header34



Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Волгоград 2010

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского Росздрава»

Научные руководители:

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор

Лепилин Александр Викторович

доктор медицинских наук, профессор

Шоломов Илья Иванович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

Бизяев Алексей Федорович

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор

Фомичев Евгений Валентинович

 

Ведущая организация:  ФГОУ ВПО «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агенства России»

Защита состоится "_____"______________2010 года в ____часов на заседании  диссертационного  совета Д.208.008.03  при ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет  Росздрава» (400131,  г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1).

С диссертацией  можно  ознакомиться  в  библиотеке ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет Росздрава».

Автореферат разослан "_____"____________2010 г.

 

Учёный секретарь диссертационного  совета доктор медицинских наук, профессор       Л.Д.Вейсгейм


ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

За последние годы, вместе с общим ростом травматизма, наблюдается увеличение частоты челюстно-лицевых травм. Вопросам изучения особенностей клиники, диагностики и лечения повреждений челюстно-лицевой области уделяется большое внимание как отечественными, так и зарубежными исследователями и клиницистами (Шаргородский А.Г., 1975, 2004; Федотов С.Н., 1997; Ефимов Ю.В., 2004; Малышев В.А., Кабаков Б.Д., 2005; Weerda H., 2001; Xu J. et al., 2006; de Matos F.P. et al.,  2009).

Наиболее часто среди повреждений лицевого скелета встречаются переломы нижней челюсти, составляющие по данным отечественных и зарубежных авторов от 70% до 85% всех переломов костей челюстно-лицевой области (Аржанцев П.З. и соавт., 1975; Бернадский Ю.И., 1991; Сукачев В.А., 2000; Горбонос И.А., 2007; Barrera J.E., Batuello S.G., 2006).

Причем отмечается тенденция не только к увеличению числа больных с переломами костей лицевого скелета, но и к утяжелению характера травмы, в основном,  за счет множественных переломов и сочетанных повреждений, дорожно-транспортных происшествий, террористических актов, стихийных бедствий (Антименко О.О., 2005; Малышев В.А., Кабаков Б.Д., 2005; Иващенко Н.И., Ипполитов В.П., 2007; Инкарбеков Ж. Б., 2008; Celeste R.K., 2009). Вместе с тем, вопросы диагностики и лечения механической травмы лица до настоящего времени не теряют своей актуальности и находятся в центре внимания многих исследователей (Швырков М.Б. и соавт.,  1999; Изосимов А.А., 2007; Shinohara E.H. et al., 2006; Lopes N. et al., 2009).

Для решения вопросов диагностики, лечения переломов нижней челюсти используется значительное количество методов и средств, однако, число осложнений в посттравматическом периоде продолжает оставаться высоким и варьирует от 5,5 до 41% (Лепилин А.В.,1995; Проходная В.А., 2008; Ерокина Н.Л., 2009), что значительно затрудняет лечение пострадавших (Дынин И.И., 1989; Ефимов Ю.В., 2004; Batstone M.D. et al., 2004; Benson P.D. et al., 2006).

Причин возникновения осложнений после травмы нижней челюсти достаточно много. К ним, в частности, относится позднее обращение больного за врачебной помощью, плохая иммобилизация отломков, недостаточная репаративная способность костной ткани, нарушение ее трофики, инфицирование раны, снижение резистентности организма (Зуев В.П. и соавт., 1989; Лепилин А.В., 1995; Тельных Р. Ю., 2008; Winstanley R.P., 1984; Weerda H., 2001; Emes Y. et al., 2009). Нарушение трофики костной ткани вызвано не только повреждением сосудов, кровоснабжающих челюстные кости, но и нарушением нервной проводимости, то есть повреждением третьей ветви тройничного нерва. С другой стороны, большой удельный вес болевых синдромов лица неврогенного происхождения, их мучительный характер, проблемы диагностики и лечения предопределяют значимость этой патологии как в научном, так и в практическом плане (Ерохина Л.Г., 1973; Смирнов В.А., 1976; Гречко В.Е., 1990; Карлов В.А., 1991; Шаргородский А.Г., Калужская С.М., 1994; Фан Г.С., 2008; Polligkeit J. et al., 2006).

Физиотерапевтические методы получили широкое применение для  лечения больных с травмой (Федотов С.Н., 1997; Мирсаева Ф.З., Изосимов А.А., 2009). Импульсный ток, применяемый для лечения больных с переломами нижней челюсти, стимулирует костеобразование на всех его стадиях (Корж Г.М., 1999). Кроме этого известно, что ЭНС при различных патологических состояниях обладает выраженным обезболивающим эффектом за счет периферического действия на болевые рецепторы и центрального механизма действия, а также устраняет трофические нарушения тканей (Пузин М.Н., 1997).

Таким образом, целью нашей работы явилась разработка аппаратуры и способа лечения посредством ЭНС, позволяющего оптимизировать традиционную терапию больных с переломами нижней челюсти и снизить число их осложнений.

 

Цель исследования

Повышение эффективности лечения больных с переломами нижней челюсти, сопровождающимися повреждением третьей ветви тройничного нерва.

 

Задачи исследования

1.  Изучить особенности стоматологического статуса и неврологической симптоматики при переломах нижней челюсти, сопровождающихся повреждением третьей ветви тройничного нерва.

2.  Определить зависимость между наличием повреждений третьей ветви тройничного нерва и развитием осложнений переломов нижней челюсти.

3.  Разработать аппаратуру для немедикаментозной терапии, используемую в комплексе лечения больных с переломами нижней челюсти.

4.  Обосновать метод комплексного лечения больных с переломами нижней челюсти с применением электронейростимуляции, улучшающий регенерацию поврежденных нервных волокон. Определить эффективность разработанного способа лечения для профилактики осложнений переломов нижней челюсти.

