header34


14.00.21 - стоматология

АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук

Волгоград - 2007

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители:
доктор медицинских наук, профессор Дмитриенко Сергей Владимирович
доктор медицинских наук, профессор Лепилин Александр Викторович

Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор
доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация:
ГОУ ВПО « Московский Медико-Стоматологический Университет».

C диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» (400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1.)

Автореферат разослан «11» октября 2007 года.

Ученый секретарь диссертационного Совета, доктор медицинских наук, профессор Л.Д. Вейсгейм

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Проблеме первого постоянного моляра («ключа статической окклюзии») в стоматологии отводится особое место, что обусловлено исключительной ролью этих зубов в сложном биологическом процессе формирования челюстно-лицевой области (Луцевич О.В., 2002, Proffit W., 2007).

Наличие дефекта зубного ряда является этиологическим фактором развития деформаций челюстно-лицевой области (Хорошилкина Ф.Я., 2005). Как правило, смещение второго постоянного моляра происходит мезиально, с наклоном зуба в сторону дефекта и изменением угла ангуляции. В связи с этим своевременное протезирование дефектов зубных рядов является эффективным лечебно-профилактическим мероприятием в клинике стоматологии детского возраста (Персин Л.С., Дмитриенко С.В., 2004).

В настоящее время, в связи с развитием внутрикостной дентальной имплантации, появляются мнения специалистов о возможности применения внутрикостных имплантатов при лечении детей различного возраста с дефектами зубных рядов (Ральф Е. Мак-Дональд, 2003; Иванов С.Ю., Ненадова О.Б. 2004, Дмитриенко Д.С., 2006). В работах убедительно доказана возможность применения имплантатов в детском возрасте и показана эффективность лечения детей с врожденной гиподентией. Однако, в доступной нам литературе, мы не встретили сведений о лечении детей с дефектами зубных рядов, возникающих после раннего удаления первых постоянных моляров и не определена эффективность комплексного лечения по сравнению с традиционным.

Изучение анатомических особенностей челюстно-лицевой области является определяющим фактором планирования операции внутрикостной дентальной имплантации. Анатомические условия определяют характер, объём и методику оперативного вмешательства. От точности предоперационной оценки особенностей анатомического строения зависит успех всего лечения (Ломакин М.В., 2001, Базикян Э.А., 2004). Имеются сведения о необходимости учета индивидуальных особенностей строения краниофациального комплекса при диагностике и деформаций челюстно-лицевой области (Газдарова И.Г., Панкратова И.В., 2005; Nanda R.S., 2000). В то же время в доступной нам литературе мы не встретили сведений о вариантах расположения боковых сегментов зубных дуг при сформировавшемся ортогнатическом прикусе постоянных зубов и их взаимосвязь с параметрами кранио-фациального комплекса. Все это и предопределило цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования:

Повышение эффективности лечения пациентгов с дефектами зубных рядов обусловленных ранним удалением первых постоянных моляров за счет применения внутрикостных дентальных имплантатов.

Задачи исследования:

1. Определить нуждаемость в комплексном (ортодонтическом, хирургическом и ортопедическом) лечении детей с дефектами зубных рядов обусловленных ранним удалением первых постоянных моляров.

2. Изучить взаимосвязь параметров кранио-фациального комплекса с размерами зубов и зубных дуг при физиологической окклюзии постоянных зубов для уточнения методов диагностики деформаций после раннего удаления первых постоянных моляров.

3. Оценить взаиморасположение жевательных зубов при различных типах роста челюстей для определения положения имплантата в костной ткани.

4. Обосновать конструктивные особенности имплантатов при протезировании дефектов зубных рядов, обусловленных ранним удалением первых постоянных моляров.

5. Обосновать методы лечения пациентов с дефектами зубных рядов, обусловленных ранним удалением первых постоянных моляров.

6. Определить эффективность комплексного лечения пациентов с дефектами зубных рядов обусловленных ранним удалением первых постоянных моляров.

7. Разработать рекомендации для практического здравоохранения.

Новизна исследования.

Впервые проведено морфометрическое исследование боковых сегментов зубных дуг во взаимосвязи с параметрами
кранио-фациального комплекса. Учитывая факт редукции латеральных резцов верхней челюсти, предложено определять сумму мезиально-дистальных диаметров ключевых зубов передней группы верхней челюсти (медиальных резцов и клыков) для анализа параметров зубных дуг и, в частности, жевательных сегментов. Установлено, что сумма мезиально-дистальных диаметров коронок 4 жевательных зубов близка к сумме мезиально-дистальных диаметров коронок медиальных резцов и клыков верхней челюсти.

Впервые определено, что длина жевательного сегмента (двух премоляров, первого и второго постоянных моляров) верхней челюсти в 1,5 раза меньше ширины зубной дуги между точками Pont на первых постоянных молярах.

Комплексное ортодонтическое, хирургическое и ортопедическое лечение детей с дефектами зубных рядов, обусловленных ранним удалением первых постоянных моляров, обеспечивает равномерное распределение функциональной нагрузки и нормализует окклюзионно-артикуляционные взаимоотношения. Разработаны показания к применению внутрикостных дентальных имплантатов у детей с дефектами зубных рядов, обусловленных ранним удалением первых постоянных моляров в различные возрастные периоды. Доказано, что дефекты в боковых сегментах являются резервом для размещения зубов при макродентии, при аномалиях формы и размеров зубных дуг и патологии окклюзии. Предложены и обоснованы методы ортодонтического и протетического лечения пациентов с дефектами зубных рядов в боковых сегментах. Впервые проведен сравнительный анализ эффективности хирургического, ортопедического и ортодонтического лечения детей в периоде сменного и постоянного прикуса с дефектами зубных рядов, обусловленных ранним удалением первых постоянных моляров.

