабатывались с учетом нескольких уровней сложности, что способствовало оптимальному планированию индивидуальной работы с каждым ребенком в зависимости от степени выраженности его нарушений.

После логопедического обучения у всех детей 1 группы 1 подгруппы были выявлены значительные положительные изменения в состоянии звукопроизношения. У 81 % детей обследованной подгруппы было полностью усвоено нормальное произношение звуков речи. В 2 случаях были поставлены и автоматизированы ранее нарушенные звуки, но дети допускали незначительные ошибки в самостоятельной речи (до трех групп звуков) в условиях различных коммуникативных ситуаций (в таких случаях наблюдалось незначительное снижение четкости артикуляции). Основными недостатками произношения звуков речи были негрубые искажения (антропофонические, или фонетические нарушения).

У детей 1 группы 2 подгруппы мы применяли артикуляционную гимнастику с элементами миотерапии. Мы посчитали целесообразным включить в коррекционную работу дополнительные упражнения определенной узкой направленности, при котором использовали комплекс миотерапевтических упражнений, из которых часть выполнялась с применением специальных аппаратов-тренажеров (комплекс модифицированных упражнений был дополнен авторскими разработками).

Артикуляционная моторика нормализовалась у 51 ребенка данной подгруппы (82,3%), что свидетельствует об эффективности комплексных методов лечения.

Результаты клинического обследования детей группы сравнения показали, что проведенное комплексное лечение способствовало нормализации окклюзионных взаимоотношений у 27 детей, что составило 69,2% + 7,4%, и было достоверно меньше (p < 0,05), чем у детей первой (основной) группы. У 12 человек (30,8%) не удалось достичь оптимального эстетического и функционального оптимума челюстно-лицевой области.

У 5 пациентов (12,8 %) оставалась вертикальная резцовая дизокклюзия причиной, которой, по нашему мнению, была макроглоссиия. У одного пациента с мезиальной окклюзией, после лечения сохранялась обратная резцовая окклюзия с ретрузией нижних резцов. У 4 детей сохранялась дистальная окклюзия, у одного ребенка была перекрестная окклюзия и у одного – глубокая резцовая окклюзия.

У 77,8 % детей обследованной подгруппы было усвоено нормальное произношение звуков речи, что мы связываем с устранением основной причины нарушения звукопроизношения – патологии челюстно-лицевой области. У остальных детей основными недостатками произношения звуков речи были негрубые искажения (антропофонические, или фонетические нарушения), что, вероятно, связано с сохранением патологических состояний (в основном патология уздечки языка).

У детей 2 группы 2 подгруппы нормальное развитие артикуляционной моторики после лечения наблюдалось только у 12 детей (40%), незначительные нарушения – у 14 детей (46,7%), умеренно выраженные нарушения отмечались в 4 случаях (13,3%). В речи детей группы сравнения, даже после проведенной с ними логопедической работы, встречались как искажения, так и замены, а в некоторых случаях – смешения звуков. В исследуемой группе нормальное произношение речевых звуков наблюдалось у 11 детей (36,7%); незначительные нарушения звукопроизношения – у 11 детей (36,7%); умеренно выраженная недостаточность звукового оформления речи – в 8 случаях (26,7%). Артикуляционная моторика нормализовалась у 12 детей данной подгруппы (40%), что было почти в два раза меньше, чем при комплексном лечении детей первой группы второй подгруппы.

Сравнительный анализ данных основной группы и группы сравнения показал эффективность предложенной методики комплексного лечения с проведением артикуляционной миогимнастики, что свидетельствует о возможности и целесообразности использования ее при лечении детей с аномалиями и деформациями челюстно-лицевой области в сочетании с нарушениями звукопроизношения.

Повышению эффективности лечения детей рассматриваемой категории способствуют специальные условия: сочетание ортодонтического и логопедического воздействия, реализация дифференцированного подхода, учитывающего индивидуальную структуру произносительного нарушения, применение комплексов специальных приемов коррекции.

Выводы.