 

Научная новизна

1. Впервые разработан аппарат электронейростимулятор-анальгезатор для проведения электронейростимуляции тройничного нерва у больных с переломами нижней челюсти.

2. Предложен способ лечения больных с переломами нижней челюсти, сопровождающимися повреждением третьей ветви тройничного нерва, позволяющий оказать стойкий обезболивающий эффект, способствующий увеличению скорости регенерации поврежденных нервных волокон, а также повышающий эффективность лечения и снижающий количество осложнений или переход их в хроническую форму.

 

Практическая значимость

Полученные результаты дают возможность повысить эффективность лечения больных с переломами нижней челюсти, сопровождающимися повреждением третьей ветви тройничного нерва, с помощью использования электронейростимуляции проводимой разработанным нами аппаратом.

Внедрение результатов в практику

Результаты исследования внедрены в практику работы отделения челюстно-лицевой хирургии МУЗ «Городская больница №9», в практику работы МУЗ «Городская стоматологическая поликлиника №8», в практику работы стоматологических клиник «Медстом», г. Саратова,  стоматологической клиники «Дентас» г.Аткарска, в учебный процесс кафедр хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского Росздрава».

Апробация результатов исследования

Основные положения диссертации опубликованы в научных статьях центральной и местной печати, доложены на межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 100-летию создания Саратовского одонтологического общества СГМУ (Саратов, 2005г.), 8-й и 9-й Всероссийских конференциях «Новые технологии в стоматологии и имплантологии» (г. Саратов, 2006, 2008гг.). Диссертация обсуждалась на совместном заседании Проблемной комиссии по стоматологии, офтальмологии и оториноларингологии и кафедр хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, нервных болезней, ортопедической стоматологии, терапевтической стоматологии, пропедевтики стоматологических заболеваний ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского Росздрава» (г. Саратов, 2010г.).

 

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, из них 2  в периодических научных изданиях рекомендованных ВАК РФ для публикации основных результатов диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук, получено 3 патента.

 

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной описанию объектов и методов исследования, главы собственных исследований, обсуждения результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 208 источников, из них 142 отечественных и 66 иностранных. Диссертация иллюстрирована 14 таблицами и 17 рисунками.

 

Основные положения, выносимые на защиту.

  1. Разработан аппарат электростимулятор-анальгезатор, способный обеспечить подачу пачек низкочастотных импульсов с высокочастотным заполнением, что вызывает сокращение мышц и глубокую нейростимуляцию без появления болевых ощущений.
  2. Разработан способ лечения повреждений третьей ветви тройничного нерва при переломах нижней челюсти, который позволяет проводить стимуляцию нервного волокна одновременно в зоне повреждения и дистально от места повреждения – место выхода конечных ветвей тройничного нерва из нижней челюсти (ментальное отверстие). Дополнительно используется внутриротовой электрод на стороне поражения, который может принимать форму зубной дуги и ускоряет восстановление чувствительности зубов, альвеолярного отростка нижней челюсти и слизистой оболочки на стороне повреждения.
  3. Коррекция нейротрофических нарушений, наблюдаемых при переломах нижней челюсти, с помощью аппарата электростимулятора-анальгезатора  позволяет нормализовать все виды чувствительности, уменьшить продолжительность и интенсивность болевых ощущений в посттравматическом периоде, ускорить консолидацию костных отломков и уменьшить количество осложнений переломов нижней челюсти.

 

 

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы.

Под наблюдением находилось 132 пациента с переломами нижней челюсти различной локализации, без выраженной сопутствующей патологии, поступившие в стационар не позднее 3 суток после получения травмы и группа сравнения, состоящая из 15 практически здоровых человек. Исследования проводились на базе отделения челюстно-лицевой хирургии и электрофизиологической лаборатории отделения неврологии МУЗ ГКБ №9 г. Саратова. Если у больных с двусторонними переломами нижней челюсти одной из локализаций перелома являлась ветвь нижней челюсти до входа сосудисто-нервного пучка в нижнечелюстной канал, то этот перелом не учитывался и входил в группу сравнения, так как в этом случае повреждения третьей ветви тройничного нерва не наблюдались.

Все обследованные  пациенты были мужского пола без сопутствующей патологии. Выбор пола пациентов сделан не преднамеренно, а связан со спецификой патологии. Возраст больных колебался от 21 до 60 лет.

В группу больных с неосложненными переломами нижней челюсти вошли 79 пациентов с сенсорно-парестетическими расстройствами в виде гиперестезии и гипестезии, в группу больных с осложненными переломами нижней челюсти – 53 пациента с гипестетическими расстройствами чувствительности и без них поступившие в отделение с нагноением костной раны (30 человек) и мягких тканей (23 человека). У 33 из них в дальнейшем наблюдалось развитие травматического остеомиелита, замедленной консолидации отломков, ложного сустава и неправильного сращения отломков. В группе с неосложненными переломами нижней челюсти у 4 больных, получавших традиционное лечение, в отдаленные сроки (через 1 месяц) после травмы наблюдалось неправильное сращение и замедленная консолидация отломков.

Стоматологический статус больных включал в себя клиническое обследование: выяснение причин травмы, жалоб (особо уделялось внимание наличию онемения кожи лица, выраженной боли, парестезий), внешний осмотр челюстно-лицевой области, определение локализации перелома с помощью проведения проб и определения нагрузочных симптомов, наличие гематом и отека мягких тканей, смещение костных отломков, нарушение прикуса.

Рентгенологическое обследование зубочелюстной системы включало прямую и боковую проекции нижней челюсти. Для проведения объективной оценки степени консолидации перелома проводился компьютерный денситометрический анализ, т.е. исследовалась оптическая плотность костной ткани, регистрируемая с помощью цифровой техники с использованием методики Гветадзе Р.Ш. и соавт. (2000).