Научно - практическая значимость результатов исследований.

В работе научно обоснованы методы комплексного лечения пациентов с дефектами зубных рядов, обусловленных ранним удалением первых постоянных моляров с учетом индивидуальных особенностей челюстно-лицевой области.

Для диагностики нарушения размера зубной дуги предложен симптомокомплекс признаков. Соотношение суммы 4 резцов к ширине лица более 25 %, мы определяли как индивидуальную макродентию и считали относительным показанием при ортодонтическом и протетическом лечении к удалению отдельных зубов в боковых сегментах. Ширина лица больше ширины зубной дуги в области первых моляров в 2,7 раза, а в области премоляров в 3,6 раза. Эти данные также могут быть использованы в качестве показаний к расширению зубной дуги верхней челюсти, либо к удалению отдельных зубов при аномалиях челюстно-лицевой области. Глубина гнатической части лица в среднем в 1,34 раза меньше ширины лица. Используя этот индекс, можно пренебречь другими измерениями и более сложными расчетами определения сагиттальных размеров гнатической части лица. Длина жевательного сегмента (двух премоляров, первого и второго постоянных моляров) верхней челюсти в 1,5 раза меньше ширины зубной дуги между точками Pont на первых постоянных молярах.

Эффективность проведенного комплексного лечения пациентов с дефектами зубных рядов, обусловленных ранним удалением первых постоянных моляров показывает практическую значимость предложенных методов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Размеры боковых сегментов зубных дуг определяется индивидуальными морфологическими особенностями строения кранио-фациального комплекса.

2. Выбор методов комплексного лечения пациентов с дефектами зубных рядов, обусловленных ранним удалением первых постоянных моляров определяется морфологическими особенностями дефекта и сопутствующей патологией челюстно-лицевой области.

3. Клиническое применение титановых внутрикостных дентальных имплантатов с биокерамическим покрытием является эффективным средством в комплексном лечении пациентов с дефектами зубных рядов обусловленных ранним удалением первых постоянных моляров.

Реализация результатов исследования.

Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедрах ортопедической стоматологии, стоматологии детского возраста и анатомии человека Волгоградского и Саратовского государственных медицинских университетов. Внедрены в практическую работу клиники стоматологии ВолГМУ, МУЗ «Детская клиническая стоматологическая поликлиника № 2 г. Волгограда».

Работа проводилась на кафедре стоматологии детского возраста Волгоградского государственного медицинского университета (зав. кафедрой, проф. С.В. Дмитриенко) и на кафедре хирургической стоматологии Саратовского государственного медицинского университета (зав. кафедрой, проф. Лепилин А.В.).

Апробация работы.

Основные положения диссертации докладывались и обсуждались на итоговых научных сессиях Волгоградского государственного медицинского университета (2002 - 2007 г.), Саратовского медицинского университета (2002-2007 г.).

Работа апробирована на заседании проблемной комиссии по стоматологии совместно с сотрудниками кафедр терапевтической, хирургической, ортопедической стоматологии, стоматологии детского возраста, пропедевтики стоматологических заболеваний и кафедры стоматологии ФУВ Волгоградского государственного медицинского университета.

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе 2 работы в периодических научных изданиях, выпускаемых в Российской федерации и рекомендованных ВАКом для публикации основных результатов диссертаций.

Объём и структура работы.

Диссертация изложена на 161 странице машинописного текста, иллюстрирована 39 рисунками и 24 таблицами. Диссертация состоит из введения, 5 глав (обзор литературы - 1; материал и методы исследования - 2; результаты собственных исследований – 3 и 4; обсуждение результатов исследования - 5), выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 187 отечественных и 118 зарубежных источников.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Нами проведено обследование и лечение 1735 детей в возрасте 9 – 17 лет, посещающих школьные учреждения, с целью определения нуждаемости в протетическом лечении детей с дефектами зубных рядов.

В соответствии с задачами исследования из общего количества обследованных детей была сделана репрезентативная выборка в количестве 69 человек, нуждающихся в протетическом лечении. Дети были распределены на две группы. Пациенты, у которых размеры зубных дуг соответствовали индивидуальной оптимальной норме, боковые сегменты не были деформированы и жевательные зубы имели нормальные величины торка и ангуляции, нами были отнесены в первую группу – 28 человек. Вторую группу составили пациенты (41 человек) с укорочением длины зубного ряда, обусловленной аномалиями формы и размеров зубов, зубных дуг или аномалиями окклюзии. В каждой группе было выделено по две подгруппы. Детям первой подгруппы проведено лечение с использованием внутрикостных дентальных имплантатов. Родители детей второй подгруппы отказались от комплексного лечения и им были проведено лечение по общепринятым методикам (изготовление мостовидных протезов без препарирования опорных зубов, съемных протезов и ортодонтических аппаратов). Детям первой подгруппы установлено 32 внутрикостных цилиндрических дентальных имплантатов с гидроксиапатитным покрытием фирмы «Плазма Поволжья».