1. Нарушения звукопроизношения у детей в периоде сменного прикуса в 41,6 % случаев сочетались с аномалиями и деформациями челюстно-лицевой области. Среди детей с аномалиями и деформациями челюстно-лицевой области в сочетании с нарушениями звукопроизношения механическая дислалия была выявлена у 17,9 % детей, а у 82,1 % детей нарушения звукопроизношения были обусловлены речедвигательными расстройствами и осложнялись аномалиями челюстно-лицевой области.

2. Наиболее распространенной аномалией челюстно-лицевой области у детей с нарушениями звукопроизношения была патология уздечки языка, которая определялась почти у половины от числа детей исследуемых групп (41,6 %). Дистальная окклюзия была выявлена у 30,4 %, а вертикальная резцовая дизокклюзия определялась у 16,1 % от числа детей исследуемых групп. Следует отметить, что сочетанная патология окклюзионных взаимоотношений, и мягких тканей челюстно-лицевой области встречалась у 49 % детей исследуемых групп, причем у детей с механической дислалией сочетанная патология была практически у всех детей, которая, по нашему мнению, и способствовала нарушению артикуляционной моторики. У 38 % от числа обследованных детей второй подгруппы, была выявлена сочетанная патология, в этиологии которой ведущее место мы отводим речедвигательным расстройствам.

3. Нарушения артикуляционной моторики были выявлены у 85,7% детей обследованных клинических групп. У 63,0% детей основной группы и у 61,8% детей группы сравнения отмечались незначительные нарушения; в 20,6% случаях от числа детей основной группы и у 23,1% детей группы сравнения была характерна умеренно выраженная недостаточность артикуляционной моторики; у 1 ребенка основной группы (1,4%) наблюдались выраженные нарушения артикуляционной моторики.

Качественный анализ электромиограмм детей с аномалиями и деформациями челюстно-лицевой области с нарушением звукопроизношения показал нарушение синхронной и координированной работы мышц, нарушение чередования динамических циклов. Количественные показатели характеризовались увеличением средней продолжительности времени одного динамического цикла (ДЦ) до 0,85 – 0,90 сек. Сократительная способность мышц и, особенно, собственно жевательных, была снижена и выражалась низковольтными колебаниями амплитуды биопотенциалов. К концу акта жевания биоэлектрическая активность сохранялась только у височных мышц.

4. Основные направления артикуляционной миогимнастики при лечении аномалий окклюзии у детей с нарушениями звукопроизношения заключались в активизации развития артикуляционной моторики, нормализации речевого дыхания и формировании отдельных элементов артикуляционных укладов различных звуков речи. Миогимнастические упражнения основывались на одновременном координированном выполнении движений мышцами артикуляционных органов. Миодыхательная гимнастика была направлена на нормализацию физиологического дыхания. Формирование отдельных элементов артикуляционных укладов различных звуков речи в свою очередь способствовало развитию кинестетической организации артикуляционной моторики, и параллельно оказывала положительное терапевтическое воздействие при ортодонтическом лечении.

5. Результаты клинического обследования детей основной группы показали, что проведенное комплексное лечение способствовало нормализации окклюзионных взаимоотношений у 89,0% детей, в то время как в группе сравнения нормализация окклюзионных взаимоотношений отмечалась у 66,6% детей. После комплексной реабилитации количество детей с хорошим речевым выдохом увеличилось более чем в три раза, и артикуляционная моторика нормализовалась у 82,3% детей, в группе сравнения артикуляционная моторика нормализовалась у 40% детей.

Сравнительный анализ данных основной группы и группы сравнения до и после проведения лечения и логопедического обучения доказал эффективность предложенной методики комплексного лечения с проведением артикуляционной миогимнастики, что свидетельствует о возможности и целесообразности использования ее при лечении детей с аномалиями и деформациями челюстно-лицевой области в сочетании с нарушениями звукопроизношения.

Практические рекомендации.

1. Результаты проведенного исследования свидетельствовали о необходимости проведения с детьми рассматриваемой категории дифференцированного ортодонтического лечения, направленного не только на нормализацию окклюзионных нарушений, но и на нормализацию функции артикуляционной мускулатуры совместно с логопедической работой по преодолению произносительных нарушений.