Оценка состояния тройничного нерва проводилась с помощью шкалы для измерения интенсивности болевых ощущений и потребности в анальгетиках (Ланцев Е.А., Смирнов А.А., 1990). Это позволяло стандартизировать показателей боли при выяснении жалоб больных и оценить эффективность лечения. Исследование проводилось при поступлении больного, на 3-й, 6-й и 10-й день лечения.

Наличие сенсорно-парестетических расстройств у больных оценивалось путем исследования поверхностной (болевой, температурной и тактильной) и глубокой чувствительности кожи лица.

Состояние двигательной порции третьей ветви тройничного нерва оценивали путем пальпации жевательных и височных мышц, по данным ЭНМГ, в отдаленные сроки по наличию атрофии жевательных мышц на стороне поражения и нарушению траектории движения нижней челюсти.

Исследование болевой чувствительности зубов проводилось с помощью цифрового тестера для определения жизнеспособности пульпы «Digitest». Данное исследование проводилось в день поступления и на 10-й день лечения.

Электрофизиологическое исследование включало проведение электронейромиографии (методика М.А. Посельникова,1991) и регистрацию тригеминальных соматосенсорных вызванных потенциалов. Исследование проводились в день поступления и на момент выписки из стационара (как правило, на 10-й день).

В группе практически здоровых людей было обследовано 15 человек. Им проводилось исследование поверхностной (болевой, температурной и тактильной) и глубокой чувствительности кожи лица, ЭОД, ЭНМГ, регистрация тригеминальных ССВП.

Всем больным, при наличии условий, проводилась иммобилизация ортопедическими конст­рукциями – двучелюстными назубными шинами С.С. Тигерштедта, по показаниям проводилось удаление зубов из щели перелома. При невозмож­ности ортопедическими методами сопоставить отломки челюсти, проводилась операция остеосинтез.

Медикаментозная терапия заключалась в назначении антибактериальных и  антигистаминных средств. 66 больным проводилось немедикаментозное лечение в виде УВЧ-процедур, также 66 больным проводилась ЭНС разработанным нами способом.

 

Результаты собственных исследований.

Для изучения заинтересованности тройничного нерва при переломах нижней челюсти нами было обследовано 66 пациентов с неосложненными и осложненными переломами нижней челюсти до проведения традиционного лечения.

При клинико-рентгенологическом обследовании больных выявлено следующее распределение переломов нижней челюсти по тяжести: односторонние переломы - 45,6%, двусторонние переломы – 50,6%, тройные переломы - 3,8%. По локализации переломы нижней челюсти распределялись следующим образом:  угол нижней челюсти – 40%, подбородочный отдел и область ментального отверстия – 20,9%, мыщелковый отросток – 20%, тело нижней челюсти – 12,4%, собственно ветвь нижней челюсти – 6,7%.

При объективном и рентгенологическом обследовании было обнаружено, что из 39 пациентов с неосложненными переломами нижней челюсти у 23 смещение костных отломков отсутствовало или было невыраженным (0,5 – 0,7 см). У этих больных преобладали жалобы на болевые ощущения, нарушения прикуса  выявлены не были. У 16 пациентов с неосложненными переломами нижней челюсти преобладали жалобы на онемение кожи подбородка и нижней губы. Только у 2  из них смещение костных отломков не выявлено. У 9 пациентов зафиксировано нарушение прикуса по типу открытого, глубокого, перекрестного, у 7 – нарушений прикуса нет.

При денситометрии щели перелома показатель оптической плотности в среднем был равен 92,6±9,26. На гистограммах  неповрежденной костной ткани показатель оптической плотности в среднем был равен 133,7±12,95. По формуле средний индекс оптической плотности в день поступления был равен:  I = 0,69 ±0,1.

При исследовании двигательной порции тройничного нерва нарушения выявлены у 30,8% больных (при пальпации жевательных и височных мышц у 12 пациентов - гипертонус на стороне поражения).

Выяснение жалоб показало, что у всех больных с травмой в день поступления в стационар была выраженная интенсивность болевых ощущений. Наиболее высокие показатели интенсивности болевых ощущений были у больных с неосложненными переломами, сопровождаемыми  гиперестетическими расстройствами чувствительности, и с осложненными переломами в стадии обострения, сопровождаемыми  сенсорно-парестетическими расстройствами чувствительности.  В группе практически здоровых людей  интенсивность болевых ощущений составила 0 баллов. Потребность в анальгетиках в день поступления была высокой, т.е. более 90% больных принимали ненаркотические анальгетики, из них у 7% обезболивающий эффект отсутствовал.

Нарушения чувствительности у больных с переломами нижней челюсти регистрировались в виде сенсорно-парестетических расстройств (гиперестезии – 59,5% и гипестезии – 40,5%) на различные виды раздражителей. У 23 пациентов с неосложненными переломами нижней челюсти были выявлены гиперестетические расстройства, при этом чаще нарушалась болевая 100% (23 человека) и тактильная 78,3% (18 человек) чувствительность. Участки гиперестезии локализовались на коже лица соответственно области перелома, слизистой оболочке альвеолярной части нижней челюсти. В 50% случаев гиперестезия наблюдалась при переломах подбородочного отдела и области ментального отверстия нижней челюсти, в 33,4% - при ангулярных переломах, в 16,6% - при переломах в области тела нижней челюсти.

У 16 пациентов с неосложненными переломами нижней челюсти были обнаружены гипестетические расстройства. При этом чаще нарушалась тактильная и температурная чувствительность 62,5% (у 10 человек), встречались случаи нарушения глубокой чувствительности 31,3% (5 человек). Следует отметить, что нарушения температурной чувствительности проявлялись извращением восприятия температурных раздражителей (т.е. пробирка с высокой температурой горячей воды воспринималась пациентами как холодная, и наоборот).