У 155 детей с физиологической окклюзией было проведено морфометрическое исследование кранио-фациального комплекса и зубных дуг для определения взаимоотношений между указанными параметрами, что необходимо для диагностики аномалий формы и размеров зубных дуг, особенно в боковых сегментах.

Морфометрические исследования проводили на 12 паспортизированных черепах с полным набором зубов и физиологической окклюзией. Для определения (оценки) взаимосвязи между параметрами зубных дуг с размерами лица мы определяли ширину и глубину лицевого черепа. Ширину определяли между точками Zy-Zy; а глубину гнатической части лица определяли математически, как высоту треугольника Tr-Sn-Tr.

Для диагностики, планирования и определения наиболее рационального метода лечения проводили клиническое обследование пациентов по общепринятой в ортодонтии и ортопедической стоматологии методике.

В работе применяли следующие виды рентгенологического исследования: прицельную визиографию, ортопантомографию, боковую телерентгенографию. Телерентгенографическое исследование в боковой проекции, проводилось на аппарате «Ortofos-Jap Sidexis 5.55M» с кефалостатом фирмы «Sirona-Sidexis». Распечатки ТРГ осуществляли на бумажные носители, куда наносили антропометрические точки и кефалометрические плоскости, а также на электронные носители, для компьютерной обработки в программе анализа телерентгенограмм «О-line». Выполнено 155 исследований телерентгенограмм в боковой проекции.

Для объективной оценки состояния окклюзии зубных рядов, контроля эффективности проведенного комплексного лечения нами применялся метод окклюзографии. Проведен анализ 692 окклюзограмм.

В качестве одного из показателей эффективности комплексного (ортодонтического и ортопедического) лечения мы изучали эффективность жевания пациентов до-, в процессе и после лечения используя методику, предложенную И. С. Рубиновым, как наиболее доступную и эффективную. Проведено и проанализировано 692 жевательные пробы.

С целью оценки функционального состояния регионарных сосудов слизистой оболочки нами был использован метод реопародонтографии.

Для проведения метода реопародонтографии в своей работе мы использовали реограф РГ-4-03 и электроды размером 5?8 мм, изготовленные по параметрам Н.К.Логиновой (1984), применяя тетраполярную методику.

При анализе эффективности имплантации в работе использован индекс налета H. Loe (1964) с учетом рекомендаций М.Д. Перовой (1999).

Цифровые данные обрабатывали методами статистического анализа в компьютерном центре Волгоградского государственного медицинского университета с учетом рекомендаций специалистов.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ литературы и результаты собственных исследований позволили нам обосновать применение несъемных протетических конструкций с опорой на внутрикостные дентальные имплантаты при дефектах зубных рядов, обусловленных ранним удалением первых постоянных моляров (Шарова Т.В., Рогожников Г.И., 1991; Дмитриенко Д.С., 2006; Eismann H., 1981 и др.).

Из 246 детей 9-летнего возраста только у одного ребенка был удален первый постоянный моляр на нижней челюсти. Также у одного ребенка, из 228 осмотренных детей десятилетнего возраста был одиночный дефект в области постоянных зубов. В 11 лет из 180 обследованных детей двое имели одиночные дефекты. Из 230 детей 12-летнего возраста одиночные дефекты имели 8 детей. У 13-летних детей 8 человек из 192 имели одиночные дефекты зубных рядов, требующих протетического лечения. Из 236 обследованных детей 14-летнего возраста уже у 16 человек были одиночные дефекты и у одного ребенка отсутствовали оба моляра на нижней челюсти. Из 193 детей 15- летнего возраста 21 человек имели одиночные дефекты и 2 ребенка имели дефекты с разных сторон. У 16-летних детей дефекты были выявлены у 17 человек из 128 обследованных, причем одиночные дефекты были у 15 человек, а у двоих были удалены по два первых постоянных моляра. Из 102 осмотренных детей 17-летнего возраста у 12 человек были одиночные дефекты и у четверых – множественные. Таким образом, из 1735 обследованных детей 9-17 -летнего возраста у 93 человек были удалены первые постоянные моляры, что составило 5,36 % + 0,54 % от числа обследованных детей, причем большая часть из них (84 человека или 4,84 %) имела одиночные дефекты зубных рядов. Все дети нуждались в протетическом лечении для профилактики деформаций зубных рядов.

Приступая к исследованию, мы четко представляли роль первых постоянных моляров в морфологическом единстве окклюзионных взаимоотношений. В тоже время большинство врачей ортодонтов рассматривают дефекты в боковых сегментах как резерв для размещения зубов при макродентии, при аномалиях формы и размеров зубных дуг и патологии окклюзии. Предложено и обосновано множество методик ортодонтического лечения с удалением отдельных зубов в боковых сегментах, в том числе и первых постоянных моляров, и сокращением длины зубной дуги (Персин Л.С., 2004, Proffit W.R., 2007).

Противоречивость мнений специалистов о методах лечения детей с дефектами зубных рядов в боковых сегментах показала нам необходимость в морфологическом изучении размеров зубных дуг, и их взаимосвязи с параметрами кранио-фациального комплекса.
На основании проведенных морфометрических параметров краниофациального комплекса, размеров зубов и зубных дуг у 155 детей с физиологической окклюзией постоянных зубов, определены взаимоотношения между указанными параметрами.