2. При обследовании артикуляционной моторики рекомендуем использовать предложенную нами схему, включающую 47 проб, оценивающих 5 групп артикуляционной мускулатуры: лицевые мышцы – 16 проб, мышцы губ – 11 проб, жевательную мускулатуру – 6 проб, мышцы языка – 12 проб и мышцы мягкого неба – 2 пробы.

При выполнении движений рекомендуем оценивать следующие параметры: способность к удержанию артикуляционной мимической позы, способность к переключению, равномерность работы мышц, объем движения, тонус мышц во время движения и при удержании позы, темп движения, точность движения, дифференциация движения, двигательные замены, синкинезии.

3. В комплекс артикуляционной миогимнастики рекомендуем включать следующие группы и подгруппы упражнений:

I. Упражнения, направленные на развитие кинетической организации артикуляционной моторики (общие упражнения, направленные на формирование статической координации артикуляционных движений; общие упражнения, направленные на формирование динамической координации артикуляционных движений; специфические упражнения, направленные на формирование отдельных элементов артикуляционных укладов различных звуков речи).

II. Упражнения, направленные на развитие кинестетической организации артикуляционной моторики (например, определить положение губ при произнесении первого звука в словах «утка, игла, астра, ослик»; определить положение кончика языка при произнесении первых звуков в словах «сын, рак, зима, шина» и изобразить это положение при помощи поднятой или опущенной кисти руки и т.д.).

4. Кроме комплекса миогимнастических упражнений рекомендуем детям с аномалиями челюстно-лицевой области в сочетании с нарушением звукопроизношения проводить дифференцированный массаж с учетом характера выявленных нарушений артикуляционной моторики. В зависимости от состояния тонуса артикуляционной мускулатуры рекомендуем проводить расслабляющие приемы (для снятия спастического напряжения в мышцах) или тонизирующий массаж (для активизации мышечного тонуса). Для расслабления мышц массажные движения рекомендуем проводить в медленном, спокойном темпе, при стимуляции – темп движений был ускоренным. Такие массажные приемы, как поглаживание, растирание, разминание и надавливание (точечное воздействие), рекомендуем использовать как при расслабляющем, так и при тонизирующем массаже. Вибрацию, различные варианты ударных приемов (постукивание, похлопывание, пунктирование), пощипывание, покалывание рекомендуем применять с целью мышечной стимуляции.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Несъемные ортодонтические конструкции. Как избежать осложнений стоматологических заболеваний. // Новые технологии в стоматологии и профилактике стоматологических заболеваний. Сб. материалов Всероссийского форума. – Уфа, 2004. – С. 141-143. (соавт. Воронин В.А., Филимонов А.В., Акимова Н.Д.)

2. Рекомендации по усовершенствованию способов и методов гигиены у пациентов с несъемными ортодонтическими конструкциями. // Эпидемиология. Профилактика и лечение основных стоматологических заболеваний у детей: Материалы научно-практической конференции. – Тверь: РИЦ ТГМА, 2004. – С. 211-213. (соавт. Мамедов Ад.А., Воронин В.А., Филимонов А.В., Акимова Н.Д.)

3. Клинический случай реплантации 11 зуба.// III Всероссийская университетская научно-практическая конференция молодых ученых. Сб. научных трудов. – Тула, 2004. – С. 4-5. (соавт. Мамедов Ад.А., Воронин В.А., Филимонов А.В., Акимова Н.Д.)

4. Структура и механизм произносительных расстройств у детей с аномалиями строения зубо-челюстной системы. // Стоматология детского возраста и профилактика. № 3, 2007. С. 57-64.

5. Клинико-лабораторные этапы изготовления индивидуальных позиционеров различной жесткости из термопластов на основе этиленвинилацетата // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. Волгоград. – 2007. – № 2 (22). С. 78 -80 (в соав. В.Т. Ягупова, С.Б. Фищев, И.Д. Трегубов.)
Добавить в закладки:  

Класс! Нравится

Вход на сайт