Зона снижения чувствительности локализовалась чаще всего на коже нижней губы и области подбородка. В полости рта гипестетические расстройства фиксированы на слизистой оболочке в области перелома и дистально от него. Гипестетические расстройства сопровождали   переломы в области угла нижней челюсти в 57%, переломы в области тела и подбородочного отдела нижней челюсти - по 21,5%.

Таким образом, у больных с неосложненными переломами нижней челюсти заинтересованность тройничного нерва обнаружена в 100% случаев.

При проведении клинических методов исследования у 13 больных с осложненными переломами нижней челюсти сенсорно-парестетические расстройства не выявлены. У 14 (51,8%) больных - обнаружены гипестетические  расстройства. Среди них нарушения тактильной чувствительности были обнаружены у 57,1 %  (8 человек), температурной – у 50% (7 человек), случаи нарушения глубокой чувствительности составили 21,4% (3 человек).

В группе практически здоровых людей расстройства чувствительности обнаружены не были.

ЭОД  в день поступления проводилась на всех зубах нижней челюсти пациентов с неосложненным и осложненным течением переломов, кроме зубов в щели перелома, которые удалялись по показаниям. Выделены следующие виды нарушений чувствительности зубов при переломах нижней челюсти: изолированные и множественные. При изолированных расстройствах чувствительности ЭОД зубов в щели перелома демонстрировала повышение порога возбудимости до 108,73±4,57, соседних зубов – до 83,16±3,14.

При множественных расстройствах чувствительности получены следующие данные: показатели электровозбудимости резцов приближены к нормальным, несмотря на локализацию перелома в подбородочном отделе нижней челюсти. При переломах другой локализации показатели ЭОД резцов вообще не превышают показатели нормы. Это связано с двусторонней иннервацией резцов. При переломах подбородочного отдела нижней челюсти страдает иннервация клыков и малых коренных зубов. При переломе в области тела нижней челюсти снижается чувствительность с 4-го по 7-й зубы. При переломе в области угла нижней челюсти наиболее часто наблюдаются повреждения тройничного нерва и, соответственно, расстройства чувствительности. При этом повышается порог болевой чувствительности с 5-го по 8-й зубы, менее глубокие нарушения были в области 1 – 4-го зубов. Показатели электровозбудимости зубов при осложненном течении переломов нижней челюсти выше показателей при неосложненном течении. Отсюда можно сделать вывод, что при осложненном течении переломов усугубляются имеющиеся нарушения нервного аппарата зубов. И, возможно, эти нарушения способствуют развитию осложнений переломов нижней челюсти.

Анализ данных ЭНМГ у больных с неосложненными переломами нижней челюсти в день поступления при гиперестетических расстройствах выявил признаки легкого аксонального поражения двигательной порции тройничного нерва (удлинение латентного периода рефлекторного ответа).

При гипестетических расстройствах выявлены признаки аксонально-демиелинизирующего поражения двигательных волокон тройничного нерва (выраженное удлинение раннего и позднего компонентов рефлекторного ответа на 50% и 20%, соответственно), значительное снижение скорости проведения импульсов по афферентным волокнам тройничного нерва на 31%.

Исследование тригеминальных ССВП при гиперестетических расстройствах выявило наличие периферического структурного поражения, что проявлялось увеличением латентных периодов ранних и поздних компонентов ССВП, уменьшением их амплитуды. У больных с гипестетическими нарушениями в 10% случаев ранние компоненты выпадали, последующие колебания являлись низкоамплитудными.

У больных с осложненными переломами нижней челюсти без выявленных объективными методами сенсорно-парестетических расстройств  при электрофизиологическом исследовании в 56% случаев обнаружены признаки повреждения тройничного нерва (легкое аксональное поражение двигательной порции тройничного нерва), у остальных - кривые ЭНМГ и тригеминальных ССВП здоровой и пораженной стороны мало отличались. У больных с гипестетическими расстройствами при электрофизиологическом исследовании определялись признаки аксонально-демиелинизирующего поражения двигательных волокон тройничного нерва. На кривой ССВП зарегистрировано увеличение латентного периода, уменьшение амплитуды ранних компонентов, повышение порога начального ощущения электрического стимула, в 17% случаев выпадали наиболее ранние компоненты, что указывает на выраженный структурный дефект.

При клиническом и инструментальном обследовании пациентов с неосложненными переломами нижней челюсти поражение нервного волокна выявлено в 100% случаев. При осложненном течении переломов при выявленных  клинически сенсорно-парестетических расстройствах признаки заинтересованности тройничного нерва выявлены в 51,8% случаев. У больных с отсутствием сенсорно-парестетических расстройств с помощью электрофизиологических методов заинтересованность тройничного нерва при переломах нижней челюсти выявлена еще в 26,9% случаев. Таким образом, общие показатели повреждения тройничного нерва при осложненных переломах нижней челюсти составляют 77,8% случаев.

В группе с неосложненными переломами нижней челюсти у 4 больных, получавших традиционное лечение, в отдаленные сроки (через 1 месяц) после травмы наблюдалось неправильное сращение (2 пациента) и замедленная консолидация отломков (2 пациента). Среди 27 больных, поступивших с осложненными переломами нижней челюсти у 8 развился травматический остеомиелит, у 9 - замедленная консолидация отломков, у 5 - ложный сустав, у 2 - неправильное сращение отломков. Таким образом,  в 88,9% случаев у больных, поступивших с нагноением костной раны и мягких тканей, после традиционного лечения наблюдался переход в хроническую стадию.

Через месяц после проведенного традиционного лечения пальпаторно тонус жевательных и височных мышц нормализовался у 5 человек, сохранился гипертонус – у 5 человек, наблюдалась атрофия жевательных мышц – у 2 человек. Таким образом, у 12,8% больных сохранились нарушения двигательной иннервации тройничного нерва, а у 5,1% - эти нарушения стали стойкими.