Сумма четырех резцов верхней челюсти у обследованных нами детей, в среднем составила 31,51 + 0,14 мм. Причем у лиц мужского пола этот показатель был несколько больше, чем у лиц женского пола и составил 32,3 + 0,14 и 30,72 + 0,13 мм, соответственно.

Сумма четырех резцов нижней челюсти в среднем составила 23,34 + 0,06 мм. У лиц мужского пола сумма резцов нижней челюсти была 23,6 + 0,06 мм, а у лиц женского пола – 23,08 + 0,06 мм. В связи с этим, индекс Тона у лиц мужского пола составил 1,37, у женщин – 1,33, а в целом по группе – 1,35.

Учитывая факт редукции латеральных резцов верхней челюсти, мы посчитали необходимым, определять сумму мезиально-дистальных диаметров ключевых зубов передней группы верхней челюсти (медиальных резцов и клыков).

По нашим данным сумма четырех передних зубов верхней челюсти составила в среднем 33,18 + 0,14 мм, у лиц мужского пола – 34,71 + 0,17 мм, у лиц женского пола – 32,76 + 0,11 мм.

Сумма 12 зубов на верхней челюсти (от первых постоянных моляров) в среднем была 96,78 + 0,13 мм, на нижней челюсти – 88,52 + 0,07 мм. У лиц мужского пола сумма 12 верхних зубов составила 99,76 + 0,13 мм, нижних зубов – 90,4 + 0,06 мм, у лиц женского пола эти показатели были 94,92 + 0,12 мм и 86,64 + 0,08 мм соответственно.

Сумма 6 передних зубов на верхней челюсти (от клыка до клыка) в среднем была 47,22 + 0,14 мм, на нижней челюсти – 37,34 + 0,07 мм. У лиц мужского пола сумма 6 верхних зубов составила 49,11 + 0,15 мм, нижних зубов – 38,1 + 0,06 мм, у лиц женского пола
эти показатели были 46,46 + 0,13 мм и 36,58 + 0,07 мм соответственно.

На основании полученных данных полное соотношение по Болтону составило 91 %, переднее соотношение в среднем составляло 78 %, причем эти показатели были примерно одинаковы для лиц мужского и женского пола.

В задачи исследования входило изучение жевательных сегментов. Сумма мезиально-дистальных диаметров 4 верхних жевательных зубов (два премоляра, первый и второй моляры) в среднем составила 34,54 + 0,11 мм, на нижней челюсти – 36,24 + 0,10 мм. У лиц мужского пола сумма мезиально-дистальных диаметров 4 верхних жевательных зубов была 35,3 + 0,11 мм, 4 нижних – 36,85 + 0,10 мм, для лиц женского пола эти показатели составляли 33,73 + 0,10 мм и 35,63 + 0,10 мм, соответственно.

Обращает на себя внимание тот факт, что сумма мезиально-дистальных диаметров коронок 4 жевательных зубов близка к сумме мезиально-дистальных диаметров коронок медиальных резцов и клыков верхней челюсти.

Следует отметить, что сумму четырех резцов верхней челюсти и 6 передних зубов нижней челюсти, как правило, соответствовала сумме мезиально-дистальных диаметров коронок 4 жевательных зубов верхней и 4 жевательных зубов нижней челюсти. Все это может быть использовано для диагностики нарушений в размерах боковых сегментов, и определять тактику ортодонтического и протетического лечения.

Как мы отмечали, особый интерес представляет изучение взаимосвязи между морфометрическими параметрами кранио-фациального комплекса с размерами зубов и зубных дуг. Результаты исследования показали, что взаимоотношения между большинством морфометрических параметров у лиц мужского и женского пола не имели достоверных различий и зависели, в основном, от линейных размеров. Поэтому в дальнейшем нашем исследовании данные обобщались и не рассматривались нами в рамках полового диморфизма.

Диагностику индивидуальной макродентии мы определяли как соотношение ширины лица с суммой мезиально-дистальных диаметров коронок 4 резцов верхней челюсти. В среднем этот показатель составлял 23,85 % + 0,24 %, у лиц мужского пола – 23,7 % + 0,20 %, у лиц женского пола – 23,98 % + 0,27 %. Достоверной разницы не отмечалось. Поэтому, показатель соотношения суммы четырех резцов верхней челюсти к ширине лица более 25 % мы рассматривали как признак макродентии, что, по нашему мнению, может быть относительным показанием к удалению отдельных зубов при аномалиях формы и размеров зубных дуг.

Ширина зубной дуги верхней челюсти в области первых моляров (по Pont) в среднем в 2,7 раза меньше ширины лица, ширина зубной дуги верхней челюсти в области премоляров в 3,6 раза меньше ширины лица, измеряемой между точками Zy. Эти данные также могут быть использованы в качестве показаний к расширению зубной дуги верхней челюсти, либо к удалению отдельных зубов при аномалиях челюстно-лицевой области.

Глубина гнатической части лица в среднем в 1,34 раза меньше ширины лица. Используя этот индекс, можно пренебречь другими измерениями и более сложными расчетами определения сагиттальных размеров гнатической части лица.

Обращает внимание тот факт, что длина жевательного сегмента (двух премоляров, первого и второго постоянных моляров) верхней челюсти в 1,5 раза меньше ширины зубной дуги между точками Pont на первых постоянных молярах.

Достоверной разницы у мужчин и женщин по основным показателям мы не выявили. Таким образом, большинство параметров зависели от ширины лица между точками Zy-Zy.

Таким образом, длина боковых сегментов определяется на основании измерения лицевых параметров, размеров зубов и зубных дуг и соотношении этих параметров между собой.

Для изучения положение гнатической части, в сагиттальном направлении и взаиморасположение верхней и нижней челюстей относительно плоскости передней части основания черепа, нами был проведён анализ 155 телерентгенограмм головы в боковой проекции у лиц мужского и женского пола юношеского возраста с ортогнатическим прикусом постоянных зубов.

При анализе полученных результатов можно отметить, что угол окклюзионной плоскости, мандибулярный угол были достоверно больше у юношей, чем у девушек, а гнатический угол; угол положения нижней челюсти к окклюзионной плоскости; угол N-Se-Ar, угол Se-Ar-Go; угол Ar-Go-Me; сумма углов (?<N-Se-Ar, <Se-Ar-Go, <Ar-Go-Me); нижний гониальный угол (N-Go-Me); угол наклона резцов верхней челюсти; угол наклона тела нижней челюсти к Франкфуртской горизонтали (ML-FH); межчелюстной угол (ML-NL) и угол наклона тела нижней челюсти к плоскости передней части основания черепа (ML-NSe) у юношей достоверно меньше, чем у девушек. Половой диморфизм не проявили: лицевой угол (ANSe); угол, характеризующий положение нижней челюсти (BNSe); инклинационный угол; угол горизонтали; угол положения верхней челюсти к окклюзионной плоскости; угол наклона резцов нижней челюсти и межрезцовый угол.

Кроме основных параметров лица и зубных дуг нами изучены варианты наклона жевательных зубов в вестибулярно-язычном направлении (торк или инклинация зубов) и в мезиально-дистальном направлении (ангуляция зубов).

Результаты исследования показали, что вторые постоянные моляры нижней челюсти конвергируют под углом 38-45 градусов, что определяется анатомическими особенностями строения кранио-фацуиального комплекса.

Ангуляция жевательных зубов индивидуальна, и по нашему наблюдению нередко определяется типом роста челюстей. При вертикальном типе роста и ротации нижней челюсти угол между линиями ангуляции верхних и нижних жевательных зубов уменьшался, при горизонтальном типе роста – увеличивался и приближался к развернутому. Обращает на себя внимание тот факт, что ангуляция нижних зубов по отношению к мандибулярной плоскости (телу нижней челюсти) образует угол, близкий к прямому, что также может быть учтено при протетическом лечении и установки внутрикостных дентальных имплантатов.

При анализе литературы мы не встретили единой точки зрения по применению методов дентальной имплантации у детей. В материалах конференции по имплантологии общества имплантологов DGZMK отмечено, что имплантацию у подростков можно проводить только после окончания роста челюстей, а у детей до 15 лет только в случае наличия у них одного из типов эктодермальной дисплазии. Другие исследователи показывают эффективность применения дентальной имплантации у детей дошкольного возраста. Однако эти исследования были проведены при лечении детей с гипогидротической эктодермальной дисплазией и с посттравматическими дефектами зубных рядов (Ненадова О.Б., 2004, Иванов С.Ю. с соавт. 2002, 2003, Дмитриенко Д.С., 2006).

В последнее время развитие технологий дентальной имплантации расширили показания к их использованию в клинической практике, в частности при отсутствии отдельных зубов (Шарин А.Н., 1999). Особое значение использования одиночных имплантатов имеет для профилактики деформаций зубных рядов, которые развиваются в связи с непрерывностью зубного ряда. Одним из основных требований при использовании имплантатов для замещения одиночного дефекта зубного ряда, наиболее распространенного вида лечения в клинике стоматологии детского возраста, являлась предупреждение ротации штифта имплантата и протезной части под действием жевательных сил. В связи с этим штифт имплантата закрепляли шурупом. Таким образом, с помощью штифта в виде шестигранной призмы и закрепляющего шурупа решалась проблема ротации.

Эффективность применения несъёмных протетических конструкций и внутрикостных имплантатов оценивали у детей двух клинических групп при лечении дефектов зубных рядов.

В каждой группе было выделено по две подгруппы. Детям первой подгруппы проведено лечение с использованием внутрикостных дентальных имплантатов. Родители детей второй подгруппы отказались от комплексного лечения и им были проведено лечение по общепринятым методикам (изготовление мостовидных протезов без препарирования опорных зубов, съемных протезов и ортодонтических аппаратов). Детям первой подгруппы установлено 32 внутрикостных цилиндрических дентальных имплантатов с гидроксиапатитным покрытием фирмы «Плазма Поволжья».

Пациентам 1 группы 1 подгруппы проводили лечение с использованием внутрикостных дентальных имплантатов. Окклюзионные взаимоотношения после протетического лечения, показали стабильное увеличение контактных точек в области дефекта, которое со временем не изменялось, что можно рассматривать как положительный эффект применения имплантатов.

Результаты исследования гемодинамики пародонта показали, что уже через неделю после протезирования практически все показатели реопародонтограммы соответствовали норме и были идентичны на обеих сторонах. Через месяц после проведенного протетического лечения разницы в интенсивности кровотока на обеих сторонах, как правило, не наблюдалось.