Методом денситометрии после проведения традиционного лечения нами было проанализированы рентгенограммы больных с неосложненными переломами нижней челюсти. При денситометрии области перелома показатель оптической плотности в среднем был равен 112,2±9,46,  неповрежденной костной ткани в среднем был равен 134,3±15,12. По формуле среднее значение индекса оптической плотности через месяц после травмы: I=0,84±0,1.

Интенсивность болевых ощущений у всех больных с неосложненными переломами на 10-й день традиционной терапии в среднем по шкале осталась в тех же пределах: 2,0±0,12 балла – умеренная боль. У больных с осложненными переломами без сенсорно-парестетических расстройств показатели интенсивности болевых ощущений варьировали между слабой болью (1,0±0,08 балла) и умеренной болью (2,0±0,12 балла). У больных с осложненными переломами с явлениями гипестезии показатели интенсивности болевых ощущений сохранялись на отметке - сильная боль (3,0±0,16 балла). Показатели потребности в анальгетиках несколько уменьшились за время традиционного лечения, но во всех группах больных с наличием сенсорно-парестетических расстройств сохранялись неудовлетворительные результаты и большой удельный вес удовлетворительных показателей по шкале.

После применения традиционной терапии при гиперестетическиих расстройствах у больных с неосложненными переломами нижней челюсти (23 человека) нарушения болевой чувствительности сохранились у 20 человек,  тактильной - у 17 человек.

У больных с гипестетическими расстройствами (16 человек) нарушения тактильной и температурной чувствительности сохранялись у 9 человек, глубокой чувствительности – у 4 человек. Зона онемения на коже лица осталась неизменной. В группе больных с осложненными переломами нижней челюсти при сенсорно-парестетических расстройствах  в виде гипестезии после применения традиционной физиотерапии (14 человек) нарушения тактильной чувствительности сохранялись у 7 человек, температурной чувствительности – у  6 человек, глубокой чувствительности – у 3 человек.

У больных с осложненными переломами без сенсорно-парестетических расстройств после применения УВЧ-терапии (13 человек) неврологическая симптоматика не изменилась.

На 10-й день лечения  при изолированных расстройствах чувствительности ЭОД зубов в щели перелома у больных после традиционного лечения сохранялось повышение порога возбудимости до 97,13±3,41, соседних зубов – до 71,52±2,86.

При множественных расстройствах чувствительности средний показатель ЭОД зубов при неосложненном течении переломов нижней челюсти до лечения составил 100,72±2,63, после традиционной терапии – 85,39±2,54. Таким образом, после проведенного лечения показатели ЭОД улучшились на 15,5%. Таким образом, показатели электровозбудимости зубов у больных с неосложненными и осложненными переломами нижней челюсти после традиционного лечения несколько уменьшились, но превышали показатели нормы.

Средний показатель ЭОД зубов при осложненном течении переломов нижней челюсти до лечения составил 103,51±2,78, после традиционной терапии – 95,22±2,34. Таким образом, после проведенного лечения показатели ЭОД при осложненном течении переломов улучшились на 8,3%, то есть превышали показатели нормы. Повторно ЭОД проводилось через месяц после проведенного традиционного лечения 9 больным с неосложненными и 5 больным с осложненными переломами нижней челюсти. Получены следующие данные: у 6 больных все показатели ЭОД  нормализовались; у 4 больных сохранялось повышение порога возбудимости зубов до 71,45±2,12; у 4 больных не отмечено положительной динамики (ЭОД на 10-й день лечения и через месяц не отличались).

На 10-й день лечения проводились повторные ЭНМГ и регистрация тригеминальных ССВП. В группе больных с неосложненными переломами нижней челюсти при гиперестетических нарушениях чувствительности после курса традиционной терапии  величина латентного периода рефлекторного ответа уменьшилась на 47% по сравнению с первоначальными показателями.

У больных с гипестетическими расстройствами после традиционного лечения ранние компоненты рефлекторного ответа превышали показатели нормы на 15%, поздние – на 9%, скорость проведения нервных импульсов увеличилась только на 20%. У больных с осложненными переломами нижней челюсти при наличии  расстройств чувствительности в виде гипестезии после традиционного лечения, включающего  УВЧ-терапию, ранние и поздние компоненты рефлекторного ответа превышали норму на 18% и 10%, соответственно. У больных с осложненными переломами нижней челюсти без сенсорно-парестетических расстройств на электронейромиограммах сохранились изменения.

При регистрации тригеминальных ССВП у больных неосложненными переломами нижней челюсти при гиперестетических расстройствах после УВЧ-терапии поздние компоненты рефлекторного ответа и показатели амплитуды нормализовались, ранние были увеличены. У больных с гипестетическими нарушениями чувствительности после курса традиционного лечения были зарегистрированы  ранние компоненты рефлекторного ответа, амплитуда колебаний увеличилась на 27%. При осложненном течении переломов нижней челюсти с расстройствами чувствительности в виде гипестезии после традиционной терапии были зарегистрированы  ранние компоненты рефлекторного ответа, амплитуда колебаний увеличилась на 28%, сохранялось удлинение латентного периода.  У больных с осложненными переломами нижней челюсти без расстройств чувствительности сохранились изменения на кривых пораженной стороны.

Полученные данные демонстрируют, что при наличии повреждений тройничного нерва, подтвержденных клинически и с помощью дополнительных методов исследования, проведение традиционных методов лечения является недостаточным.  Это привело нас к разработке нового аппарата и метода лечения повреждений тройничного нерва у больных с переломами нижней челюсти.