Эффективность жевания увеличилась с 62,4+0,7% (на предварительном этапе) до 98,4+0,8% после ортопедического лечения несъёмными конструкциями протезов. Время жевания: до лечения составляло 35,9+1,2 сек., после ортопедического лечения – 19,9+ 0,6 сек.

Анализируя результаты применения имплантатов можно сделать вывод, что имплантаты с плазмонапыленными биокомпозиционными покрытиями оказались эффективным методом лечения детей с дефектами зубных рядов.

При протезировании дефектов зубных рядов у детей 1 группы 2 подгруппы применяли мостовидные протезы с двусторонней жесткой фиксацией. Визуальный анализ окклюзограмм до и после ортопедического лечения показал, что происходит увеличение контактных точек, что вполне естественно. Следует отметить, что во всех случаях в первый день после фиксации мостовидного протеза выявлялись четкие отпечатки на окклюзограмме только в области мостовидного протеза. Это было связано с тем, что мостовидные протезы изготавливались без препарирования зубов и, естественно, завышали прикус. Однако к концу первой недели после протезирования на окклюзогаммах отмечались множественные, симметричные контакты. Таким образом, субъективная адаптация к мостовидным протезам у детей происходила в первую неделю после протезирования. За этот период происходило ортодонтическое перемещение зубов вместе с мостовидным протезом.

Результаты исследования реопародонтограмм показали, что по значениям реографического индекса (РИ) и показателя тонуса сосудов (ПТС) динамика протекала однотипно, с уменьшением значений этих показателей на стороне дефекта и увеличением их на противоположной (интактной) стороне. Индекс периферического сопротивления (ИПС) на обеих сторонах уменьшался, а индекс эластичности (ИЭ) увеличивался, достигая уровня значений, полученных у детей с физиологической окклюзией. Анализ показателей реопародонтограмм после протетического лечения детей мостовидными протезами без препарирования зубов, показал положительную динамику в обеспечении кровоснабжения пародонта. Однако показатели реопародонтограмм были различны и зависели от периода наблюдения. Только через месяц после протезирования происхо

Результаты исследования показали, что протезирование мостовидными протезами, с опорой на постоянные зубы, является эффективным средством повышения функциональной активности челюстно-лицевой области, предупреждает формирование деформаций зубных дуг в различных направлениях и, особенно, в пораженных сегментах. В то же время, мостовидные протезы, изготовленные без препарирования зубов, приводили к завышению прикуса. Кроме того, искусственные коронки мостовидных протезов, изготовленные из стальных гильз, не всегда удовлетворяли эстетические требования пациентов. Физиологическая ретракция десны, нередко приводила к обнажению края металлической коронки и созданию ретенционных пунктов для микроорганизмов, что могло способствовать возникновению пришеечного кариеса.

Пациентам 2 группы 1 подгруппы проводили ортодонтическое лечение, направленное на нормализацию положения отдельных зубов и последующее протетическое лечение с использованием внутрикостных дентальных имплантатов. Окклюзионные взаимоотношения после протетического лечения, показали стабильное увеличение контактных точек в области дефекта, которое со временем не изменялось, что можно рассматривать как положительный эффект комплексного лечения.

Результаты исследования гемодинамики пародонта показали, что практически все показатели на обеих сторонах были идентичны. В тоже время они не соответствовали значениям показателей реопародонтограмм, полученных у детей с физиологической окклюзией, но улучшались по сравнению с аналогичными показателями до лечения.

Пациентам 2 группы 2 подгруппы проводили замещение дефекта зубного ряда съёмными протезами. Пациенты отказывались от ортодонтического лечения по различным причинам (нежелание длительного лечения, отдаленность проживания от клиники и пр.). Следует отметить, что у детей после раннего удаления первого постоянного моляра не всегда имелась возможность изготовления мостовидного протеза, так как второй моляр еще не прорезался.

После протетического лечения изменялась гемодинамика в тканях пародонта как на интактной стороне, так и в области дефекта зубного ряда, замещенного протезом.

В первое посещение через 30 минут после фиксации протеза, в области дефекта достоверно увеличивалась амплитуда РПГ, а инцизура становилась более выраженной, по сравнению с визуальной характеристикой до протезирования. Результаты исследования показали, что реографический индекс был меньше нормальных значений на обеих сторонах. ИПС был несколько выше нормы, остальные показатели были снижены. Последующие клинико - функциональные исследования проводили через 1,3,6 и 12 месяцев. Существенных изменений не происходило.

Таким образом, полученные данные свидетельствовали о наличии вазоконстрикции сосудов протезного ложа и тканей пародонта у пациентов пользующихся съёмными протетическими конструкциями. Отсутствие положительной динамики было обусловлено наличием аномалий и деформаций зубных дуг.

ВЫВОДЫ

1. Нуждаемость детей 9 – 17 лет г. Волгограда в комплексном (хирургическом, ортодонтическом и ортопедическом) лечении составляла 5,36 % + 0,54 % от числа обследованных детей, причем большая часть из них (4,84 %) имела одиночные дефекты зубных рядов.

2. При физиологической окклюзии постоянных зубов соотношение ширины лица с суммой мезиально-дистальных диаметров коронок 4 резцов верхней челюсти составляло 23,85 % + 0,24 %. Показатель соотношения суммы четырех резцов верхней челюсти к ширине лица более 25 % мы рассматривали как признак макродентии, что, по нашему мнению, может быть относительным показанием к удалению отдельных зубов при аномалиях формы и размеров зубных дуг. Ширина зубной дуги верхней челюсти в области первых моляров (по Pont) в среднем в 2,7 раза меньше ширины лица, ширина зубной дуги верхней челюсти в области премоляров в 3,6 раза меньше ширины лица, измеряемой между точками Zy. Эти данные также могут быть использованы в качестве показаний к расширению зубной дуги верхней челюсти, либо к удалению отдельных зубов при аномалиях челюстно-лицевой области. Длина жевательного сегмента (двух премоляров, первого и второго постоянных моляров) верхней челюсти в 1,5 раза меньше ширины зубной дуги между точками Pont на первых постоянных молярах.

3. При вертикальном типе роста и ротации нижней челюсти угол между линиями ангуляции верхних и нижних жевательных зубов уменьшался, при горизонтальном типе роста – увеличивался и приближался к развернутому. Ангуляция нижних зубов по отношению к мандибулярной плоскости (телу нижней челюсти) образует угол, близкий к прямому, что необходимо учитывать при установки имплантатов и протетическом лечении.

4. Выбор диаметра окружности имплантата определяли в зависимости от толщины костной ткани, примыкающей к нему с вестибулярной и язычной сторон. Она, как правило, составляла не менее 2-3 мм по всей окружности контактной зоны, так как данный минимальный объем кости обладал способностью поглощать суммарную деформацию в 0,15-0,2 мм при введении инфраструктуры с определенной долей натяжения. Одним из основных требований при использовании имплантатов для замещения одиночного дефекта зубного ряда, наиболее распространенного вида лечения в клинике стоматологии детского возраста, являлась предупреждение ротации штифта имплантата и протезной части под действием жевательных сил, что достигалось с помощью штифта в виде шестигранной призмы и закрепляющего шурупа.

5. Результаты проведенного морфометрического исследования позволили нам обосновать методы лечения пациентов с дефектами зубных рядов, обусловленных ранним удалением первых постоянных моляров. Пациентам, у которых размеры зубных дуг соответствовали индивидуальной оптимальной норме, боковые сегменты не были деформированы и жевательные зубы имели нормальные величины торка и ангуляции, рекомендуем изготавливать протетические конструкции с опорой на внутрикостные дентальные имплантаты или мостовидные протезы без препарирования зубов. При дефиците места в зубном ряду от 3 до 6 мм и недостатке места для прорезывания зуба мудрости имплантат устанавливали ближе ко второму премоляру. При скученности зубов в переднем отделе устанавливали имплантат ближе ко второму постоянному моляру с последующим перемещением премоляров и нормализацией формы зубной дуги. На одиночные имплантаты изготавливали коронки по форме премоляра, что уменьшало жевательную нагрузку и создавало место в зубном ряду. При дефиците места более 7 мм проводили ортодонтическое лечение, направленное на устранение дефекта зубного ряда за счет перемещения зубов, нормализации торка (инклинации) и ангуляции жевательных зубов с последующим избирательным пришлифовыванием бугорков окклюзионной поверхности жевательных зубов или проведением реставрационной терапии.

6. Эффективность применения несъёмных протетических конструкций и внутрикостных имплантатов оценивали у детей двух клинических групп при лечении дефектов зубных рядов. Протезирование с опорой на внутрикостные дентальные имплантаты показало стабильное увеличение контактных точек на окклюзионной поверхности моляров. Уже через неделю после протезирования практически все показатели реопародонтограммы соответствовали норме и были идентичны на обеих сторонах. Эффективность жевания увеличилась с 62,4+0,7% до 98,4+0,8% после ортопедического лечения несъёмными конструкциями протезов. Время жевания до лечения составляло 35,9+1,2 сек., после ортопедического лечения – 19,9+ 0,6 сек.

У пациентов пользующихся съёмными протетическими конструкциями полученные данные реопародонтограмм свидетельствовали о наличии вазоконстрикции сосудов протезного ложа и тканей пародонта. Отсутствие положительной динамики было обусловлено наличием аномалий и деформаций зубных дуг. Эффективность жевания увеличилась с 58,8+0,7% до 74,4+0,8% после ортопедического лечения. Время жевания до лечения составляло 37,5+1,2 сек., после ортопедического лечения – 28,5 + 0,6 сек, что нельзя рассматривать как эффективный метод лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для определения размеров зубных дуг в сагиттальном направлении исходным ориентиром рекомендуем считать глубину
лица, которую рекомендуем определять как высоту равностороннего треугольника, основанием которого является расстояние между точками tr (tragion) – точка на козелке уха:

                        tr-tr
Fl = (sn-tr)2 - (--------)2;
                          2

где: Fl – глубина лица;
sn – tr – расстояние между точками sn (subnasale) и tr (tragion)
tr-tr – расстояние между точками tr (tragion).

2. Для диагностики нарушения размера зубной дуги необходим симптомокомплекс признаков, включающий линейные и угловые параметры.

Во-первых, определяется соответствие зубов, размерам кранио-фациального комплекса (нормо- или макродентия). Соотношение суммы 4 резцов к ширине лица более 25 %, мы определяли как индивидуальную макродентию и считали относительным показанием при ортодонтическом и протетическом лечении к удалению отдельных зубов в боковых сегментах.