Нами разработан аппарат электростимулятор-анальгезатор (патент на полезную модель №62017 от 27.03.2007; патент на промышленный образец №66536 от 16.05.2008), способный обеспечить подачу пачек низкочастотных импульсов с высокочастотным заполнением, что вызывает сокращение мышц и глубокую нейростимуляцию без появления болевых ощущений.

Впервые предложен способ лечения повреждений нижнеальвеолярного нерва при переломах нижней челюсти (патент на изобретение №2332245 от 27.08.2008), который проводится с помощью аппарата электростимулятора-анальгезатора. Этот метод позволяет проводить стимуляцию нервного волокна одновременно в зоне повреждения и дистально от места повреждения – место выхода конечных ветвей тройничного нерва из нижней челюсти (ментальное отверстие). Дополнительно используется внутриротовой электрод на стороне поражения, который изготовлен из гибкого металла, может принимать форму зубной дуги и ускоряет восстановление чувствительности зубов, альвеолярного отростка нижней челюсти и слизистой оболочки на стороне повреждения. При этом амплитуда напряжения находится в диапазоне 15,2-17,6 В, частота тока 6,4-10,0 Гц. Амплитуда увеличивается после каждой процедуры на 0,3-0,5 В, а продолжительность процедуры составляет 7-15 мин при курсе 3-10 процедур.

Больные с переломами нижней челюсти, сопровождающимися повреждением третьей ветви тройничного нерва, до проведения ЭНС и больные с переломами нижней челюсти, сопровождающимися повреждением третьей ветви тройничного нерва, до проведения традиционного лечения были сопоставимы по полу, возрасту, общему статусу, не имели выраженной сопутствующей патологии. Сенсорно-парестетические расстройства,       показатели ЭОД, ЭНМГ, тригеминальных ССВП  в день поступления у больных этих групп также существенно не отличались.

В группе больных с неосложненными переломами нижней челюсти после проведения ЭНС осложнений не выявлено (при традиционном лечении у 4 больных наблюдалось неправильное сращение и замедленная консолидация отломков). Среди 26 больных, поступивших с осложненными переломами нижней челюсти, у 4 развился травматический остеомиелит, у 2 - замедленная консолидация отломков, у 2 - ложный сустав, у 1 - неправильное сращение отломков. Таким образом,  в 34,6% случаев у больных, поступивших с нагноением костной раны и мягких тканей,  наблюдался переход в хроническую стадию (в 88,9% случаев при традиционном лечении).

Через месяц после проведенного лечения пальпаторно тонус жевательных и височных мышц нормализовался у 8 человек, сохранился гипертонус – у 5 человек. Таким образом, у 61,5% больных двигательная иннервация тройничного нерва восстановилась, а стойкие нарушения вообще не наблюдались.

При денситометрии у больных с неосложненными переломами нижней челюсти в зоне перелома показатели оптической плотности в среднем были равны 125,9±8,93. Показатели оптической плотности неповрежденной костной ткани в среднем были равны 131,6±9,48. По формуле среднее значение индекса оптической плотности через месяц после травмы был равен:   I=0,96±0,1. Анализ показателей оптической плотности до и после лечения выявил, что после проведения лечения с применением ЭНС скорость консолидации костных отломков выше, чем после традиционной терапии.

Рис. 1. Динамика показателей оптической плотности через 1 месяц после проведенного традиционного лечения  и ЭНС.

Интенсивность болевых ощущений у всех больных с неосложненными переломами и с осложненными переломами без сенсорно-парестетических расстройств на 10-й день проведения ЭНС в среднем по шкале была минимальная и приближалась к отметке «отсутствие боли» (0 баллов). У больных с осложненными переломами с явлениями гипестезии показатели интенсивности болевых ощущений не превышали показатели умеренной боли (2±0,12 балла).

Рис. 2. Интенсивность болевых ощущений на 10-й день традиционного лечения и проведения ЭНС.

   

После проведения ЭНС показатели потребности в анальгетиках значительно уменьшились, во всех группах больных зафиксирован выраженный и стойкий эффект обезболивания (отличные и хорошие результаты во всех группах).

Рис. 3. Потребность в анальгетиках на 10-й день проведения традиционной терапии и ЭНС.

Динамика наличия сенсорно-парестетических расстройств у больных с переломами нижней челюсти после проведения ЭНС и традиционного лечения представлена в таблице 1. Зона онемения кожных покровов в области нижней губы и подбородка уменьшилась по площади и по степени выраженности на 17% по сравнению с показателями в день поступления.

Таблица 1

Динамика сенсорно-парестетических расстройств у больных с переломами нижней челюсти после проведенного лечения

0 - отсутствие расстройств чувствительности.

При изолированных расстройствах чувствительности зубов на 10-й день проведения ЭНС у больных показатели ЭОД зубов в щели перелома в среднем были равны 56,51±2,92, ЭОД соседних зубов нормализовалась – до 52,32±2,71. При множественных расстройствах чувствительности средний показатель ЭОД зубов после ЭНС – 62,22±2,92. Таким образом, порог возбудимости после ЭНС значительно ниже порога возбудимости после традиционной терапии (на 23%) и находится в пределах нормы.


Таблица 2

ЭОД зубов нижней челюсти на стороне перелома на 10-й день после травмы при неосложненном течении

Показатели электровозбудимости при осложненном течении переломов после проведения ЭНС - 65,57±2,57, что достоверно ниже показателей после традиционного лечения. Таким образом, после проведении ЭНС показатели ЭОД при осложненном течении переломов улучшились на 36,9% (после традиционного лечения на 8,3%).