Во-вторых, соответствие ширины зубной дуги ширине лица. Ширина зубной дуги в области первых моляров (по Pont) в среднем в 2,7 раза меньше ширины лица, ширина зубной дуги верхней челюсти в области премоляров в 3,6 раза меньше ширины лица, измеряемой между точками «zy». Эти данные также могут быть использованы в качестве показаний к расширению зубной дуги верхней челюсти, либо к удалению отдельных зубов при аномалиях челюстно-лицевой области.

В третьих, соответствие ширины зубной дуги её глубине. Глубина гнатической части лица в среднем в 1,34 раза меньше ширины лица. Используя этот индекс, можно пренебречь другими измерениями и более сложными расчетами определения сагиттальных размеров гнатической части лица.

В четвертых, соответствие размеров боковых сегментов, параметрам зубных дуг. Длина жевательного сегмента (двух премоляров, первого и второго постоянных моляров) верхней челюсти в 1,5 раза меньше ширины зубной дуги между точками Pont на первых постоянных молярах.

3. Показаниями к применению внутрикостных дентальных имплантатов для замещения дефектов зубных рядов у детей являются одиночные дефекты зубных рядов при раннем удалении постоянных моляров при оптимальной индивидуальной норме краниофациального комплекса и при соответствии его параметров размерам зубов, зубных дуг и длине жевательных сегментов.

4. Протетический этап лечения у детей с незавершенным ростом краниофациального комплекса рекомендуем проводить в два этапа. На первом этапе необходимо изготавливать временные протетические конструкции из пластмассы, и после завершения физиологической ретракции десны изготавливать постоянные металлокерамические конструкции.

Список работ опубликованных по теме диссертации

1. Осложнения, возникающие при нарушении целостности брекет-системы // Актуальные вопросы стоматологии. – Материалы межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 100-летию создания Саратовского одонтологического общества. – Саратов, 2005. – С. 184-185. (Магомедов Т.Б., Жук А.О.)

2. Эффективность ортодонтического и ортопедического методов лечения взрослых пациентов г. Волгограда с дефектами зубных рядов, сочетающихся с аномалиями окклюзии // Актуальные вопросы экспериментальной, клинической и профилактической стоматологии. Материалы конференции, посвященной 45-летию стоматологического факультета ВолГМУ– Волгоград, 2006. – С. 11-16. (соавт. Гаценко С.М., Фомина О.Л., Жук А.О.)

3. Взаимосвязь некоторых морфометрических параметров лица с высотой коронок верхних резцов и их медиально-дистальными диаметрами// Актуальные вопросы экспериментальной, клинической и профилактической стоматологии. Материалы конференции, посвященной 45-летию стоматологического факультета ВолГМУ– Волгоград, 2006. – С. 16-20. (соавт. Данилина Е.В., Ягупова В.Т., Жук А.О.)

4. Показания и эффективность применения несъемных протезов при лечении детей с дефектами зубных рядов // Актуальные вопросы экспериментальной, клинической и профилактической стоматологии. Материалы конференции, посвященной 45-летию стоматологического факультета ВолГМУ – Волгоград, 2006. – С. 21-23 (соавт. Дмитриенко С.В., Лепилин А.В., Фомина О.Л., Жук А.О)

5. Некоторые осложнения при лечении дефектов зубных рядов у пациентов с внутрикостными имплантатами // Актуальные вопросы экспериментальной, клинической и профилактической стоматологии. Материалы конференции, посвященной 45-летию стоматологического факультета ВолГМУ– Волгоград, 2006. – С. 43-47. (соавт. Лепилин А.В., Фомина О.Л., Жук А.О)

6. Функциональные особенности окклюзионных взаимоотношений постоянных зубов и методы их коррекции при ортодонтическом лечении // Вестник ВолГМУ. – № 2 (22). – 2007. – С. 90-94. (соавт. Халиль М.М., Филимонова Е.В., Гаценко С.М., Вологина М.В., Фомина О.Л.)

7. Значение ультразвуковой денситометрии костной ткани в комплексном ортодонтическом обследовании пациентов. // Ортодонтия. – № 1 (37). – С. 18-22. (соавт. Хорольская Л.А., Филимонова Е.В.).

Изобретения и рационализаторские предложения:

1. Способ оценки аномалий верхнего зубного ряда. Патент на изобретение № 2303096 от 27.07.07 по заявке № 2006125804.

2. Способ определения окклюзионных взаимоотношений жевательных зубов по гипсовым моделям челюстей: Удостоверение № 15-2006 от 23 марта 2006. / ВолГМУ.

3. Способ определения морфометрических параметров твердого неба на гипсовых моделях челюстей: Удостоверение № 13-2006 от 23 марта 2006. / ВолГМУ.

4. Способ изготовления индивидуального моноблокового аппарата для лечения аномалий окклюзии II класса: Удостоверение № 14-2006 от 23 марта 2006. / ВолГМУ.

5. Способ определения торка жевательных зубов по гипсовым моделям челюстей: Удостоверение № 16-2006 от 23 марта 2006. / ВолГМУ.

6. Способ определения взаимоотношения наклона верхних и нижних жевательных зубов в вестибулярно-язычном направлении: Удостоверение № 17-2006 от 23 марта 2006. / ВолГМУ.
Добавить в закладки:  

Класс! Нравится

Вход на сайт