Таблица 3

ЭОД зубов нижней челюсти на стороне перелома на 10-й день после травмы при осложненном течении

Повторно ЭОД проводилось через месяц после проведенного лечения 10 больным с неосложненными и 5 больным с осложненными переломами нижней челюсти, которым проводилась ЭНС. Получены следующие данные: у 10 больных показатели ЭОД  нормализовались; у 3 больных сохранялось повышение порога возбудимости зубов до 65,71±1,55; у 2 больных показатели ЭОД снизились по сравнению с ЭОД на 10-й день лечения (до 83,16±2,82), но были заметно ниже показателей больных после традиционного лечения.

Повторные ЭНМГ и регистрация тригеминальных ССВП в группе больных с гиперестетическими нарушениями чувствительности при неосложненном течении переломов нижней челюсти после курса ЭНС электронейромиограммы здоровой и поврежденных сторон не отличались. У больных с гипестетическими расстройствами после курса ЭНС ранние компоненты рефлекторного ответа превышали показатели здоровой стороны на 11%, поздние соответствовали здоровой, нормализовалась скорость проведения нервных импульсов. У больных с осложненными переломами нижней челюсти при гипестетических расстройствах после ЭНС наблюдалась нормализация поздних компонентов рефлекторного ответа и скорости проведения нервного импульса, ранние компоненты превышали показатели здоровой стороны на 17%. У больных без сенсорно-парестетических расстройств чувствительности при осложненном течении переломов электронейромиограммы здоровой и поврежденных сторон не отличались.

При регистрации тригеминальных ССВП у больных с неосложненными переломами нижней челюсти при гиперестетических расстройствах после ЭНС кривая здоровой и пораженной стороны не отличались. У больных с гипестетическими нарушениями чувствительности после курса ЭНС регистрировались ранние компоненты рефлекторного ответа, амплитуда колебаний увеличилась на 31%. У больных с гипестетическими расстройствами при осложненном течении переломов нижней челюсти после курса ЭНС были зарегистрированы  ранние компоненты рефлекторного ответа, амплитуда колебаний увеличилась на 30%, сохранялось удлинение латентного периода. У больных с осложненными переломами нижней челюсти без сенсорно-парестетических расстройств чувствительности кривая здоровой и пораженной стороны не отличались.

Применение в лечении больных с переломами нижней челюсти, сопровождающимися повреждением третьей ветви тройничного нерва, ЭНС позволило в короткие сроки восстановить чувствительность в зоне его иннервации, что сопровождалось восстановлением трофики тканей. Наблюдалось ускорение консолидации отломков нижней челюсти, ни у одного больного с неосложненным течением переломов нижней челюсти, сопровождающимся повреждением третьей ветви тройничного нерва, при проведении ЭНС не отмечено развития осложнений (после традиционного лечения 10,3% переломов нижней челюсти осложнились). Среди больных, поступивших с нагноением костной раны и мягких тканей, после курса ЭНС только у 34,6% наблюдался переход в хронический процесс, после курса традиционной терапии - у 88,9%.

Таким образом, полученные результаты использования ЭНС в лечении больных с переломами нижней челюсти, сопровождающимися повреждением третьей ветви тройничного нерва, свидетельствуют о правильно выбранном лечении. Применение ЭНС в лечении больных с переломами нижней челюсти, сопровождающимися повреждением третьей ветви тройничного нерва, позволило уменьшить или ликвидировать болезненные ощущения в области травмы, повысить скорость консолидации костных отломков, нивелировать сенсорно-парестетические расстройства, нормализовать электрофизиологические показатели, предупредить развитие осложнений и их переход в хроническую форму.

 

ВЫВОДЫ

1. У больных с неосложненными переломами нижней челюсти в 58,9% случаев смещение костных отломков отсутствует или не выражено, нарушения прикуса  не выявляются. По локализации это в основном ментальные (50%) и ангулярные (33,4%) переломы. Неврологическая симптоматика у больных этой группы диагностирована в виде гиперестезии (легкая степень повреждения тройничного нерва). Ведущим симптомом является боль (нарушение болевой чувствительности в 100% случаев) и тактильные нарушения (78,3%). В 41,1% случаев у пациентов с неосложненными переломами нижней челюсти выявлено смещение костных отломков, у 23,1% зафиксированы нарушения прикуса. По локализации в  57,1% случаев это ангулярные переломы. При неврологическом обследовании выявлены гипестетические расстройства – тяжелая степень повреждения тройничного нерва (в 62,5% случаев нарушения тактильной и температурной чувствительности, в 31,3% случаев нарушения глубокой чувствительности).

2. При осложненном течении переломов с наличием сенсорно-парестетических расстройств клинически признаки заинтересованности тройничного нерва выявлены в 100% случаев, при отсутствии сенсорно-парестетических расстройств при электрофизиологическом исследовании - в 56% случаев. При этом у 51,8% больных  расстройства чувствительности имели тяжелую степень повреждения (57,1 %  нарушения тактильной чувствительности, 50% нарушения температурной чувствительности, 21,4% нарушения глубокой чувствительности). Таким образом, среди всех обследованных больных с осложненными переломами нижней челюсти заинтересованность тройничного нерва выявлена в 77,8% случаев. После проведенного традиционного лечения 10,3% переломов нижней челюсти осложнились, после проведения ЭНС ни один перелом не осложнился. Среди больных, поступивших с нагноением костной раны и мягких тканей, после курса ЭНС у 34,6% наблюдался переход в хронический процесс, после курса традиционной терапии - у 88,9%.

3. Разработан аппарат электростимулятор-анальгезатор, имеющий электроды, которые могут быть активным и пассивным, а также оба активными, и внутриротовой электрод, обеспечивающий непосредственную электростимуляцию в полости рта. Аппарат подает пачки низкочастотных импульсов с высокочастотным заполнением, что вызывает сокращение мышц и глубокую нейростимуляцию без появления болевых ощущений.

4. Предложен способ лечения повреждений третьей ветви тройничного нерва при переломах нижней челюсти, который проводится с помощью аппарата электростимулятора-анальгезатора, что позволяет проводить стимуляцию нервного волокна одновременно в зоне повреждения и в области ментального отверстия. ЭНС оказывает выраженный эффект обезболивания, вызывает нормализацию электрофизиологических  показателей, ускорение консолидации отломков нижней челюсти, снижение развития осложнений.

 

 

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. Всех больных с переломами нижней челюсти рекомендуется обследовать на наличие повреждения третьей ветви тройничного нерва (выяснение характерных жалоб, определение интенсивности болевых ощущений, потребности в анальгетиках, инструментальное обследование на наличие сенсорно-парестетических расстройств).
  2. При обнаружении повреждения третьей ветви тройничного нерва определить степень повреждения и при необходимости провести дополнительные методы исследования – определение оптической плотности области перелома методом денситометрии в динамике, ЭОД, ЭНМГ и регистрация тригеминальных ССВП.
  3. У больных с переломами нижней челюсти, сопровождающимися повреждением третьей ветви тройничного нерва, рекомендуется использовать в комплексе лечебных мероприятий ЭНС аппаратом электростимулятор-анальгезатор с амплитудой напряжения 15,2-17,6 В, частотой тока 6,4-10,0 Гц, длительностью 7-15 мин, курсом 3-15 процедур с наложением электродов на область перелома, на область ментального отверстия, в преддверие полости рта соответственно перелому.

 


СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Бахтеева Г.Р., Лепилин А.В., Рогатина Т.В., Ерокина Н.Л. Агрегационная активность тромбоцитов и антиагрегационная активность сосудистой стенки у больных с хроническим травматическим остеомиелитом нижней челюсти // В сб. «Современные проблемы организации и оказания специализированной медицинской помощи». ОАО «Приволжское книжное издательство» Саратов. - 2005. - С. 141- 143.
  2. Бахтеева Г.Р., Османов С.Э., Захаров А.В., Михайлова Д.М. Клинико-статистическое исследование травм челюстно-лицевой области // Материалы 66-й научно-практической конференции студентов и молодых специалистов СГМУ «Молодые ученые – здравоохранению региона». – Саратов. – 2005. – С. 206.
  3. Бахтеева Г.Р., Лепилин А.В., Ерокина Н.Л. Повреждения нижнего альвеолярного нерва при переломах нижней челюсти // В сб. «Актуальные вопросы стоматологии». Материалы межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 100-летию создания Саратовского одонтологического общества СГМУ. Саратов. – 2005. - С. 125-126.
  4. Бахтеева Г.Р., Ерокина Н.Л., Лепилин А.В. Состояние тканей пародонта у больных с переломами нижней челюсти // Сборник научных трудов по материалам 8-ой Всероссийской конференции: «Новые технологии в стоматологии и имплантологии». Изд-во СГТУ. – Саратов. – 2006. – С. 162-165.
  5. Бахтеева Г.Р., Князева Н.А., Прокофьева О.В., Тураева Г.Л. Нейрофизиологическая оценка и лечение больных с переломами нижней челюсти // Материалы 67-й научно-практической конференции студентов и молодых специалистов СГМУ «Молодые ученые – здравоохранению региона». – Саратов. – 2006. – С. 189.
  6. Бахтеева Г.Р., Лепилин А.В., Ерокина Н.Л., Булкин В.А., Прокофьева О.В. Оптимизация лечения переломов нижней челюсти при повреждении тройничного нерва // Сборник научных трудов по материалам 8-ой Всероссийской конференции: «Новые технологии в стоматологии и имплантологии». Изд-во СГТУ. – Саратов. – 2006. – С. 222-224.
  7. Бахтеева Г.Р., Лепилин А.В., Ерокина Н.Л. Применение чрескожной электронейростимуляции в комплексе лечения больных с переломами нижней челюсти // Стоматология.- Изд-во «Медиа сфера».-2007.-№ 2.–С.59-61.
  8. Бахтеева Г.Р., Лепилин А.В., Ерокина Н.Л., Тихонова О.Ф. Результаты лечения больных с переломами нижней челюсти в сочетании с воспалительными заболеваниями пародонта // Сборник научных трудов по материалам IX Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 20-летию стоматологического факультета СГМУ: «Новые технологии в стоматологии и имплантологии». Изд-во СГМУ. – Саратов. – 2008. – С. 154-156.
  9. Бахтеева Г.Р., Лепилин А.В., Райгородский Ю.М., Ерокина Н.Л., Титоренко В.А., Рогатина Т.В. Применение аппарата АМО-АТОС-Э в комплексном лечении больных с переломами нижней челюсти при воспалительных заболеваниях пародонта // Стоматология.- Изд-во «Медиа сфера». –2008. - № 2. – С. 42-45.

ПАТЕНТЫ

  1. Бахтеева Г.Р., Лепилин А.В., Ерокина Н.Л., Райгородский Ю.М. Патент на полезную модель № 62017 «Электростимулятор-анальгезатор» - Заявка № 2006144934. Зарегистрировано в Государственном реестре полезных моделей РФ 27.03.2007.
  2. Бахтеева Г.Р., Лепилин А.В., Ерокина Н.Л., Шоломов И.И. Патент на изобретение № 2332245 «Способ лечения повреждений нижнего альвеолярного нерва при переломах нижней челюсти» – Заявка № 2007113283. Зарегистрировано в Государственном реестре изобретений РФ 27.08. 2008.
  3. Бахтеева Г.Р., Ерокина Н.Л., Лепилин А.В., Райгородский Ю.М. Патент на промышленный образец № 66536 «Электростимулятор-стоматологический» - Заявка № 2006504135. Зарегистрировано в Государственном реестре промышленных образцов РФ 16.05.2008.

 

 

Добавить в закладки:  

Класс! Нравится

Вход на сайт